Artigo aula 1 Estudo dirigido 23 02 2024 ORTODONTIA

Prévia do material em texto

© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 130 ]
c a s o • c l í n i c o • B B O
Tratamento ortodôntico-cirúrgico de 
má oclusão de Classe II esquelética com 
mordida aberta anterior
Resumo
OBJETIVO: Relatar o caso clínico de uma paciente 
com má oclusão de Classe II esquelética e dentária, 
e mordida aberta anterior. CASO CLÍNICO: De posse 
dos elementos diagnósticos e avaliação clínica e facial, 
optou-se por um tratamento conjunto ortodôntico-ci-
rúrgico. Após montagem do aparelho ortodôntico, 
seguiu-se com a exodontia de segundos pré-molares 
superiores (#15 e #25), primeiro pré-molar inferior 
esquerdo (#34) e primeiro molar inferior direito (#46). 
Mini-implante ortodôntico foi utilizado para retra-
ção inferior. Após descompensação pré-cirúrgica, a 
paciente foi encaminhada para realização dos pro-
cedimentos cirúrgicos, que envolveram impacção 
maxilar, avanço mandibular e mentoplastia. Após a 
etapa cirúrgica, a paciente retornou para finalizar o 
seu tratamento ortodôntico. CONCLUSÃO: Os resul-
tados obtidos ao fim do tratamento foram uma boa 
oclusão dentária, com guias de desoclusão, e melhoria 
no perfil e nos contornos faciais.
Palavras-chave
Má oclusão. Estética. Mordida aberta.
1. Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, Departamento de Saúde I 
(Jequié/BA, Brasil). 
2. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de pós-graduação 
em Odontopediatria e Ortodontia (Rio de Janeiro/RJ, Brasil).
3. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial – BBO.
Como citar: Pithon MM. Orthodontic-surgical treatment of skeletal Class II 
malocclusion with anterior open bite. Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42. 
DOI: https://doi.org/10.14436/1676-6849.21.2.130-142.bbo
Enviado em: 01/03/2022 - Revisado e aceito: 24/03/2022
Endereço para correspondência: Matheus Melo Pithon
E-mail: matheuspithon@gmail.com 
O autor declara não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade 
ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e 
companhias descritos nesse artigo. O(s) paciente(s) que aparece(m) 
no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas 
fotografias faciais e intrabucais, radiografias ou outros exames imagiológicos 
e informações diagnósticas.
Matheus Melo PITHON1,2,3
https://orcid.org/0000-0002-8418-4139
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 131 ]
DIAGNÓSTICO
Paciente do sexo feminino, 40 anos e 11 meses de 
idade, procurou tratamento ortodôntico com a 
seguinte queixa: “Meus dentes da frente não cor-
tam nada, além da estética facial ruim e dificul-
dade ao dormir”. Com relação à história médica, 
não apresentava registros significativos, apenas 
histórico familiar de hipertensão. 
Quanto aos registros odontológicos, observou-se 
higiene bucal adequada, com histórico de cá-
rie dentária, com necessidade de realização 
de várias restaurações nos dentes anteriores e 
posteriores, tratamento endodôntico realizado 
no segundo molar inferior esquerdo (#37) e pri-
meiro molar inferior direito (#46), com amplas 
coroas protéticas em ambos os dentes. De pos-
se da documentação ortodôntica solicitada, 
Figura 1: Fotografias iniciais.
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 132 ]
Figura 2: Modelos ortodônticos iniciais.
associada à análise clínica, chegou-se ao diag-
nóstico facial de perfil discretamente côncavo 
(Ls-linha S = -2 mm, Li-linha S = 0 mm). Apresen-
tava selamento labial ativo; ângulo nasolabial 
obtuso (110º); terço inferior da face aumentado; 
sorriso desagradável, devido ao mal posiciona-
mento do incisivo lateral superior direito  (#12); 
inclinações dentárias incorretas e presença 
de mordida aberta anterior, além de microg-
natia, com linha queixo-pescoço desagradável 
(Fig.  1 e 2). A paciente apresentava Classe II es-
quelética (ANB= 6º ), com maxila bem posiciona-
da em relação à base do crânio (SNA = 82º) e man-
díbula retruída em relação a ambas (SNB = 76º). 
O  padrão de crescimento era desequilibrado, 
com tendência vertical de crescimento facial 
(SN.GoGn = 42º, FMA = 32º e Eixo Y = 62º). No as-
pecto dentário, apresentava Classe  II de Angle, 
divisão 1, subdivisão esquerda; mordida aber-
ta anterior (3 mm nos dentes #11, #21 e #22 e 
4 mm no dente #12); sobressaliência de 5,07 mm; 
assimetria anteroposterior superior, com o ele-
mento #23 a 1 mm mesial ao #13 e o #26 a 2 mm 
mesial ao #16; e assimetria transversa, com o #16 
a 2 mm para lingual em relação ao #26 e o #23 a 
1 mm para vestibular do #13 (Fig. 3 e 4). 
Na arcada inferior, o dente #43 apresentava-se 
1 mm mesial ao #33 no sentido anteroposterior; 
no sentido transverso, os caninos e molares 
apresentavam-se simétricos. A curva de Spee 
era plana; a linha média superior, coincidente 
com a linha média facial e a inferior, com des-
vio de 1,5 mm para a esquerda. Apinhamento 
superior e inferior, com discrepância exage-
rada (– 6,03 mm) de perímetro da arcada infe-
rior, discrepância de Bolton na arcada inferior, 
com excesso anterior de 0,71 mm. O dente #12 
apresentava-se girado e vestibularizado, assim 
como os seis dentes anteriores inferiores. To-
dos os dentes estavam presentes, exceto o ter-
ceiro molar inferior esquerdo (#38).
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 133 ]
Figura 3: Radiografias iniciais.
Figura 4: Traçado cefalométrico inicial.
Apresentava restaurações metálicas e com compó-
sito nos dentes anteriores e posteriores. O primeiro 
molar inferior direito (#46) apresentava coroa em 
compósito mal adaptada, tratamento endodôntico 
deficiente e imagem radiolúcida na região de furca. 
As imagens periapicais revelaram adequada saúde 
radicular e óssea, com raiz encurtada do incisivo 
central superior esquerdo (#21) (Fig. 3).
A análise cefalométrica evidenciou a vestibu-
larização e protrusão dos incisivos inferiores 
(1.NB  =  30º e 1-NB  =  8 mm) e vestibularização 
dos incisivos superiores (1.NA = 29º). Quanto à 
função oclusal, verificou-se ausência das guias 
caninas e da guia anterior (Fig. 4). 
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 134 ]
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Obtenção de selamento labial passivo, terço in-
ferior da face proporcional, alinhamento e ni-
velamento dentário, com correção das angula-
ções dentárias, e fechamento da mordida aber-
ta anterior, obtendo-se sobremordida normal 
(1-3 mm), cobrindo 30% dos dentes inferiores ou 
1/3 incisal, além de melhoria no relacionamen-
to maxilomandibular e do perfil facial.
TRATAMENTO REALIZADO 
Arcada superior
Aparelho fixo (0,022”  x  0,028”) do tipo Edgewise 
standard, inicialmente, com bandagem e cimenta-
ção do #17, #18, #27 e #28, instalação de braquetes 
simples nos segundos molares e tubo simples nos 
terceiros molares. Na sequência, colagem de bra-
quetes nos demais dentes, com exceção dos segun-
dos pré-molares superiores (#15  e #25). Logo em 
seguida, solicitou-se exodontia dos segundos pré-
-molares superiores (#15 e #25) (Fig. 5). No retorno 
da paciente, confeccionou-se arcos para alinha-
mento e nivelamento dentário 0,012”, 0,014”, 0,016” e 
0,018” em aço inoxidável, com dobras de primeira e 
segunda ordens, com intensidade adequada à ne-
cessidade do caso. Em seguida, arco 0,018” associa-
do a elásticos em cadeia, para retração parcial dos 
primeiros pré-molares, a fim de conseguir espaço 
anterior para corretoalinhamento e nivelamento 
dentário. Após isso, arco 0,020” associado a amar-
ração conjugada entre os primeiros pré-molares 
(#14 ao #24), para perda de ancoragem superior 
posterior, com elásticos em cadeia entre os mo-
lares e os dentes anteriores conjugados. Finali-
zada a perda de ancoragem, confecção de novo 
arco 0,018”  x  0,025”, com dobras de primeira e 
terceira ordens, para refinar o alinhamento e ni-
velamento e correção dos torques (Fig. 6).
Figura 5: Retração parcial de canino e 
pré-molar inferiores.
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 135 ]
Arco 0,019” x 0,026” de aço, com forma e torques 
ideais e coordenado, foi instalado na fase pré-ci-
rúrgica. Ganchos cirúrgicos foram instalados e en-
viou-se a paciente para cirurgia ortognática (Fig. 7 
a 10). Após retorno da paciente pós-cirurgia, novo 
arco 0,019” x 0,026” de aço, com forma e torques 
ideais e coordenado, foi confeccionado, associados 
a elásticos intermaxilares de intercuspidação pos-
terior e anterior (5/16” médio).
Obtida uma boa oclusão, os aparelhos ortodôn-
ticos foram removidos e realizou-se colagem de 
contenção fixa entre os dentes #13 e #12, #11 e #21, 
#22  e  #23, associada à instalação de placa tipo 
wraparound superior (Fig. 11 e 12).
Arcada inferior
Inicialmente, realizou-se bandagem e cimentação 
dos dentes #36, #37, #47 e #48, instalação de braque-
tes simples no primeiro molar e tubo simples no se-
gundo molar do lado esquerdo, e instalação de bra-
quetes simples no segundo molar e tubo simples no 
terceiro molar do lado direito. Na sequência, reali-
zou-se colagem de braquetes (0,022” x 0,028”) nos 
demais dentes, seguindo a técnica Edgewise stan-
dard. Imediatamente após a colagem, amarrou-se 
arco passivo inferior 0,020” de aço, com ômega 
justo do lado esquerdo. Em seguida, retração do 
segundo pré-molar inferior direito (#45) com elás-
ticos em cadeia apoiados nos molares (#47 e #48). 
No lado direito, instalou-se mini-implante orto-
dôntico no espaço inter-radicular entre segundo 
pré-molar (#35) e primeiro molar (#36) (Fig. 5 e 6). 
O mini-implante1 serviu de apoio para retração 
parcial do canino inferior direito com sliding jig. 
Após retração parcial dos caninos inferiores, com 
consequente abertura de espaço anterior, foram 
instalados novos arcos para alinhamento e nive-
lamento dentário: 0,012”, 0,014”, 0,016” e 0,020” de 
aço inoxidável, com dobras de primeira e segunda 
ordens, com intensidade adequada à necessidade 
do caso. Na sequência, confeccionou-se seção de 
arco 0,018” x 0,025” com dobras de primeira e ter-
ceira ordens. Esse arco serviu de base para tér-
mino do fechamento de espaços. O  fechamento 
de espaços foi feito à custa da retração anterior 
(aumentando a discrepância maxilomandibular) 
e perda de ancoragem inferior.
Figura 6: Retração dos caninos, 
com auxílio de sliding jig apoiado em 
mini-implante.
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 136 ]
Figura 7: Fotografias da fase 
pré-cirúrgica.
Na fase pré-cirúrgica, confeccionou-se arco 
0,019” x 0,026” de aço, com forma e torques ideais, 
e coordenado. Instalação de ganchos cirúrgicos 
e envio da paciente para cirurgia ortognática 
(Fig. 7 a 10). No retorno da paciente após a cirur-
gia, confeccionou-se novo arco 0,019” x 0,026” de 
aço, com forma e torques ideais e coordenado, 
associado a elásticos intermaxilares de inter-
cuspidação posterior e anterior (5/16” médios) 
para finalização. Seguiu-se, então, com a remo-
ção do aparelho ortodôntico e instalação de bar-
ra intercaninos fixa inferior (3 x 3).
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 137 ]
Figura 9: Radiografias intermediárias. 
Figura 8: Modelos ortodônticos 
pré-cirúrgicos.
cos na mesma arcada, visando intrusão poste-
rior e fechamento da mordida aberta, além de 
não extração na arcada inferior.
Plano de tratamento alternativo
Extração de segundos molares superiores con-
comitante ao uso de mini-implantes ortodônti-
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 138 ]
Figura 10: Traçado cefalométrico intermediário.
RESULTADOS OBTIDOS
Faciais
Perfil côncavo (Ls-linha S = -3 mm, Li-linha S = -3 mm); 
selamento labial passivo; manutenção do ângulo 
nasolabial obtuso; terço inferior da face proporcio-
nal; sorriso agradável, com bom posicionamento 
dentário; fechamento da mordida aberta anterior e 
reposicionamento maxilar pós-cirurgia ortognáti-
ca; e bom posicionamento mandibular, com melho-
ra na linha queixo-pescoço (Fig. 11 a 15). A paciente 
relatou, ainda, melhora na respiração, promovida 
pelo avanço mandibular2,3.
Esqueléticos
Classe I esquelética (ANB = 2º), com maxila e 
mandíbula bem posicionadas entre si e com a 
base do crânio. Redução do componente vertical 
(SN.GoGn = 40º, FMA = 30º e Eixo Y = 58º).
Dentários
Obtenção de chave de oclusão Classe I dos cani-
nos e molar do lado esquerdo; relação de chave 
molar Classe II no lado direito; alinhamento e 
nivelamento dentário; espaço para acomoda-
ção de todos os dentes; adequação do diâmetro 
mesiodistal dos dentes anteriores inferiores, 
eliminando a discrepância de Bolton existente; 
obtenção de corretos pontos de contato; corre-
ção dos apinhamentos dentários; correção da 
mordida aberta anterior; obtenção de sobre-
mordida adequada; obtenção de arcadas coor-
denadas; obtenção de simetria dentária; corre-
ção do desvio da linha média inferior; e melhor 
inclinação e posicionamento anteroposterior 
dos incisivos superiores e inferiores.
Funcionais
Foram obtidos contatos bilaterais simultâneos, 
em harmonia com a relação cêntrica, e desoclu-
são dos dentes posteriores pelos anteriores nos 
movimentos excursivos da mandíbula.
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
Tomando-se como base os registros obtidos 
ao fim do tratamento ortodôntico, pôde-se 
verificar que houve correção das relações es-
queléticas, dentárias e faciais da paciente, ou 
seja, o perfil facial ao fim do tratamento, ape-
sar de ter ficado mais côncavo, mostrou-se 
mais harmonioso. Ao sorrir, a paciente mos-
trou uma boa linha de sorriso, sem grande 
exposição gengival. Seus lábios, que antes 
dificilmente se selavam, agora mostram-se 
passivos ao selamento e mais bem posicio-
nados, além de todos os ganhos oclusais com 
a correção da displasia esquelética, como da 
relação de Classe I de caninos, sobremordida 
e sobressaliência normais, entre outros. 
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 139 ]
Figura 11: Fotografias finais.
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 140 ]
Figura 12: Modelos ortodônticos finais.
Figura 13: Radiografias finais.
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42 [ 141 ]
Tabela 1: Dados cefalométricos.
Figura 14: Traçado cefalométrico final. Figura 15: Sobreposições dos traçados cefalométrico inicial e final.
MEDIDAS NORMAL A A1 B C DIF. A/B
Padrão 
Esquelético
SNA (Steiner) 82° 82° 84° 80° 80° 2
SNB (Steiner) 80° 76° 77° 78° 78° 2
ANB (Steiner) 2° 6° 7° 2° 2° 4
Wits (Jacobson)
♀ 0 ±2mm
3mm 3mm -2mm-2mm 5
♂ 1 ±2mm
Ângulo de 
convexidade
(Downs) 0° 11° 9° °5 5° 6
Eixo Y (Downs) 59° 62° 61° 58° 56° 4
Ângulo facial (Downs) 87° 86° 90° 89° 90° 3
SN.GoGn (Steiner) 32° 42° 43° 40° 40° 2
FMA (Tweed) 25° 32° 29° 30° 30° 2
IMPA (Tweed) 90° 93° 82° 90° 90° 3
Padrão 
Dentário
1 .NA (Steiner) 22° 29° 31° 16° 16° 13
1 -NA (Steiner) 4mm 4mm 5mm 5mm 5mm 1
1 .NB (Steiner) 25° 30° 21° 27° 27° 3
1 -NB (Steiner) 4mm 8mm 7mm 6mm 6mm 2
1/1 – Ângulo 
Interincisal
(Downs) 130° 115° 122° 134° 133° 19
1-APog (Ricketts) 1mm 5mm 3mm 4mm 4mm 1
Perfil
Lábio 
sup. – Linha S
(Steiner) 0mm -2mm 0mm -3mm -3mm 1
Lábio 
inf. – Linha S
(Steiner) 0mm 0mm 3mm -3mm -3mm 3
Distância intercaninos superior (mm) 34,3 36 34,1 34,1 0,2
Distância intercaninos inferior (mm) 28,2 28,1 25,7 25,7 2,5
Distância intermolares superior (mm) 52,8 50,8 47,3 48,4 4,4
Distância intermolares inferior (mm) 49,2 48,8 46,5 46,4 2,8
Pithon MM Tratamento ortodôntico-cirúrgico de má oclusão de Classe II esquelética com mordida aberta anterior
© Dental Press Publishing | Clin Orthod. 2022 Apr-May;21(2):130-42[ 142 ]
CONCLUSÃO
Conclui-se, com a descrição desse caso clínico, 
que a abordagem ortodôntico-cirúrgica esco-
lhida para correção dessa má oclusão de Clas-
se II com deficiência mandibular mostrou-se 
efetiva, apresentando melhorias oclusais e na 
estética facial. 
REFERÊNCIAS
1. Geshay D, Campbell P, Tadlock L, Schneiderman E, Kyung HM, 
Buschang P. Stability of immediately loaded 3 mm long miniscrew 
implants: a feasibility study. Dental Press J Orthod. 2021 
Mar;26(1):e2119155.
2. Azevedo MS, Machado AW, Barbosa IS, Esteves LS, Rocha VA, 
Bittencourt MA. Evaluation of upper airways after bimaxillary 
orthognathic surgery in patients with skeletal Class III pattern 
using cone-beam computed tomography. Dental Press J Orthod. 
2016;21(1):34-41.
3. Miguel JA, Palomares NB, Feu D. Life-quality of orthognathic 
surgery patients: the search for an integral diagnosis. Dental Press 
J Orthod. 2014;19(1):123-37.
Orthodontic-surgical treatment of 
skeletal Class II malocclusion with 
anterior open bite
Abstract
Objective: To report the clinical case of a patient 
with skeletal and dental Class II malocclusion, and 
anterior open bite. Case report: After diagnosis and 
clinical and facial assessment, an orthodontic-surgi-
cal treatment was chosen. An orthodontic appliance 
was installed, and the maxillary second premolars 
(#15 and #25), left mandibular first premolar (#34), and 
right mandibular first molar (#46) were extracted. 
An orthodontic mini-implant was used for inferior 
retraction. After presurgical decompensation, the 
patient was referred for maxillary impaction surgery, 
mandibular advancement, and mentoplasty. After 
the surgical stage, the patient returned to complete 
her orthodontic treatment. Conclusion: The results 
obtained at the end of the treatment were good 
dental occlusion, with disocclusion guides and 
improvement in facial profile and contours.
Keywords 
Malocclusion. Aesthetics. Open bite. 
Copyright of Revista Clínica de Ortodontia Dental Press is the property of Dental Press
International and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a
listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print,
download, or email articles for individual use.