APG 3 período S12P2

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FAHESP/IESVAP
APG 3° período
SOI III
S12P2- LAÇOS DE SANGUE
Objetivos: 
- Compreender a etiologia, fatores de risco e as diferenças entre asma e DPOC;
Panorama Atual da Asma: Epidemiologia, Fisiopatologia e Tratamentos.
Exacerbação da DPOC.
ETIOLOGIA:
- A asma parece ser resultante de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. Alterações no ambiente moderno e industrializado parecem, de alguma forma, ser responsáveis pelo aumento da prevalência desta patologia. O padrão inflamatório da asma tem natureza multicelular e envolve mastócitos, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos T, células musculares e epiteliais, diversas citocinas e quimiocinas. A análise do padrão desta inflamação, que está associada à gravidade da doença, vem direcionando o tipo de tratamento para a prevenção ou para o bloqueio das alterações inflamatórias. 
- A principal etiologia da DPOC é a exposição ao tabaco, mas outros poluentes ambientais, como partículas e gases (queima de biomassa), também são importantes e são amplificados por fatores que afetam o crescimento pulmonar durante a gestação e a infância. Entretanto, outros fatores também têm sido implicados da gênese da DPOC, uma vez que apenas 15-20% dos fumantes desenvolvem os sintomas da doença. Além disso, a poluição doméstica, os agentes infecciosos, como vírus ou bactérias, os agentes ambientais, o uso inadequado da medicação e as intercorrências de morbidades associadas, também são outros agente etiológicos da DPOC.
FATORES DE RISCO:
- A atopia, com ou sem sintomas clínicos, é o fator de risco mais importante no desencadeamento da asma. Além disso, os principais fatores identificados como prováveis contribuintes para o aumento da expressão destas enfermidades são a piora na qualidade do ar, a mudança nos hábitos alimentares e as infecções viróticas. Os alérgenos, como ácaros, pólen, pelo de animal, fumaça de cigarro, e irritantes transportados pelo ar, como os poluentes, podem atuar direta ou indiretamente na promoção de processos imunológicos. A exposição pode induzir inflamação da mucosa das vias aéreas superiores e inferiores, acarretando os episódios de asma. Em relação aos fatores de risco do próprio paciente têm-se os aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância).
- O fator de risco mais importante para a DPOC é a fumaça de cigarro. 
Poeiras e produtos químicos ocupacionais (vapores, irritantes e gases), quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas;
– Poluição do ar intradomiciliar proveniente da combustão de biomassa (lenha) utilizada para cozinhar e aquecer residências pouco ventiladas;
– Poluição extradomiciliar, que se acrescenta ao impacto total de partículas inaladas do pulmão, embora seu papel específico no que diz respeito à causa da DPOC não seja bem compreendido;
– Exposição passiva à fumaça de cigarro também contribui para sintomas respiratórios e para a DPOC;
– Infecções respiratórias no início da infância estão associadas à função reduzida do pulmão e aos sintomas respiratórios crescentes na fase adulta.
E ainda outros fatores relacionados:
– Genética: Deficiência de Alfa-1-Antitripsina, uma proteína protetora dos pulmões. Parece acontecer em somente 3% dos casos);
– Desenvolvimento e crescimento pulmonar;
– Gênero masculino e Idade avançada;
– Condição Socioeconômica baixa.
DIFERENÇA:
A asma frequentemente surge na infância, apresenta crises repetitivas, tem resposta eficiente à terapia inalada e é frequentemente associada a outras patologias alérgicas, enquanto a DPOC é de aparecimento tardio, tem piora progressiva dos sintomas, resposta pobre à terapia com corticosteroide inalatório na maioria dos casos e está associada à exposição externa prolongada, como tabagismo e produtos da queima. Mas apesar de serem doenças distintas, alguns pacientes podem apresentar características de ambas as doenças, e esta condição tem sido denominada de Síndrome de Sobreposição Asma e DPOC (ACOS).
- Entender as classificações de asma e DPOC;
Robbins e Exacerbação da DPOC 
	Asma Atópica:
Este é o tipo de asma mais comum e é um exemplo clássico de reação de hipersensibilidade tipo I mediada por IgE. Geralmente se inicia na infância. Um histórico familiar positivo para atopia e/ou asma é comum e a manifestação dos ataques asmáticos é frequentemente precedida de rinite alérgica, urticária ou eczema. Os ataques podem ser desencadeados por algum alérgeno de poeira, pólen, pelos de animais, alimentos, ou por infecções. Um teste cutâneo com o antígeno causal resulta em uma reação imediata de pápula e eritema. A asma atópica também pode ser diagnosticada com base em testes sorológicos radioalergossorventes (RASTs), que identificam a presença de IgEs que reconhecem alérgeno específicos.
	Asma Não Atópica
Os pacientes com as formas não atópicas de asma não apresentam evidência de sensibilização por alérgeno e os testes cutâneos geralmente são negativos. Um histórico familiar positivo para asma é menos comum. Os desencadeadores mais comuns são infecções respiratórias por viroses (p. ex., rinovírus, vírus da parainfluenza) e poluentes atmosféricos inalados (p. ex., dióxido de enxofre, ozônio, dióxido de nitrogênio). Acredita-se que a inflamação da mucosa respiratória induzida por vírus reduz o limiar dos receptores vagais subepiteliais aos agentes irritantes. Embora as relações ainda não estejam bem esclarecidas, os mediadores humorais e celulares finais da obstrução das vias aéreas (p. ex., eosinófilos) são comuns a ambas as variantes da asma, logo elas são tratadas da mesma forma. 
	Asma Induzida por Medicamentos
Diversos agentes farmacológicos provocam a asma, sendo que o ácido acetilsalicílico é o exemplo mais marcante. Os pacientes com sensibilidade ao ácido acetilsalicílico apresentam rinite recorrente, pólipos nasais, urticária e broncoespasmo. A patogenia exata ainda é desconhecida, porém provavelmente envolve algum tipo de anormalidade no metabolismo da prostaglandina com origem na inibição da cicloxigenase pelo ácido acetilsalicílico.
	Asma Ocupacional
A asma ocupacional pode ser desencadeada por vapores (resinas epóxicas, plásticos), poeiras orgânicas e químicas (madeira, algodão, platina), gases (tolueno) e outros químicos. Os episódios de asma geralmente se desenvolvem após a exposição repetida ao(s) antígeno(s) que os incita(m).
Classificação da gravidade da asma:
➢ Intermitente: sintomas 2x/semana ou menos; despertares noturnos 2x/semana ou menos; necessidade de medicação de alívio 2x/semana ou menos; nenhuma limitação de atividade; uma ou nenhuma exacerbação no ano; VEF1 ou PFE ≥80% do previsto; Variação VEF1 ou PEF <20%.
➢ Persistente leve: sintomas não diariamente, mas mais de 2x/semana; despertares noturnos 3-4x/mês; necessidade de medicação de alívio menos de 2x/semana; limitação de atividade apenas nas exacerbações; igual ou mais que 2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE ≥80% do previsto, Variação VEF1 ou PEF <20-30%.
➢ Persistente moderada: sintomas diários; despertares noturnos >1x/semana; necessidade diária de medicação de alívio; limitação de atividade apenas nas exacerbações; igual ou mais que 2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE 60-80% do previsto, Variação VEF1 ou PEF >30%.
➢ Persistente grave: sintomas diários ou contínuos; despertares noturnos quase diários; necessidade diária de medicação de alívio; limitação de atividade contínua; igual ou mais que 2 exacerbação/ano; VEF1 ou PFE ≤60% do previsto, Variação VEF1 ou PEF >30%.
-DPOC:
EXACERBAÇÕES LEVES
As agudizações leves usualmente são controladas pelo próprio paciente segundo recomendações prévias de seu médico e quase nunca significam uma antecipação de consulta. Resolvem-se com o uso de broncodilatadores de resgate e/ou a antecipação de uso de uma prescrição de base.
EXACERBAÇÕES MODERADAS
Quando as exacerbações são moderadas, deve-se preocupar com o tempo em que se iniciou o desconforto, que pode ser a piora da tosse, o aumento e a mudança das características de suaexpectoração e da dispneia e a presença ou não de febre, assim como a medicação usada e se corretamente usada (uma das causas de agudização é exatamente o uso incorreto da medicação ou sua falta de uso). Condições climáticas e comorbidades descompensadas também devem ser lembradas (flutter auricular, fibrilação auricular e crise hipertensiva com repercussão cardíaca). Deve-se lembrar sempre que a DPOC é uma doença da quinta e sexta décadas de vida e, portanto, passível de conviver com outras condições mórbidas. Se possível, no ambiente de atendimento (que geralmente é o consultório), devemos incluir, como se fosse um dos clássicos sinais vitais, a oximetria de pulso.
EXACERBAÇÕES GRAVES 
Nos pacientes com exacerbações graves atendidos em salas de emergência, reforça-se e importância da anamnese, incluindo um cuidadoso inquérito sobre o uso de medicamentos e o tempo de duração dos sintomas atribuíveis a agudização (mandatórios). Além dos sintomas e sinais descritos acima, trabalhamos com a hipótese concreta de insuficiência respiratória crônica agudizada na qual a instabilidade hemodinâmica e a falência ventilatória podem ser iminentes.
- Entender a fisiopatologia da asma e da DPOC;
Panorama Atual da Asma: Epidemiologia, Fisiopatologia e Tratamentos.
Fisiopatologia do DPOC e suas implicações na funcionalidade.
- Os alérgenos inalados entram em contato com a mucosa respiratória e são capturados por células dendríticas presentes no epitélio brônquico. Estas células são capazes de reconhecer o alérgeno, processar o antígeno e apresentar seus fragmentos peptídicos ligados à molécula do Complexo de Histocompatibilidade II (CH II) aos linfócitos T auxiliares. Estes vão produzir citocinas, sobretudo interleucinas (IL) (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL -13) que caracterizam uma resposta predominantemente humoral, induzindo a proliferação de linfócitos do subtipo “T
helper 2” (Th2).
Por meio de um mecanismo regulatório, o interferon-gamma produzido pelas células T helper 1 (Th1) inibe as células T helper 2 (Th2), e a interleucina 4 (IL-4) produzida pelas células Th2 inibe as células Th1, portanto um desequilíbrio que favoreça as células Th2 pode ser importante na asma.
As citocinas produzidas pelos linfócitos T fazem com que estas células estimulem a produção de imunoglobulinas (IgE) por linfócitos B, além de estimular a proliferação de mastócitos e ativação e aumento da sobrevida de eosinófilos. Os anticorpos liberados na circulação se ligam a receptores de alta afinidade presentes em mastócitos.
Quando ocorre uma reexposição ao antígeno, este se liga à IgE nos mastócitos e estas células, então, liberam mediadores pré-formados que atuam abrindo as junções entre as células epiteliais. O antígeno pode então, entrar na mucosa para ativar mastócitos e eosinófilos que, por sua vez, liberam mais mediadores. Conjuntamente, tanto por via direta ou por reflexos neuronais, os mediadores induzem broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular e produção de muco e recrutam do sangue mais células secretoras de mediadores inflamatórios.
- DPOC:
O agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste no principal fenômeno fisiopatológico na exacerbação da DPOC. O aumento na resistência das vias aéreas (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar leva a limitação ao fluxo expiratório.
Ocorre um prolongamento da constante de tempo expiratória ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. Haverá o aparecimento de pressão expiratória positiva final intrínseca (PEEPi), impondo uma carga adicional de trabalho à musculatura inspiratória e disfunção muscular que poderá levar à fadiga.
O paciente pode adquirir um padrão de respiração rápida e superficial, devido à estimulação dos centros respiratórios, na tentativa de manter ventilação alveolar adequada. A despeito disso e do aumento da pressão negativa intratorácica a retenção de CO2 e a acidemia podem ocorrer.
Somando-se a isso, a hiperinsuflação pulmonar modifica a conformação geométrica das fibras musculares diafragmáticas reduzindo sua capacidade de gerar tensão e comprometendo o desempenho muscular respiratório global. O pH arterial reflete a piora aguda da ventilação alveolar e a despeito do nível de retenção de CO2 prévio representa o melhor marcador de gravidade de insuficiência respiratória nesses pacientes.
- Discorrer acerca das manifestações clinicas e complicações da asma e do DPOC;
Ministério da saúde 
Apresentações clínicas da DPOC.
- Dispneia, tosse, sibilância (chiado), sensação de aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. Tosse seca, Dificuldade para respirar, Respiração rápida e curta e Ansiedade.
Esses sintomas são caracteristicamente episódicos, com frequência e intensidade variáveis entre diferentes pacientes e eventualmente no mesmo paciente, em diferentes épocas do ano.
As principais complicações da asma são:
Capacidade reduzida de se exercitar ou fazer outras atividades, insônia, alterações permanentes no funcionamento dos pulmões, tosse persistente, dificuldade para respirar, a tal ponto que precise de ajuda (ventilação), Hospitalização e internação por ataques severos de asma, efeitos colaterais de medicações usadas para controlar a asma e morte.
- Por ser portador de uma doença crônica, o paciente com DPOC apresenta um padrão clínico regular, ou seja, uma dispneia basal, presença ou não de tosse e expectoração. E esse padrão pode se alterar, caso ocorra uma exacerbação da sua doença de base.
A exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo no curso natural da doença, por alguma etiologia a ser esclarecida, que é caracterizada por:
Mudanças no padrão da dispneia basal ou tosse;
Mudança no padrão da expectoração;
Ou mudança de coloração do escarro.
Ocasionalmente, pode-se levar um período de semanas até meses para regressão da sintomatologia ao nível basal e retorno da função pulmonar aos níveis normais.
- Compreender o diagnóstico (exames e achados) e os diagnósticos diferencial de asma e DPOC;
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma.
O que é importante para o diagnóstico da DPOC?
- O diagnóstico da asma é principalmente clínico, obtido após consulta e avaliação pelo médico, mas também é confirmado pelo exame físico e pelos exames de função pulmonar (espirometria). Sempre que possível, o médico solicitará a prova de função pulmonar para confirmar o diagnóstico e classificar a gravidade de cada caso. Em crianças de até os cinco anos, o diagnóstico é somente clínico, tendo em vista a dificuldade de realizar outros exames funcionais e complementares.
• Anamnese: sibilância recorrente, tosse, dispneia, aperto no peito que ocorrem/pioram à noite ou ao despertar ou são desencadeados por irritantes específicos (fumaças, odores fortes) ou aeroalérgenos (ácaros ou fungos); investigar história parenteral, presença de atopia.
• Exame físico: geralmente é inespecífico nos pacientes asmáticos; a presença de sibilos é indicativa obstrução ao fluxo aéreo, porém pode não estar presente em todos os pacientes; durante crises asmáticas sinais de esforço respiratório podem estar presentes.
• Espirometria: importante para estabelecer o diagnóstico, documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.
• Teste de broncoprovocação: mede a hiperresponsividade das vias aéreas através da inalação de substâncias bronconstritoras ou exercício físico; é útil para casos em que a espirometria está normal.
• Medidas seriadas de Pico de Fluxo Expiatório (PFE): forma mais simples, mas menos acurada de diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo na asma; medidas matutinas e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas; a diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida de pelo maior valore expressa em percentual; variações diurnas >20% são consideradas positivas para asma.
Diagnósticos Diferenciais:
Os principais diagnósticos diferenciais em adultos são: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (especialmente se o paciente é tabagista), Insuficiência Cardíaca Congestiva, hiperreatividade pósinfecciosa, discinesia de cordas vocais, doença difusa do parênquima pulmonar, bronquiectasias, síndrome de hiperventilação (como transtornos de ansiedade), entre outros
- Diagnóstico pra DPOC:
• Anamnese
A suspeita clínica de DPOC deve ser considerada em todo indivíduo com 30-40 anos ou mais de idade com história de exposição a fatores de risco para esta doença, acompanhada ou não de sintomas respiratórios da doença, que são principalmente dispneia aos esforços, tosse crônica e produção de catarro.
• Exame Físico
Nas fases iniciais usualmente não se identificam alterações no exame físico. Com a progressão da doença podem aparecer manifestações como hipersonoridade à precussão, frêmito toracovocal reduzido difusamente, estertores finos teleinspiratórios. Roncos e sibilos também podem ser percebidos em alguns casos.
• Espirometria
A espirometria consiste em parte fundamental para o diagnóstico da DPOC e determinação da gravidade. A presença de obstrução ao fluxo expiratório na fase pós broncodilatação, definida como Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) / Capacidade Vital Forçada (CVF)<0.7, representa o marco fisiopatológico da doença.
Esta definição é simples, não depende de valores preditos, é validada em inúmeros estudos e permite avaliação sucinta para o médico generalista.
• Difusão do monóxido de carbono (DLco)
A medida da DLco é reservada para avaliação da extensão de enfisema, avaliação de pacientes com potencial benefício de cirurgia redutora de volume pulmonar e para os casos nos quais a dispneia é desproporcional a limitação ao fluxo aéreo
• Ergoespirometria
A ergoespirometria tem papel bem estabelecido na avaliação de pacientes candidatos a reabilitação pulmonar e naqueles em que a dispneia é desproporcional a doença pulmonar e nos quais doenças cardiovasculares podem ter contribuição importante com a limitação funcional do paciente
• O radiograma de tórax
Se a radiografia de tórax não é útil para se estabelecer o diagnóstico de DPOC ela pode auxiliar na exclusão ou sugestão de diagnósticos alternativos e também auxiliar na identificação da presença de comorbidades. Podemos num radiograma de tórax identificar anormalidades que possam sugerir por exemplo fibrose pulmonar, bronquiectasias, doença pleural, pneumoconioses; alterações músculo esqueléticas (como cifoescoliose), entre outras.
• A Tomografia de tórax
Em relação a tomografia computadorizada de tórax (TC), a mesma também não é rotineiramente recomendada na avaliação de pacientes com DPOC até o atual momento. Também de forma semelhante se mostra útil para a exclusão de outras patologias e para a avaliação de presença de comorbidades
Diagnóstico diferencial:
Um importante diagnostico diferencial da DPOC é a asma.
- Discorrer sobre o tratamento indicado para asma e DPOC e prevenção da DPOC e crises asmáticas.
Panorama Atual da Asma: Epidemiologia, Fisiopatologia e Tratamentos.
Epidemiologia, impacto e tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no Brasil. 
-As diretrizes para o tratamento da asma deve englobar: a educação do paciente a fim de estabelecer adesão ao tratamento, o monitoramento da gravidade da asma com mensurações de sintomas e de função pulmonar, estabelecimento de planos individuais de tratamento tanto a longo prazo como de exacerbações, assistência e acompanhamento regulares e não exposição a fatores de risco.
Como a asma é uma enfermidade inflamatória crônica com superposição de episódios de sintomas agudos, são necessários na maioria dos pacientes dois tipos de medicação: medicação anti-inflamatória de longo prazo utilizada regularmente para suprimir a cascata inflamatória, reduzindo ou prevenindo os sintomas, também chamados controladores, sendo os corticosteroides inalatórios (bombinha) os principais; e medicação ß2-agonista (broncodilatadores) utilizada para o “resgate” de episódios de sintomatologia aguda. 
Em casos de exacerbação (crises) usa-se oxigenoterapia + corticoterapia oral + broncodilatador de curta ação.
-Em caso de DPOC:
	Uso de inaladores
A utilização de inaladores é considerada um dos melhores tratamentos para DPOC em estágio inicial. Isto porque este dispositivo permite que o medicamento atinja diretamente os pulmões quando a pessoa usa o medicamento.
Um dos tipos de remédio mais utilizado nesta terapia são os broncodilatadores, que relaxam os músculos das vias aéreas, facilitam a passagem de ar pelo pulmão e, com isso, melhoram sintomas como tosse e falta de ar.
	Medicamentos:
Quando os inaladores não surtem o efeito desejado, é possível apostar nos tratamentos com remédios orais para DPOC. Dentre os medicamentos que podem ser prescritos, destacam-se:
Cápsulas mucolíticas: Trata-se de um conjunto de remédios para DPOC que afinam o muco das vias aéreas, facilitando a sua expectoração, e reduzem a tosse;
Esteróides: O uso de esteroides é indicado principalmente em tratamentos para DPOC grave, visto que pode oferecer alguns efeitos colaterais, como ganho de peso. Esse comprimido reduz a inflamação das vias aéreas e, com isso, reduz a obstrução;
Antibióticos: Alguns antibióticos em doses mais baixas podem ter efeito anti-inflamatório pulmonar na DPOC, prevenindo quando de infecções recorrentes.
	Reabilitação pulmonar:
Este é considerado um dos melhores tratamentos para DPOC porque tem como objetivo não somente minimizar os sintomas da doença, mas ajudar o paciente a conviver com eles.
Através de um programa especializado e multidisciplinar, é possível reduzir a falta de ar, e, com isso, melhorar a sua qualidade de vida como um todo. Inclusive, pessoas com limitações físicas e que não conseguem se exercitar devido à dificuldade na respiração, podem obter resultados significativos. São realizados exercícios físicos para treinamento das pernas e dos braços, assim como caminhadas (atividade aeróbica).
	Uso de oxigênio:
Essa terapia visa aumentar os níveis de oxigênio no sangue a fim de manter o pulmão ativo e saudável. Ela é muito comum em tratamentos de DPOC grave, em que a pessoa sozinha não consegue manter a saturação de oxigênio adequada.
Nela, o paciente respira através de uma máscara, que está conectada a um tubo de oxigênio. A quantidade de horas que ela é utilizada depende do estágio em que a doença está.
	Procedimento cirúrgico:
A cirurgia costuma ser recomendada somente em casos de DPOC avançado. Há dois tipos principais de procedimentos que podem ser realizados:
Cirurgia de redução de volume pulmonar, que remove as partes danificadas do órgão, permitindo que as saudáveis se expandam e consigam absorver mais oxigênio; Mais recentemente, o procedimento de colocação de válvulas endobrônquicas por broncoscopia permite que as áreas mais danificadas do paciente com DPOC sejam tratadas sem necessidade de cirurgia e com resultados semelhantes ao da cirurgia de redução de volume pulmonar.
Transplante de pulmão, que consiste em substituir o órgão danificado por outro advindo de um doador saudável.
	Mudar o seu estilo de vida:
Em mente que nenhum dos tratamentos para DPOC apresentarão resultados positivos se o paciente não parar de fumar. Isto porque o tabaco é responsável por 85% dos casos da doença e pode fazer com que os sintomas piorem cada vez mais. Além disso, é essencial receber regularmente as vacinas recomendadas para os pacientes com distúrbio respiratório: gripe (anti-influenza) e para pneumonia (anti-pneumocócica).