ROTEIRO - Exame Físico Reprodutor

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UFPI – Campus Ministro Reis Velloso
CURSO DE MEDICINA
Habilidades Médicas III – Prof. Dr. Leonam Costa Oliveira
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO DO SISTEMA REPRODUTOR
SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
Depois da anamnese, solicitamos à paciente que esvazie a bexiga e coloque a bata, com a abertura para as costas, para procedermos o exame ginecológico, que pode ser dividido didaticamente em:
1. Exame das mamas
1. Exame da genitália externa
1. Exame especular
1. Toque vaginal e/ou retal
LEMBRE-SE: 
• Higienização das mãos, lavando-as e utilizando luvas;
• Explicar o procedimento a ser ou que está sendo realizado ao paciente, em linguagem de fácil compreensão;
• Garanta que o paciente está confortável.
EXAME DAS MAMAS
O exame clínico das mamas é sempre bilateral e comparativo, e divide-se em:
1. Inspeção estática
1. Inspeção dinâmica
1. Palpação das cadeias ganglionares
1. Palpação das mamas e complexo areolo-papilar.
Na inspeção estática a paciente deve permanecer sentada, ereta, sem bata na área a ser examinada, com boa iluminação, e o examinador posicionado à sua frente para observar:
1. Número de mamas e mamilos
1. Volume: pequenas, médias, grandes e volumosas;
1. Forma: firmes, pendentes, túrgidas;
1. Simetria: simétricas ou assimétricas (uma mama maior que a outra);
1. Pele: retrações, abaulamentos, edema, cicatrizes, lesões cutâneas;
1. Papilas: evertidas, invertidas, retraídas.
Na inspeção dinâmica deve ser observada a ocorrência de abaulamento ou retração que não havia sido observada durante a inspeção estática com no mínimo três manobras diferentes:
1. Elevação dos braços (estiramento dos ligamentos intramamários)
1. Contração dos músculos grandes peitorais (colocando as mãos na cintura ou uma em frente à outra, forçando e relaxando)
1. Inclinação apoiada no examinador.
Deve ser descrito: sem alteração à inspeção dinâmica ou acentuação/aparecimento de uma alteração.
Palpação das fossas supra e infraclaviculares e axilas. De frente para a paciente, palpam-se as fossas supraclaviculares e infraclaviculares. Com uma mão palpa-se a axila, no oco axilar, apoiando o cotovelo ipsilateral da paciente com a outra mão, repetindo o exame na axila contralateral.
A palpação das mamas é realizada com a paciente em decúbito dorsal, com as mãos sob a cabeça e os braços bem abertos. Deve -se adotar movimentos de vai e vem, ultrapassando as mamas, em sentido horário, lembrando da região axilar/prolongamento axilar da mama. Faz-se uma palpação por quadrante, a fim detalhar melhor a localização de um eventual achado. Atentar para não deixar nenhum segmento de mama sem ser palpado.
• Técnica de Bloodgood - palpação digital da mama, dedilhando-a, com as duas mãos, semelhante a “tocar piano ” sobre o parênquima mamário. 
• Técnica de Velpeau - palpar as mamas com as mãos espalmadas contra o gradil costal. 
Por último fazer leve expressão papilar, ordenhando, para observar a presença de derrame papilar. Se presente, relatar se é uni ou bilateral, uni (geralmente mais perigosa, relacionada à distúrbios na mama) ou multiductal (geralmente benigno, relacionada à distúrbios hormonais) e a coloração do fluido (sanguíneo, seroso, claro, purulento, leitoso ou semelhante ao colostro, pastoso, esverdeado ou acastanhado).
Devem ser pesquisados: volume do panículo adiposo e seu possível comprometimento (neoplasia, inflamação),quantidade de parênquima mamário e eventuais alterações, elasticidade da papila, presença de secreção papilar, temperatura da pele sobrejacente. Alterações que podem estar presentes são as condensações (estrutura de consistência bem firme em relação ao parênquima circunjacente) e os nódulos. Quanto a esses nódulos e massas palpáveis, devem ser pesquisados: limites, consistência, mobilidade, fixação nas estruturas circunjacentes e diâmetro. 
E na anamnese, o que devo perguntar? Localização (uni ou bilateral), crescimento (rápido, progressivo ou estacionário), relação com o ciclo menstrual, consistência, mobilidade e sensibilidade.
ATENÇÃO: Em caso de dúvidas na presença ou não de nódulos, solicite os exames complementares adequados.
EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA
Solicita-se a paciente ficar em posição ginecológica ou litotomia. O examinador posiciona-se sentado com um foco de luz. O exame da genitália externa começa pela inspeção da vulva, identificando as estruturas anatômicas:
•Monte pubiano
•Grandes lábios
•Comissuras labiais anterior e posterior
•Rima do pudendo
•Sulco interlabial
•Pequenos lábios (parede externa e interna)
•Prepúcio do clitóris
•Glande do clitóris
•Óstio externo da uretra 
•Vestíbulo
•Abertura vaginal ou introito
•Períneo
•Anus e perianal
Observam-se a implantação de pelos, gordura, trofismo, presença de lesões, alterações de coloração, integridade do hímen e do períneo, presença de cicatrizes ou hemorróidas.
Na inspeção dinâmica, o examinador então solicita que a paciente faça um esforço (manobra de Valsalva) ou de tosse para verificar a presença de prolapsos dos órgãos uterinos ou perda de urina.
EXAME ESPECULAR
O exame especular inicia-se com a colocação do espéculo de forma delicada. O espéculo é introduzido na direção antero-posterior, com rotação de aproximadamente 30º para evitar traumatismo de uretra e bexiga. Após a inserção do primeiro terço, realiza-se a rotação para posição látero-lateral. Lembrar que a mulher encontra-se em de litotomia, logo o especulo deve-se posicionar obliquamente, seguindo a posição da vagina.
 Observa-se então a presença de conteúdo vaginal: escasso, ausente ou abundante, sanguinolento, amarelado, branco, com grumos, bolhoso, com odor fétido ou não. Observa-se, ainda, o trofismo vaginal (presença de pregueamento, coloração) e presença de lesões.
No colo deve ser observada a coloração, trofismo, forma do orifício externo (puntiforme ou em fenda) e características do muco cervical: cristalino, turvo, purulento.
Em exame de prevenção ou Papanicolaou, realiza-se a coleta para citologia com os materiais:
•Lâmina com uma extremidade fosca - Identificar as lâminas de vidro com as iniciais da paciente e a data do nascimento.
•Espátula de Ayre ou de Aylesbury; 
•Cytoblush plus (escova cervical);
Colhem-se células da região do orifício externo do colo do útero, raspando a mucosa de modo a soltar as células do epitélio, realizando movimento giratório de 360°, 4 a 5 vezes, da espátula e escova na região.
Em seguida, fecha-se o especulo, retirando-o lentamente, enquanto examina-se as paredes anterior, posterior e laterais da vagina.
TOQUE VAGINAL
Após colocação da luva e lubrificação da mesma, deve-se afastar os grandes lábios com os dedos polegar e anular e introduzir o dedo indicador no introito vaginal, palpando as glândulas vestibulares maiores (glândulas de Bartholin). Normalmente são impalpáveis. Estão aumentadas de volumes em casos de cistos ou de processos inflamatórios, quando se tornam palpáveis e dolorosas. Em seguida, anteriormente, palpa-se a glândula de Skene e ordenha-se a uretra, em busca de secreções.
Bidigitalmente, direcionando posteriormente, localiza-se o colo do útero, sentindo sua forma, consistência, mobilidade, sensibilidade e orifício externo (aberto ou fechado). Palpar as paredes vaginais anterior, laterais e posterior e verificar sensibilidade e presença de massas.
Posicionar depois o indicador posteriormente ao colo uterino e mobilizá-lo anteriormente enquanto com a outra mão tentamos sentir o corpo uterino na região supra-púbica, entre as duas mãos. Palpado o útero, definir sua posição (anteversão, retroversão ou posição intermediária), tamanho, volume, forma (globoso, piriforme), superfície (regular ou irregular), mobilidade, sensibilidade (doloroso ou não). E depois a região hipogástria mais lateralmente com a outra mão para tentar palpar os ovários.
Por fim, realiza-se o toque retal, tentando localizar o colo do útero anteriormente e examinando as paredes anterior, posterior e laterais.
SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO
O exame físico dos órgãos genitais masculinos externos é realizado por inspeção e palpação, devendo o pacienteficar em decúbito dorsal ou de pé. Peça para o paciente despir a metade inferior do corpo.
EXAME DO PÊNIS
Inspeciona-se as estruturas anatômicas:
•Glande do pênis
•Coroa da glande do pênis
•Corpo do pênis
•Colo da glande 
•Óstio da uretra
•Prepúcio do pênis
•Frênulo
•Rafe do pênis
Peça ao paciente para girar o pênis, de modo que o frênulo e o lado ventral do pênis possam ser inspecionados, assim como os lados. Peça para o paciente recolher o prepúcio. Se for indicado realize a palpação do pênis desde a base (proximal) em direção ao sulco coronal.
A palpação do pênis deve ser realizada apenas no caso raro de anomalias penianas visíveis ou se o paciente apresenta torção do pênis quando ereto. Ao inspecionar a região pubiana, observe o padrão de crescimento dos pelos pubianos, doenças de pele (por exemplo, foliculite, papiloma), e parasitas (piolhos pubianos). Determine se o prepúcio pode ser retraido facilmente.
Isso não é relevante para os pacientes circuncidados. Se a retração é difícil, o paciente pode ter fimose/parafimose. Verifique se há sinais de tumores, cicatrização e inflamação da glande e sulco coronário.
Lesões bolhosas sugerem herpes genital e lesões ulcerosas são compatíveis com sífilis. Avalie o meato uretral e observe qualquer corrimento uretral.
Observe a posição do meato: hipospadia = deslocamento ventral; epispadia (raro) = deslocamento dorsal.
Ordenha-se a glande do pênis, comprimindo levemente na direção dorsoventral com os dedos polegar e indicador, analisando possíveis secreções.
EXAME DO ESCROTO
Na inspeção do escroto observe se a pele escrotal possui cicatrizes, lesões verrucosas, ulcerações, coloração (local/difusa), alterações dermatológicas, a simetria (o lado esquerdo do escroto geralmente é mais baixo do que o lado direto), presença de edemas (causas de edema incluem hidrocele, varicocele, hematomas, hérnias, carcinomas e torção testicular).
Depois palpe o conteúdo do escroto:
Com os dedos juntos, coloque a mão direita sobre a parte de trás do lado esquerdo do escroto e coloque o polegar no escroto. (Use a mão esquerda para palpar o lado direito do escroto.) Segure o testículo entre o polegar e os dedos e mova-o lateralmente ligeiramente para que a pele do escroto fique um pouco mais esticada. Palpe testículos através da pele do escroto, deslizando o polegar e os dedos ao longo do testículo até que toda a sua superfície tenha sido examinada de forma sistemática.
Mova a mão para cima, para apalpar o epidídimo. O epidídimo é geralmente uma estrutura irregular, granulosa e dolorosa que na maioria das vezes encontra-se próxima do testículo cranialmente e anteriormente. A palpação do epidídimo pode causar ums sensação de dor nauseante. Determine através da palpação se ambos os testículos estão presentes na bolsa escrotal e se eles aparentam estar normais.
EXAME RETAL
As posições do paciente para este exame são as seguintes:
• Posição de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior em semiextensão e o superior flexionado;
• Posição genupeitoral: é a mais adequada, preferida pela maioria dos examinadores
• Posição de decúbito supino, na qual o paciente fica semissentado
com as pernas flexionadas. O examinador passa o antebraço por baixo da coxa do paciente; esta posição é indicada em especial nos enfermos em condições gerais precárias.
Deve-se usar dedeira ou luva, comuns ou descartáveis. Antes do exame, solicita-se ao paciente urinar, esvaziando a bexiga o máximo que puder. Se possível, o médico observa o jato urinário. Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada. Palpa-se a parede anterior, pela qual se avaliam a próstata, analisando forma, tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade da próstata , as vesículas seminais e o fundo de saco vesicorretal, e por fim, as paredes laterais, parede posterior (sacro e cóccix) e para cima (até onde alcançar o dedo).