Semiologia Proctológica e Urológica

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- ÍNDICE -
SEMIOLOGIA PROCTOLÓGICA
INTRODUÇÃO
ROTEIRO
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
ORIENTAÇÕES
ALTERAÇÕES
SEMIOLOGIA UROLÓGICA
INTRODUÇÃO
ROTEIRO
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
TÉCNICA
OBSERVAÇÕES
ALTERAÇÕES
SEMIOLOGIA PROCTOLÓGICA
INTRODUÇÃO
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ROTEIRO
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
1) INSPEÇÃO
TÉCNICA
Primeiramente, devemos colocar o paciente na posição correta para o exame. Entre as
diversas descritas, as mais utilizadas são:
● Posição de Sims:  consiste no decúbito lateral esquerdo com a perna esquerda
estendida e flexão da coxa direita sobre o quadril. É comumente utilizada em
pacientes acamados ou com dificuldade de movimentação.
● Posição de litotomia modificada: paciente em decúbito dorsal, com pernas abertas e
semiflexionadas. É utilizada para inspeção rápida da região anal.
● Posição genupeitoral: o paciente ajoelha-se de forma que seu tórax é projetado para
frente e sua face repousa sobre o leito. É a posição que gera maior constrangimento,
mas permite a melhor exposição da região anal, facilitando o exame.
● Ortostática com o apoio (“bent over”):  emelhante à posição genupeitoral. A
diferença é que o paciente está de pé, projetando seu tórax para o leito, apoiando os
cotovelos e a cabeça.
Adotada a posição adequada, a inspeção é iniciada. Para melhor visualização da região
anal, as nádegas devem ser afastadas gentilmente com mão não dominante.
OBSERVAÇÕES
Embora a mão não dominante seja utilizada somente para entreabrir as nádegas, é de
bom tom que luvas descartáveis sejam utilizadas em ambas as mãos.
ALTERAÇÕES
Devemos procurar ativamente por:
● Hemorroidas externas e internas prolapsadas. Em caso de prolapso, devemos tentar
reduzir para classificar o tipo de hemorroida.
● Fissuras anais — deve-se avaliar o aspecto da fissura: eritematosa com margens
(aguda) ou braça acompanhada de plicoma ou papila hipertrófica (crônica). A
presença de dor aguda intensa contraindica o toque retal!
● Abscessos perianais.
● Condilomas.
● Prolapso de reto.
● Pólipos, neoplasia prolapsada.
2) TOQUE RETAL
TÉCNICA
Antes de iniciarmos o toque devemos anunciar a realização do mesmo. O exame se
iniciará com a avaliação do tônus muscular anal. Com o dedo indicador da mão
dominante é realizada uma leve pressão sobre ânus e em seguida de sua retirada.
Espera-se que o ânus feche-se completamente (reflexo anal). O toque será procedido em
seguida. O paciente é avisado nesse momento sobre a sensação fria a ser causada pelo
lubrificante e que sentirá um desconforto parecido com vontade de evacuar, mas que
não o fará. Com o dedo indicador da luva lubrificado é aplicada uma leve pressão com a
polpa digital com a finalidade de relaxar o esfíncter, seguida da inserção de todo o
dedo. O indicador deve ser inserido sempre que possível no sentido anteroposterior
devido a maior diâmetro do canal nesse sentido. O esfíncter normalmente fecha-se
completamente ao redor do dedo.
Todas as paredes do canal anal devem ser exploradas. Para que o exame possua uma
amplitude de 360º, o examinador terá que ficar de costas para o paciente por um
momento para realizar uma hiperpronação. Caso não realize essa manobra, deixará de
examinar as paredes entre 12h e 3h (se for destro). Acidentes anatômicos facilmente
localizáveis são as espinhas isquiáticas, o cóccix e parte inferior do sacro. Nos homens,
no fim da parede anterior encontraremos a próstata. Seu tamanho, superfície e
consistência devem ser avaliados. Nas mulheres, ao fim da parede anterior, podemos
palpar a vagina e parte inferior do útero.
ORIENTAÇÕES
Não deixe de conversar com o paciente. Além de avisar todos os passos do exame, deixe
bem claro que o exame pode ser interrompido se houver desconforto ou dor.
ALTERAÇÕES
- Projeções macias para o lúmen retal com aspecto aveludado são a descrição clássica
de hemorroidas internas.
- A presença de massas pétreas é facilmente distinguida ao toque e sugere presença de
neoplasia retal. Caso a massa seja limitada em aspecto de “prateleira”, podemos estar de
frente para disseminação intraperitoneal de uma neoplasia abdominal (prateleira de
Blumer).
- Ao encontramos dor intensa à palpação do fundo de saco de Douglas (grito de
Douglas), temos um dado que fala a favor de um processo inflamatório pélvico, como
apendicite, DIP ou gravidez tubária rota (sinal de Proust).
- A palpação da próstata pode revelar dados clínicos relativos à hiperplasia prostática
benigna (próstata aumentada de tamanho, fibroelástica) ou ao câncer (próstata
endurecida, com irregularidades ou nódulo).
- O achado de uma próstata alta (flutuante) no contexto de um politrauma é sugestivo
de lesão da uretra posterior.
- Nas mulheres com distopia genital, podemos realizar um toque retal junto ao exame
ginecológico. Nos casos de prolapso da parede posterior, pode-se sentir um saco
herniário entre a parede vaginal e parede anterior da ampola retal.
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SEMIOLOGIA UROLÓGICA
INTRODUÇÃO
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ROTEIRO
O roteiro de exame varia com o sexo e aqui focaremos no exame do homem. Para o
exame na mulher, teremos ainda uma apostila de Semiologia Ginecológica.
Para o início do exame: o paciente deverá estar com a região genital despida de forma
que sua região inguinal esteja visível, bem como a região interna das coxas.
PRINCIPAIS ASPECTOS AVALIADOS
EXAME GENITURINÁRIO MASCULINO
1) INSPEÇÃO
EM DECÚBITO DORSAL
TÉCNICA
Com o paciente deitado, deve ser pedido que ele exponha a região genital de maneira
que a região inguinal e a face interna das coxas também estejam visíveis. É
desnecessário dizer que o exame geniturinário exige privacidade. No caso de estar em
uma enfermaria, biombos devem ser solicitados.
A inspeção deve seguir uma sequência lógica, predefinida. Dessa maneira, nenhuma
estrutura deixará de ser examinada. Sugerimos essa sequência para realização do
exame: virilha, pelos pubianos, corpo do pênis, prepúcio, glande, meato uretral, base do
pênis, escroto e períneo. Lembramos que nos casos de prepúcio redundante a glande
deve ser completamente exposta para o exame.
OBSERVAÇÕES
Durante a inspeção peniana, o examinador pode utilizar as mãos para mover
livremente o pênis e expor a glande. O objetivo aqui não é a palpação, mas sim a
visualização de todas as estruturas. Cabe ainda ressaltar que o exame deve ser feito
com um par de luvas descartáveis.
ALTERAÇÕES
- É comum encontrar micoses na região inguinal (tinea cruris). Manifestam-se como
manchas eritematosas, úmidas, descamativas de aspecto circinado.
- Nessa parte do exame podem ser vistas as massas da região inguinal (ver mais
detalhes adiante).
- Os pelos pubianos devem ser inspecionados para presença de pediculose (Phthirus
pubis) ou escabiose.
- No corpo do pênis, assim como na glande e no prepúcio, devem ser procurados
ativamente úlceras e sinais de inflamação. Além das doenças sexualmente
transmissíveis, outras doenças podem provocar ulceração no pênis, como por
exemplo: síndrome de Reiter, doença de Behçet e psoríase. A inflamação na glande é
descrita como balanite, e no prepúcio como postite. Mais detalhes sobre as úlceras
genitais podem ser estudados na apostila de doenças sexualmente transmissíveis do
MED.
- Deformação acentuada do pênis é sugestiva de fibrose dos corpos cavernosos (doença
de Peyronie).
- O prepúcio redundante deve ser diferenciado da fimose. Enquanto o primeiro é
facilmente retraído para exposição da glande, a fimose é uma redução congênita do
orifício prepucial que impede a retração do prepúcio. Caso a mesma seja tentada, pode
originar um episódio de parafimose, que necessita de tratamento de urgência.
- Outro achado frequente ao exame são as pápulas perláceas penianas (“pearly penile
papules”). São pápulas que surgem no sulco coronal durante a puberdade e são
totalmente benignas! Não devem ser confundidas com DST.
- Devemos sempre observaro tamanho e localização do meato. Em crianças, pode haver
estenose do mesmo ou localização anormal do orifício. É o caso das hipospádias e das
epispádias. As hipospádias são aberturas do meato ureteral ventralmente (“embaixo”)
no pênis, em qualquer lugar na linha média da glande ao períneo. São as
malformações mais comuns da genitália masculina. Muito mais raras são as
epispádias, que consistem na abertura do meato uretral dorsalmente (“para cima”) no
pênis.
EM POSIÇÃO ORTOSTÁTICA
TÉCNICA
Figura 1: doença de Peyronie.
Figura 2: pápulas perláceas penianas.
Figura 3: hipospádia.
Pedimos que o paciente fique em pé e refazemos uma rápida inspeção.
OBSERVAÇÕES
Massas que não eram visíveis com o decúbito dorsal podem se tornar visíveis com a
posição ortostática. Para sensibilizar essa parte do exame, pode-se pedir para o paciente
realizar a manobra de Valsalva.
ALTERAÇÕES
- O Aumento do abaulamento de tumoração inguinal com a mudança de decúbito é
sugestivo de hérnia inguinal.
- As massas escrotais cujas etiologias são hérnia inguinal indireta, varicocele e
hidrocele, aumentam com a posição ortostática e a manobra de Valsalva.
2) PALPAÇÃO
TÉCNICA
Ainda com o paciente em pé, o examinador irá iniciar a palpação. Assim como a
inspeção, ela também deve seguir uma sequência lógica: região inguinal, corpo do
pênis, glande, meato uretral, uretra, base do pênis, escroto, funículos espermáticos e
períneo. A uretra será palpada ao longo de todo seu trajeto até a base do pênis. Ela deve
ser ordenhada para avaliar a presença de secreção uretral. O funículo e o testículo
devem ser palpados com delicadeza nos casos de escroto agudo.
OBSERVAÇÕES
É durante a palpação que se iniciará o diagnóstico diferencial das massas escrotais.
Diante de tal situação, nunca se esqueça de fazer a transiluminação do testículo. Esse
teste consiste em nada mais que acender uma fonte de luz (lanterna) atrás do testículo
em uma sala escura. Caso se trate de um acúmulo de líquido, (hidrocele, espermatocele)
a massa ficará iluminada. No caso de massas sólidas, a propagação de luz será
bloqueada.
ALTERAÇÕES
MASSAS INGUINAIS
No diagnóstico diferencial das massas inguinais devem ser levados em consideração:
● Hérnias inguinais: acentuam-se com Valsalva e manobras que aumentam a pressão
abdominal.
● Adenopatia inguinal: contorno bocelado. Tamanho não é alterado por manobras do
exame físico.
● Hidrocele de cordão inguinal: geralmente associada à hidrocele escrotal.
● Infecção de cordão espermático:  associada à síndrome de escroto agudo.
● Criptorquidia: massa bem delimitada, fibroelástica, móvel.
● Varicocele no cordão: associação com varicocele testicular.
CORRIMENTO PURULENTO URETRAL
Pode ser encontrado nas uretrites gonocócicas e por Chlamydia.
MASSAS ESCROTAIS
As massas escrotais podem ser sólidas ou císticas. Sempre devemos realizar a
transiluminação testicular para obter o diagnóstico diferencial:
● Hidrocele, espermatocele e cisto de epidídimo: iluminados pela transiluminação.
● Tumor de testículo: massa sólida opaca à transiluminação.
● Varicocele:  dilatação venosa anormal das veias do funículo espermático. Opaca à
transiluminação e aumenta com a manobra de Valsava. Aspecto de “saco de vermes” à
palpação.
ESCROTO AGUDO
Figura 4: transiluminação de uma hidrocele.
Quadro de dor testicular súbita e intensa com ou sem sinais flogísticos ao exame. Todo
escroto agudo deve ser considerado cirúrgico até se provar o contrário. A principal
conduta no caso é a realização do ultrassom com ecocolor Doppler. Na impossibilidade,
devemos procurar alguns dados ao exame:
● Testículo alto e horizontalizado: sinal de torção testicular (principal causa).
● Massa palpável acima de epidídimo e com mancha azul visível através do escroto:
torção de apêndice testicular.
● A dor melhora quando levantado o testículo (Sinal de Prehn): sugestivo de epididimite.
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