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Cinesiologia Material Teórico Responsável pelo Conteúdo: Prof.ª Me. Simone Aparecida Penimpedo Calamita Revisão Textual: Prof.ª Dr.ª Luciene Oliveira da Costa Granadeiro Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior • Articulação do Quadril; • Articulação do Joelho; • Análise Cinesiológica das Articulações do Pé e Tornozelo. • Identifi car músculos, movimentos e testes manuais para as articulações que compõem o membro inferior. OBJETIVO DE APRENDIZADO Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Orientações de estudo Para que o conteúdo desta Disciplina seja bem aproveitado e haja maior aplicabilidade na sua formação acadêmica e atuação profissional, siga algumas recomendações básicas: Assim: Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte da sua rotina. Por exemplo, você poderá determinar um dia e horário fixos como seu “momento do estudo”; Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma alimentação saudável pode proporcionar melhor aproveitamento do estudo; No material de cada Unidade, há leituras indicadas e, entre elas, artigos científicos, livros, vídeos e sites para aprofundar os conhecimentos adquiridos ao longo da Unidade. Além disso, você tam- bém encontrará sugestões de conteúdo extra no item Material Complementar, que ampliarão sua interpretação e auxiliarão no pleno entendimento dos temas abordados; Após o contato com o conteúdo proposto, participe dos debates mediados em fóruns de discus- são, pois irão auxiliar a verificar o quanto você absorveu de conhecimento, além de propiciar o contato com seus colegas e tutores, o que se apresenta como rico espaço de troca de ideias e de aprendizagem. Organize seus estudos de maneira que passem a fazer parte Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Mantenha o foco! Evite se distrair com as redes sociais. Determine um horário fixo para estudar. Aproveite as indicações de Material Complementar. Procure se alimentar e se hidratar quando for estudar; lembre-se de que uma Não se esqueça de se alimentar e de se manter hidratado. Aproveite as Conserve seu material e local de estudos sempre organizados. Procure manter contato com seus colegas e tutores para trocar ideias! Isso amplia a aprendizagem. Seja original! Nunca plagie trabalhos. UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Articulação do Quadril Esta articulação é a base do membro inferior, a articulação mais proximal, for- mada pela cabeça do fêmur e a fossa do acetábulo. A cabeça do fêmur grande e redonda se conecta perfeitamente na fossa acetabular. Isso não é por acaso, uma vez que a função primária do membro inferior é sustentação do peso corporal, logo a articulação deve ser estável. É uma articulação do tipo sinovial, possui uma cápsula forte e densa. É classifi- cada morfologicamente como esferoide (bola e soquete) e funcionalmente é classi- ficada como tri-axial (3 eixos e 3 planos). Essa articulação tem como principais funções: • Transmissão de forças da cabeça, braços e troncos às extremidade inferiores; • Suporte de peso; • Deambulação. Apesar da quantidade que essa articulação é capaz de fazer, é importante ressal- tar que o acetábulo proporciona um encaixe bastante profundo fazendo com que a articulação do quadril seja mais estável e menos propensa a luxações. Figura 1 Fonte: udc.edu.br 8 9 Dessa forma, apresentaremos os estabilizadores estáticos do quadril: Há 4 ligamentos importantes que estabilizam a articulação do quadril: liga- mento redondo, ligamento ílio femoral ou em Y, ligamento pubofemoral e liga- mento isquiofemoral. • Ligamento Redondo: » Pequeno; » Intracapsular, fixado no acetábulo e na fóvea da cabeça do fêmur; » Função: integra o suprimento vascular da cabeça do fêmur; » Encontra-se tensionado nas posições extremas de adução com flexão e rota- ção externa ou adução, extensão e rotação interna. • Ligamento Ílio femoral ou em Y: » Função: reforçar a cápsula, pois é o mais resistente dos ligamentos do quadril; » Fixado na espinal ilíaca ântero-inferior até a linha intertrocantérica; » Tensiona-se (estabiliza ou freia o movimento) na extensão e adução do quadril; » Na deficiência desse ligamento, os estabilizadores dinâmicos (músculos antago- nistas ao movimento estabilizado) irão ajudar para e/ou assumir a estabilização; » Estabiliza: extensão e adução; » Atuam como estabilizadores dinâmicos: flexores e adutores. • Ligamento Pubofemoral: » Localização: ântero-medial e inferior na articulação do quadril; » Estabiliza: extensão, abdução e rotação externa; » Atuam como estabilizadores dinâmicos: flexores, adutores e rotação interna. • Ligamento Ísquio femoral: » Recobre a cápsula posteriormente; » Fixado na porção isquiática do acetábulo até a linha intertrocantérica; » Estabiliza: hiperextensão, abdução e rotação interna. » Atuam como estabilizadores dinâmicos: flexores, adutores e rotadores externos. Importante! A abdução do quadril é limitada pela tensão dos ligamentos pubofemoral, isquiofemoral. Todos os ligamentos estão tensos na extensão ou hiperextensão. Todos os ligamentos estão frouxos na flexão do quadril. Em Síntese 9 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Figura 2 Fonte: udc.edu.br Veja a seguir uma tabela com os movimentos da articulação coxofemoral e os músculos que executam o movimento: Tabela 1 Movimentos Músculos Rotação Interna ou Medial · Glúteo Médio; · Glúteo Mínimo; · Tensor da Fáscia Lata. Rotação Lateral ou Externa · Gêmeo Superior; · Gêmeo Inferior; · Obturador Interno; · Obturador Externo; · Piriforme; · Quadrado femoral; · Sartório. Adução de Quadril · Adutor Magno; · Adutor Longo; · Adutor Curto; · Grácil; · Pectíneo. Abdução de Quadril · Tensor da Fáscia Lata; · Glúteo Médio; · Glúteo Mínimo; · Extensão do Quadril; · Glúteo Máximo; · Semitendíneo; · Semimembranáceo; · Bíceps Femoral. Flexão do Quadril · liopsoas (psoas maior + ilíaco); · Reto femoral; · Tensor da Fáscia Lata; · Grácil; · Sartório; · Pectíneo. 10 11 Provas de Função do Quadril Flexão de Quadril Para G3, G4 e G5: paciente sentado. O terapeuta solicita que ele realize a fle- xão de quadril com o joelho flexionado = G3. Para G4, G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal do fêmur. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito lateral. O terapeuta solicita que ele realize a flexão do quadril com flexão de joelho = G2. Figura 3 Fonte: HAMILTON, 2013 Extensão do quadril Para G3, G4 e G5: paciente em decúbito ventral. O terapeuta solicita ao pa- ciente que realize a extensão do quadril com o joelho estendido. Para G4 e G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal da tíbia e fíbula. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito lateral. O terapeuta solicita que o paciente realize extensão de quadril com extensão de joelho = G2. Figura 4 Fonte: HAMILTON, 2013 11 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Abdução do Quadril Para G3, G4 e G5: o paciente em decúbito lateral. O terapeuta solicita a ele que realize a abdução do quadril = G3. Para G4 e G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal da tíbia e da fíbula. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito dorsal. O terapeuta solicita que realize o movimento de abdução do quadril = G2. Figura 5 Fonte: HAMILTON, 2013 Adução do quadril Para G3, G4 e G5: o paciente em decúbito lateral, o teste será realizado com o MMII que se encontra em contato com a maca. O terapeuta solicita ao paciente que flexione o membro que não será testado e apoie o pé sobre a maca e solicita adução do membro que está em contato com a maca = G3. Para G3, G4 e G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal da tíbia e fíbula. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito dorsal. O terapeuta posiciona o mem- bro a ser testado em abdução e solicita que o paciente realize adução de quadril= G2. Figura 6 Fonte: HAMILTON, 2013 12 13 Rotação medial e lateral do quadril Para G3, G4 e G5: paciente sentado. O terapeuta solicita que o paciente leve a tíbia e a fíbula para a lateral (rotação medial de quadril) ou leve a tíbia e a fíbula para a medial (rotação lateral de quadril) = G3. Para G4 e G5: o terapeuta coloca uma resistência quando testar rotação medial no maléolo lateral, e quando, o terapeuta estiver testando a rotação lateral, o tera- peuta coloca uma resistência no maléolo medial. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito dorsal. O terapeuta solicita que o paciente rode o membro para a lateral (está testando a rotação lateral) ou rode o membro para medial (está testando a rotação medial). Figura 7 Fonte: HAMILTON, 2013 Articulação do Joelho A articulação do joelho é bastante estudada na cinesiologia. Apesar de ser sim- ples com relação à anatomia e quantidade de músculos, é foco de frequentes lesões, relacionadas ao mal uso da articulação ou as lesões em práticas esportivas. É comum ouvirmos falar de lesões dos ligamentos cruzados do joelho, assim como lesões de menisco. Vamos estudar melhor essa articulação para entender o papel dessas estruturas. O joelho é formado por três ossos importantes: tíbia, fêmur e patela; tem como função sustentar o peso do corpo (de 4 á 6 vezes). É indispensável nas atividades de abaixar, levantar, sentar, subir escadas. Colaborar com a rotação do corpo e é muito importante na deambulação (marcha), pois diminui o gasto energético devido à diminuição das oscilações verticais e laterais. 13 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Realiza apenas a flexão e extensão e apresenta um falso movimento rotação interna e externa da tíbia, relacionado à ausência de coaptação entre fêmur e tíbia, ou seja, não existe encaixe ósseo. Por isso é classificada como um falso gínglimo, porque apresenta um compo- nente rotacional devido a uma diferença anatômica entre os côndilos femorais (côndilo femoral medial é mais longo do que o lateral). Dessa forma, a rotação não é um movimento livre, mas um movimento acessório que acompanha fle- xão e extensão. Articulação Há 3 importantes articulações no complexo joelho, tibiofemoral medial, patelo- femoral, tibiofemoral lateral. Figura 8 Fonte: Wikimedia Commons Ligamentos – Estabilizadores Estáticos Importantíssimos no joelho, devido à ausência de encaixe ósseo, existem 6 liga- mentos importantes que estabilizam o joelho, sendo dois intracapsulares: ligamento cruzado anterior (LCA) e ligamento cruzado posterior (LCP). E quatro extracapsula- res: ligamento colateral tibial (medial), ligamento colateral fibular (lateral), ligamento patelar e ligamento transverso. 14 15 Ligamento Cruzado Anterior (LCA) Localização: entre os côndilos medial e lateral, na área intercondilar, também se fixa na face anterior da tíbia, medial ao menisco medial. Alonga-se na flexão a partir da extensão. Impede a tíbia de se deslocar anteriormente em relação ao fêmur, ou impede do fêmur se deslocar posteriormente em relação à tíbia. Ligamento Cruzado Posterior (LCP) Localização: face posterior da articulação do joelho, na área intercondilar, fi- xando-se no côndilo medial. Os ligamentos cruzados oferecem estabilidade no plano sagital. Ligamento Colateral Tibial (medial) É grande e plano, está fixado entre os côndilos do fêmur e da tíbia. O menisco medial está fixado neste ligamento, e por esse motivo contribui para o cisalhamento frequente de menisco medial quando há estresse no ligamento co- lateral medial. Ligamento Colateral Fibular (lateral) É arredondado e está fixado entre o côndilo lateral do fêmur e cabeça da fíbula. É muito forte e não é lesado com frequência. Os ligamentos colaterais fornecem estabilidade no plano frontal. Figura 9 Fonte: Wikimedia Commons 15 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Menisco São discos fibrocartilaginosos, cuneiformes, semilunares, não vascularizados, lo- calizados na face superior da tíbia e projetados para absorver choques. São mais espessos lateralmente, sendo o menisco medial inserido no ligamento colateral me- dial. Por esse motivo, o menisco medial é mais fixo, apresentando maior incidência de lesão. Função: aumentar estabilidade, aprofundar a superfície de contato, absorve a carga, protege a cartilagem, melhora a propriocepção articular, melhora lubrifica- ção, nutrição da articulação e limita os movimentos entre a tíbia e o fêmur. Obs.: A retirada do menisco lateral aumenta em 230% o pico de pressão de contato articular. Figura 10 Fonte: Wikimedia Commons Bolsas ou Bursas São muitas e estão localizadas dentro e ao redor da cápsula articular com a fina- lidade de reduzir o atrito durante os movimentos do joelho, são elas: • suprapatelar maior; • sub poplítea; • pré-patelar; • infrapatelar superficial; • infrapatelar profunda. Patela É um osso sesamoide triangular que se encontra dentro do tendão do qua- dríceps. Tem como função centralizar forças proteger a superfície anterior do fêmur, aumentar a eficiência da extensão nos últimos 30°, diminuir o atrito, 16 17 controlar a tensão capsular do joelho, servir como um escudo ósseo para a car- tilagem dos côndilos, melhorar o aspecto estético e o mais importante, aumen- tar a vantagem mecânica (a patela serve para aumentar o braço de alavanca do tendão patelar, assim diminui a sobrecarga e o esforço do quadríceps durante o movimento). Se o joelho não tivesse uma patela, a sobrecarga articular seria muito maior. Espaço Poplíteo Encontra-se atrás do joelho e contém nervos importantes, tais como tibial e fibular comum e vasos sanguíneos também importantes como a artéria poplítea. Essa fossa é limitada pelos músculos: semitendíneo, semimembranáceo, gas- trocnêmio e bíceps femoral. Músculos esses que pertencem ao que chamamos de Pata de Ganso. São eles: sartório, grácil e semitendíneo. Eles se unem em uma única inserção na face ântero-medial da porção proximal da tíbia. Provas de Função de Joelho Extensão de Joelho Para G3, G4 e G5: o paciente deverá estar sentado. O terapeuta solicita que o paciente realize a extensão de joelho = G3. Para G4 e G5: o terapeuta colocará uma pequena ou grande resistência na região distal da tíbia e solicita a extensão. Para G2, G1 e G0: o paciente deverá estar em decúbito lateral. O terapeuta solicita que o paciente realize a extensão de joelho = G2. Figura 11 Fonte: HAMILTON, 2013 17 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Flexão de Joelho Para G3, G4 e G5: o paciente em decúbito ventral. O terapeuta solicita que o paciente realize a flexão de joelho = G3. Para G4 e G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal da tíbia e solicita que realize o movimento. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito lateral. O terapeuta solicita que o paciente realize a flexão de joelho = G2. A articulação do joelho é bastante estudada na cinesiologia por causa das le- sões frequentes. Figura 12 Fonte: HAMILTON, 2013 Análise Cinesiológica das Articulações do Pé e Tornozelo O tornozelo e o pé são estruturas anatômicas muito complexas devido à quanti- dade de ossos que se articulam e às funções de equilibrar a base de sustentação do corpo e movimentos da marcha. No complexo tornozelo e pé, há três articulações importantes: • Articulação Talocrural (art. do tornozelo), formada pelos Talus, Tíbia e Fíbula, do tipo dobradiça com 1 grau de liberdade; • Articulação Subtalar ou Talo calcâneo, formada pelo Talus e pelo calcâneo; 18 19 Talos Tíbia Fíbula Ligamento talo�bular posterior Ligamento calcaneo�bular Ligamento talo�bular anterior Ligamento tibio�bular anterior inferior Ligamento tibial inferior posterior Tendão de Aquiles Figura 13 Fonte: Adaptado de Wikimedia Commons • Articulação Mediotársica, formada pelos ossos do tarso. Vale ressaltar que, na articulação Talocrural, acontecem os movimentos de Dor- siflexão e Flexão Plantar, sendo que os músculosque realizam a Dorsiflexão são: Tibial Anterior e Fibular Anterior ou terceiro. Os músculos que realizam a Flexão plantar são: Tibial posterior e Fibular Longo e Curto, Gas- trocnêmico e Sóleo. Na articulação Subtalar, os movimentos que ocorrem nessa articulação são: • Inversão: (Tibial Anterior e Tibial Posterior); • Eversão: (Fibular Anterior, longo e Curto). A articulação Mediotársica apresenta apenas movimentos artrocinemáticos entre os ossículos do Tarso (Navicular, Cubóide, Cuneiforme Medial, Cuneiforme lateral e Cuneiforme intermédio). O pé humano tem como função sustentar o peso do corpo em pé e durante a marcha, além de ab- sorver choques e amenizar forças de reação ao solo, também se adapta a superfícies irregulares, eleva o corpo e também opera como máquinas. O pé é dividido em três partes: Pé posterior (talos e calcâneo), Pé médio (navicular e cuboide) e Pé anterior (os 03 cuneiformes, os cinco metatarsos e todas as falanges). Figura 14 Fonte: Wikimedia Commons 19 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Estabilizadores Estáticos Na Articulação Talo Crural, o principal estabilizador é a cápsula, ela fica ante- riormente e posteriormente sendo reforçada lateralmente pelos ligamentos colate- rais laterais. Na Articulação Subtalar, temos como estabilizadores 4 ligamentos. Na região medial, encontra-se o Ligamento Colateral Medial chamado Deltoide, apresenta uma forma triangular e é o mais forte dos ligamentos e estabiliza a ever- são subtalar. Na região lateral, temos três ligamentos que estabilizam a inversão subtalar, são eles: Ligamento Calcâneo Fibular, Ligamento Talofibular Anterior e Ligamento Ta- lofibular Posterior. Esses ligamentos são menos resistentes quando comparados ao ligamento Deltoide. O movimento de inversão apresenta maior amplitude de movimento (ADM), pois há diferen- ça no comprimento dos maléolos Tibial e Fibular, sendo que o maléolo Tibial é mais proxi- mal, possibilitando uma maior ADM no movimento de inversão quando comparado com o movimento de eversão. O movimento mais comum de torcer o tornozelo é de inversão, pois há dois motivos que jus- tificam essa resposta. Na região do tornozelo, há uma pinça Bimaleolar, sendo que o maléolo medial é mais proximal do que o maléolo lateral proporcionando assim uma ADM maior em inversão. E o outro motivo é que os ligamentos (Calcâneo Fibular, Talofibular Anterior e Talofibular Posterior) são menos resistentes que o ligamento deltoide que se encontra na região medial. Ex pl or Arco Longitudinal e Arco transverso São as principais estruturas para absorção e amortecimento do complexo pé e tornozelo durante a marcha. Eles aumentam a estabilidade do médio pé. Com a diminuição ou perda desses arcos, a carga distribuída nos pés aumenta, aumentando a instabilidade durante a marcha. Arcos Plantares • Longitudinal Medial: é formado pelos ossos Calcâneo, Talus, Navicular e Cuneiformes sendo que o Talus se encontra no topo do arco podendo ser cha- mado de Pedra Angular; • Longitudinal Lateral: é formado pelo Calcâneo, Cuboide, Quarto e Quinto metatarso, normalmente toca o solo durante a subtenção do peso corporal; 20 21 • Transversos: é um arco látero-medial formado pelos três cuneiformes até o cuboide, sendo que o cuneiforme intermédio está no topo desse arco (é a pedra angular). Os arcos plantares são estabilizados pelos Ligamentos Aponeurose e Músculos; • Ligamento Calcâneonavicular Plantar: é como se fosse uma mola, é curto e largo, muito importante na estabilidade do arco longitudinal medial; • Ligamento Plantar Longo: é o mais longo dos ligamentos, é superficial e estabiliza o arco longitudinal lateral; • Ligamento Plantar Curto: auxilia o ligamento plantar longo na estabilização do arco longitudinal lateral; • Aponeurose Plantar: apoia os arcos longitudinais aumentando a estabilidade nesses arcos. Obs.: Os músculos inversores e eversores dão apenas de 15 a 20% de estabi- lidade aos arcos plantares (na fase Dinâmica). Provas de Função do Tornozelo e Pé Flexão Plantar Para G3, G4 e G5: o paciente em decúbito ventral com 90º de flexão de joelho. O terapeuta solicita que o paciente realize a flexão plantar = G3. Para G4 e G5: o terapeuta coloca uma pequena ou grande resistência na região distal da cabeça dos metatarsos. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito lateral com os pés para fora da maca. O terapeuta solicita que o paciente realize a flexão plantar. Figura 15 Fonte: asia-spinalinjury.org 21 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Dorsiflexão Para G3, G4 e G5: paciente sentado. O terapeuta solicita que o paciente realize a dorsiflexão = G3. Para G4 e G5: o terapeuta realiza uma pequena ou grande resistência na região distal da cabeça do metatarso. Para G2, G1 e G0: paciente em decúbito lateral com os pés para fora da maca. O terapeuta solicita que o paciente realize a dorsiflexão = G2. Figura 16 Fonte: asia-spinalinjury.org Inversão Para G3, G4 e G5: paciente em decúbito lateral, testamos o pé que está em contato com a maca. O tera- peuta solicita ao paciente que realize a inversão = G3. Para G4 e G5: o terapeuta realiza uma pequena ou grande resistência na face medial sobre o 1º metatarso. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito dorsal como pé para fora da maca. O terapeuta solicita que o pa- ciente realize a inversão = G2. Eversão Para G3, G4 e G5: o paciente em decúbito lateral como pé para fora da maca, sendo testado o membro de cima. O terapeuta solicita que o paciente realize a eversão = G3. Figura 17 – Exame da força muscular do m. tibial anterior Fonte: KENDALL, 2007 22 23 Para G4 e G5: o terapeuta realiza uma pequena ou grande resistência sobre a face lateral do 5º metatarso. Para G2, G1 e G0: o paciente em decúbito dorsal com o pé para fora da maca. O terapeuta solicita que o paciente realize a eversão. Com relação aos músculos que atuam no pé, assim como na mão, seus nomes dizem muito sobre suas ações. Temos: • Flexão metatarsofalangiana: lumbricais e flexor curto do hálux; • Flexão interfalangiana dos artelhos: flexores longo e curto dos dedos, flexor longo do hálux; • Extensão metatarsofalangiana: extensores longo e curto dos dedos; • Extensão interfalangiana do hálux: extensor longo do hálux. 23 UNIDADE Cinesiologia Aplicada ao Membro Inferior Material Complementar Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade: Vídeos Cinesiologia Marcha Fase de Apoio https://youtu.be/tV-hSwtODPc Dor no Joelho: Anatomia, Articulações e Lesões do LCA e Meniscos - Anatomia Humana https://youtu.be/19356wlyIcI Anatomia Humana – Sistema Muscular: Ações dos Músculos do Quadril https://youtu.be/VMLzby9Ga6M Leitura A fisoterapia na osteoartrose: uma revisão da literatura http://bit.ly/2Qtf6BQ 24 25 Referências HALL, S. Biomecânica Básica. 5. ed. São Paulo: Manole, 2009. LIPPERT, L. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas: incluindo teste para auto- avaliação. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. THOMPSON, C. W.; FLOYD, R. T. Manual de cinesiologia estrutural. 14. ed. São Paulo: Manole, 2002. 25