Acesso Vascular em Crianças

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- ÍNDICE -
ACESSOS VASCULA RES ESPECIAIS DA CRIANÇA E DO RECÉM-NASCIDO
ACESSO VASCULAR INTRAÓSSEO
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
ACESSO VASCULAR POR CATETERISMO UMBILICAL VENO SO (CUV) E ARTERI AL (CUA)
INDICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
MATERIAL
TÉCNICA
ACESSOS VASCULA RES ESPECIAIS DA CRIANÇA E DO RECÉM-NASCIDO
ACESSO VASCULAR INTRAÓSSEO
A colocação de uma cânula intraóssea permite o rápido acesso a um plexo venoso
vascular não colapsável, permitindo, assim, o estabelecimento de uma via rápida e
segura para a administração das drogas usadas na reanimação pediátrica. Um
profissional treinado é capaz de obter esse acesso em 30 a 60 segundos.
INDICAÇÕES
O acesso Intraósseo (IO) está indicado quando há necessidade de acesso emergencial
em situações com risco de morte. É um acesso bastante útil na Parada
Cardiorrespiratória (PCR), no choque, nas queimaduras extensas e em situações de
status epilepticus.
A pergunta que você deve estar se fazendo é: existe alguma situação em que esse acesso
deva ser a primeira escolha? As recomendações precisas para o acesso IO podem variar
de acordo com a referência utilizada. Encontramos a descrição de que esse acesso deva
ser obtido quando não é possível a obtenção de um acesso vascular periférico em até
um minuto quando a criança está em PCR; também encontramos a recomendação de
que esse deva ser o acesso preferencial na PCR pediátrica, se não houver nenhum outro
acesso já puncionado. Cabe lembrar que a administração de medicamentos por um
acesso vascular sempre deve ser preferida em detrimento da administração traqueal.
As últimas diretrizes do  Pediatric Advanced Life Support, publicadas no final de 2020,
não discutem as indicações deste acesso, mas, em documentos anteriores (2010,
corroborados em 2015) consta que o acesso IO "pode" ser o acesso inicial nos casos de
PCR.
Não há limite de idade para a obtenção deste acesso.
As medicações habitualmente utilizadas durante a reanimação cardiopulmonar podem
ser administradas por essa via, tais como hemoderivados, volume e demais medicações
de urgência.
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CONTRAINDICAÇÕES
● Presença de fratura proximal ao sítio de punção ou próxima do sítio de punção.
● Tentativa prévia de punção no mesmo sítio.
● Presença de dispositivos ortopédicos no membro.
● Infecção na pele, tecido subcutâneo ou queimaduras no sítio de punção
(contraindicação relativa, pelo risco de inoculação de agentes infecciosos).
● Presença de doenças ósseas (osteogenesis imperfecta).
COMPLICAÇÕES
A frequência das complicações aumenta com o prolongamento do tempo de infusão. As
principais são:
● Extravasamento de fluidos, infecções locais, sangramentos, osteomielite, síndrome
compartimental, embolia gordurosa, fraturas e lesão epifisária.
MATERIAL
● Coxim firme, que pode ser um rolo rígido feito com lençol.
● Substâncias para antissepsia: iodopovidona ou clorexidina.
● Lidocaína 2% sem vasoconstritor quando procedimento for realizado em paciente
consciente; agulha e seringa.
● Gaze estéril e porta-agulha estéril para limpeza do local de punção.
● Equipamentos de proteção: luvas estéreis e óculos.
● Agulha de punção intraóssea e seringa com 10 ml de SF 0,9%; quando a
agulha de punção intraóssea não estiver disponível, é aceito o uso de agulhas para
punção lombar ou mesmo agulha calibrosa 18G.
● Equipo montado com soro fisiológico.
(FIGURA 2)
TÉCNICA
● Selecione o sítio de punção:  o sítio mais utilizado é a região proximal da tíbia. A
agulha será inserida 1-2 cm abaixo da tuberosidade da tíbia, na face medial do osso
. Outros sítios de punção incluem a tíbia distal, o fêmur distal, a região
proximal do úmero e, eventualmente, a região esternal (este local não pode ser usado
em menores de três anos pelo risco de lesão de grandes vasos).
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FIGURA 2 - Modelos de agulhas para punção intraóssea.
(Figura 3)
● Posicione o paciente em decúbito dorsal, coxa levemente abduzida e rodada
externamente, apoia-se um coxim firme logo abaixo da fossa poplítea.
● Faça a antissepsia local com povidona iodado ou clorexidina.
● Com a sua mão não dominante, estabilize a perna do paciente. Não coloque sua mão
atrás da perna.
● Insira a agulha através da pele, com inclinação perpendicular à tíbia. A agulha
também pode ser inserida com uma discreta inclinação, afastando-se da articulação
(no caso de punção da tíbia proximal, a inclinação é caudal). Para penetrar o osso, use
um movimento de rotação, de um lado para outro, até sentir a diminuição da
resistência, o que corresponde à chegada ao espaço intraósseo. Interrompa a pressão
neste momento, ou poderá ocorrer a transfixação do osso. A agulha se mantém
estabilizada mesmo sem sustentação, o que é um dos indicadores de posicionamento
correto.
● Remova o estilete do interior da agulha.
● Conecte uma seringa e aspire. A aspiração de medula óssea confirma o
posicionamento correto. O material aspirado pode ser enviado para análises
laboratoriais.
● Após alcançar o espaço ósseo, injete cerca de 10 ml de SF 0,9% e observe se há edema
local. Se a infusão não oferecer resistência, é sinal de que a agulha está bem
posicionada. Se houver muita resistência ou se ocorrer infiltração/edema dos tecidos
moles circunjacentes, retire a agulha e tente puncionar outro local.
● O acesso pode ser fixado com esparadrapo, desde que a região não seja ocluída,
permitindo que possíveis extravasamentos sejam facilmente identificáveis.
● O acesso deve ser retirado tão logo outro acesso definitivo seja obtido.
FIGURA 3
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SAIBA MAIS
Atualmente existem dispositivos automáticos para a obtenção automática do acesso
intraósseo. Estes podem ser os de impacto, que são colocados no sítio de punção e
penetram no canal medular, ou os constituídos por um perfurador ósseo elétrico. Estes
dispositivos permitem que seja feita uma regulagem para determinar a distância de
inserção ou agulhas de diferentes tamanhos . Figura 4
FIGURA 4
ACESSO VASCULAR POR CATETERISMO UMBILICAL VENO SO (CUV) E ARTERI AL
(CUA)
INDICAÇÕES
A cateterização dos vasos umbilicais é um procedimento bastante realizado em
neonatologia. Suas possíveis indicações incluem: a necessidade de transfusão,
monitorização da pressão arterial, a administração emergencial de medicações, a
administração de nutrição parenteral total e possibilitam, ainda, a obtenção de
amostras de sangue.
FIGURA 5
CONTRAINDICAÇÕES
A cateterização umbilical, seja arterial ou venosa, está contraindicada na presença de
onfalite ou lesões cutâneas impetiginosas. Além disso, a presença de sinais de
comprometimento vascular de membros inferiores, nádegas e enterocolite necrosante
são contraindicações relativas para o cateterismo arterial.
COMPLICAÇÕES
1) CUA: trombose, infartos, embolia, vasoespasmo, perda de um dos membros,
hipertensão, paraplegia, insuficiência cardíaca congestiva, embolia gasosa,
enterocolite necrosante, necrose intestinal, infecção, injúria vesical, perfuração de
vasos, aneurismas e perfuração peritoneal;
2) CUV: infecção, tromboembolismo, perfuração e tamponamento cardíaco pela ponta
do cateter deixada incorretamente dentro do átrio direito, trombose da veia porta,
necrose hepática isquemia digital, perfuração peritoneal e perfuração.
MATERIAL
● UCI aquecida.
● Substância de antissepsia: iodopovidona ou clorexidina.
● Equipamentos de proteção: luvas estéreis, capotes estéreis, gorro, máscara e óculos.
● Bandeja de punção umbilical: gazes estéreis, cubas para colocação de soro e
substância degermante, campos estéreis, tesoura, pinças e porta-agulhas.
● Fios grossos de sutura.
● Lâmina de bisturi.
● Cateteres: venoso e arterial (vide tamanho na tabela abaixo).
TÉCNICA
● É essencial que a técnica seja estéril. Antes do início do procedimento, deve ser feita a
medida da distância ombro-umbigo, que será utilizada para determinação da extensão
do cateter que será inserida.
● Posicionar o recém-nascidoem decúbito dorsal na UCI aquecida, com as extremidades
fixadas para contenção; o pediatra, devidamente paramentado com os equipamentos
de proteção, deverá, com técnica asséptica, limpar o coto umbilical, clamp e abdome
com solução antisséptica. Campos estéreis deverão ser colocados para isolar a área
cutânea que foi limpa, deixando apenas o coto exposto.
● Colocar uma fita umbilical na base do coto, envolvendo-o. Essa fita pode ser
gentilmente tracionada, evitando sangramento (outra alternativa é a passagem de um
fio grosso de sutura, como uma bolsa de tabaco, na substância gelatinosa, permitindo
a compressão do cordão se for necessário).
● A seguir, é feito o corte transversal do coto (é retirada uma porção distal e o clamp) e
os vasos são identificados. A diferenciação entre a veia e as artérias umbilicais é feita
com base em uma série de características. A veia tem parede mais fina, lúmen mais
amplo e é única. As artérias possuem parede mais espessa, lúmen menor e podem
parecer pequenas protuberâncias na superfície seccionada. Habitualmente,
identificamos duas artérias.
CATETERISMO ARTERIAL (FIGU RA 6)
● O cordão é estabilizado com o auxílio de pinça ou hemostato. A ponta de uma pinça é
inserida na artéria para dilatação do lúmen.
● O cateter é finalmente inserido no lúmen da artéria, realizando-se uma leve pressão
constante durante a sua introdução.
● O comprimento inserido varia em função do posicionamento desejado. A ponta do
cateter poderá ser posicionada acima do diafragma (na altura de T6-T9) ou abaixo do
diafragma (L3-L5). São usados gráficos que indicam quantos centímetros devem ser
introduzidos para cada um desses posicionamentos a partir da distância ombro-
umbigo, previamente medida. Também podem ser feitos cálculos a partir do peso de
nascimento.
● A confirmação do posiciona mento é feita com uma radiografia.
● O cateter é fixado ao coto com o fio colocado na sutura em bolsa de tabaco na gelatina
(se isso não havia sido feito anteriormente, é feito neste momento).
CATETERISMO VENOSO
● A técnica é semelhante. Para o cateterismo venoso, como o lúmen da veia é maior,
FIGURA 6 - Cateterismo umbilical arterial.
pode-se utilizar cateter de maior calibre. A profundidade de inserção também pode
ser definida a partir da avaliação de normogramas específicos.
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