Transtornos bipolares - Transtornos psiquiatricos - Manuais MSD edicao para profissionais

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PROFISSIONAL / TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS / TRANSTORNOS
DO HUMOR / TRANSTORNOS BIPOLARES
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VISÃO EDUCAÇÃO PARA O PACIENTE
Transtornos bipolares
Por William Coryell, MD, University of Iowa Carver College of
Medicine
Revisado/Corrigido: ago 2021 | modificado dez 2022
Caracterizam-se por episódios de mania
e depressão que podem se alternar,
embora a maioria dos pacientes tenha
predominância de um ou do outro. A
causa exata é desconhecida, mas
hereditariedade, mudanças nos níveis
cerebrais de neurotransmissores e
fatores psicossociais podem estar
envolvidos. O diagnóstico baseia-se na
história. O tratamento consiste em
fármacos estabilizadores do humor,
algumas vezes, com psicoterapia.
Os transtornos bipolares geralmente começam entre 10
e 40 anos de idade (ver também Bipolar Disorder in
Children and Adolescents). A prevalência ao longo da
vida é de cerca de 4%.
Os transtornos bipolares são classificados como
Transtorno bipolar I: definido como a presença
de pelo menos um episódio maniáco completo
(isto é, comprometendo a função ocupacional e
social normal) e, quase sempre, episódios
depressivos. A incidência é praticamente igual em
homens e mulheres.
Transtorno bipolar II: definido pela presença de
episódios depressivos maiores com pelo menos
um episódio hipomaníaco, mas sem episódios
maníacos evidentes. A incidência é relativamente
mais alta em mulheres.
Transtorno bipolar inespecífico: transtornos
com características bipolares claras, porém que
não preenchem os critérios específicos para
outros transtornos bipolares
No transtorno ciclotímico, os pacientes têm períodos
prolongados (> 2 anos) que incluem tanto episódios
hipomaníacos como depressivos; contudo, esses
episódios não atendem aos critérios específicos para
transtorno bipolar ou transtorno depressivo maior.
(Ver também Visão geral dos transtornos do humor.)
A causa exata do transtorno bipolar é desconhecida. A
hereditariedade tem papel significativo. Há também
evidências de desregulação de neurotransmissores
serotoninérgicos,  noradrenérgicos e  dopaminérgicos.
Fatores psicossociais também podem estar envolvidos.
Eventos de vida estressantes estão muitas vezes
associados ao desenvolvimento inicial dos sintomas e
exacerbações posteriores, ainda que causa e efeito não
tenham sido estabelecidos.
Alguns fármacos podem desencadear exacerbações em
alguns pacientes com transtorno bipolar; esses
fármacos incluem
Simpatomiméticos (p. ex., cocaína, anfetaminas)
Álcool
Alguns antidepressivos (p. ex., tricíclicos,
inibidores da recaptação noradrenérgica)
Os transtornos bipolares se iniciam com uma fase
aguda de sintomas a que se segue um curso de
recaídas e remissões repetidas. Remissões são
frequentemente completas, mas muitos pacientes têm
sintomas residuais e, para alguns, a capacidade de
funcionar no trabalho é gravemente prejudicada. As
recaídas são episódios marcantes de sintomas mais
intensos que são maníacos, depressivos, hipomaníacos
ou uma mistura de características depressivas e
maníacas.
Os episódios duram de algumas semanas até 3 a 6
meses; episódios depressivos têm maior duração do
que aqueles maníacos ou hipomaníacos.
Os ciclos — o tempo a partir do início de um episódio
até o início do próximo — variam em duração entre os
pacientes. Alguns pacientes apresentam episódios
infrequentes, talvez, apenas alguns ao longo de toda a
vida, enquanto outros manifestam formas de ciclagem
rápida (geralmente definida como ≥ 4 episódios/ano).
Apenas uma minoria alterna entre mania e depressão
em cada ciclo; na maioria, um ou outro predomina.
Pacientes podem tentar ou cometer suicídio. Estima-se
que a incidência ao longo da vida do suicídio em
pacientes com transtorno bipolar seja pelo menos 15
vezes maior do que na população em geral.
Mania
Define-se um episódio maníaco como ≥ 1 semana de
humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável
e atividade direcionada a um objetivo persistentemente
aumentada ou aumento perceptível da energia mais ≥ 3
sintomas adicionais:
Autoestima inflada ou grandiosidade
Diminuição da necessidade de sono
Falar mais do que o habitual
Fuga de ideias ou pensamentos acelerados
Facilidade em se distrair
Aumento das atividades direcionadas a objetivos
Envolvimento excessivo em atividades com alto
potencial para consequências negativas (p. ex.,
gastar em festanças, investimentos financeiros
tolos)
Os pacientes maníacos podem ficar incansáveis,
excessiva e impulsivamente envolvidos em diversas
atividades prazerosas com alto risco (p. ex., jogos,
esportes perigosos, atividade sexual promíscua) sem
crítica sobre o possível risco. Os sintomas são tão
graves que os pacientes não podem desempenhar seus
papéis primários (ocupação, escola, tarefas
domésticas). Investimentos insensatos, farras caras e
outras escolhas pessoais podem ter consequências
irreparáveis.
Pacientes em episódios maníacos podem usar roupas
exuberantes, extravagantes ou coloridas e
frequentemente têm posturas autoritárias com fluxo de
fala rápido e sem interrupções. Os pacientes podem
fazer associações pela sonoridade (novos pensamentos
são desencadeados pelo som das palavras e não pelo
significado). Distraídos com facilidade, os pacientes
podem constantemente mudar de um tema para outro
ou de uma empreitada para outra. Entretanto, eles
tendem a acreditar que estão em seu melhor estado
mental.
Perda da crítica e aumento na capacidade de atividade,
muitas vezes, acarretam comportamentos intrusivos,
podendo ser uma combinação perigosa. Disso resultam
atritos interpessoais que podem levar os pacientes a
sentir que estão sendo tratados injustamente ou
perseguidos. Como resultado, os pacientes podem se
tornar um perigo para si mesmos e para as outras
pessoas. A atividade mental acelerada é experimentada
como uma corrida de pensamentos pelos pacientes e é
observada como fuga de ideias pelo médico.
Mania psicótica é a manifestação mais extrema, com
sintomas psicóticos que podem ser difíceis de distinguir
da esquizofrenia. Os pacientes podem ter delírios
extremamente grandiosos ou persecutórios (p. ex., de
ser Jesus, de ser perseguido pelo Federal Bureau of
Investigation FBI]), às vezes, com alucinações. O nível de
atividade aumenta marcadamente; os pacientes podem
correr e gritar, xingar ou cantar. A labilidade de humor
aumenta, com frequência, com irritabilidade crescente.
Delirium completo (mania delirante) pode surgir, com
perda completa do pensamento e comportamento
coerentes.
Hipomania
Um episódio hipomaníaco é uma variante menos
extrema de mania representado por um episódio
evidente que dura ≥ 4 dias com um comportamento
claramente diferente do comportamento habitual do
paciente quando não está deprimido com ≥ 3 dos sinais
e sintomas adicionais listados acima na rubrica mania.
Durante o período hipomaníaco, o humor melhora, a
necessidade de sono diminui à medida que a energia
aumenta visivelmente e a atividade psicomotora
acelera. Para alguns pacientes, períodos hipomaníacos
são adaptativos, pois produzem alta energia,
criatividade, confiança e funcionamento social
supernormal. Muitos não desejam deixar o estado
eufórico prazeroso. Alguns funcionam muito bem e o
funcionamento não está notavelmente comprometido.
No entanto, em alguns pacientes, a hipomania se
manifesta como distrair-se facilmente, irritabilidade e
humor lábil, que o paciente e os outros acham menos
atraente.
Depressão
Um episódio depressivo tem características típicas de
depressão maior; o episódio deve incluir ≥ 5 dos
seguintes durante o mesmo período de 2 semanas, e
um deles deve serhumor deprimido ou perda de
interesse ou prazer e, com exceção de pensamentos ou
tentativas de suicídio, todos os sintomas devem estar
presentes praticamente todos os dias:
Humor deprimido durante a maior parte do dia
Diminuição acentuada do interesse ou prazer em
todas ou quase todas as atividades durante a
maior parte do dia
Ganho ou perda ponderal significativo (> 5%) ou
diminuição ou aumento do apetite
Insônia (muitas vezes insônia de manutenção do
sono) ou hipersonia
Agitação ou atraso psicomotor observado por
outros (não autorrelatado)
Fadiga ou perda de energia
Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou
inapropriada
Capacidade diminuída de pensar, concentrar-se
ou indecisão
Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio,
tentativa de suicídio ou plano específico para o
suicídio
As características psicóticas são mais comuns na
depressão bipolar do que na depressão unipolar.
Características mistas
Um episódio de mania ou hipomania é designado como
tendo características mistas se ≥ 3 sintomas
depressivos estão presentes quase em todos os dias do
episódio. Essa condição é muitas vezes difícil de
diagnosticar e pode se ocultar em um estado cíclico
contínuo; o prognóstico é pior do que em um estado
puro de mania ou hipomania.
O risco de suicídio durante episódios mistos é
particularmente alto.
Clinical criteria (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fifth Edition)
Níveis de tiroxina (T4) e TSH (thyroid-stimulating
hormone) para excluir hipertireoidismo
Exclusão de uso de fármacos estimulantes
clinicamente ou por teste de sangue ou urina
O diagnóstico do transtorno bipolar baseia-se na
identificação de sintomas de mania e hipomania como
descritos anteriormente e em história de remissões e
recaídas. O diagnóstico do transtorno bipolar I exige
sintomas maníacos graves o suficiente para prejudicar
de modo acentuado o aspecto social ou ocupacional de
modo que exige hospitalização para prevenir danos a si
mesmo ou a outros.
Alguns pacientes que se apresentam com sintomas
depressivos podem ter manifestado previamente
hipomania ou mania, mas não relatarem isso a menos
que sejam questionados especificamente. O
questionamento habilidoso pode revelar sinais
mórbidos (p. ex., gastos excessivos, envolvimentos
sexuais impulsivos, abuso de drogas estimulantes),
embora tais informações mais provavelmente sejam
fornecidas por familiares. Um inventário estruturado
como o Mood Disorder Questionnaire pode ser útil.
Todos os pacientes devem ser perguntados
gentilmente, porém diretamente, sobre ideação, planos
ou atividades suicidas.
Sintomas maníacos ou hipomaníacos agudos
semelhantes podem resultar do abuso de estimulantes
ou distúrbios físicos como hipertireoidismo ou
feocromocitoma. Pacientes com hipertireoidismo
normalmente apresentam outros sinais e sintomas
físicos, mas testes de função tireoidiana (níveis de T4 e
TSH) são um rastreio razoável para novos pacientes.
Pacientes com feocromocitoma têm importante
hipertensão intermitente ou sustentada; se não houver
hipertensão, o teste para feocromocitoma não é
indicado. Outros distúrbios menos comuns causam
sintomas de mania, mas os sintomas depressivos
podem ocorrer em alguns transtornos (ver tabela
Algumas causas dos sintomas de depressão e mania).
Revisão do uso de substâncias químicas (sobretudo
anfetaminas e cocaína) e testes toxicológicos no sangue
ou na urina podem ajudar a identificar as causas
relacionadas com fármacos. Todavia, como o uso de
fármaco pode ter simplesmente desencadeado um
episódio em paciente com transtorno bipolar, procurar
evidências de sintomas (maníacos ou depressivos) não
relacionados ao uso de fármacos é importante.
Alguns pacientes com transtorno esquizoafetivo têm
sintomas maníacos, mas esses pacientes têm
características psicóticas que podem persistir além dos
episódios de humor anormal.
Os pacientes com transtorno bipolar também podem
ter transtornos de ansiedade (p. ex., fobia social,
ataques de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo),
possivelmente confundindo o diagnóstico.
(Ver também Tratamento farmacológico do transtorno
bipolar.)
Estabilizadores de humor (p. ex., lítio, alguns
anticonvulsivantes), um antipsicótico de 2ª
geração ou ambos
Suporte e psicoterapia
O tratamento do transtorno bipolar geralmente tem 3
fases:
Aguda: para estabilizar e controlar as
manifestações iniciais algumas vezes graves
Continuação: para alcançar a remissão completa
Manutenção ou prevenção: para manter os
pacientes em remissão
Embora muitos pacientes com hipomania possam ser
tratados ambulatorialmente, a mania ou a depressão
grave geralmente requer internação.
Tratamento medicamentoso do
transtorno bipolar
Os fármacos para transtorno bipolar incluem
Estabilizadores do humor: lítio e certos
anticonvulsivantes, especialmente valproato,
carbamazepina e lamotrigina
Os antipsicóticos de 2ª geração incluem
aripiprazol, lurasidona, olanzapina, quetiapina,
ziprasidona e cariprazina.
Esses fármacos são usadas isoladamente ou em
combinação em todas as fases do tratamento, ainda
que em dosagens diferentes.
A escolha do fármaco para o tratamento do transtorno
bipolar pode ser difícil, pois todos os fármacos
possuem efeitos adversos significantes, interações
medicamentosas são comuns e nenhum fármaco é
universalmente eficaz. A seleção deve se basear no que
foi eficaz e bem tolerado previamente para
determinado paciente. Se o paciente não tiver recebido
fármacos para tratar o transtorno bipolar (ou a história
de uso de fármacos não for conhecida), a escolha se
baseia na anamnese do paciente (em relação aos
efeitos adversos do estabilizador específico de humor)
e na gravidade dos sintomas.
Algumas vezes, adicionam-se antidepressivos
específicos [p. ex., inibidores seletivos de recaptação de
serotonina (ISRSs)] para a depressão grave, mas sua
eficácia é controversa; estes medicamentos não são
recomendados como terapia única para episódios
depressivos. Infusão de cetamina também mostrou ser
eficaz no tratamento de depressão bipolar grave.
Outros tratamentos
A ECT é usada algumas vezes para depressão refratária
ao tratamento e também é eficaz na mania.
A fototerapia pode ser útil no tratamento dos sintomas
depressivos do transtorno bipolar tipo I sazonal (com
depressão no outono-inverno e hipomania na
primavera-verão) ou não sazonal ou transtorno bipolar
tipo II. Ela é provavelmente mais útil como tratamento
de potencialização.
A estimulação magnética transcraniana, que às vezes é
utilizada para tratar a depressão grave e resistente,
também mostrou ser eficaz na depressão bipolar.
Educação e psicoterapia
Angariar o apoio dos entes queridos é crucial para
prevenir episódios maiores.
Terapia em grupo é frequentemente recomendada
para os pacientes e seus parceiros; nela, eles podem
aprender sobre o transtorno bipolar, suas sequelas
sociais e sobre o papel central dos estabilizadores de
humor no tratamento.
Psicoterapia individual pode ajudar os pacientes a
lidarem melhor com problemas da vida cotidiana e
ajustar-se a uma nova maneira de identificar a si
mesmos.
Os pacientes, principalmente aqueles com transtorno
bipolar II, podem não aderir aos esquemas com
estabilizadores de humor, pois eles acreditam que
esses fármacos os deixam menos alertas e criativos. O
médico deve explicar que a diminuição na criatividade é
relativamente incomum, pois os estabilizadores do
humor costumam fornecer a oportunidade de um
desempenho mais preciso nas atividades interpessoais,
acadêmicas, profissionais e artísticas.
Os pacientes devem ser aconselhados a evitar fármacos
estimulantes e álcool, minimizar a privação do sono e a
reconhecer sinais precoces de recaída.
Se os pacientes tenderem a ser financeiramente
extravagantes, as finanças devem ser direcionadas para
um familiar de confiança. Pacientes com tendência a
excessos sexuais devem receber informações sobre as
consequências conjugais (p. ex., divórcio) e os riscos
infecciosos da promiscuidade, sobretudo aids.
Grupos de suporte (p. ex.,a Depression and Bipolar
Support Alliance [DBSA] ) podem ajudar os pacientes
fornecendo um fórum para compartilhar suas
experiências e sentimentos comuns.
O transtorno bipolar é uma condição cíclica
que envolve episódios de mania com ou
sem depressão (bipolar 1) ou hipomania
mais depressão (bipolar 2).
O transtorno bipolar prejudica
marcadamente a capacidade de funcionar
no trabalho e interagir socialmente e o
risco de suicídio é significativo; entretanto,
estados maníacos leves (hipomania) são às
vezes adaptativos porque eles podem
produzir funcionamento de alta energia,
criativo, confiante e social supernormal.
A duração e frequência dos ciclos variam
entre os pacientes; alguns pacientes têm
apenas alguns ao longo da vida, ao passo
que outros têm ≥ 4 episódios/ano (formas
de ciclagem rápida).
Apenas alguns pacientes alternam entre
mania e depressão durante cada ciclo; na
maioria dos ciclos, um ou outro predomina.
O diagnóstico baseia-se em critérios
clínicos, mas o transtorno por uso de
estimulantes e doenças físicas (como
hipertiroidismo ou feocromocitoma) devem
ser descartados por exames e testes.
O tratamento depende das manifestações e
sua gravidade, mas envolve tipicamente
estabilizadores do humor (p. ex., lítio,
valproato, carbamazepina, lamotrigina)
e/ou antipsicóticos de 2ª geração (p. ex.,
aripiprazol, lurasidona, olanzapina,
quetiapina, risperidona, ziprasidona,
cariprazina).
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Tratamento Pontos-chave
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