Transtornos de Humor

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Transtornos de Humor 
O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. Diversos adjetivos são usados para descrever o humor: deprimido, triste, vazio, melancólico, angustiado, irritável, desconsolado, excitado, eufórico, maníaco, jubiloso e muitos outros, todos de natureza descritiva. 
Alguns podem ser observados pelo médico (p. ex., um rosto infeliz), e outros podem ser sentidos apenas pelo paciente (p. ex., desesperança). O humor pode ser lábil, flutuar ou alternar rapidamente entre os extremos (p. ex., rindo alto e de modo expansivo em um momento, choroso e desesperado no seguinte). Outros sinais e sintomas de transtorno do humor incluem mudanças no nível de atividade, nas capacidades cognitivas, na fala e nas funções vegetativas (p. ex., sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos).
Esses transtornos quase sempre resultam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social e ocupacional.
Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm transtorno depressivo maior ou depressão unipolar; aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episódios maníacos são considerados com transtorno bipolar. Os termos “mania unipolar” e “mania pura” às vezes são usados para pacientes bipolares que não têm episódios depressivos.
As três categorias adicionais de transtornos do humor são hipomania (episódio de sintomas maníacos que não satisfaz os critérios para episódio maníaco), ciclotimia (representa a forma menos grave do transtorno bipolar) e distimia (representa a forma menos grave do TDM). 
O campo da psiquiatria tem considerado a depressão maior e o transtorno bipolar como transtornos separados nos últimos 20, entretanto, a possibilidade de que o transtorno bipolar seja, na verdade, uma expressão mais grave de depressão maior já foi considerada.
Depressão – o TDM ocorre sem uma história de episódio maníaco, misto ou hipomaníaco; deve durar pelo menos 2 semanas, e normalmente a pessoa com esse diagnóstico também experimenta pelo menos 4 sintomas de uma lista que inclui alterações no apetite e peso, alterações no sono e na atividade, falta de energia, sentimento de culpa, problemas para pensar e tomar decisões, e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio;
Mania – um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos 1 semana, ou menos se o paciente tiver se ser hospitalizado; um episódio hipomaníaco dura pelo menos 4 dias e é semelhante a um episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para causar comprometimento funcional social ou ocupacional e por aspectos psicóticos não estarem presentes;
Tanto a mania como a hipomania estão associadas com autoestima inflada, necessidade de sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso. O transtorno bipolar I é definido como tendo um curso clínico de um ou mais episódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores. O transtorno bipolar II é caracterizado por episódios de depressão maior e hipomania, em vez de mania.
OBS: episódio misto é um período de pelo menos uma semana no qual tanto um episódio maníaco quanto um episódio depressivo maior ocorrem quase diariamente;
Distimia e Ciclotimia – são caracterizados pela presença de sintomas menos graves do que os TDM e de transtorno bipolar, respetivamente; distimia é caracterizada por pelo menos 2 anos de humor deprimido não grave o suficiente para receber o diagnóstico de episódio depressivo maior; o transtorno ciclotímico é caracterizado por pelo menos dois anos de ocorrência frequente de sintomas hipomaníacos que não podem ser diagnosticados como um episódio maníaco e de sintomas depressivos que não podem ser diagnosticados como um episódio depressivo maior.
Epidemiologia – os transtornos de humor são comuns; nos levantamentos mais recentes, o TDM tem a prevalência mais alta ao longo da vida (quase 17%) de todos os transtornos psiquiátricos; a taxa de prevalência ao longo da vida para depressão maior é de 5-17%, para transtorno bipolar I 0-2,4%, para transtorno bipolar II 0,3-4,8%, para ciclotimia 0,5-6,3% e para hipomania 2,6-7,8%;
Sexo – a prevalência de TDM é 2 vezes maior em mulheres que em homens, as hipóteses envolvem diferenças hormonais, os efeitos do parto, estressores psicossociais diferentes para mulheres e para homens e modelos comportamentais de impotência aprendida; o transtorno bipolar I tem prevalência igual entre homens e mulheres; 
Os episódios maníacos são mais comuns em homens e episódios depressivos são mais comuns em mulheres; quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais probabilidade do que os homens de apresentar um quadro misto (p. ex., mania e depressão). As mulheres também têm uma taxa mais alta de ciclagem rápida, definida como 4 ou mais episódios maníacos no período de um ano.
Idade – a idade de início do transtorno bipolar I é mais precoce do que a do TDM, variando da infância (a partir de 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média de 30 anos; a idade média para início do TDM é em torno dos 40 anos, com 50% de todos os pacientes tendo início entre 20 e 50 anos, mas também pode iniciar-se na infância ou velhice; dados epidemiológicos revelam aumento da incidência de TDM entre pessoas com menos de 20 anos, é possível que isso esteja relacionado ao aumento do uso de álcool e abuso de drogas nessa faixa etária;
Estado Civil – o TDM ocorre mais frequentemente em pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos e naquelas que são divorciadas ou separadas; transtorno bipolar I é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas, mas essa diferença pode refletir o início precoce do transtorno e a dificuldade de se relacionar;
Fatores Socioeconômicos e Culturais – uma incidência mais alta do que a média de transtorno bipolar I é encontrada entre os grupos socioeconômicos mais altos; entretanto, ele é mais comum em pessoas que não têm curso superior do que naquelas com diploma universitário, o que também pode refletir a idade de início relativamente precoce para o transtorno; a depressão é mais comum em áreas rurais do que em áreas urbanas. A prevalência de transtorno do humor não difere entre as raças;
Comorbidade – indivíduos com TDM têm maior risco de apresentar um ou mais transtornos comórbidos, os mais frequentes são abuso ou dependência de álcool, transtornos de pânico, TOC e transtorno de ansiedade social; de modo inverso, indivíduos com transtornos por uso de substâncias e de ansiedade também têm um risco elevado de transtorno do humor comórbido atual ou ao longo da vida;
Tanto no transtorno unipolar como no bipolar, enquanto homens apresentam com mais frequência transtornos por uso de substâncias, as mulheres têm transtornos de ansiedade ou alimentares comórbidos. Em geral, pacientes bipolares apresentam mais comorbidade com uso de substância e transtornos de ansiedade do que aqueles com depressão maior unipolar; esses transtornos pioram o prognóstico da doença e aumentam de maneira acentuada o risco de suicídio entre indivíduos com depressão maior unipolar e bipolar;
Etiologia 
Fatores Biológicos – a norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor; a eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por exemplo, a venlafaxina – apoia ainda mais um papel da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos alguns dos sintomas da depressão; 
Além do fato de os ISRSs e outros antidepressivos serotonérgicos serem eficazes no tratamento da depressão, outros dados indicam que a serotonina está envolvida na fisiopatologia desse transtorno. A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no LCR e em zonas de captaçãode serotonina nas plaquetas.
Além disso, acredita-se que a dopamina também desempenhe um papel; dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania; medicamentos que reduzem concentração de dopamina e doenças que também tem esse efeito (p. ex., Parkinson) são associados com sintomas depressivos; em contraste, medicamentos que aumentam suas concentrações, como a tirosina, a anfetamina e a bupropiona, reduzem os sintomas de depressão.
Fatores Genéticos – a taxa de doença nos membros da família de uma pessoa com o transtorno é maior do que a da população geral; dados indicam que se um dos genitores tem transtorno de humor, um dos filhos tem risco entre 10-25% de também apresentá-lo, se ambos os genitores são afetados, o risco praticamente duplica; quanto mais membros da família afetados, maior o risco para um filho, o risco é maior para parentes em primeiro grau;
Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor em geral e, em particular, um risco muito maior para transtorno bipolar.
Dados de gêmeos fornecem evidências convincentes de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia dos transtornos do humor. O ambiente ou outros fatores não hereditários devem explicar o restante, portanto, é uma predisposição ou suscetibilidade à doença que é herdada.
Os cromossomos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de ligação a transtorno bipolar.
Fatores Psicossociais – acontecimentos de vida e estresse ambiental (uma observação clínica de longa data é a de que eventos de vida estressantes mais frequentemente precedem os primeiros episódios de transtorno de humor, e não os subsequentes; uma teoria proposta seria de que o estresse que acompanha o primeiro episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro, como resultado a pessoa tem alto risco de desenvolver episódios subsequentes de um transtorno de humor, mesmo sem um estressor externo);
Nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de forma única uma pessoa a depressão; todos os seres humanos, com qualquer padrão de personalidade, podem e ficam deprimidos sob determinadas circunstâncias. Aqueles com certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva, histriônica e borderline – podem ter um risco maior de depressão do que pessoas com personalidade antissocial ou paranoide; estas últimas podem usar projeção e outros mecanismos de defesa externalizantes para se protegerem de sua raiva interior.
Os acontecimentos estressantes recentes são os preditores mais poderosos do início de um episódio depressivo; pesquisas demonstraram que estressores que se refletem de forma mais negativa na autoestima têm mais probabilidade de produzir depressão. Além disso, o que parece ser um estressor relativamente leve para alguns pode ser devastador para o paciente devido aos significados idiossincrásicos particulares ligados ao acontecimento.
A maioria das teorias acerca da mania considera os episódios maníacos uma defesa contra a depressão subjacente; por exemplo, acreditava-se que esses episódios pudessem refletir uma incapacidade de tolerar uma tragédia do desenvolvimento, como a perda dos genitores; o estado maníaco também pode resultar de um superegotirânico, que produz autocrítica intolerável, que é, então, substituída pela autossatisfação eufórica.
Teoria Cognitiva – de acordo com essa teoria, a depressão resulta de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas predispostas a desenvolvê-la; essas distorções, referidas como esquemas depressogênicos, são modelos cognitivos que percebem tanto os dados1 internos quanto os externos de formas alteradas por experiências precoces. A tríade cognitiva da depressão consiste em (1) visão sobre si próprio – uma autopercepção negativa, (2) sobre o mundo – uma tendência a experimentar o mundo como hostil e exigente e (3) sobre o futuro – a expectativa de sofrimento e fracasso. A terapia tem por objetivo modificar essas distorções.
Impotência Aprendida – essa teoria associa fenômenos depressivos à experiência de acontecimentos incontroláveis; p. ex., quando cães, em laboratório, foram expostos a choques elétricos dos quais não podiam escapar, exibiram comportamentos que os diferenciavam de cães que não foram expostos a tais eventos incontroláveis. 
Os cães expostos ao choque não cruzaram uma barreira para interromper o fluxo de choque elétrico quando colocados em nova situação de aprendizagem, les permaneceram passivos e não se moveram; de acordo com essa teoria, os cães submetidos a choques aprenderam que os desfechos eram independentes das respostas, de modo que tinham tanto déficit cognitivo motivacional (i.e., não tentavam escapar ao choque) quanto emocional (indicando reatividade diminuída do choque). 
Na visão reformulada da impotência aprendida aplicada à depressão humana, pensa-se que explicações causais internas produzem perda de autoestima após eventos externos adversos.
Diagnóstico 
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR 
A. 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por outro transtorno.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: TDM, episódio único ou recorrente, especificadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos especificadores que se aplicam ao episódio atual.
Especificador da Gravidade/Curso:
i) Leve;
ii) Moderada;
iii) Grave;
iv) Com características psicóticas;
v) Em remissão parcial;
vi) Em remissão completa;
vii) Não especificado;
Especificar:
i) Com sintomas ansiosos;
ii) Com características mistas;
iii) Com características melancólicas;
iv) Comcaracterísticas atípicas;
v) Com características psicóticas congruentes com o humor;
vi) Com características psicóticas incongruentes com o humor;
vii) Com catatonia;
viii) Com início no periparto;
ix) Com padrão sazonal (somente episódio recorrente);
Transtorno Depressivo Maior Episódio Único – a depressão pode ocorrer em episódio único ou ser recorrente, a diferenciação entre esses pacientes e os que tem 2 ou mais episódios de TDM é justificada pelo curso incerto do transtorno no primeiro episódio; estudos relatam que a depressão maior envolve um conjunto heterogêneo de transtornos;
Estudo sobre a estabilidade do diagnóstico de depressão maior em pacientes ao longo do tempo e constatou que 25 a 50% deles foram posteriormente reclassificados com uma condição psiquiátrica diferente ou uma condição médica não psiquiátrica com sintomas psiquiátricos. 
Estudos constataram que indivíduos deprimidos com mais sintomas depressivos têm mais probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao longo do tempo e de ter parentes com doença afetiva do que indivíduos deprimidos com menos sintomas depressivos. Além disso, pacientes com transtorno bipolar I e II têm mais probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao longo do tempo.
Transtorno Depressivo Maior Recorrente – indivíduos vivenciando pelo menos um segundo episódio de depressão são classificados como TDM recorrente; o principal problema ao diagnosticar episódios recorrentes de transtorno depressivo maior é escolher o critério para designar a resolução de cada período. As duas variáveis são o grau de resolução dos sintomas e a duração da resolução. 
O DSM-5 exige que episódios distintos sejam separados por pelo menos 2 meses, durante os quais os pacientes não tenham sintomas significativos de depressão.
TRANSTORNO BIPOLAR I – os critérios do DSM-5 requerem a presença de um período distinto de humor anormal de pelo menos 1 semana e incluem diagnósticos separados de transtorno bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio recorrente com base nos sintomas do episódio mais recente.
O transtorno bipolar I se refere a uma síndrome em que um conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do transtorno; os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II são caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para uma síndrome maníaca completa.
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de 1 semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, 3 (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, ECT), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de 4 dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
OBS: o episódio hipomaníaco apresenta os mesmos critérios do episódio maníaco, exceto a duração;
Transtorno Bipolar I Episódio Maníaco Único – de acordo como o DSM-5 os pacientes devem estar vivenciando seu primeiro episódio maníaco, esse requisito se baseia no fato de que os pacientes que estão tendo seu primeiro episódio de depressão do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos daqueles afetados por TDM;
Transtorno Bipolar I Recorrente – as questões relativas à definição do fim de um episódio de depressão também se aplicam à definição do fim de um episódio de mania, ou seja, episódios maníacos são considerados distintos quando são separados por pelo menos 2 meses sem sintomas significativos de mania ou hipomania;
TRANSTORNO BIPOLAR II 
O transtorno bipolar II é caracterizado pela presença de episódio hipomaníaco e episódio depressivo maior; jamais houve episódio maníaco. A disfunção é comparável ao transtorno bipolar I, mas os sintomas expansivos são mais leves.
Especificadores (Características dos Sintomas) – além dos especificadores de gravidade, psicose e remissão, outras características dos sintomas (especificadores) podem ser utilizadas para descrever pacientes com transtornos de humor;
Aspectos Psicóticos – presença de aspectos psicóticos reflete doença grave e é um indicador de mau prognóstico; os sintomas psicóticos são categorizados como congruentes com o humor, ou seja, em harmonia com o transtorno de humor (“eu mereço ser punido porque sou mau”) ou incongruentes com o humor, em desarmonia com o transtorno de humor;
Pacientes com transtornos do humor com psicoses congruentes com o humor têm um tipo de transtorno do humor psicótico; entretanto, aqueles com transtorno do humor com sintomas psicóticos incongruentes com o humor podem ter transtorno esquizoafetivo ou esquizofrenia.
Os seguintes fatores foram associados a mau prognóstico para pacientes com transtornos do humor: longa duração dos episódios, dissociação temporal entre o transtorno do humor e os sintomas psicóticos e história de mau ajustamento social pré-mórbido; presença de aspectos psicóticos também tem implicações significativas para o tratamento. Esses pacientes normalmente requerem medicamentos antipsicóticos além dos antidepressivos e dos estabilizadores do humor e podem necessitar de ECT para obter melhora clínica.
Aspectos Melancólicos – melancolia é usado como referência a uma depressão caracterizada por anedonia grave, despertar matinal precoce, perda de peso e sentimentos profundos de culpa (frequentemente por acontecimentos triviais); não é incomum pacientes melancólicos terem ideação suicida.
A melancolia está associada com alterações no SNA e nas funções endócrinas, por essa razão, é algumas vezes referida como “depressão endógena”ou que se origina na ausência de estressores ou precipitantes externos da vida. Os aspectos melancólicos do DSM-5 podem ser aplicados a episódios depressivos maiores no TDM, no transtorno bipolar I e II.
Aspectos Atípicos – pacientes com aspectos atípicos têm características específicas, previsíveis como excesso de apetite e de sono; esses sintomas, por vezes, têm sido referidos como sintomas vegetativos reversos, e seu padrão tem sido chamado disforia histeroide; quando pacientes afetados por um transtorno depressivo maior com aspectos atípicos são comparados com pacientes com depressão típica, verifica-se que eles têm uma idade de início mais precoce; lentificação psicomotora mais grave; e diagnósticos coexistentes mais frequentes de transtorno de pânico, abuso ou dependência de substâncias e transtorno de somatização;
Os aspectos atípicos do DSM-5 podem ser aplicados a episódios depressivos maiores no TDM, no transtorno bipolar I e II. Depressão atípica pode mascarar um episódio maníaco.
Aspectos Catatônicos – como sintoma a catatonia pode estar presente em vários transtornos mentais, com mais frequência na esquizofrenia e nos transtornos de humor; os sintomas característicos de catatonia – estupor, afeto embotado, reclusão extrema, negativismo e retardo psicomotor acentuado – podem ser observados tanto na esquizofrenia catatônica como na não catatônica, no TDM (frequentemente com manifestações psicóticas) e em doenças clínicas e neurológicas. 
Os médicos muitas vezes não associam sintomas catatônicos com transtorno bipolar I devido ao marcante contraste entre os sintomas da catatonia estuporosa e os sintomas clássicos da mania.
Início no Período Pós-Parto
Ciclagem Rápida – pacientes com transtorno bipolar com ciclagem rápida tendem a ser mulheres e a ter vivenciado episódios depressivos e hipomaníacos; paciente precisa ter pelo menos 4 episódios dentro de um período de 12 meses;
Padrão Sazonal – pacientes com padrão sazonal dos transtornos de humor tendem a vivenciar episódios depressivos durante uma determinada estação, comumente o inverno; o padrão tornou-se conhecido como transtorno afetivo sazonal (TAS);
OBS: depressões primárias são ao que o DSM-5 se refere como transtornos do humor, exceto pelos diagnósticos de transtorno do humor causado por uma condição médica geral e transtorno do humor induzido por substância, que são considerados depressões secundárias; a depressão dupla é a condição na qual um transtorno depressivo maior se superpõe a uma distimia;
Especificadores para Transtornos Depressivos
Especificar se:
Com sintomas ansiosos: Definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia):
1. Sentir-se nervoso ou tenso.
2. Sentir-se anormalmente inquieto.
3. Dificuldade de se concentrar devido a preocupações.
4. Temor de que algo terrível aconteça.
5. Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si mesmo.
Especificar a gravidade atual:
a. Leve: 2 sintomas.
b. Moderada: 3 sintomas.
c. Moderada-grave: 4 ou 5 sintomas.
d. Grave: 4 ou 5 sintomas e com agitação motora.
Com características mistas:
A. Pelo menos 3 dos seguintes sintomas maníacos/hipomaníacos estão presentes quase todos os dias durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior:
1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente).
6. Envolvimento maior ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências prejudiciais (p. ex., comprar desenfreadamente, indiscrições sexuais, investimentos insensatos nos negócios).
7. Redução da necessidade de sono (sentir-se descansado apesar de dormir menos do que o habitual; deve ser contrastado com insônia).
B. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma alteração do comportamento usual do indivíduo.
C. Para os indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios para mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II.
D. Os sintomas mistos não são consequência de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Com características melancólicas:
A. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:
1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.
2. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa).
B. 3 (ou mais) das seguintes:
1. Uma qualidade distinta de humor depressivo caracterizado por prostração profunda, desespero e/ou morosidade ou pelo chamado humor vazio.
2. Depressão regularmente pior pela manhã.
3. Despertar muito cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).
4. Acentuada agitação ou retardo psicomotor.
5. Anorexia ou perda de peso significativa.
6. Culpa excessiva ou inadequada.
Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente ou do transtorno depressivo persistente.
A. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
B. 2 (ou mais) das seguintes características:
1. Ganho de peso ou aumento do apetite significativos.
2. Hipersonia.
3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensação de peso nos braços ou nas pernas).
4. Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou profissional significativo.
B. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.
Com características psicóticas: Delírios e/ou alucinações estão presentes.
Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo é coerente com os temas depressivos típicos de inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.
Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes com o humor.
Com catatonia: O especificador de catatonia pode ser aplicado a um episódio de depressão se características catatônicas estão presentes durante a maior parte do episódio. 
Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se atualmente não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior, ao episódio mais recente de depressão maior se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gravidez ou nas 4 semanas seguintes ao parto.
Com padrão sazonal: O especificador se aplica ao transtorno depressivo maior recorrente.
A. Há relação temporal regular entre o início dos episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior e determinada estação do ano (p. ex., no outono ou no inverno).
Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).
B. Remissões completas (ou uma mudança de depressão para mania ou hipomania) também ocorrem em uma época característica do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).
C. Nos últimos dois anos, ocorreram dois episódios depressivos maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas acima, e nenhum episódio depressivo maior não sazonal ocorreu durante o mesmo período.
D. Os episódios depressivos maiores sazonais (como já descritos) superam substancialmente em número os episódios depressivos maiores não sazonais que podemter ocorrido durante a vida do indivíduo.
Especificar se:
Em remissão parcial: Presença de sintomas do episódio depressivo maior imediatamente anterior, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe um período de menos de dois meses sem sintomas significativos de um episódio depressivo maior após o término desse episódio.
Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, nenhum sinal ou sintoma significativo da perturbação esteve presente.
Especificar a gravidade atual: a gravidade está baseada no número de sintomas dos critérios, em sua gravidade e no grau de incapacitação funcional.
Leve: Caso ocorram, são poucos os sintomas presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, a intensidade dos sintomas causa sofrimento, mas é manejável, e os sintomas resultam em pouco prejuízo no funcionamento social ou profissional.
Moderada: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre aqueles especificados para “leve” e “grave”.
Grave: O número de sintomas está substancialmente além do requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa grave sofrimento e não é manejável, e os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento social e profissional.
Características Clínicas – os dois padrões básicos dos transtornos de humor são depressão e mania; episódios depressivos podem ocorrer no TDM assim como no transtorno bipolar I; em uma situação clínica apenas a história do paciente, a história familiar e o curso futuro podem ajudar a diferenciar as duas condições;
OBS: alguns pacientes com transtorno bipolar I têm estados mistos com aspectos tanto maníacos quanto depressivos, e alguns parecem vivenciar episódios de depressão rápidos – de minutos a poucas horas – durante os episódios de mania;
EPISÓDIOS DEPRESSIVOS
O humor deprimido, perda de interesse ou prazer são sintomas fundamentais da depressão; indivíduos podem dizer que se sentem tristes, desesperançados ou inúteis; para o paciente o humor deprimido pode adquirir uma característica distinta que o diferencia da emoção normal de tristeza ou luto.
Com frequência, os pacientes descrevem os sintomas de depressão como uma dor emocional angustiante e, às vezes, se queixam de serem incapazes de chorar, um sintoma que se resolve quando melhoram. Cerca de 2/3 dos pacientes deprimidos cogitam suicídio e 10-15% cometem-no; pacientes hospitalizados por ideação ou tentativa de suicídio têm risco mais alto de suicídio bem-sucedido.
Quase todos os deprimidos (97%) se queixam de redução da energia, dificuldade de terminar tarefas, mau desempenho na escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. Cerca de 80% se queixam de dificuldades para dormir, especialmente de despertar matinal precoce (i.e., insônia terminal), e de despertares múltiplos ao longo da noite, durante os quais ruminam sobre seus problemas. 
Muitos têm diminuição do apetite e perda de peso, mas outros experimentam aumento do apetite e de peso e dormem por mais tempo do que o habitual; esses pacientes são classificados com aspectos atípicos.
A ansiedade é um sintoma comum da depressão e afeta até 90% de todas as pessoas deprimidas. As várias mudanças na ingestão de alimentos e no repouso podem agravar condições clínicas coexistentes, como DM, HAS, DPOC e doenças cardíacas. Outros sintomas vegetativos incluem anormalidade na menstruação e diminuição do interesse e do desempenho nas atividades sexuais. 
A ansiedade (incluindo ataques de pânico), abuso de álcool e queixas somáticas (p. ex., obstipação e cefaleias) frequentemente complicam o tratamento da depressão. Cerca de 50% de todos os pacientes descrevem uma variação diurna de seus sintomas, com aumento de gravidade pela manhã e diminuição dos sintomas à noite. Os sintomas cognitivos incluem relatos subjetivos de incapacidade de se concentrar e dificuldades para pensar.
Depressão em crianças e adolescentes – fobia escolar e apego excessivo aos pais podem ser sintomas de depressão em crianças; mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial, promiscuidade sexual, ociosidade e fuga de casa podem ser sintomas de depressão em adolescentes;
Depressão em idosos – a depressão é mais comum em pessoas mais velhas que na população geral, com taxas de prevalência de 25-50%, embora a porcentagem desses casos que são causados por TDM seja incerta; estudos indicam que a depressão em pessoas mais velhas pode estar correlacionada a condição socioeconômica baixa, perda de um cônjuge, doença física concomitante e isolamento social;
Outros estudos indicaram que a depressão em idosos é pouco diagnosticada e raramente tratada, sobretudo por médicos gerais. O baixo reconhecimento dessa depressão pode ocorrer porque o transtorno aparece com mais frequência por meio de queixas somáticas nos idosos do que nos grupos mais jovens. Além disso, a discriminação de idade (ageismo) pode influenciar e levar os médicos a aceitar sintomas depressivos como normais em pacientes mais velhos.
EPISÓDIOS MANÍACOS
Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica do episódio maníaco; o estado de humor eufórico muitas vezes é contagiante e pode até causar uma negação contratransferencial da doença; embora pessoas não envolvidas possam não reconhecer a natureza incomum do estado de humor do paciente, os que o conhecem identificam como anormal.
De forma alternativa, o humor pode ser irritável, em especial quando os planos excessivamente ambiciosos do paciente são contrariados. Os pacientes muitas vezes exibem uma mudança do humor predominante, de euforia no início do curso da doença para uma posterior irritabilidade.
O tratamento de indivíduos maníacos em uma unidade hospitalar pode ser complicado por sua tentativa de testar os limites das regras da unidade, sua tendência a transferir a responsabilidade por seus atos para os outros, sua exploração das fraquezas dos outros e sua tendência a criar conflitos entre membros da equipe. Fora do hospital, pacientes maníacos tendem a consumir álcool em excesso, talvez em uma tentativa de automedicação. 
Outros sintomas envolvem tendência a se despir em lugares públicos, usar roupas e joias de cores brilhantes em combinações incomuns ou extravagantes e desatenção a pequenos detalhes; os pacientes agem de forma impulsiva e, ao mesmo tempo, com um sentido de convicção e propósito;
Mania em adolescentes – a mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como transtorno de personalidade antissocial ou esquizofrenia; os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas somáticas múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e outros comportamentos antissociais;
TRANSTORNO BIPOLAR II – as características clínicas são as do TDM com as de um episódio hipomaníaco; ainda que os dados sejam limitados, estudos indicam que está associado a mais problemas conjugais e com uma idade de início mais precoce que o bipolar I; evidências também apontam que pacientes com transtorno bipolar II têm risco mais alto tanto de tentar quanto de completar o suicídio do que os que apresentam TDM ou transtorno bipolar I;
Transtornos Coexistentes 
Ansiedade – nos transtornos de ansiedade, o DSM-5 observa a existência de transtorno misto de ansiedade e depressão; sintomas significativos de ansiedade podem e costumam coexistir com sintomas significativos de depressão. Ainda não foi esclarecido se os pacientes que exibem ambas as condições são afetados por dois processos diferentes de doença ou por um processo único que produz os dois conjuntos de sintomas;
Dependência de Álcool – com frequência coexiste com transtornos de humor; pacientes com TDM, assim como aqueles com transtorno bipolar I, têm probabilidade de satisfazer os critérios diagnósticos de um transtorno por uso de álcool; dados indicam que a dependência tem mais forte ligação com um diagnóstico coexistente de depressão em mulheres que em homens;
Outros Transtornos Relacionadosa Substâncias – o abuso de substâncias pode estar envolvido na precipitação de um episódio de doença ou, de forma inversa representar tentativa do paciente tratar a própria doença; embora indivíduos maníacos raramente utilizem sedativos para atenuar sua euforia, os deprimidos costumam usar estimulantes, como cocaína e anfetaminas, para aliviar a depressão;
Condições Clínicas – a depressão tende a ocorrer em associação com condições clínicas, de modo especial em pessoas mais velhas, quando isso ocorre, os médicos devem tentar determinar se a condição clínica subjacente está fisiopatologiamente relacionada à depressão ou se decorre de algum medicamento que o paciente esteja tomando para a condição; estudos indicam que o tratamento de um TDM coexistente pode melhorar o curso da condição clínica subjacente, incluindo câncer;
Depressão – retardo psicomotor generalizado o sintoma mais comum de depressão, ainda que também seja observada agitação psicomotora, sobretudo em pacientes mais velhos; torcer as mãos e arrancar cabelos são os sintomas mais observados da agitação. De forma clássica, o indivíduo deprimido tem uma postura encurvada, sem movimentos espontâneos e com o olhar desviado para baixo, sem encarar.
Humor, Afeto e Sentimentos – a depressão é o sintoma-chave, embora cerca de 50% dos pacientes neguem sentimentos depressivos e não pareçam estar particularmente deprimidos; membros da família ou empregadores muitas vezes os conduzem para tratamento devido a reclusão social e redução generalizada de atividade;
Fala – muitos pacientes deprimidos evidenciam redução da taxa e do volume da fala, demoram para responder perguntas e o fazem de forma monossilábica;
Distúrbios da Percepção – indivíduos deprimidos com delírios ou alucinações são referidos com um episódio depressivo maior com manifestações psicóticas. Os pacientes cuja regressão é visível (mudos, sem tomar banho e evacuando nas roupas), seriam mais bem descritos com aspectos catatônicos, contudo, alguns médicos utilizam o termo depressão psicótica, mesmo na ausência de delírios ou alucinações;
Diz-se que os delírios e as alucinações consistentes com um humor deprimido são congruentes com o humor e incluem os de culpa, pecado, inutilidade, pobreza, fracasso, perseguição e doenças somáticas terminais (tais como câncer ou “apodrecimento” do cérebro). O conteúdo dos delírios ou das alucinações incongruentes com o humor não é compatível com um humor deprimido, p. ex., um delírio incongruente com o humor em uma pessoa deprimida poderia envolver temas grandiosos de poder, conhecimento e valor exagerados; quando isso ocorre, um transtorno esquizofrênico deve ser considerado.
Pensamento – pacientes deprimidos costumam ter visões negativas do mundo e de si próprios; o conteúdo de seus pensamentos muitas vezes inclui ruminações não delirantes sobre perda, culpa, suicídio e morte;
Sensório e Cognição – orientação (a maioria dos pacientes deprimidos está orientada em relação a pessoa, lugar e tempo, embora algumas possam não ter energia ou interesse suficientes para responder perguntas sobre esses assuntos durante a entrevista); memória (cerca de 50-75% dos pacientes deprimidos têm comprometimento cognitivo, por vezes referido pseudodemência depressiva, comumente se queixam de dificuldades de concentração e de esquecimento);
Controle de Impulsos – cerca de 10-15% dos indivíduos deprimidos cometem suicídio, e cerca de 2/3 tem ideação suicida; os que apresentam aspectos psicóticos às vezes consideram matar alguém como resultado de seus sistemas delirantes, mas os mais gravemente deprimidos com frequência não têm a motivação e a energia para agir de forma impulsiva ou violenta. 
Pessoas com transtornos depressivos têm aumento do risco de suicídio à medida que começam a melhorar e a readquirir a energia necessária para planejar e executar um suicídio (suicídio paradoxal). Em geral, é clinicamente imprudente dar a um paciente deprimido uma grande prescrição de antidepressivos, sobretudo de agentes tricíclicos, no momento de sua alta do hospital.
Da mesma forma, medicamentos que podem ser ativadores, como a fluoxetina, precisam ser prescritos de tal maneira que as qualidades energizantes sejam minimizadas (p. ex., receitar um BDZ ao mesmo tempo).
Julgamento e Insight – as descrições a respeito de seu transtorno são muitas vezes hiperbólicas, eles enfatizam demais seus sintomas, seu transtorno e seus problemas de vida; é difícil convencê-los de que a melhora é possível;
Confiabilidade – em entrevistas e conversas, os pacientes deprimidos dão grande ênfase ao ruim e minimizam o bom; um erro clínico comum é acreditar sem questionamento em um indivíduo deprimido que declara não ter funcionado em tentativa anterior com medicamentos antidepressivos, essas afirmações podem ser falsas e necessitam de confirmação e outras fontes;
Escalas de Avaliação Objetiva da Depressão
i. Zung – relato de 20 itens, a pontuação normal é de 34 ou menos, a pontuação deprimido é de 50 ou mais; a escala fornece um índice global da intensidade dos sintomas depressivos do paciente, incluindo expressão afetiva da depressão;
ii. Raskin – avaliada pelo médico, que mede a gravidade da depressão, conforme o que ele observa e o paciente relata, em uma escala de 5 pontos de três dimensões: relato verbal, comportamento exibido e sintomas secundários; a escala tem uma variação de 3 a 13; a pontuação normal é 3, e a pontuação deprimido é 7 ou mais;
iii. Hamilton (HAM-D) – amplamente utilizada com até 24 itens, sendo cada um classificado de 0-4 ou de 0-2, com pontuação total de 0-76; o médico avalia as respostas do paciente a perguntas sobre sentimentos de culpa, pensamentos de suicídio, hábitos de sono e outros sintomas de depressão, e as pontuações são derivadas da entrevista clínica;
Episódios Maníacos – os pacientes maníacos são excitados, tagarelas, às vezes divertidos e, frequentemente, hiperativos; às vezes, estão francamente psicóticos e desorganizados, necessitando de contenção física e injeção IM de sedativos;
Humor, Afeto e Sentimentos – indivíduos maníacos classicamente são eufóricos, mas também podem ser irritáveis, em especial quando a mania esteve presente por algum tempo; também tem baixa tolerância à frustração, que pode levar a sentimentos de raiva e hostilidade; podem apresentar labilidade emocional, mudando do riso para irritabilidade e para depressão em minutos ou horas;
Fala – indivíduos maníacos não podem ser interrompidos enquanto falam e costumam ser intrusivos e desagradáveis com pessoas ao seu redor; sua fala é frequentemente confusa e à medida que a mania fica mais intensa, a fala se torna mais alta, mais rápida e difícil de interpretar;
Quando o estado de ativação aumenta, a fala é repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelevâncias. Em um nível de atividade ainda maior, as associações se tornam frouxas, a capacidade de se concentrar desvanece e aparecem fuga de ideias, ressonância e neologismos.
Os delírios ocorrem em 75% de todos os pacientes maníacos, os delírios congruentes com o humor são frequentemente relacionados com grande riqueza, capacidade extraordinárias ou poder; delírios e alucinações bizarros e incongruentes com o humor também aparecem na mania.
Pensamento – o conteúdo do pensamento em pacientes maníacos inclui temas de autoconfiança e autoengrandecimento; esses indivíduos distraem-se com facilidade, e o desempenho cognitivo no estado maníaco caracteriza-se por um fluxo de ideias incontido e acelerado;
Sensório e Cognição – de modo geral, a orientação e a memória estão intactas, ainda que alguns pacientes maníacos possam ser tão eufóricos a ponto de responder incorretamente a perguntas para testar a orientação;
Controle dos Impulsos – cerca de 75% dos pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores; eles tentam suicídio e cometem homicídio, mas a incidência desses comportamentos é desconhecida;
Julgamento – podem violar leis sobre cartões de crédito, atividades sexuais e finanças e, por vezes, envolvem suas famílias na ruína financeira;tem pouco entendimento sobre sua doença;
Confiabilidade – indivíduos maníacos não são confiáveis em suas informações, uma vez que a mentira e o disfarce são comuns na mania;
Diagnóstico Diferencial 
Transtorno Depressivo Maior 
Condição médica geral: doenças neurológicas – doença de Parkinson (50-75% dos pacientes têm sintomas acentuados de transtorno depressivo não relacionados com incapacidade física, idade e duração da doença, mas com presença de anormalidades em testes neuropsicológicos); doenças demenciais – a diferenciação da pseudodemência do TDM da demência, como a do tipo Alzheimer se dá a partir de dados clínicos (pacientes deprimidos apresentam variação diurna dos problemas cognitivos, durante uma entrevista podem ser treinados a lembrar); epilepsia, doenças cerebrovasculares e tumores; substâncias, disfunção tireoidiana e suprarrenal, agentes farmacológicos, como medicamentos cardíacos, anti-hipertensivos, sedativos, hipnóticos, antipsicóticos, antiepiléticos, analgésicos, antibacterianos e antineoplásicos;
Transtornos de Humor: transtorno bipolar I (síndrome maníaca e depressiva completas), transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores recorrentes com hipomania); transtorno ciclotímico (síndromes depressiva e maníaca incompletas);
Se os sintomas forem limitados a depressão, os médicos devem avaliar sua gravidade e duração para diferenciar entre transtornos depressivo maior (síndrome depressiva completa por 2 semanas), depressivo menor (síndrome depressiva incompleta, mas episódica), depressivo breve recorrente (síndrome depressiva completa, mas por menos de 2 semanas por episódio) e distimia (síndrome depressiva incompleta sem episódios claros);
Outros Transtornos Mentais: transtornos relacionados a substâncias, psicóticos, alimentares, da adaptação, de sintomas somáticos e de ansiedade são todos comumente associados com transtornos depressivos e devem ser considerados no diagnóstico diferencial de um paciente com sintomas depressivos; além do transtorno de ansiedade com depressão;
Luto Não Complicado: não é considerado um transtorno mental, ainda que cerca de 1/3 de todos os cônjuges enlutados satisfaça por um tempo critérios diagnósticos para o TDM; alguns pacientes desenvolvem TDM, mas o diagnóstico não é feito a menos que ocorra a resolução do luto; a diferenciação baseia-se na gravidade e na duração dos sintomas;
Na formas graves de depressão por luto, o paciente definha, incapaz de viver sem a pessoa falecida, em geral um cônjuge; essas pessoas têm uma condição clínica grave; sua função imunológica muitas vezes decai, e a condição cardiovascular é precária. A morte pode ocorrer em poucos meses da de um cônjuge, sobretudo entre homens idosos.
Esquizofrenia: a alegria, entusiasmo e um humor contagiante são muito mais comuns nos episódios maníacos do que na esquizofrenia; a combinação de humor maníaco, fala rápida e pressionada e hiperatividade pesa fortemente para um diagnóstico de episódio maníaco. O início de um episódio maníaco costuma ser rápido e percebido como uma mudança acentuada do comportamento anterior do paciente;
Metade de todos os pacientes com transtorno bipolar I tem uma história familiar de transtorno do humor; aspectos catatônicos podem ser parte de uma fase depressiva do transtorno bipolar I.
Transtorno Bipolar I – o diagnóstico diferencial em caso de episódio depressivo é o mesmo de TDM; se estiver maníaco, contudo, esse diagnóstico inclui transtornos bipolar I, bipolar II, ciclotímico, do humor causado por condição médica geral e transtorno de humor induzido por substância; para sintomas maníacos, considera-se os transtornos de personalidade borderline, narcisista, antissocial e histriônica;
	ASPECTOS CLÍNICOS PREDITIVOS DE TRANSTORNO BIPOLAR
	Idade de início precoce
	Sazonalidade
	Depressão psicótica antes de 25 anos de idade
	História familiar bipolar
	Depressão pós-parto, especialmente com aspectos psicóticos
	Alta densidade, três gerações
	Início e término rápido de episódios depressivos de curta duração (< 3 meses)
	Labilidade do humor (ciclotimia)
	Aspectos atípicos (sinais vegetativos reversos)
	Temperamento hipertímico
	Estado depressivo misto (com excitação psicomotora, hostilidade irritável, pensamentos acelerados e excitação sexual durante de depressão maior)
	Depressão recorrente (> 5 episódios)
	Perda repetida (pelo menos 3 vezes) de eficácia de antidepressivos após resposta inicial
	Depressão com retardo psicomotor acentuado
Transtorno Bipolar II – deve incluir outros transtornos de humor, transtornos psicóticos e transtorno de personalidade borderline; a diferenciação entre TDM e transtorno bipolar I, por um lado, e transtorno bipolar II, por outro, baseia-se na avaliação clínica dos episódios semelhantes à mania;
Curso e Prognóstico – transtornos de humor tendem a apresentar cursos longos e pacientes tem propensão a recidivas; embora sejam considerados benignos, em comparação com a esquizofrenia, representam profunda carga sobre os indivíduos afetados;
Transtorno Depressivo Maior 
i) Início – cerca de 50% dos pacientes que estão tendo o primeiro episódio de TDM exibiram sintomas depressivos significativos antes do primeiro episódio identificado; portanto, identificação precoce e tratamento de sintomas iniciais pode prevenir o desenvolvimento de um episódio depressivo completo; o primeiro episódio depressivo ocorre antes dos 40 anos em cerca de 50% das pessoas; início mais tardio está associado com ausência de história familiar de transtornos do humor, transtorno da personalidade antissocial ou abuso de álcool;
ii) Duração – um episódio depressivo não tratado dura de 6-13 meses, a maioria dos episódios tratados dura cerca de 3 meses; a retirada dos antidepressivos antes desse período quase sempre resulta em retorno dos sintomas; à medida que o curso progride, os pacientes tendem a vivenciar episódios mais frequentes que duram mais tempo;
iii) Desenvolvimento de Episódios Maníacos – cerca de 5-10% dos indivíduos com diagnóstico inicial de TDM têm um episódio maníaco 6-10 anos após o primeiro episódio depressivo; a idade média dessa mudança é 32 anos, e ela frequentemente ocorre após 2-4 episódios depressivos;
iv) Prognóstico – o TDM não é uma condição benigna, ele tende a ser crônico e os indivíduos costumam ter recidivas; pacientes que foram hospitalizados no primeiro episódio desse transtorno têm cerca de 50% de chance de se recuperarem no primeiro ano; a porcentagem de pacientes que se recuperam após hospitalizações repetidas diminui com o passar do tempo; muitos recuperados se mantêm afetados com distimia;
Em torno de 25% dos pacientes experimentam recorrência nos primeiros 6 meses após a alta hospitalar, cerca de 30 a 50%, nos primeiros 2 anos, e de 50 a 75%, em 5 anos. Em geral, à medida que um paciente experimenta cada vez mais episódios depressivos, o tempo entre eles diminui, e a gravidade aumenta.
v) Indicadores de Prognóstico – bons indicares são episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e internação hospitalar curta, além de história de amizades sólidas durante adolescência, funcionamento familiar estável e funcionamento social sadio; outros sinais de bom prognóstico são ausência de um transtorno psiquiátrico comórbido e de um transtorno da personalidade, não mais do que uma hospitalização anterior por TDM e idade de início avançada;
A possibilidade de um mau prognóstico aumenta com a coexistência de distimia, abuso de álcool ou outras substâncias, sintomas de transtorno de ansiedade e a história de mais de um episódio depressivo anterior. Os homens têm mais probabilidade do que as mulheres de vivenciar um curso cronicamente comprometido.
Transtorno Bipolar I 
i. Curso – com muita frequência começa com depressão (75% das vezes em mulheres e 67% em homens) e é uma condição recorrente; a maioria dos pacientes experimenta tanto episódios depressivos quanto maníacos, ainda que 10 a 20% experimentem apenas episódios maníacos. Os episódios maníacos costumam ter início rápido (horas ou dias), mas podem evoluir ao longode algumas semanas;
Um episódio maníaco não tratado dura cerca de 3 meses; portanto, os médicos não devem interromper a administração de medicamentos antes desse tempo. Das pessoas que têm um episódio maníaco isolado, 90% têm probabilidade de vivenciar outro. À medida que a condição progride, o tempo entre os episódios frequentemente diminui. Após cerca de 5 episódios, entretanto, o intervalo entre eles tende a se estabilizar em 6 a 9 meses. Dos indivíduos com transtorno bipolar, 5 a 15% têm 4 ou mais episódios por ano e podem ser classificados como cicladores rápidos.
O transtorno bipolar I pode afetar tanto jovens quanto idosos, sua incidência entre crianças e adolescentes é de cerca de 1%, e o início pode ocorrer já aos 8 anos; início precoce está relacionado a mau prognóstico; sintomas maníacos são comuns em pessoas mais velhas, embora a variedade de causas seja ampla e inclua problemas médicos não psiquiátricos, demência, delirium e transtorno bipolar I.
ii. Prognóstico – pacientes com transtorno bipolar I têm um prognóstico pior que os afetados por TDM; cerca de 40-50% dos pacientes com transtorno bipolar I podem ter um segundo episódio maníaco no período de 2 anos do primeiro episódio; mesmo que a profilaxia com lítio melhore o curso e o prognóstico do transtorno, provavelmente apenas 50 a 60% dos pacientes consigam um controle significativo de seus sintomas com a substância;
Os fatores que contribuem para mau prognóstico incluem situação ocupacional pré-mórbida insatisfatória, dependência de álcool, manifestações psicóticas, manifestações depressivas entre os episódios e gênero masculino; já curta duração dos episódios maníacos, idade de início avançada, poucos pensamentos suicidas e poucos problemas psiquiátricos ou clínicos predizem um melhor prognóstico.
Aproximadamente 7% dos indivíduos com transtorno bipolar I não apresentam recorrência dos sintomas; 45% têm mais de um episódio, e 40% têm um transtorno crônico. As pessoas podem ter de 2 a 30 episódios maníacos, embora o número médio seja 9.
Transtorno Bipolar II – o curso e prognóstico indicam que o diagnóstico é estável, porque há alta probabilidade de que pacientes com esse transtorno tenham o mesmo diagnóstico até 5 anos mais tarde; o transtorno é uma condição crônica que justifica tratamento a longo prazo;
Tratamento – deve ser direcionado à segurança do paciente, avaliação diagnóstica completa e deve ser iniciado um plano de tratamento que trate não apenas os sintomas imediatos, mas também vise o bem-estar futuro do paciente; ainda que o tratamento atual enfatize a farmacoterapia e a psicoterapia orientadas ao paciente individual, acontecimentos estressantes da vida também estão associados com aumentos nas taxas de recaída, assim, o tratamento deve ser voltado à redução do número e da gravidade dos estressores nas vidas dos pacientes;
Hospitalização – a primeira decisão do médico é acerca da hospitalização do paciente ou tratamento ambulatorial; indicações de internação são o risco de suicídio ou homicídio, a capacidade reduzida do indivíduo de obter alimento e abrigo necessidade de procedimentos diagnósticos, história de sintomas de rápida progressão e ruptura do sistema de apoio habitual;
Pode-se tratar com segurança a depressão ou hipomania leves no consultório se avaliar o paciente com frequência; sinais clínicos de dificuldade de julgamento, perda de peso ou insônia devem ser mínimos, além disso, o sistema de apoio do paciente deve ser forte.
Pessoas com transtornos do humor muitas vezes não querem entrar no hospital de forma voluntária e podem ter de ser hospitalizadas contra sua vontade.Com frequência, não podem tomar decisões devido à lentificação do pensamento, a uma visão de mundo negativa e à falta de esperança. As pessoas maníacas, em geral, têm falta tão completa de entendimento sobre seu transtorno que a hospitalização lhes parece absurda.
Terapia Psicossocial – alguns autores defendem que o tratamento mais eficaz para o TDM é a combinação de psicoterapia e farmacoterapia, contudo, outros sugerem que tanto uma quanto a outra isoladas são eficientes, pelo menos em episódios depressivos mais leves, e o uso regular da terapia combinada aumenta o custo do tratamento e expõe o paciente a efeitos adversos desnecessários;
Os três tipos de psicoterapia de curto prazo mais utilizadas são as terapias cognitiva, interpessoal e do comportamento;
i) Terapia cognitiva – focaliza as distorções cognitivas postuladas como presentes no TDM; essas distorções incluem atenção seletiva a aspectos negativos das circunstâncias e interferências mórbidas não realistas sobre suas consequências; p. ex., a apatia e baixa energia resultam de uma expectativa do paciente de fracasso em todas as áreas; o objetivo é aliviar os episódios depressivos e prevenir sua reincidência ajudando-o a identificar e testar as cognições negativas; desenvolver formas de pensar alternativas, flexíveis e positivas;
ii) Terapia Interpressoal – concentra-se em um dos dois problemas interpessoais atuais do paciente; ela tem base no fato de que é provável que os problemas interpessoais atuais tenham suas raízes em relacionamentos disfuncionais precoces e que esses problemas podem estar envolvidos na precipitação e na perpetuação dos sintomas depressivos atuais; envolve abordagem terapêutica ativa;
iii) Terapia Comportamental – baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam de o indivíduo receber poucas respostas positivas ou rejeição direta da sociedade; ao abordar comportamentos mal-adaptativos, os pacientes aprendem a funcionar no mundo de maneira que recebam reforço positivo;
iv) Terapia de Orientação Psicanalítica – tem como objetivo efetuar uma mudança na estrutura da personalidade ou no caráter do paciente, não apenas aliviar sintomas;
v) Terapia Familiar – é indicada se o transtorno ameaçar o casamento do paciente ou o funcionamento da família, ou se for promovido ou mantido pela situação familiar. A terapia examina o papel do membro com a perturbação do humor no bem-estar psicológico geral de toda a família; também examina o papel da família na manutenção dos sintomas do paciente;
Estimulação do Nervo Vago (ENV) – foi verificada remissão em alguns pacientes com TDM recorrente;
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) – envolve uso de pulsos muito curtos de energia magnética para estimular células nervosas do cérebro; não é convulsivante e não requer anestesia, tem um perfil de efeitos colaterais seguro; indicada para o tratamento de depressão em adultos que não conseguiram obter uma melhora satisfatória com um medicamento antidepressivo anterior na dose e duração efetivas mínimas ou acima delas no episódio atual; contraindicada para pessoas com implantes metálicos ou objetos metálicos não removíveis na cabeça;
Privação do Sono – mania tende a ser caracterizada por redução na necessidade de sono, mas depressão pode estar associada com hipersonia ou insônia. A privação do sono pode precipitar mania em indivíduos com transtorno bipolar I e aliviar temporariamente a depressão naqueles com depressão unipolar;
Cerca de 60% dos pacientes com transtornos depressivos exibem benefícios significativos, mas transitórios, com a privação total do sono. Os resultados positivos, em geral, são revertidos pela noite de sono seguinte.
Farmacoterapia – o diagnóstico preciso é crucial porque os transtornos do espectro unipolar e bipolar requerem regimes de tratamento diferentes; o objetivo do tratamento é a remissão dos sintomas, não apenas sua redução, pacientes com sintomas residuais, em oposição à remissão total, têm mais probabilidade de vivenciar uma recidiva ou reincidência de episódios de humor e um comprometimento contínuo do funcionamento diário;
1. Transtorno Depressivo Maior (TDM) 
A utilização de farmacoterapia específica quase duplica a chance de que um paciente deprimido se recupere em 1 mês; os antidepressivos podem levar de 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos, embora possam apresentar os efeitos mais cedo;a escolha dos antidepressivos é determinada pelo perfil de efeito colateral menos prejudicial a condição física, temperamento e estilo de vida de um determinado paciente;
O erro clínico mais comum é o uso de uma dosagem muito baixa por um tempo muito curto; a menos que eventos adversos impeçam, a dosagem de um antidepressivo deve ser elevada ao nível máximo recomendado e mantida nesse nível por pelo menos 4 ou 5 semanas antes que a tentativa seja considerada frustrada. De modo alternativo, se um paciente estiver melhorando clinicamente com uma dosagem baixa do medicamento, essa dosagem não deve ser aumentada a menos que a melhora clínica pare antes de o benefício máximo ser obtido.
Quando um paciente começa a não responder a dosagens adequadas de um medicamento após 2 ou 3 semanas, os médicos podem decidir pela obtenção de uma concentração plasmática desse medicamento, se houver um teste disponível. O teste pode indicar falta de adesão ou disposição farmacocinética particularmente incomum do medicamento e pode sugerir, nesse caso, uma dosagem alternativa.
Duração – tratamento deve ser mantido por pelo menos 6 meses ou de acordo com a duração de um episódio anterior, o que for maior; o tratamento profilático é eficaz para reduzir o número e a gravidade de reincidências; estudos indicam que quando os episódios tem intervalo inferior a dois anos e meio, o tratamento profilático por 5 anos provavelmente seja indicado, outro fator que sugere o tratamento profilático é a gravidade dos transtornos depressivos;
Quando o tratamento antidepressivo é interrompido, a dose do medicamento deve ser diminuída gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas, dependendo da meia-vida do composto em particular.
Seleção do Medicamento Inicial – os antidepressivos não diferem na eficácia global, na velocidade de resposta ou na eficácia a longo prazo; entretanto, diferem na farmacologia, interações medicamentosas, efeitos colaterais de curto e longo prazos, na probabilidade de sintomas de descontinuação e facilidade de ajuste da dose;
A escolha do tratamento inicial depende da cronicidade da condição, do curso da doença (um curso recorrente ou crônico está associado com maior probabilidade de sintomas depressivos subsequentes sem tratamento), da história familiar de doença e resposta ao tratamento, da gravidade dos sintomas, das condições clínicas gerais ou outras condições psiquiátricas concomitantes, das respostas anteriores a outros tratamentos da fase aguda, de possíveis interações medicamentosas e da preferência do paciente.
Os pacientes com TDM com aspectos atípicos podem responder preferencialmente a tratamento com ISRS ou IMAO; IRSN demonstram mais eficácia em pacientes com depressão melancólica; tratamento de EDM com aspectos psicóticos pode requer combinação de antidepressivo e antipsicótico atípico;
A história de tratamento anterior de um paciente é importante porque uma resposta mais precoce normalmente prediz a resposta atual. Um fracasso documentado em uma tentativa com uma determinada classe de antidepressivo (p. ex., ISRSs, tricíclicos ou IMAOs) conduzida de maneira adequada sugere uma troca para um agente de uma classe alternativa. A história de resposta de um parente em primeiro grau a um determinado medicamento está associada com uma boa resposta à mesma classe de agentes no paciente.
Os pacientes podem não responder a um medicamento, porque (1) não conseguem tolerar os efeitos colaterais, mesmo diante de uma boa resposta clínica; (2) um evento adverso idiossincrásico ocorre; (3) a resposta clínica não é adequada; ou (4) um diagnóstico errado foi feito. A utilização do medicamento na fase aguda deve durar de 4 a 6 semanas para determinar se uma redução significativa dos sintomas foi obtida.
A maioria dos pacientes (mas não todos) que acabam respondendo totalmente apresenta pelo menos uma resposta parcial (i.e., pelo menos uma redução de 20 a 25% na gravidade do sintoma depressivo pré-tratamento) na semana 4 se a dose for adequada durante as primeiras semanas. A ausência de uma resposta parcial em 4 a 6 semanas indica que uma mudança no tratamento é necessária. Períodos de tempo mais longos – 8 a 12 semanas ou mais – são necessários para definir o grau final de redução dos sintomas que pode ser alcançado com um medicamento.
A escolha entre mudar de um tratamento inicial único para um novo tratamento único (em oposição a acrescentar um segundo tratamento ao primeiro) baseia-se na história de tratamento anterior do paciente, no grau de benefício alcançado com o tratamento inicial e na preferência do paciente. Via de regra, mudar em vez de acrescentar é preferível após a falha de um medicamento inicial. No entanto, estratégias de acréscimo são úteis com pacientes que obtiveram algum benefício com o tratamento inicial, mas que não alcançaram a remissão.
2. Transtornos Bipolares 
O tratamento farmacológico é dividido em fases aguda e de manutenção; entretanto, também envolve a formulação de estratégias diferentes para o paciente que está vivenciando mania, hipomania ou depressão; o lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e BDZ tem sido a principal abordagem à doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores do humor – carbamazepina, valproato e lamotrigina – foram adicionados mais recentemente, bem como uma série de antipsicóticos atípicos, a maioria deles é aprovada para o tratamento de mania aguda;
Tratamento Mania Aguda – mania aguda ou hipomania, em geral é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar; os agentes podem ser usados de forma isolada ou em combinação para diminuir a exaltação do paciente; é mais aconselhável tratar pacientes com mania grave no hospital, onde a dosagem agressiva é possível e uma resposta adequada pode ser obtida em alguns dias ou semanas. 
A adesão ao tratamento, entretanto, é muitas vezes problemática, porque indivíduos com mania frequentemente não têm um entendimento de sua doença e se recusam a tomar medicamentos. Visto que julgamento comprometido, impulsividade e agressividade se combinam para colocar em risco o paciente ou outras pessoas, muitos pacientes na fase maníaca são medicados para proteger a si e aos outros contra danos.
Carbonato de Lítio – considerado protótipo do “estabilizador de humor”, contudo, visto que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é suplementado nas fases iniciais do tratamento por antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta potência; seu uso tem sido limitado nos últimos anos por sua eficácia imprevisível, efeitos colaterais problemáticos e necessidade de exames laboratoriais frequentes;
Valproato – ultrapassou o uso do lítio para a mania aguda; diferentemente do lítio, é indicado apenas para mania aguda, embora a maioria dos especialistas concorde que ele também tem efeitos profiláticos; uma série de exames laboratoriais é necessária durante o tratamento com essa substância; os níveis de dose típicos são 750-2500 mg/dia;
Carbamazepina e Oxcarbazepina – suas doses típicas para tratar a mania aguda variam entre 600-1800 mg/dia; é possível que a carbamazepina e oxcarbamazepina tenham propriedades maníacas semelhantes, mas doses mais altas do que as da carbamazepina são necessárias porque 1500 mg de oxcarbazepina equivalem a cerca de 1000 mg de carbamazepina;
Clonazepam e Lorazepam – são anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência usados na mania aguda; ambos podem ser eficazes e são amplamente utilizados para o tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda, insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico; a segurança e perfil de efeito colateral benigno desses agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina ou ao valproato;
Antipsicóticos Atípicos e Típicos – todos os antipsicótipos atípicos – alanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona – demonstraram efeitos antimaníacos comprovados pela FDA; 
Tratamento Depressão Bipolar Aguda – a utilidade relativa de antidepressivos-padrão na doença bipolar, em geral, na ciclagemrápida e nos estados mistos, em particular, permanece controversa devido a sua propensão a induzir ciclagem, mania ou hipomania; por conseguinte, os antidepressivos são, muitas vezes, potencializados com um estabilizador de humor no tratamento de um primeiro episódio ou episódio isolado de depressão bipolar; uma combinação de olanzapina e fluoxetina demonstrou eficácia no tratamento da depressão bipolar aguda por um período de 8 semanas sem induzir mudança para mania ou hipomania;
Paradoxalmente, muitos pacientes que são bipolares na fase deprimida não respondem ao tratamento com antidepressivos-padrão. Nesses casos, lamotrigina ou ziprasidona de baixa dose (20 a 80 mg por dia) podem ser eficazes.
A ECG também pode ser útil para pacientes com depressão bipolar que não respondem a lítio ou a outros estabilizadores do humor e a seus adjuvantes, de modo particular em casos nos quais a tendência suicida intensa se apresente como uma emergência médica.
Tratamento de Manutenção de Transtorno Bipolar – prevenir as recidivas é o maior desafio, não apenas o regime escolhido deve alcançar seu objetivo principal – eutimia continuada – como também os medicamentos não devem produzir efeitos colaterais indesejados que afetem o funcionamento; sedação, comprometimento cognitivo, tremor, ganho de peso e erupções cutâneas são efeitos colaterais que levam a descontinuação do tratamento;
O lítio, carbamazepina e ácido valproico, isolados ou em combinação, são os agentes de mais ampla utilização no tratamento de longo prazo de pacientes com transtorno bipolar. A lamotrigina tem propriedades profiláticas antidepressivas e, possivelmente, de estabilização do humor, pacientes com depressão do transtorno bipolar I que estão tomando lamotrigina exibem uma taxa de mudança para mania igual à taxa com placebo. Aumentos muito lentos da lamotrigina ajudam a evitar o efeito colateral raro de erupções cutâneas letais. Uma dose de 200 mg por dia parece ser a média em muitos estudos.
A suplementação tireoidiana é muitas vezes necessária durante o tratamento de longo prazo; muitos pacientes tratados com lítio desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar têm disfunção tireoidiana idiopática. O T3 (25 a 50 µg por dia), devido a sua meia-vida curta, é muitas vezes recomendado para estratégias agudas de acréscimo, mas T4 é usado com frequência para manutenção de longo prazo.
DISTIMIA – também conhecida como transtorno depressivo persistente, é a presença de humor deprimido que dura a maior parte do dia e está presente quase continuamente; existem sentimentos associados de inadequação, culpa, irritabilidade e raiva; afastamento da sociedade; perda de interesse; e inatividade e falta de produtividade;
A distimia distingue-se do TDM pelo fato de os pacientes se queixarem de que sempre estiveram deprimidos, portanto, a maioria dos casos é de início precoce, começando na infância ou adolescência e, sem dúvidas, ocorrendo na época em que os adolescentes atingem a faixa dos 20 anos;
Embora a distimia possa ocorrer como uma complicação secundária de outros transtornos psiquiátricos, seu conceito central se refere a um transtorno depressivo subafetivo ou subclínico com (1) cronicidade de baixo grau por pelo menos 2 anos; (2) início insidioso, com origem muitas vezes na infância ou na adolescência; e (3) um curso persistente ou intermitente. A história familiar de indivíduos com distimia é normalmente repleta de transtornos depressivos e bipolares, o que é um dos achados mais consistentes a apoiar seu elo com os transtornos do humor primários.
Epidemiologia – é comum entre a população geral e afeta 5-6% de todas as pessoas; é observada entre pacientes em clínicas psiquiátricas gerais, onde afeta entre metade a 1/3 deles; não há diferenças de gênero para as taxas de incidência; a condição é mais comum em mulheres com menos de 64 anos do que em homens de qualquer idade e também entre indivíduos solteiros e jovens e naqueles com menor renda;
A distimia com frequência coexiste com outros transtornos mentais, particularmente o TDM, e, nas pessoas com esse transtorno, há menos probabilidade de remissão completa entre os episódios. Os pacientes podem também ter transtornos de ansiedade (em especial transtorno de pânico), abuso de substâncias e transtorno da personalidade borderline comórbidos. Ela é mais comum entre aqueles que têm parentes em primeiro grau com TDM.
Diagnóstico – os critérios diagnósticos estipulam a presença de humor deprimido a maior parte do tempo por pelo menos 2 anos (ou 1 ano para crianças e adolescentes); para satisfazer os critérios diagnósticos, um paciente não deve ter sintomas que sejam mais bem explicados por um TDM o jamais ter tido um episódio maníaco ou hipomaníaco; além disso, é possível especificar se o início foi precoce (antes de 21 anos) ou tardio (> 21 anos);
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de 2 anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
2. Insônia ou hipersonia.
3. Baixa energia ou fadiga.
4. Baixa autoestima.
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
6. Sentimentos de desesperança.
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.
D. Os critérios para um TDM podem estar continuamente presentes por dois anos.
E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Como os critérios para um EDM incluem 4 sintomas que estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um EDM em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de TDM. 
Características Clínicas – o perfil da distimia sobrepõe-se ao do TDM, mas difere dele pelo fato de os sintomas tenderem a ser mais numerosos do que os sinais (depressão mais subjetiva que objetiva); assim, as alterações no apetite e na libido não são características e que a agitação ou retardo psicomotor não são observados; tudo isso se traduz em uma depressão com sintomatologia atenuada, entretanto, são vistas manifestações endógenas sutis incluindo inércia, letargia e anedonia caracteristicamente piores pela manhã; 
Em razão de os pacientes por vezes alternarem entre episódios de depressão maior e períodos livres dela, os critérios essenciais do DSM-5 para distimia tendem a enfatizar a disfunção vegetativa; porém, sintomas cognitivos costumam estar presentes.
A distimia é bastante heterogênea. A ansiedade não é um componente necessário de seu quadro clínico; contudo, o transtorno é com frequência diagnosticado em pacientes com transtornos de ansiedade e fóbicos. Os aspectos essenciais da distimia primária incluem tristeza habitual, ruminação, falta de alegria na vida e preocupação com inadequação. A distimia, então, é mais bem caracterizada como uma depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada como uma parte intrínseca ao indivíduo e representando uma acentuação de traços observados no temperamento depressivo.
O quadro clínico é varia, com