LACTENTE SIBILANTE

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LACTENTE SIBILANTE 
 
Sibilos são muito comuns em lactentes, principalmente devido a particularidades morfofuncionais do trato respiratório e alta 
frequência de infecções virais. Características anatômicas e funcionais que predispõem os lactentes à sibilância: 
 Vias aéreas de pequeno calibre 
 Resistência maior nas vias aéreas periféricas 
 Sustentação das vias aéreas menos rígidas 
 Caixa torácica mais complacente 
 Pobreza de poros de Khon e canais de Lambert 
 Diafragma mais horizontalizado 
A sibilância recorrente do lactente (SRL), inicialmente denominada de síndrome do bebê chiado é caraterizada como a persistência 
de sibilos por 30 dias ou mais, ou a presença de três ou mais episódios de sibilância em período de seis meses. Pode-se caracterizar 
a síndrome como a presença de três ou mais episódios de sibilância em crianças menores que cinco anos e maiores que um mês de 
vida. 
 
Fisiopatologia: 
Sibilos são ruídos adventícios pulmonares, musicais, agudos e contínuos, que se assemelham a um silvo e são causados por 
obstrução parcial das vias aéreas. São encontrados predominantemente na fase expiratória da respiração, mas podem ocorrer em 
ambas as fases. Podem ser difusos, como na broncoconstrição da crise de asma, ou localizados, como na compressão brônquica 
extrínseca. 
A etiopatogenia inclui mecanismos mecânicos de redução do calibre brônquico (broncoespasmo, edema da mucosa e anomalia 
brônquica congênita), obstruções intraluminais (secreções e corpo estranho), compressões extrínsecas (adenomegalias, anéis 
vasculares e tumores) ou obstruções dinâmicas das vias aéreas (laringomalácia, traqueomalácia e broncomalácia). 
 
Fatores de risco: 
Dentre os determinantes de sibilância em geral, três merecem destaque: atopia, infecções respiratórias de origem viral e fatores 
ambientais que determinam sensibilização alérgica precoce. Assim, um pré-escolar com asma pode ter os sintomas desencadeados 
não por aeroalérgenos, mas por vírus respiratórios. Todavia, sabe- -se que estes são os principais desencadeantes de sibilância, 
especialmente o vírus sincicial respiratório (RSV). As infecções virais no lactente podem ser indutoras de sibilância ou protetoras 
para asma de origem alérgica na criança maior. 
Teoria da higiene: uma criança geneticamente atópica quando exposta nos primeiros meses de vida (período de desenvolvimento 
do sistema imunológico) a antígenos de algumas bactérias e de animais de fazenda, pode reduzir a probabilidade de manifestar 
asma devido ao desvio na diferenciação de linfócitos T de T helper 2 (TH2) para T helper 1 (TH1), que estimulam a produção de IgG4, 
atuando contra agentes infecciosos, em detrimento aos TH2, responsáveis pelo estímulo à produção de IgE pelos linfócitos B. 
A exposição intrauterina ao tabagismo passivo determina redução da função pulmonar no recém-nascido e aumenta o risco de 
desenvolver infecção respiratória associada a sibilos que ocorre devido a inflamação. No período pós-natal, os efeitos também 
decorrem da irritação no trato aéreo. Adicionalmente existe alteração da produção de citocinas, da função das células 
mononucleares e da imunidade inata. 
Embora o efeito protetor do aleitamento materno exclusivo seja controverso na asma em escolares, na sibilância do lactente e do 
pré-escolar tem efeito protetor. 
Sexo: a maioria dos estudos mostra maior prevalência de sibilância nos lactentes masculinos. Atribui-se isto ao menor calibre das 
vias aéreas nessa idade, maior prevalência de atopia e de hiperresponvidade brônquica. 
Prematuridade e baixo peso ao nascimento: ambos são fatores de risco para o comprometimento da função pulmonar. 
Apesar da associação entre sibilância e doença de refuxo gastroesofágico (DRGE) ser reconhecida, o significado exato desta relação 
e suas implicações clínicas ainda permanecem controversos. A DRGE pode causar doença respiratória por aspiração de conteúdo 
gástrico, reflexo vagal, aumento da reatividade brônquica, ou liberação de taquicininas. Por outro lado, a própria doença 
respiratória pode provocar RGE pelo aumento do gradiente de pressão transdiafragmática, retificação do diafragma por 
hiperinsuflação, ou uso de fármacos (metilxantinas, simpaticomiméticos, antibióticos). 
Sinais ao exame físico: 
O exame físico pode ser normal, mas deve ser cuidadoso em busca de sinais de atopia e de outros sugestivos de condições 
diferentes de asma. A presença de xerodermia e dermatite atópica sugere atopia. A presença de estado nutricional comprometido, 
deformidade torácica, baqueteamento digital, sopro cardíaco ou insuficiência cardíaca aponta para outros diagnósticos. Na crise, a 
atenção à fase do ciclo respiratório em que o esforço predomina é valiosa. Dificuldades inspiratórias, retração de fúrcula esternal e 
estridor sugerem obstrução alta, enquanto tempo expiratório aumentado e sibilos são compatíveis com obstrução das vias aéreas 
inferiores. Causas mais frequentes de sibilância em lactentes, à exceção de asma: 
 Recém-nascidos e lactentes jovens (0-3 meses): Displasia broncopulmonar; Malformações congênitas da laringe; 
Laringomalácia; Paralisia de cordas vocais; Angiomatose laríngea; cistos; tumores; Malformações congênitas de traqueia e 
grandes vias aéreas; Traqueomalácia; Broncomalácia; Estenose traqueal ou brônquica; Fístula traqueoesofágica; Anéis 
vasculares ou membranas laríngeas; 
 Lactentes (3-12 meses): Crupe; Refluxo gastroesofágico ou aspiração; Fibrose cística; Malformações cardíacas; 
 Crianças (maiores de 1 ano): Aspiração de corpo estranho; Discinesia ciliar primária; Bronquiolite obliterante; 
Malformações congênitas dos pulmões e vias aéreas; Disfunção de cordas vocais (adolescentes) 
Diagnóstico: 
A presença de sibilância recorrente, tosse espasmódica noturna, desconforto respiratório e despertares noturnos são os achados 
principais. Auxiliam no diagnóstico de asma: resposta a broncodilatador e corticosteroide inalado, antecedentes pessoais e 
familiares de atopia. 
Índice Preditivo de Asma para o lactente, composto por critérios diagnósticos: Critérios maiores: 1. Presença de asma nos pais, e 2. 
Dermatite atópica na criança. Critérios menores: 1. Presença de rinite alérgica, 2. Sibilância na ausência resfriado e 3. Eosinofilia 
sanguínea ≥ 4%. A presença de um critério maior e/ ou dois menores são preditores de asma. 
Escore de risco de predição de asma em pré-escolares do estudo PIAMA: 
 
Exames complementares: 
Testes alérgicos: como o sistema imunológico é imaturo nessas crianças, a dosagem de IgE específica ou os testes cutâneos para 
aeroalérgenos são menos acurados em lactentes e pré-escolares, embora sejam indicados. 
A radiografia de tórax tem utilidade na detecção de malformações, infecções e outras doenças menos comuns. 
Os testes de função pulmonar classificam-se: 1. Exames que não exigem cooperação ativa, como a técnica de diluição de hélio e a 
medida da resistência das vias aéreas por técnica do interruptor são disponíveis via de regra, para fins de pesquisa. 2. Testes 
convencionais são também possíveis de realizar em pré-escolares com algumas modificações de técnica. A fração exalada do óxido 
nítrico (FENO) é um método não invasivo que determina inflamação eosinofílica específica da asma, em crianças maiores e adultos. 
Todavia, seu uso em lactentes e pré-escolares ainda não está bem definido. 
Avaliação de doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): as sociedades norte-americanas e europeia de gastroenterologia, 
hepatologia e nutrição pediátricas desenvolveram uma diretriz de RGE em pediatria especificamente para a asma. Se há queixas de 
pirose ou regurgitação, indica-se o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP). Se a criança é pequena para relatar os 
sintomas, ou tem sintomas de início noturno e outras causas de sibilância foram afastadas, recomenda-se realizar pHmetria. 
Exames complementares invasivos, como a tomografia computorizada de tórax de
alta resolução, broncoscopia com lavado 
broncoalveolar e biópsia pulmonar podem ser úteis nos casos onde a avaliação inicial é inconclusiva e/ ou as manifestações de 
doença são graves. 
Diagnóstico diferencial: 
• Causas frequentes: bronquiolite viral aguda e asma. 
• Causas pouco frequentes: DRGE, outras síndromes aspirativas (ex: incoordenação cricofaríngea), bronquiolite obliterante, fibrose 
cística, displasia broncopulmonar, tuberculose. 
• Causas raras: aspiração de corpo estranho, síndrome eosinofílica pulmonar, insuficiência cardíaca, anel vascular, fístula 
traqueoesofágica, traqueomalácia, cisto broncogênico, enfisema lobar congênito, tumores mediastinais, discinesia ciliar, 
imunodeficiências, micoses pulmonares. 
Tratamento: 
Sibilantes intermitentes deverão utilizar beta agonistas pela via inalatória apenas nas crises. Pré-escolares sibilantes persistentes 
deverão receber beta agonistas nas crises e antagonista de leucotrieno ou corticosteroide inalatório de forma contínuo. 
No que concerne à terapia inalatória nos pré-escolares, algumas recomendações devem ser seguidas: 
• Beta-2 agonistas de ação curta (salbutamol) e corticosteroides inalados devem ser utilizados preferentemente sob a forma de 
inaladores dosimetrados, com espaçadores valvulados. Inaladores de pó não podem ser utilizados em crianças deste grupo etário. 
• Menores de quatro anos devem utilizar, tanto nos espaçadores quanto nos nebulizadores, máscara acoplada ao dispositivo. 
Crianças maiores devem utilizar preferentemente adaptador bucal (boquilha). 
• Os agentes beta agonistas de longa ação não são recomendados a menores de quatro anos. Havendo necessidade de um fármaco 
poupador de corticosteroide neste grupo, recomenda-se os antagonistas de leucotrienos, cujo único disponível no Brasil é o 
montelucaste. 
• Corticoides sistêmicos são recomendados para crises moderadas ou graves e têm maior benefício quando iniciados precocemente. 
Recomenda-se a dose de 1-2 mg/kg de prednisolona, 1x/dia, por 3-5 dias. 
• Os β2-agonistas de longa duração (salmeterol e formoterol) não são indicados para essa faixa etária. 
Referências: 
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/04/Pneumo-Guia-Pratico-Sibilancia-Rec-do-Lactente-.pdf 
https://sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2013/n_03/03.pdf 
 
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2017/04/Pneumo-Guia-Pratico-Sibilancia-Rec-do-Lactente-.pdf
https://sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2013/n_03/03.pdf