Varizes dos Membros Inferiores

Prévia do material em texto

Varizes dos Membros Inferiores
Aspetos Práticos 
Editores 
C. Pereira Alves, C. Costa Almeida, A. Pratas Balhau
2018
1
Sociedade	
  Portuguesa	
  de	
  Cirurgia	
  
Capítulo	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
  
Varizes	
  dos	
  Membros	
  Inferiores	
  
Aspetos	
  Práticos	
  
Editores	
  
C.	
  Pereira	
  Alves,	
  C.	
  Costa	
  Almeida,	
  A.	
  Pratas	
  Balhau	
  
2018	
  
2
2	
  
Esta	
  publicação	
  faz	
  parte	
  da	
  atividade	
  educacional	
  do	
  Capítulo	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
  da	
  
Sociedade	
  Portuguesa	
  da	
  Cirurgia.
As	
   opiniões	
   expressas	
   são	
   da	
   responsabilidade	
   dos	
   autores, assim como seguir 
ou não o Acordo Ortográfico de 1996. 
3
3	
  
AUTORES	
  
Aida	
  Paulino	
  
Assistente	
   Graduado,	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
   Geral,	
   ULS	
   Castelo	
   Branco,	
   Hospital	
   Amato	
  
Lusitano,	
  Castelo	
  Branco	
  
Vogal	
   da	
  Coordenação	
  do	
  Capítulo	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
   da	
   Sociedade	
  Portuguesa	
  de	
  
Cirurgia	
  
Álvaro	
  Pratas	
  Balhau	
  
Assistente	
  Graduado	
  Sénior	
  em	
  Cirurgia	
  Geral,	
  Hospital	
  de	
  Santa	
  Maria	
  Maior,	
  Barcelos	
  
Assistente	
  Hospitalar	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
  
Mestre	
  em	
  Patologia	
  Experimental	
  
Diretor	
  do	
  Serviço	
  de	
  Cirurgia	
  Geral	
  do	
  Hospital	
  de	
  Santa	
  Maria	
  Maior,	
  Barcelos	
  
Coordenador	
  do	
  Capítulo	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
  da	
  Sociedade	
  Portuguesa	
  de	
  Cirurgia	
  
Ana	
  Formiga	
  
Assistente	
   Graduado,	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
   Geral,	
   Centro	
   Hospitalar	
   Lisboa	
   Central,	
  
Lisboa	
  
Ana	
  Lourenço	
  
Interna	
  do	
  3º	
  ano	
  da	
  Formação	
  Específica	
  de	
  Radiologia	
  no	
  Centro	
  Hospitalar	
   Lisboa	
  
Central,	
  Lisboa	
  
Ângela	
  Marques	
  
Assistente	
  Graduada	
  de	
  Radiologia	
  do	
  Centro	
  Hospitalar	
  Lisboa	
  Central,	
  Lisboa	
  
Beatriz	
  Mourato	
  
Assistente	
   Hospitalar,	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
   Geral,	
   ULS	
   Norte	
   Alentejano,	
   Hospital	
   Dr.	
  
José	
  Maria	
  Grande,	
  Portalegre	
  
Carlos	
  Pereira	
  Alves	
  
Professor	
  de	
  Cirurgia	
  
Cirurgião	
  Vascular	
  
Clínica	
  de	
  Veias,	
  Hospital	
  da	
  Ordem	
  Terceira-­‐Chiado,	
  Lisboa	
  
Carlos	
  Costa	
  Almeida	
  
Cirurgião	
  Geral	
  e	
  Vascular	
  
Assistente	
  Graduado	
  Sénior	
  de	
  Cirurgia	
  Geral	
  
Diretor	
   do	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
   C	
   do	
   Centro	
   Hospitalar	
   e	
   Universitário	
   de	
   Coimbra
Hospital	
  Geral (Covões),	
  Coimbra	
  
Professor	
  da	
  Faculdade	
  de	
  Medicina	
  da	
  Universidade	
  de	
  Coimbra	
  
Regente	
  da	
  Cadeira	
  de	
  Cirurgia	
  Vascular	
  
Carlos	
  Eduardo	
  Costa	
  Almeida	
  
Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia C, Centro Hospitalar e 
Universitário de Coimbra - Hospital Geral (Covões), Coimbra
Assistente da Faculdade de Medicina de Coimbra
 - 
Autores
4
4	
  
Diogo	
  Casal	
  
Assistente	
  Hospitalar	
  de	
  Cirurgia	
  Plástica	
  e	
  Reconstrutiva	
  e	
  Unidade	
  de	
  Queimados	
  no	
  
Centro	
  Hospitalar	
  Lisboa	
  Central,	
  Lisboa	
  
Professor	
  Auxiliar	
  do	
  Departamento	
  de	
  Anatomia	
  da	
  Faculdade	
  de	
  Ciências	
  Médicas,	
  
Universidade	
  Nova	
  de	
  Lisboa	
  
Élia	
  Coimbra	
  
Assistente	
  Graduada	
  Sénior	
  de	
  Radiologia	
  
Diretora	
   da	
   Unidade	
   de	
   Radiologia	
   de	
   Intervenção	
   do	
   Centro	
   Hospitalar	
   de	
   Lisboa	
  
Central,	
  Hospital	
  Curry	
  Cabral,	
  e	
  da	
  Unidade	
  de	
  Radiologia	
  de	
  Intervenção	
  do	
  Hospital	
  
da	
  Cruz	
  Vermelha,	
  Lisboa	
  
Membro	
   do	
   Conselho	
   Diretivo	
   da	
   Sociedade	
   Portuguesa	
   de	
   Radiologia	
   e	
   Medicina	
  
Nuclear.	
  
Filipe	
  Veloso	
  Gomes	
  
Médico	
  Radiologista	
  de	
  Intervenção	
  
Assistente	
  de	
  Radiologia,	
  Unidade	
  de	
  Radiologia	
  de	
   Intervenção	
  do	
  Centro	
  Hospitalar	
  
de	
  Lisboa	
  Central,	
  Hospital	
  Curry	
  Cabral,	
  e	
  da	
  Unidade	
  de	
  Radiologia	
  de	
  Intervenção	
  do	
  
Hospital	
  da	
  Cruz	
  Vermelha,	
  Lisboa	
  
Membro	
   da	
   Secção	
   de	
   Radiologia	
   de	
   Intervenção	
   da	
   Sociedade	
   Portuguesa	
   de	
  
Radiologia	
  e	
  Medicina	
  Nuclear	
  
Assistente	
  Convidado	
  da	
  Faculdade	
  de	
  Ciências	
  Médicas,	
  Universidade	
  Nova	
  de	
  Lisboa.	
  
João	
  Magro	
  
Assistente	
  Graduado	
  Sénior,	
  Serviço	
  de	
  Cirurgia	
  Geral,	
  ULS	
  Norte	
  Alentejano,	
  Hospital	
  
Dr.	
  José	
  Maria	
  Grande,	
  Portalegre	
  
Luís	
  Filipe	
  Pinheiro	
  
Assistente	
  Graduado	
  Sénior,	
  Serviço	
  de	
  Cirurgia	
  Geral,	
  Hospital	
  de	
  São	
  Teotónio,	
  Viseu	
  
Luís	
  Silveira	
  
Assistente	
  Graduado	
  Sénior	
  de	
  Cirurgia	
  Geral,	
  aposentado	
  
Doutorado	
  em	
  Cirurgia	
  pela	
  Faculdade	
  de	
  Medicina	
  da	
  Universidade	
  de	
  Coimbra	
  
Professor	
  Associado	
  Convidado	
  da	
  Faculdade	
  de	
  Ciências	
  da	
  Saúde	
  da	
  UBI,	
  Covilhã	
  
Diretor	
  do	
  Laboratório	
  de	
  Gestos	
  Cirúrgicos	
  da	
  FCS	
  da	
  UBI,	
  Covilhã	
  
Mariana	
  Lima	
  
Interna	
  do	
  5º	
  ano	
  da	
  Formação	
  Específica	
  de	
  Radiologia	
  no	
  Centro	
  Hospitalar	
   Lisboa	
  
Central,	
  Lisboa	
  
Nuno	
  Pratas	
  
Interno	
   do	
   4º	
   ano	
   da	
   Formação	
   Específica	
   em	
  Cirurgia	
   Geral,	
   ULS	
  Norte	
   Alentejano,	
  
Hospital	
  Dr.	
  José	
  Maria	
  Grande,	
  Portalegre	
  
Representante	
  dos	
  Internos	
  na	
  ULSNA	
  
Autores
5
5	
  
Pedro	
  Vaz	
  
Assistente	
  Hospitalar,	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
  Geral,	
   ULS	
   Castelo	
   Branco,	
  Hospital	
   Amato	
  
Lusitano,	
  Castelo	
  Branco	
  
Diretor-­‐Executivo	
  do	
  Laboratório	
  de	
  Gestos	
  Cirúrgicos	
  da	
  FCS	
  da	
  UBI,	
  Covilhã	
  
Sara	
  Correia	
  
Assistente	
  Hospitalar,	
   Serviço	
   de	
   Cirurgia	
  Geral,	
   ULS	
   Castelo	
   Branco,	
  Hospital	
   Amato	
  
Lusitano,	
  Castelo	
  Branco	
  
Tiago	
  Bilhin	
  
European	
  Board	
  of	
  Interventional	
  Radiology	
  
Radiologista	
   de	
   Intervenção,	
   Centro	
   Hepato-­‐bílio-­‐pancreático,	
   Hospital	
   Curry	
   Cabral,	
  
Centro	
  Hospitalar	
  Lisboa	
  Central	
  e	
  Hospital	
  de	
  Saint	
  Louis,	
  Lisboa	
  
Professor	
  Auxiliar	
  Convidado	
  da	
  NOVA	
  Medical	
  School,	
  Faculdade	
  de	
  Ciências	
  Médicas	
  
da	
  Universidade	
  Nova	
  de	
  Lisboa	
  
Editor	
   Associado	
   do	
   Journal	
   of	
   Vascular	
   and	
   Interventional	
   Radiology	
   e	
   da	
   Acta	
  
Radiológica	
  Portuguesa	
  
Membro	
  editorial	
  do	
  Cardiovascular	
  and	
  Interventional	
  Radiology	
  
Corresponding	
  Fellow	
  Society	
  of	
  Interventional	
  Radiology	
  (SIR);	
  
Fellow	
  Cardiovascular	
  and	
  Interventional	
  Radiological	
  Society	
  of	
  Europe	
  (CIRSE)	
  
Autores
6
7
6	
  
ÍNDICE	
  
Pág.	
  
-­‐	
  Introdução	
  
Carlos	
  Pereira	
  Alves	
  	
  ..............................................................	
  
-­‐	
  Aspetos	
  históricos	
  das	
  veias	
  e	
  das	
  varizes	
  
Luís	
  Silveira	
  ............................................................................	
  
-­‐	
  Anatomia	
  das	
  veias	
  dos	
  membros	
  inferiores	
  
Tiago	
  Bilhim	
  e	
  Diogo	
  Casal	
  ....................................................	
  
-­‐	
  Fisiopatologia	
  da	
  insuficiência	
  venosa	
  crónica	
  
Carlos	
  M	
  Costa	
  Almeida	
  .........................................................	
  
-­‐	
  Epidemiologia	
  e	
  fatores	
  de	
  risco	
  
Sara	
  Correia,	
  Aida	
  Paulino	
  e	
  Luís	
  Silveira	
  ...............................-­‐	
  Classificação	
  CEAP	
  –	
  
Luís	
  Filipe	
  Pinheiro	
  ..................................................................	
  
-­‐	
  Clínica:	
  sintomas	
  e	
  sinais	
  
Beatriz	
  Mourato,	
  Nuno	
  Pratas	
  e	
  João	
  Magro	
  .........................	
  
-­‐	
  EcoDoppler	
  na	
  avaliação	
  da	
  doença	
  venosa	
  crónica	
  
Ana	
  Lourenço,	
  Mariana	
  Lima	
  e	
  Ângela	
  Marques	
  ...................	
  
-­‐	
  Medicamentos	
  venoativos	
  
Carlos	
  Pereira	
  Alves	
  ................................................................	
  
-­‐	
  Terapêutica	
  compressiva	
  
Carlos	
  Pereira	
  Alves	
  ................................................................	
  
-­‐	
  Cirurgia	
  das	
  Varizes	
  dos	
  membros	
  inferiores	
  
Carlos	
  Pereira	
  Alves	
  ................................................................	
  
-­‐	
  Tratamento	
  endovascular	
  
Filipe	
  Veloso	
  Gomes	
  e	
  Élia	
  Coimbra	
  ........................................	
  
-­‐	
  Tratamento	
  das	
  perfurantes	
  
Carlos	
  Eduardo	
  Costa	
  Almeida	
  ................................................	
  
-­‐	
  Escleroterapia	
  química	
  
Pratas	
  Balhau	
  .........................................................................	
  
-­‐	
  Tratamento	
  das	
  complicações:	
  
.	
  Tromboflebite	
  superficial	
  (varicoflebite)	
  
Pedro	
  Vaz	
  ................................................................................	
  
.	
  Hemorragia	
  varicosa	
  (varicorragia)	
  
Sara	
  Correia,	
  Aida	
  Paulino	
  e	
  Luís	
  Silveira	
  ................................	
  
-­‐	
  Varizes	
  e	
  gravidez	
  
Ana	
  Formiga	
  ............................................................................	
  
-­‐	
  Anexo	
  1	
  –	
  Folheto	
  informativo	
  ao	
  doente	
  
Pereira	
  Alves	
  ............................................................................	
  
Indíce
9
13 
53
61
69
77
83
91 
101
113 
121
137
145
159
191
195
201
222
8
97	
  
INTRODUÇÃO	
  
As	
   varizes	
   dos	
   membros	
   inferiores,	
   são	
   extremamente	
   frequentes,	
   com	
   grande	
  
impacto	
   no	
   SNS	
   em	
   termos	
   de	
   custos	
   e	
   grande	
   impacto	
   na	
   qualidade	
   de	
   vida	
   do	
  
cidadão.	
  
Se	
   se	
   incluírem	
   todas	
   as	
   classes	
   clínicas	
   da	
   classificação	
   CEAP,	
   a	
   prevalência	
   geral	
   é	
  
cerca	
   de	
   50	
   %	
   da	
   população,	
   com	
   20	
   a	
   25	
   %	
   a	
   terem	
   varizes	
   (C2),	
   6	
   %	
   com	
  
insuficiência	
   venosa	
   crónica	
   (C3,	
   4),	
   2	
  %	
   com	
  úlcera	
   venosa	
   cicatrizada	
   (C5)	
   e	
   0,5	
  %	
  
com	
  úlcera	
  aberta	
  (C6).	
  
A	
  prevalência	
  aumenta	
  com	
  a	
  idade.	
  
A	
   maior	
   prevalência	
   no	
   sexo	
   feminino	
   parece	
   não	
   ser	
   real,	
   mas	
   resultante	
   de	
   uma	
  
maior	
  preocupação	
  com	
  aspetos	
  estéticos.	
  
Apesar	
  de	
   frequentes	
  e	
  as	
  suas	
  referências	
  históricas	
   serem	
  mais	
  antigas	
  que	
  as	
  das	
  
doenças	
   arteriais,	
   as	
   varizes	
   continuam	
   a	
   ser	
   olhadas	
   como	
   situação	
   banal	
   e	
   a	
   não	
  
terem	
  a	
  valorização	
  necessária,	
  nem	
  conhecimentos	
  atualizados.	
  
No	
   plano	
   anatómico	
   as	
   duas	
   veias	
   tronculares	
   dos	
   membros	
   inferiores	
   são	
   a	
   veia	
  
safena	
   interna,	
   hoje	
   designada	
   de	
   grande	
   veia	
   safena,	
   e	
   a	
   veia	
   safena	
   externa,	
   hoje	
  
designada	
   de	
   pequena	
   veia	
   safena,	
   com	
   colaterais	
   a	
   nível	
   da	
   coxa	
   e	
   da	
   perna	
  
designadas	
   colaterais	
   safenianas,	
   para	
   as	
   distinguir	
   de	
   colaterais	
   sem	
   relação	
   com	
   a	
  
safena,	
  designadas	
  colaterais	
  não	
  safenianas.	
  	
  
O	
  ecoDoppler	
  veio	
  mostrar	
  que	
  a	
  grande	
  veia	
  safena	
  e	
  a	
  pequena	
  veia	
  safena,	
  não	
  são	
  
veias	
   superficiais,	
   mas	
   sim	
   veias	
   interfasciais,	
   com	
   um	
   compartimento	
   próprio,	
   o	
  
compartimento	
  safeniano.	
  
As	
   colaterais,	
   safenianas	
   ou	
   não	
   safenianas,	
   estas	
   sim,	
   são	
   veias	
   superficiais,	
   que	
  
quando	
   dilatadas	
   constituem	
   as	
   varizes,	
   que	
   por	
   definição	
   são	
   veias	
   superficiais	
  
dilatadas	
  e	
  tortuosas.	
  
As	
   veias	
   safenas	
   podem	
   ou	
   não	
   estar	
   dilatadas	
   e	
   com	
   refluxo	
   de	
   extensão	
   variável,	
  
axial	
  ou	
  segmentar.	
  
A	
   causa	
   das	
   varizes	
   e	
   do	
   seu	
   desenvolvimento,	
   continuam	
   por	
   estabelecer,	
  
continuando	
  a	
  discussão	
  se	
  na	
  etiologia	
  das	
  varizes	
  a	
  dilatação	
  venosa	
  é	
  secundária	
  a	
  
Introdução
10 8	
  
um	
  problema	
  primário	
  da	
  parede	
  venosa	
  (teoria	
  parietal)	
  ou	
  a	
  um	
  problema	
  primário	
  
de	
  uma	
  ou	
  mais	
  válvulas	
  venosas	
  (teoria	
  valvular)	
  sendo	
  que	
  qualquer	
  dos	
  casos	
  leva	
  a	
  
uma	
  dilatação	
  venosa	
  segmentar	
  com	
  consequente	
  incompetência	
  valvular,	
   já	
  que	
  as	
  
válvulas	
  estão	
  inseridas	
  na	
  parede	
  venosa.	
  
Continuam,	
   também,	
   mal	
   compreendidos	
   os	
   mecanismos	
   da	
   insuficiência	
   venosa	
  
crónica	
   (IVC),	
   ganhando	
   influência	
   crescente	
   o	
   facto	
   da	
   hipertensão	
   venosa,	
   ao	
  
sobrecarregar	
   a	
   microcirculação,	
   resultar	
   em	
   extravasamento	
   de	
   macromoléculas	
   e	
  
eritrócitos,	
   que	
   vão	
   provocar	
   uma	
   ativação	
   e	
   migração	
   leucocitárias	
   e	
   iniciar	
   uma	
  
reação	
   inflamatória	
   com	
   libertação	
  de	
   fatores	
   inflamatórios	
   e	
   síntese	
   aumentada	
  de	
  
MMP-­‐2,	
  que	
  favorecem	
  a	
  evolução	
  desta	
  doença.	
  
Medicamentos	
  com	
  ação	
  sobre	
  a	
  ativação	
   leucocitária,	
   como	
  verificado	
  com	
  o	
  MPFF	
  
(Micronized	
  Purified	
  Flavonoid	
  Fraction	
  –	
  Fracção	
  Flavonóica	
  Purificada	
  Micronizada),	
  
podem,	
  assim,	
  ser	
  úteis	
  no	
  tratamento	
  da	
  IVC.	
  
Nos	
   aspetos	
   clínicos	
   a	
   classificação	
   CEAP	
   tem	
   vindo	
   a	
   ter	
   uso	
   crescente,	
   com	
  
atualização	
  constante	
  e	
  permitindo	
  melhor	
  definição	
  dos	
  sintomas	
  e	
  sinais	
  da	
  doença	
  
venosa	
  crónica.	
  
As	
  últimas	
  décadas,	
  têm	
  sido	
  marcadas	
  por	
  uma	
  melhor	
  compreensão	
  da	
  anatomia	
  e	
  
fisiopatologia,	
  sobretudo	
  devido	
  ao	
  exame	
  do	
  ecoDoppler	
  com	
  cor.	
  
O	
  tratamento	
  dos	
  doentes	
  com	
  varizes	
  deve	
  cada	
  vez	
  mais	
  seguir	
  o	
  conceito	
  de	
  “one	
  
stop	
  clinic”,	
  no	
  qual,	
  de	
  maneira	
  sequencial	
  e	
   rápida,	
  a	
  avaliação	
  clinica	
  e	
  o	
  exame	
  
físico,	
  estabelecem	
  a	
  classe	
  clínica,	
  seguindo-­‐se,	
  com	
  a	
  menor	
  demora,	
  a	
  realização	
  de	
  
exame	
   ecoDoppler,	
   se	
   indicado,	
   para	
   complementar	
   a	
   classificação	
   CEAP	
   e	
  
subsequente	
  decisão	
  de	
  tratamento.	
  
Esta	
  metodologia,	
  exige	
  conhecimentos	
  e	
  prática	
  clínica	
  atualizados,	
  impondo	
  cada	
  vez	
  
mais	
  a	
  flebologia	
  como	
  especialização.	
  
O	
  ecoDoppler	
   com	
   cor	
  ou	
  ultrassonografia	
   duplex,	
   é,	
   hoje,	
   o	
  método	
  de	
   escolha	
   na	
  
avaliação	
  da	
  doença	
  venosa,	
  permitindo	
  detetar	
  refluxo	
  e/ou	
  obstrução	
  nas	
  veias	
  em	
  
estudo.	
   A	
   realização	
   do	
   ecoDoppler	
   venoso	
   dos	
   membrosinferiores	
   tem	
   hoje	
  
metodologia	
  própria.	
  
O	
  seu	
  objetivo	
  é,	
  não	
  só	
  determinar	
  a	
  presença	
  de	
  refluxo	
  e	
  ou	
  obstrução,	
  mas	
  definir	
  
os	
   padrões	
   de	
   refluxo,	
   se	
   axial	
   ou	
   segmentar,	
   o	
   que	
   obriga	
   a	
   estudar	
   a	
   grande	
   veia	
  
Introdução
11	
   9	
  
safena	
  em	
  todo	
  o	
  seu	
  trajeto,	
  desde	
  a	
  região	
  inguinal	
  ao	
  maléolo	
  interno,	
  bem	
  como	
  
determinar	
  o	
  seu	
  calibre	
  abaixo	
  da	
  crossa,	
  hoje	
  designada	
  junção	
  safeno-­‐femoral.	
  
O	
   exame	
   ecoDoppler,	
   se	
   não	
   realizado	
   pelo	
   próprio	
   cirurgião,	
   deverá	
   ter	
   sempre	
  
informação	
   clínica	
   da	
   razão	
   do	
   pedido	
   do	
   exame	
   e	
   realizado	
   por	
   imagiologista	
   com	
  
conhecimento	
  e	
  prática	
  de	
  imagiologia	
  venosa.	
  
Em	
   função	
   da	
   classe	
   clínica	
   CEAP	
   e	
   dos	
   padrões	
   de	
   refluxo,	
   será	
   tomada	
   a	
   decisão	
  
terapêutica.	
  
O	
   tratamento	
   poderá	
   ser	
   conservador,	
   com	
  prescrição	
   de	
  medicamentos	
   venoativos	
  
ou	
  de	
  meias	
  elásticas,	
  para	
  as	
  classes	
  C0s	
  e	
  C1s)	
  ou	
  incluir	
  cirurgia	
  para	
  as	
  classes	
  C2
Na	
  classe	
  C1,	
  poderá	
  ser	
  considerada	
  a	
  escleroterapia.	
  
O	
   tratamento	
   com	
  medicamentos	
   venoativos	
   tem	
   hoje	
   efeito	
   bem	
   estabelecido	
   no	
  
alívio	
   sintomático	
   e	
   no	
   alívio/resolução	
   do	
   edema.	
   O	
   MPFF	
   mostrou	
   ainda	
   efeito	
  
benéfico	
  nas	
  úlceras	
  venosas.	
  Estudos	
  recentes	
  sugerem	
  que	
  o	
  MPFF	
  possa	
  ter	
  efeito	
  
preventivo	
   na	
   evolução	
   da	
   doença	
   venosa	
   crónica,	
   exigindo	
   e	
   estimulando	
   futura	
  
investigação.	
  
O	
   tratamento	
   com	
   meias	
   elásticas,	
   ao	
   reduzir	
   o	
   volume	
   venoso,	
   contribui	
   para	
  
restaurar	
   o	
   normal	
   retorno	
   venoso,	
   tendo	
   assim	
   efeito	
   no	
   alívio	
   dos	
   sintomas	
   e	
   do	
  
edema.	
  
As	
  meias	
  elásticas	
  são	
  tratamento	
  de	
  escolha	
  nas	
  úlceras	
  venosas	
  (kit	
  ulcera)	
  e	
  a	
  sua	
  
manutenção	
  após	
  a	
  cicatrização	
  da	
  úlcera,	
  parece	
  prevenir/diminuir	
  a	
  recorrência.	
  
As	
  meias	
  elásticas	
  devem	
  ser	
  usadas	
  diariamente	
  e	
  substituídas	
  regularmente.	
  
A	
   cirurgia	
   de	
   desconexão	
   da	
   junção	
   safenofemural	
   ou	
   poplítea,	
   “stripping”	
   de	
  
invaginação	
  da	
  grande	
  safena	
  até	
  abaixo	
  do	
   joelho	
  e	
  excisão	
  das	
  colaterais	
  varicosas	
  
com	
  múltiplas	
  incisões	
  cutâneas,	
  continua	
  a	
  ser	
  o	
  método	
  que	
  permite,	
  com	
  a	
  mesma	
  
técnica	
   e	
   no	
  mesmo	
   tempo	
  operatório,	
   tratar	
   as	
   colaterais	
   varicosas	
   e	
   o	
   tronco	
   das	
  
safenas,	
  quando	
  indicado.	
  
A	
  oclusão	
  endovascular	
  do	
  tronco	
  das	
  safenas,	
  em	
  alternativa	
  ao	
  “stripping”	
  tem	
  tido	
  
excelentes	
  taxas	
  de	
  oclusão,	
  mas	
  não	
  trata	
  as	
  colaterais	
  varicosas.	
  
A	
  escleroterapia,	
  útil	
  no	
  tratamento	
  de	
  telangiectasias	
  e	
  varizes	
  reticulares	
  e	
  residuais,	
  
continua	
  a	
  mostrar,	
  no	
  tratamento	
  das	
  varizes	
  tronculares,	
  maior	
  recorrência	
  a	
  longo	
  
termo.	
  
Introdução
12	
   10	
  
A	
   necessidade	
   de	
   tratamento	
   das	
   perfurantes	
   incompetentes	
   da	
   perna	
   com	
   SEPS,	
  
técnicas	
  endovasculares	
  ou	
  escleroterapia	
  eco	
  guiada,	
   continua	
  assunto	
  controverso,	
  
surgindo	
  a	
  SEPS	
  como	
  técnica	
  preferencial.	
  
A	
  varicoflebite	
   (trombose	
  venosa	
  superficial	
  de	
  veia	
  varicosa)	
  nem	
  sempre	
  é	
  benigna	
  
podendo	
  associar-­‐se	
  a	
  trombose	
  venosa	
  profunda.	
  O	
  ecoDoppler	
  permite	
  confirmar	
  o	
  
diagnóstico	
   e	
   definir	
   a	
   extensão.	
   O	
   tratamento	
   é	
   feito	
   com	
   anti-­‐inflamatórios	
   e	
  
anticoagulantes,	
  não	
  tendo	
  indicação	
  prescrever	
  antibióticos.	
  
Outra	
   complicação	
   a	
   hemorragia	
   varicosa	
   ou	
   varicorragia,	
   pode	
   ser	
   provocada	
   por	
  
traumatismo	
  ou	
  expontânea	
  e	
  deve	
  ser	
  tratada	
  com	
  urgência.	
  A	
  elevação	
  do	
  membro	
  
e	
  compressão	
  do	
  ponto	
  hemorrágico,	
  pára	
  a	
  hemorragia.	
  
É	
  bem	
  conhecido	
  que	
  durante	
  a	
  gravidez,	
  as	
  veias	
  se	
  dilatam	
  por	
  fatores	
  hormonais	
  e	
  
pela	
  compressão	
  do	
  útero	
  gravídico.	
  Em	
  regra,	
  as	
  varizes	
  da	
  gravidez	
  regridem	
  após	
  o	
  
parto,	
  regressão	
  que	
  vai	
  diminuindo	
  com	
  futuras	
  gravidezes.	
  
A	
   indicação	
  de	
  tratamento	
  das	
  varizes	
  a	
  seguir	
  à	
  gravidez,	
  deve,	
  assim,	
  ser	
  protelada	
  
entre	
  seis	
  meses	
  a	
  um	
  ano.	
  
	
  
Estes	
  diferentes	
  aspetos	
  das	
   varizes	
  dos	
  membros	
   inferiores,	
   são	
   consideradas	
  pelos	
  
autores	
  da	
  presente	
  publicação.	
  
Esta	
  publicação,	
  pelo	
  Capítulo	
  Vascular	
  da	
  Sociedade	
  Portuguesa	
  de	
  Cirurgia,	
  destina-­‐
se	
   essencialmente	
   aos	
   médicos	
   de	
   Medicina	
   Geral	
   e	
   Familiar	
   e	
   aos	
   Cirurgiões	
   com	
  
interesse	
  na	
  Doença	
  Venosa	
  Crónica.	
  
Aos	
   especialistas	
   em	
  Medicina	
  Geral	
   e	
   Familiar,	
   porque	
   são	
  muitas	
   vezes	
  o	
  primeiro	
  
contato	
  do	
  doente	
  com	
  varizes	
  e	
  poderão	
  ter	
  a	
  seu	
  cargo	
  o	
  tratamento	
  conservador,	
  
com	
  medicamentos	
  venoativos	
  e	
  meias	
  elásticas	
  dos	
  doentes	
  das	
  classes	
  clínicas	
  CEAP,	
  
C0s	
  e	
  C1s	
  e	
  referenciar	
  para	
  o	
  cirurgião	
  as	
  classes	
  clínicas	
  C2	
  a	
  C6.	
  
Aos	
  cirurgiões	
  com	
  interesse	
  pela	
  doença	
  venosa	
  crónica,	
  porque	
  esse	
  interesse	
  exige	
  
conhecimentos	
  atualizados	
  e	
  prática	
  clínica	
  frequente.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Introdução
13	
   11	
  
	
  
	
  
ASPETOS	
  HISTÓRICOS	
  DAS	
  VEIAS	
  E	
  VARIZES	
  
Luís	
  Silveira	
  
	
  
As	
   varizes	
   são	
   um	
   problema	
   de	
   saúde	
   pública	
   tão	
   importante,	
   que	
   justificam	
   a	
  
elaboração	
  deste	
  livro,	
  para	
  orientação	
  dos	
  Cirurgiões	
  Gerais	
  e	
  consulta	
  dos	
  colegas	
  de	
  
Medicina	
  Geral	
  e	
  Familiar.	
  É	
  nosso	
  dever	
   lembrar,	
  agradecendo,	
  os	
  que	
  contribuíram	
  
para	
   o	
   que	
   atualmente	
   sabemos	
   sobre	
   anatomia	
   do	
   sistema	
   venoso,	
   etiopatogenia,	
  
diagnóstico	
  e	
   tratamento	
  da	
   insuficiência	
  venosa	
  crónica	
   (IVC)	
  e	
  das	
  varizes.	
  Como	
  é	
  
difícil	
  separar	
  a	
  história	
  destas	
  doenças	
  da	
  evolução	
  do	
  conhecimento	
  sobre	
  as	
  veias,	
  a	
  
este	
  nos	
  referiremos	
  pontualmente.	
  
Esperamos	
  que	
  vos	
  seja	
  útil	
  na	
  prática	
  clínica.	
  
Quando	
  Huang	
  Ti	
  (2697-­‐2597	
  aC),	
  o	
  Imperador	
  Amarelo,	
  cerca	
  de	
  2600	
  aC,	
  perguntou	
  
“Como	
  ocorrem	
  os	
  edemas?	
  Quais	
  são	
  as	
  origens?”,	
  Qi	
  Bo	
  disse:	
  "O	
  qi	
   (energia	
  vital)	
  
protetor	
  no	
  corpo	
  circula	
  junto	
  com	
  as	
  veias	
  e	
  canais	
  para	
  seguir	
  as	
  divisões	
  da	
  carne...	
  
Quando	
  há	
  edema,	
  é	
  preciso	
   investigar	
  os	
  canais,	
  as	
  veias	
  e	
  os	
   lábios.”	
  e	
  preconiza	
  o	
  
seu	
   tratamento	
   comacupuntura.	
  Não	
   refere,	
   especificamente,	
   varizes,	
  mas	
  atribui	
  o	
  
edema	
  ao	
  mau	
  funcionamento	
  das	
  veias.1	
  
Encontrámos	
  a	
  primeira	
  referência,	
  escrita,	
  a	
  varizes,	
  no	
  Papiro	
  de	
  Ebers,	
  datado	
  de	
  
cerca	
  de	
  1550	
  aC	
  1,	
  no	
  governo	
  do	
  faraó	
  Amenhotep	
  I,	
  “Quando	
  encontra	
  um	
  Tumor	
  do	
  
Metu	
  no	
  lado	
  interno	
  de	
  qualquer	
  Membro,	
  ele	
  cresce	
  e	
  vê	
  que	
  serpenteia	
  como	
  cobras	
  
enquanto	
  forma	
  muitas	
  proeminências	
  e	
  estas	
  são	
  como	
  coisas	
  movidas	
  pelo	
  vento...	
  “,	
  
aconselha	
   a	
   não	
   lhe	
   tocar	
   (talvez	
   sugerindo	
   que	
   o	
   tratamento	
   não	
   é	
   cirúrgico)	
  
apresentando,	
   em	
   seguida,	
   uma	
   Fórmula	
  Mágica	
   que	
   deve	
   ser	
   repetida	
   por	
   quatro	
  
manhãs,	
  mas	
   que	
   é	
   incompreensível	
   e	
   de	
   impossível	
   tradução,	
   por	
   deterioração	
   do	
  
papiro.2	
  
Sushruta	
  (séc.	
  VI	
  aC),	
  cirurgião	
  indiano,	
  também	
  se	
  referiu	
  a	
  varizes,	
  e	
  foi	
  o	
  primeiro	
  a	
  
referir-­‐se	
  à	
  ETIOPATOGENIA,	
  quando	
  no	
  seu	
  tratado	
  Sushruta	
  Samhita,	
  	
  Cap.	
  XL	
  -­‐	
  Sirá-­‐
Granthi	
   (aneurisma	
   ou	
   veias	
   varicosas),	
   diz	
   “O	
   corpo	
   Vàyu	
   em	
   pessoas	
   fracas	
   e	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
1	
   Tem	
   trechos	
   datados	
   de	
   cerca	
   de	
   3400	
   aC,	
   data	
   em	
   que,	
   provavelmente,	
   começou	
   a	
   ser	
  
escrito.	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
14	
   12	
  
debilitadas,	
   cansado	
   por	
   exercícios	
   físicos	
   excessivos,	
   por	
   esforço	
   ou	
   por	
   pressão,	
  
contrai,	
  seca	
  ou	
  desenha	
  as	
  ramificações	
  de	
  veias	
  (Sirà)	
  ou	
  artérias	
  (do	
  local	
  afetado)	
  
(aneurisma)	
   e	
   rapidamente	
   dá	
   origem	
   a	
   uma	
   formação	
   nodosa	
   em	
   relevo	
   que	
   se	
  
chama	
  Sirà-­‐Granthi...	
  ”3	
  
Em	
  Agrigento,	
  Empedócles	
  (490-­‐430	
  aC),	
  defendia	
  a	
  Teoria	
  dos	
  Elementos	
  –	
  ar,	
  água,	
  
fogo	
  e	
  terra	
  –	
  que	
  foi	
  a	
  base	
  da	
  Escola	
  Pneumática	
  de	
  Medicina,	
  baseada	
  nos	
  conceitos	
  
“o	
   sangue	
   é	
   a	
   vida”	
   e	
   “o	
   coração	
   é	
   o	
   centro	
   do	
   sistema	
   vascular	
   e	
   o	
   pneuma	
   é	
  
transportado	
  pelos	
  vasos	
  sanguíneos”.	
  Esta	
   teoria	
   foi	
   seguida	
  por	
  Diogenes	
   (499-­‐428	
  
aC),	
  de	
  Apolónia,	
  um	
  dos	
  primeiros	
  a	
  estudar	
  a	
  circulação	
  sanguínea	
  e	
  a	
  descrever	
  um	
  
sistema	
  vascular4a.	
  
Segundo	
  Caggiati	
  e	
  Allegra5,	
  foi	
  Hippocrates	
  (460-­‐375	
  aC),	
  de	
  Cós,	
  quem,	
  pela	
  primeira	
  
vez	
  se	
  referiu	
  à	
  patogénese	
  e	
  à	
  epidemiologia	
  da	
  doença	
  varicosa,	
  quando	
  afirmou	
  que	
  
as	
  varizes	
  eram	
  mais	
  frequentes	
  nos	
  Citas	
  (antigo	
  povo	
  iraniano	
  de	
  pastores	
  nómadas	
  
equestres),	
   devido	
   ao	
   tempo	
  prolongado	
  que	
   passavam	
  no	
  dorso	
   do	
   cavalo,	
   com	
  as	
  
pernas	
   penduradas.	
   Hippocrates	
   era	
   defensor	
   da	
   Teoria	
   dos	
   Humores	
   “O	
   corpo	
  
humano	
  contém	
  sangue,	
  fleuma,	
  bílis	
  amarela	
  e	
  bílis	
  negra...	
  A	
  saúde	
  é	
  principalmente	
  
o	
  estado	
  em	
  que	
  estas	
  substâncias	
  constituintes	
  estão	
  em	
  proporção	
  correta	
  entre	
  si,	
  
tanto	
   em	
   força	
   como	
   em	
   quantidade,	
   e	
   estão	
   bem	
   misturadas.”6	
   Um	
   desequilíbrio	
  
entre	
  os	
  humores,	
  originaria	
  uma	
  doença.	
  
Deixem-­‐nos	
   juntar	
   duas	
   opiniões	
   interessantes,	
   que,	
   a	
   propósito	
   de	
   varizes,	
  
Hippocrates	
   referiu	
   nos	
   seus	
   Aforismas:	
   21.	
   “Nas	
   afeções	
   maníacas,	
   se	
   aparecem	
  
varizes	
  ou	
  hemorróidas,	
  estas	
  curam	
  a	
  mania.”7a;	
  e	
  34.	
  “Pessoas	
  que	
  ficaram	
  carecas	
  
não	
   sofrem	
   de	
   grandes	
   varizes;	
  mas	
   se	
   varizes	
   aparecerem	
   em	
   alguém	
   que	
   é	
   calvo,	
  
então	
   o	
   seu	
   cabelo	
   cresce	
   de	
   novo	
   espesso.”7b	
   Talvez	
   a	
   vossa	
   experiência	
   clínica,	
  
confirme	
  estas	
  afirmações.	
  
Aristóteles	
  (384-­‐322	
  aC),	
  de	
  Atenas,	
  frequentemente	
  citado	
  quando	
  se	
  fala	
  da	
  história	
  
das	
  varizes,	
  não	
  se	
  pronunciou,	
  especificamente,	
  sobre	
  esta	
  patologia.	
  Tinha	
  opiniões	
  
erradas	
   acerca	
   da	
   circulação,	
   quando	
   afirmava	
   que	
   “O	
   coração	
   apresenta	
   três	
  
cavidades;...	
  ”8a,	
  “Há	
  dois	
  vasos	
  no	
  tórax...	
  O	
  maior	
  fica	
  mais	
  à	
  frente,	
  o	
  mais	
  pequeno,	
  
atrás	
   dele;...	
   há	
   quem	
   chame	
   a	
   este	
   último	
   aorta...	
   Estes	
   vasos	
   têm	
   origem	
   no	
  
coração.”8b	
  Só	
  se	
  refere	
  a	
  varizes,	
  quando	
  diz	
  “Mas	
  as	
  mulheres	
  estão	
  menos	
  sujeitas	
  a	
  
doenças	
  do	
  que	
  os	
  homens.	
  São	
  raras	
  as	
  que	
  sofrem	
  de	
  varizes,	
  de	
  hemorróidas	
  ou	
  de	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
15	
   13	
  
hemorragias	
  nasais.	
  Se	
   lhes	
  acontecer	
  algum	
  destes	
  percalços,	
  a	
  menstruação	
  não	
  se	
  
faz	
  normalmente.”8c,	
  mas	
  não	
  as	
  define.	
  Embora	
  faça	
  a	
  distinção	
  entre	
  aorta	
  e	
  grande	
  
veia	
  (cava),	
  fale	
  nas	
  artéria	
  e	
  veia	
  pulmonares	
  e	
  outras	
  ramificações	
  daquelas,	
  não	
  faz	
  
a	
  distinção	
  entre	
  artérias	
  e	
  veias.	
  Dá-­‐lhes	
  o	
  mesmo	
  nome,	
  phlebs	
  -­‐	
  vaso	
  sanguíneo.	
  
Esta	
   distinção	
   só	
   foi	
   feita	
   por	
   Praxagoras	
   (340-­‐séc.	
   III?	
   aC),	
   de	
   Cós,	
   que,	
   também,	
  
descreveu	
  as	
  diferentes	
  funções	
  delas.	
  Chamou	
  veias	
  (phlebes),	
  aos	
  vasos	
  que	
  saem	
  do	
  
ventrículo	
   direito	
   do	
   coração,	
   e	
   artérias	
   (artēriai),	
   aos	
   que	
   emergem	
  do	
   esquerdo9a.	
  
Uma	
   sua	
   teoria	
   central,	
   a	
   Teoria	
   Pneumática,	
   era	
   a	
   noção	
   que	
   as	
   artérias	
  
transportavam	
   pneuma	
   (alma,	
   vida,	
   ar	
   e	
   respiração)	
   e	
   as	
   veias	
   sangue,	
   porque	
   no	
  
cadáver	
  as	
  primeiras	
  estavam	
  vazias	
  (já	
  não	
  havia	
  alma,	
  vida,	
  ar,	
  nem	
  respiração)	
  e	
  as	
  
segundas	
  continham	
  sangue9b.	
  
Um	
   seu	
   pupilo,	
   Herophilus	
   (335-­‐280	
   aC),	
   de	
   Alexandria,	
   considerado	
   o	
   Pai	
   da	
  
Anatomia,	
  foi	
  o	
  primeiro	
  a	
  chamar	
  artéria	
  pulmonar	
  (artéria	
  tipo-­‐veia),	
  ao	
  vaso	
  que	
  sai	
  
do	
  ventrículo	
  direito	
  e	
  a	
  distinguir	
  anatómica	
  e	
   funcionalmente	
  as	
  artérias	
  das	
  veias.	
  
Não	
  concordando	
  com	
  o	
  seu	
  mestre,	
  defendia	
  que	
  as	
  artérias	
  não	
  só	
   transportavam	
  
pneuma,	
  mas	
  também	
  sangue9c.	
  Erasistratus	
  (304-­‐250	
  aC),	
  de	
  Alexandria,	
  aprofundou	
  
o	
  conceito	
  da	
  existência	
  de	
  dois	
  sistemas	
  diferentes,	
  o	
  arterial	
  e	
  o	
  venoso,	
  mas,	
  quanto	
  
aos	
   vasos	
   pulmonares,	
   porque	
   “...	
   as	
   veias	
   pertencem	
   ao	
   sistema	
   pneumático,	
   são	
  
consideradas	
  artérias...	
  “e	
  chamou-­‐lhe	
  veia	
  arteriosa,	
  e	
  porque	
  “...	
  a	
  artéria	
  pulmonar	
  
é	
  suposto	
  existir	
  para	
  levar	
  nutrientes	
  (sangue	
  formado	
  dos	
  alimentos	
  digestivos)	
  para	
  
os	
  pulmões,	
  pertence	
  ao	
   sistema	
  venoso.”,	
  pelo	
  que	
   seria	
  artéria	
  venosa10.	
  Percebeu	
  
que	
  o	
  sangue	
  passava	
  das	
  artérias	
  para	
  as	
  veias	
  através	
  de	
   intercomunicações	
  muito	
  
finas	
  entre	
  os	
  dois	
  tipos	
  de	
  vasos,	
  ou	
  seja,	
  a	
  existência	
  do	
  sistema	
  capilar4b,	
  embora	
  
não	
   o	
   tivesse	
   afirmado.	
   Nenhum	
   destes	
   autores	
   se	
   pronunciou	
   sobre	
   varizes	
   dos	
  
membros	
  inferiores.	
  
No	
  museu	
  de	
  Atenas,	
  na	
  Grécia,	
  encontra-­‐se	
  uma	
  peça	
  que	
  é	
  uma	
  imagem	
  esculpida	
  
em	
   pedra	
   que,	
   de	
   maneira	
   muito	
   clara,	
   mostra	
   uma	
   veia	
   varicosa	
   numa	
   perna	
  
masculina.	
   Esta	
   imagem,	
   que	
   foi	
   encontrada	
   no	
   templo	
   de	
   Amynos,	
   próximo	
   da	
  
Acrópole	
  de	
  Atenas,	
  é	
  datada	
  de	
  350	
  aC.	
  Foi	
  uma	
  oferenda	
  votiva	
  a	
  Asclepius	
  levada	
  ao	
  
templo	
  por	
  motivos	
  religiosos,	
  como	
  agradecimento	
  pela	
  cura	
  de	
  varizes	
  (Fig.	
  1).	
  
A	
   Teoria	
   Pneumática,	
   continuou	
   a	
   ser	
   defendida	
   por	
  Rufus	
   D’Éphèse	
   (70-­‐120),	
   mas	
  
Galeno	
   (129-­‐200),	
   de	
   Pergamo,	
   embora	
   não	
   discordasse	
   desta,	
   concordava	
   com	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
16	
   14	
  
Hippocrates,	
  pois	
  era	
  adepto	
  da	
  Teoria	
  dos	
  quatro	
  Humores11,	
  que	
  se	
  manteve	
  até	
  ao	
  
séc.	
  XVI.	
  Também	
  defendia	
  que	
  o	
  sangue	
  era	
  gerado	
  no	
  fígado,	
  por	
  transformação	
  dos	
  
alimentos,	
  era	
  distribuído	
  pelas	
  veias	
  e	
  renovado	
  no	
  coração	
  pela	
  mistura	
  com	
  o	
  ar.	
  As	
  
cavidades	
   direitas	
   do	
   coração	
   recebiam	
   o	
   sangue	
   das	
   veias,	
   enquanto	
   que	
   as	
  
esquerdas	
  recebiam	
  a	
  mistura.	
  O	
  fígado,	
  considerado	
  o	
  centro	
  da	
  circulação,	
  impelia	
  o	
  
sangue	
  suavemente	
  pelas	
  veias,	
  ao	
  passo	
  que	
  a	
  metade	
  esquerda	
  do	
  coração	
  insuflava	
  
o	
  ar	
  cheio	
  de	
  “espíritos	
  vitais”	
  para	
  todo	
  o	
  organismo,	
  através	
  da	
  “fonte	
  da	
  vida”,	
  as	
  
artérias12.	
  Mas	
  haveria	
  uma	
  comunicação	
  entre	
  estas	
  duas	
  partes	
  cardíacas.	
  Esta	
  teoria	
  
foi	
  adotada	
  pela	
  Igreja	
  e	
  quem	
  se	
  lhe	
  opunha,	
  ou	
  apresentasse	
  outra	
  diferente,	
  corria	
  
o	
  risco	
  de	
  excomunhão101a.	
  
	
  
	
  
Fig.	
  1	
  -­‐	
  Oferenda	
  votiva	
  a	
  Asclepius,	
  em	
  mármore,	
  agradecendo	
  a	
  cura	
  de	
  varizes.	
  
350	
  aC.	
  Museu	
  Nacional,	
  Atenas.	
  
	
  
A	
   Teoria	
   dos	
   quatro	
   Humores	
   também	
   foi	
   defendida	
   na	
   Escola	
   de	
   Salerno,	
   famosa	
  
pelos	
   mestres	
   que	
   nela	
   lecionavam,	
   como	
   Constantino,	
   O	
   Africano	
   (1020-­‐1087),	
  
Mestre	
   Nicolau	
   (1150-­‐1200)	
   e	
   o	
   anatomista	
   Copho	
   (séc.	
   XIV).	
   O	
   segundo	
   autor,	
   na	
  
Anatomia	
  Magistri	
   Nicolai	
   Physici,	
   também	
   defendia	
   que	
   todas	
   as	
   veias	
   nascem	
   do	
  
fígado	
   e	
   refere-­‐se	
   a	
   varizes,	
   mas	
   com	
   outra	
   conotação,	
   quando	
   diz	
   “Duas	
   veias	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
17	
   15	
  
chamadas	
   varicæ	
   também	
   surgem	
   da	
   veia	
   cava;	
   elas	
   vão	
   até	
   à	
   parte	
   de	
   trás	
   dos	
  
joelhos	
   e	
   quando	
   são	
   cortadas	
   obliquamente,	
   fazem	
   homens	
   varicosos,	
   isto	
   é,	
  
fechados...	
   ”13	
   Seguem-­‐se	
   várias	
   indicações	
   de	
   flebotomias	
   para	
   tratamento	
   de	
  
múltiplas	
  doenças.	
  
Para	
   Guy	
   de	
   Chauliac	
   (1298-­‐1368),	
   de	
   Avignon,	
   ainda	
   adepto	
   daquela	
   teoria,	
   “As	
  
causas	
  destas	
  doenças	
  são...	
  sangue	
  muito	
  melancólico	
  e	
  fleumático	
  e	
  cálido...“14a	
  
Dos	
   médicos	
   portugueses,	
   Pedro	
   Hispano	
   (1215-­‐1277)	
   não	
   se	
   pronunciou,	
  
especificamente,	
  sobre	
  varizes,	
  mas	
  Amato	
  Lusitano	
  (1511-­‐1568),	
  porque	
  lecionou	
  em	
  
Ferrara,	
   com	
  Giambattista	
   Canano	
   (1515-­‐1579),	
   defendia	
   que	
   este	
   foi	
   o	
   primeiro	
   a	
  
descrever	
   as	
   válvulas	
   venosas,	
   em	
   1957.	
   Amato,	
   em	
   dois	
   locais	
   das	
   suas	
   Centúrias	
  
(Primeira	
  Centúria,	
  Cura	
  LII15a	
  e	
  V	
  Centúria,	
  Cura	
  LXX15b),	
  se	
  refere	
  às	
  válvulas	
  da	
  veia	
  
ázigos	
  e	
  comprova	
  a	
  sua	
  função,	
  quando	
  diz	
  “Mas	
  se	
  abrirmos	
  a	
  veia	
  sem	
  par	
  na	
  parte	
  
mais	
   baixa	
   e	
   com	
   um	
   canudo,	
   ou	
   caninha,	
   metido	
   dentro,	
   soprarmos	
   para	
   a	
   parte	
  
superior,	
  não	
  há	
  dúvida	
  que	
  a	
  veia	
  cava	
  não	
  inchará,	
  não	
  ficará	
  entumescida,	
  visto	
  que	
  
o	
  ar,	
  contido	
  na	
  veia	
  sem	
  par,	
  não	
  pode	
  sair,	
  por	
  causa	
  dos	
  ostíolos	
  ou	
  opérculos	
  que	
  
tem	
  no	
  seu	
  orifício	
  junto	
  da	
  veia	
  cava.	
  Donde	
  é	
  certo	
  que	
  se	
  o	
  ar	
  não	
  pode	
  derivar	
  da	
  
veia	
  sem	
  par	
  para	
  a	
  veia	
  cava,	
  com	
  mais	
  razão	
  (a	
  fortiori)	
  o	
  sangue,	
  mais	
  encorpado	
  
que	
  o	
  ar,	
  não	
  refluirá.”15a,	
  logo	
  impedem	
  o	
  refluxo	
  sanguíneo.	
  Esta	
  verificação	
  foi	
  feita	
  
“...	
  no	
  ano	
  de	
  1547,	
  em	
  Ferrara,	
  fizemos	
  dissecar	
  doze	
  corpos	
  humanos	
  e	
  de	
  animais,	
  e	
  
vimos,	
  que	
  em	
  todos	
  assim	
  sucedera...	
  “15a	
  	
  
Leonardo	
   da	
   Vinci	
   (1452-­‐1519),	
   fez	
   grandes	
   descrições	
   e	
   desenhos	
   do	
   sistema	
  
circulatório,	
   mas,	
   em	
   alguns	
   casos,	
   não	
   são	
   do	
   homem,	
   provavelmente	
   do	
   boi16.	
  
Berengarius	
   da	
   Carpi	
   (1460-­‐1530),	
   anatomista	
   de	
   Bolonha,	
   o	
   primeiro	
   a	
   publicar	
  
desenhos	
  anatómicos	
  em	
  livros	
  de	
  medicina,	
  em	
  1522,	
  também	
  fez	
  desenhos	
  e	
  relatos	
  
da	
   anatomia	
   circulatória17,	
   nomeadamente	
   das	
   veias	
   safenas,	
  mas	
   não	
   tão	
   perfeitos	
  
como	
   os	
   realizados	
   por	
   Andreas	
   Vesalius	
   (1514-­‐1564),	
   no	
   seu	
   tratado	
   De	
   Humani	
  
Corporis	
  Fabrica,	
  publicado	
  em	
  1543.	
  Baseado	
  em	
  disseções	
  cadavéricas,	
  no	
  Terceiro	
  
Livro,	
  desenhou	
  todas	
  as	
  ramificações	
  das	
  veia	
  porta,	
  veia	
  cava,	
  aorta	
  e	
  do	
  cérebro18,	
  e	
  
toda	
  a	
  circulação,	
  com	
  exceção	
  das	
  válvulas	
  e	
  das	
  perfurantes.	
  Os	
  seus	
  desenhos	
  têm	
  
uma	
  característica	
  singular,	
  são	
  anatomicamente	
  artísticos,	
  mas	
  têm	
  falhas,	
  como	
  a	
  de,	
  
ainda,	
  julgar	
  que	
  existia	
  uma	
  comunicação	
  interventricular.	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
18	
   16	
  
Também	
   Bartolommeo	
   Eustachi	
   (1500/1513-­‐1574),	
   de	
   Roma,	
   desenhou	
   sistemas	
  
arteriais19a,	
  e	
  venosos19b,	
  19c,	
  com	
  alguma	
  precisão,	
  no	
  compêndio	
  publicado	
  em	
  1552,	
  
Tabulӕ	
  Anatomicӕ.	
  
Embora	
  só	
  tenha	
  sido	
  traduzido	
  em	
  1527,	
  por	
  Andréa	
  de	
  Belluno,	
  no	
  séc.	
  XVI,	
  o	
  árabe	
  
Ibn	
  Al-­‐Nafis(1213-­‐1288),	
  a	
  lecionar	
  no	
  Cairo,	
  no	
  seu	
  livro	
  Comentário	
  à	
  Anatomia	
  do	
  
Canon	
   de	
   Avicenna,	
   faz	
   a	
   primeira	
   descrição	
   da	
   circulação	
   pulmonar	
   ou	
   pequena	
  
circulação,	
  “...	
  passa	
  na	
  veia	
  arteriosa	
  para	
  o	
  pulmão	
  para	
  permear	
  sua	
  substância	
  e	
  
misturar-­‐se	
  ao	
  ar,	
  a	
  sua	
  parte	
  fina	
  é	
  purificada;	
  e	
  depois	
  passa	
  na	
  artéria	
  venosa	
  para	
  
alcançar	
  a	
  cavidade	
  esquerda	
  das	
  duas	
  cavidades	
  do	
  coração;	
  tendo-­‐se	
  misturado	
  com	
  
o	
   ar	
   e	
   tornado	
   apto	
   para	
   a	
   criação	
   do	
   espírito.”20	
   Porque	
   não	
   era	
   conhecido	
   este	
  
documento,	
  aquela	
  descrição	
  foi	
  atribuída	
  a	
  Miguel	
  Servet	
   (1509-­‐1553),	
  espanhol	
  de	
  
Saragoça	
   que	
   lecionou	
   em	
   Genebra	
   e	
   Viena,	
   no	
   livro	
   Christianismi	
   Restitutio21,	
  
publicado	
  em	
  1553,	
  “Da	
  mesma	
  forma,	
  não	
  apenas	
  ar,	
  mas	
  ar	
  misturado	
  com	
  sangue,	
  
é	
  enviado	
  dos	
  pulmões	
  para	
  o	
  coração	
  através	
  da	
  veia	
  pulmonar;	
  Portanto,	
  a	
  mistura	
  
ocorre	
  nos	
  pulmões.	
  Essa	
  cor	
  amarela	
  avermelhada	
  é	
  dada	
  ao	
  sangue	
  espirituoso	
  pelos	
  
pulmões;	
  não	
  é	
  do	
  coração.”,	
  referência	
  à	
  oxigenação	
  do	
  sangue	
  nos	
  pulmões.	
  É	
  uma	
  
descrição	
  anatómica	
   (diferente	
  da	
  de	
  Galeno)	
  e	
   religiosa,	
  que	
  o	
   levaria	
  à	
  morte	
  pelo	
  
fogo,	
   sentenciada	
   pela	
   Inquisição.	
   Este	
   documento	
   foi	
   escondido	
   pela	
   Igreja	
   e	
  
esquecido,	
   tendo	
   ressurgido	
   com	
   Harvey,	
   como	
   se	
   referirá	
   mais	
   à	
   frente.	
   Também	
  
Realdo	
  Colombo	
  (1516-­‐1559),	
  sucessor	
  de	
  Vesalius	
  na	
  cadeira	
  de	
  Anatomia,	
  em	
  Pádua,	
  
descreveu	
   a	
   circulação	
   pulmonar,	
   no	
   livro	
   De	
   Re	
   Anatomica,	
   publicado	
   em	
   1559,	
  
depois	
  da	
  sua	
  morte101b.	
  As	
  teorias	
  destes	
  três	
  autores,	
  por	
  vários	
  motivos,	
  não	
  foram	
  
conhecidas	
  na	
  sua	
  época,	
  pelo	
  que	
  as	
  descobertas	
  de	
  Harvey	
  tiveram	
  mais	
  impacto.	
  
Embora,	
  na	
  área	
  anatómica,	
  as	
  opiniões	
  de	
  Galeno	
  tenham	
  sido	
  contraditas	
  pelas	
  de	
  
Vesalius,	
   a	
   Teoria	
   dos	
   Humores	
   só	
   o	
   foi	
   no	
   séc.	
   XVIII,	
   por	
   Benjamin	
   Bell.	
   Assim,	
  
Ambroise	
   Paré	
   (1509-­‐1590),	
   o	
   primeiro	
   Mestre	
   Cirurgião-­‐barbeiro,	
   afirmava	
   “As	
  
varizes	
   desenvolvem-­‐se	
   nas	
   pessoas	
   que	
   são	
   melancólicas,	
   e	
   que	
   se	
   alimentam	
   de	
  
carnes	
  melancólicas.	
  As	
  mulheres	
  grávidas	
  são	
  frequentemente	
  afetadas,	
  por	
  causa	
  do	
  
sangue	
  melancólico	
  que,	
  retido	
  durante	
  a	
  gravidez,	
  faz	
  com	
  que	
  as	
  veias	
  se	
  dilatem	
  e	
  
se	
   tornem	
   varicosas...	
   “22a,	
   foi	
   o	
   primeiro	
   a	
   considerar	
   a	
   gravidez	
   como	
   causa	
   de	
  
varizes,	
  e,	
   também	
  que	
  varizes	
  são	
  causas	
  do	
  aparecimento	
  de	
  úlceras	
  e	
   fatores	
  de	
  
atraso	
  da	
  sua	
  cicatrização22b.	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
19	
   17	
  
Em	
  Pádua,	
  Hieronymus	
  Fabricius	
  Ab	
  Aquapendente	
   (1533-­‐1619),	
  professor	
   (talvez	
  o	
  
primeiro	
  Professor	
  de	
  Medicina	
  digno	
  desse	
  nome)	
  e	
  diretor	
  dos	
  teatros	
  anatómicos,	
  
descreveu,	
  pela	
  primeira	
  vez,	
  as	
  válvulas	
  das	
  veias	
  com	
  algum	
  pormenor,	
  no	
  seu	
  livro	
  
De	
   venarum	
   ostiolis,	
   publicado	
   em	
   1603.	
   Alguns	
   autores,	
   como	
   Riju	
   Ramachandron	
  
Menon23	
  e	
  Amato	
  Lusitano	
  (como	
  já	
  dissemos),	
  afirmam	
  que	
  Giovanni	
  Battista	
  Canano,	
  
em	
   1540,	
   terá	
   descrito	
   as	
   válvulas	
   nas	
   veias	
   renal,	
   ázigos	
   e	
   ilíacas	
   externas,	
   que	
  
Ludovicus	
  Vassaeus,	
  em	
  1544,	
  descreveu	
  algumas	
  válvulas,	
  e,	
  um	
  ano	
  depois,	
  também	
  
o	
  terá	
  feito	
  Charles	
  d’Estiènne	
  (ou	
  Carolo	
  Stefano)	
  (1504-­‐1564)24,	
  tendo	
  as	
  primeiras	
  
ilustrações	
   sido	
   apresentadas	
   por	
   Salomon	
   Alberti,	
   em	
   De	
   valvulis	
   membraneis	
  
vasorum,	
   publicado	
   em	
   1585.	
   Fabricius	
   Ab	
   Aquapendente,	
   embora	
   não	
   tivesse	
   tido	
  
conhecimento	
  cabal	
  da	
  função	
  das	
  válvulas,	
  foi	
  o	
  primeiro	
  a	
  considerar	
  a	
  insuficiência	
  
valvular	
  como	
  causa	
  das	
  varizes,	
  quando	
  referiu	
  “Em	
  algumas	
  pessoas,	
  de	
  facto,	
  como	
  
porteiros	
   e	
   camponeses,	
   parecem	
   inchar	
   (as	
   veias)	
   como	
   varizes:	
   mas	
   aqui	
   devo	
  
corrigir-­‐me.	
  Deve	
  ser	
  claramente	
  indicado	
  que	
  as	
  varizes	
  reais	
  são	
  devidas	
  inteiramente	
  
à	
   dilatação	
   das	
   válvulas	
   e	
   veias	
   por	
   uma	
   retenção	
  muito	
   longa	
   e	
   espessamento	
   do	
  
sangue	
  nas	
  válvulas;	
  uma	
  vez	
  que,	
  na	
  ausência	
  de	
  válvulas,	
  as	
  veias	
  deveriam	
  inchar	
  e	
  
dilatar	
  uniformemente	
  ao	
   longo	
  do	
  seu	
  comprimento,	
  diferindo	
  assim	
  das	
  varizes.”25a	
  
Também	
   as	
   representou	
   em	
   desenho	
   (Fig.	
   2)25b,	
   mostrando	
   dilatações	
   venosas,	
  
correspondentes	
  a	
  válvulas,	
  no	
  antebraço	
  quando	
  se	
  coloca	
  um	
  garrote	
  no	
  braço.	
  
	
  
Fig.	
  2	
  –	
  De	
  venarum	
  ostiolis,	
  pp.	
  80	
  e	
  81.	
  Tabula	
  ii:	
  A	
  Figura	
  i	
  mostra	
  as	
  veias	
  cefálica	
  (AB),	
  
basílica	
  (CD)	
  e	
  mediana	
  (EF)	
  e	
  dilatações	
  (o,	
  o,	
  o)	
  correspondentes	
  às	
  válvulas,	
  quando	
  se	
  
coloca	
  um	
  garrote	
  no	
  braço;	
  A	
  Figura	
  ii	
  representa	
  duas	
  veias	
  da	
  perna,	
  AB	
  e	
  CD	
  e	
  válvulas	
  (o,	
  
o,	
  o)	
  por	
  fora	
  das	
  veias,	
  estando	
  na	
  primeira	
  vazias	
  e	
  em	
  CD	
  cheias	
  de	
  sangue.	
  
	
  
William	
   Harvey	
   (1578-­‐1657),	
   aluno	
   de	
   Fabricius,	
   em	
   1628,	
   no	
   livro	
   Exercitatio	
  
anatómica	
  de	
  MOTU	
  CORDIS	
  et	
   sanguinis	
   in	
  animalibus	
   (Estudos	
  anatómicos	
   sobre	
  o	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
20	
   18	
  
movimento	
   do	
   coração	
   e	
   do	
   sangue	
   em	
   animais),	
   veio	
   mostrar,	
   cientificamente,	
   a	
  
circulação	
  sanguínea	
  e	
  o	
  papel	
  das	
  válvulas	
  das	
  veias26a.	
  “As	
  válvulas	
  estão	
  presentes	
  
para	
  que	
  o	
   sangue	
  não	
  possa	
  mover-­‐se	
  das	
   veias	
  maiores	
  para	
  as	
  mais	
  pequenas,	
   a	
  
não	
  ser	
  em	
  caso	
  de	
   rotura	
  ou	
  de	
  varizes,	
  e	
  para	
  que	
  não	
  avance	
  do	
  centro	
  do	
  corpo	
  
para	
   a	
   periferia	
   através	
   delas,	
  mas	
   sim	
  das	
   extremidades	
   até	
   ao	
   centro.	
   Este	
   último	
  
movimento	
   é	
   facilitado	
   por	
   estas	
   válvulas	
   delicadas,	
   o	
   contrário	
   é	
   completamente	
  
impedido.”26b	
  
	
  
	
  
Fig.	
  3	
  –	
  A	
  Figura	
  1	
  mostra	
  dilatações	
  venosas	
  correspondentes	
  às	
  válvulas	
  (igual	
  à	
  de	
  Fabricius,	
  
mas	
  invertida	
  na	
  horizontal);	
  as	
  seguintes	
  figuras	
  mostram	
  a	
  eficácia	
  das	
  válvulas.	
  
	
  
Muito	
   influente	
   foi	
   Richard	
   Wiseman	
   (1621-­‐1676),	
   de	
   Londres,	
   que	
   em	
   1676,	
   no	
  
tratado	
   SeverallChirurgicall	
   Treatises,	
   foi	
  o	
   primeiro	
   a	
   sugerir	
   que	
  a	
   incompetência	
  
valvular	
  resultava	
  da	
  dilatação	
  de	
  uma	
  veia27	
  e	
  que	
  a	
  compressão	
  e/ou	
  a	
  trombose	
  
podem	
  ser	
  causas	
  de	
  varizes,	
  quando	
  diz	
  “Mas,	
  também,	
  ocorre	
  de	
  forma	
  não	
  natural,	
  
tanto	
   nos	
   Tumores	
   da	
  Mama	
   e	
   noutras	
   Partes:	
   em	
   todos	
   os	
   que	
   podem	
   (mas	
  mais	
  
visivelmente	
  em	
  Cancros)	
  os	
  Vasos	
  alargam,	
  e	
  as	
  Veias	
   tornam-­‐se	
  varicosas.	
  A	
  causa	
  
disto	
   pode	
   ser	
   referida	
   à	
   coagulação	
   do	
   Soro,	
   ou	
   à	
   espessura	
   do	
   Sangue,	
   ou	
   à	
  
obstrução	
  da	
  Veia	
  em	
  algum	
  lugar	
  em	
  sua	
  passagem	
  por	
  alguma	
  angulação	
  provocada	
  
pelo	
  Tumor;	
  de	
  onde	
  acontecerá,	
  muitas	
  vezes,	
  que	
  a	
  Veia	
  para	
  trás	
  dela	
  tenha	
  parado,	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
21	
   19	
  
e	
  é	
   forçada	
  a	
   inchar.	
  Não,	
  não	
  só	
  a	
  contração	
  dos	
  Vasos	
  pelo	
  não	
  natural	
  Tumor	
   faz	
  
isso,	
  mas	
  também	
  por	
  qualquer	
  outra	
  Pressão.	
  Como	
  na	
  Mulher	
  com	
  Criança,	
  o	
  peso	
  
deitado	
  sobre	
  o	
  Ramus	
  iliacus	
  em	
  qualquer	
  lado	
  do	
  corpo,	
  torna	
  varicosos	
  a	
  Coxa	
  e	
  a	
  
Perna	
  em	
  todo	
  esse	
  lado.”27	
  	
  
Richard	
   Lower	
   (1631-­‐1691),	
   em	
   1670,	
   descreveu	
   o	
   vis	
   a	
   tergo,	
   o	
   tónus	
   venoso	
   e	
   o	
  
efeito	
   da	
   bomba	
   muscular	
   no	
   retorno	
   venoso,	
   grande	
   avanço	
   no	
   conhecimento	
   da	
  
fisiologia	
  da	
  circulação5	
  e	
  Antonio	
  Valsalva	
   (1666-­‐1723),	
  em	
  1710,	
  descreveu	
  o	
  vis	
  a	
  
fronte,	
  devido	
  às	
  alterações	
  rítmicas	
  respiratórias	
  da	
  pressão	
  tóraco-­‐abdominal5.	
  
Pierre	
  Dionis	
   (1643-­‐1718),	
   de	
  Paris,	
   em	
  1708,	
   concordou	
  plenamente	
   com	
  Wiseman	
  
quanto	
  às	
  causas	
  das	
  varizes,	
  mas	
  explicou-­‐as	
  melhor:	
  uma	
  causa	
  interna	
  “...	
  quando	
  o	
  
sangue	
  se	
  torna	
  espesso...	
  não	
  podendo	
  correr	
  nas	
  veias,	
  e	
  pára	
  em	
  qualquer	
  dos	
  seus	
  
ramos,	
   ou	
   coagula...	
   obriga	
   a	
   veia	
   a	
   dilatar-­‐se.“;	
   e	
   outra	
   externa,	
   um	
   traumatismo,	
  
grandes	
  esforços,	
  ou	
  a	
  gravidez28a.	
  
Em	
  1794,	
   John	
  Hunter	
   (1728-­‐1793),	
  de	
  Londres,	
  descreveu	
  no	
  seu	
   tratado	
  A	
  treatise	
  
on	
   the	
  blood,	
   inflammation	
  and	
  gun-­‐shot	
  wounds,	
   a	
   contribuição	
  das	
  artérias	
  para	
  o	
  
retorno	
   venoso,	
   “Nessas	
   veias	
   que	
   são	
   acompanhadas	
   por	
   artérias,	
   a	
   pulsação	
   da	
  
artéria	
   auxilia	
   na	
   propulsão	
   do	
   sangue	
   para	
   o	
   coração.”29a	
   e	
   confirmou,	
   no	
   cão,	
   as	
  
observações	
  de	
  Valsalva	
  “Mesmo	
  a	
  respiração	
  produz	
  uma	
  estagnação	
  perto	
  do	
  tórax;	
  
pois	
  durante	
  a	
  inspiração	
  as	
  veias	
  esvaziam-­‐se	
  rapidamente;	
  mas	
  na	
  expiração	
  há	
  um	
  
certo	
  grau	
  de	
  estagnação.”29b	
  
Justus	
   Loder	
   (1753-­‐1832),	
   em	
  1803,	
  publica	
   as	
  Tabulæ	
  anatomicæ,	
   e	
  na	
  Tab.	
  CXXVII	
  
um	
  desenho,	
  muito	
  pormenorizado,	
  das	
  perfurantes	
  do	
  membro	
  inferior30.	
  
Em	
   1806,	
   Tommaso	
   Rima	
   (1775-­‐1843),	
   foi	
   o	
   primeiro	
   a	
   considerar	
   o	
   refluxo	
   como	
  
causa	
   de	
   varizes	
   quando	
   diz	
   “os	
   argumentos	
   que	
   sustentam	
   nossa	
   teoria	
   do	
  
movimento	
   inverso	
   do	
   sangue	
   como	
   a	
   causa	
   próxima	
   das	
   varizes...	
   “31a	
   e	
   descreveu	
  
uma	
  manobra	
  para	
  o	
  demonstrar,	
  da	
  qual	
  falaremos	
  mais	
  à	
  frente.	
  
Em	
  1824,	
  Paul	
  Briquet	
   (17XX-­‐18YY),	
  de	
  Paris,	
  verificou	
  que	
  a	
  hipertensão	
  do	
  sistema	
  
venoso	
   profundo	
   podia	
   provocar	
   varizes	
   “No	
   lugar	
   onde	
   a	
   flebectasia	
   é	
   mais	
  
pronunciada,	
  há	
  comunicações	
  muito	
  grandes	
  com	
  as	
  veias	
  profundas,	
  que	
  são	
  amplas	
  
no	
  local	
  de	
  onde	
  parte	
  o	
  ramo	
  anastomótico,...	
  ”32a,	
  sugeriu	
  uma	
  doença	
  da	
  parede	
  da	
  
veia,	
  como	
  causa	
  da	
  dilatação	
  venosa	
  “Seria	
  demais	
  dizer	
  que	
  está	
  estabelecido	
  nos	
  
vasos	
  que	
  deve	
   se	
   tornar	
   uma	
  espécie	
   de	
   inflamação	
   lenta	
  que	
   começa	
  a	
   suavizar	
   o	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
22	
   20	
  
tecido	
  e	
  prepara	
  a	
  dilatação?”32b	
  introduzindo	
  o	
  conceito	
  de	
  “inflamação”	
  da	
  parede	
  
da	
   veia	
   como	
   causa	
   das	
   varizes,	
   que	
   só	
   mais	
   de	
   150	
   anos	
   depois	
   começou	
   a	
   ser	
  
investigado.	
  Por	
  fim,	
  a	
  propósito	
  do	
  tipo	
  de	
  sangue	
  presente	
  nas	
  veias,	
  refere	
  “O	
  que	
  
acabei	
   de	
   dizer	
   leva-­‐me	
   a	
   inserir	
   algumas	
   palavras	
   sobre	
   o	
   estado	
   do	
   sangue	
   nas	
  
varizes.	
   Encontra-­‐se	
   em	
  massas,	
   rutilantes,	
   quase	
  análogas	
  à	
   cor	
   do	
   sangue	
  arterial.	
  
Quando	
  se	
  incisa	
  uma	
  variz,	
  muitas	
  vezes	
  o	
  jacto	
  é	
  muito	
  forte;	
  Eu	
  vi-­‐o	
  entrecortado;	
  a	
  
hemorragia	
  é	
  muito	
  considerável;	
  Esta	
  força	
  do	
  jacto,	
  que	
  atingiu	
  J.	
  L.	
  Petit,	
  parece-­‐me	
  
ser	
  um	
  indício	
  de	
  desenvolvimento	
  dos	
  capilares	
  e	
  de	
  uma	
  comunicação	
  livre	
  entre	
  os	
  
sistemas	
  arterial	
  e	
  venoso	
  por	
  este	
   intermediário	
  dilatado.”32c,	
  sugerindo	
  a	
  existência	
  
de	
  fístulas	
  artério-­‐venosas	
  em	
  algumas	
  varizes.	
  
Benjamin	
  Brodie	
  (1783-­‐1862),	
  em	
  1846,	
  embora	
  já	
  tenhamos	
  demonstrado	
  que	
  assim	
  
não	
  aconteceu,	
   foi	
  apontado	
  como	
  o	
  primeiro	
  a	
  considerar	
  o	
   refluxo	
  como	
  causa	
  de	
  
varizes,	
  quando	
  disse,	
  no	
  seu	
  livro	
  Lectures	
   illustrative	
  of	
  varius	
  subjects	
   in	
  pathology	
  
and	
  surgery,	
  capítulo	
  sobre	
  Veias	
  varicosas	
  e	
  úlceras	
  das	
  pernas,	
  “As	
  veias	
  profundas	
  
nunca	
  se	
  tornam	
  varicosas,	
  porque	
  há	
  a	
  pressão	
  de	
  outros	
  órgãos	
  sobre	
  elas	
  por	
  todos	
  
os	
   lados,	
   o	
   que	
   impede	
   sua	
   dilatação.	
   São	
   apenas	
   as	
   veias	
   superficiais	
   que	
   são	
  
afetadas;	
  especialmente	
  os	
  ramos	
  da	
  veia	
  safena	
  major,	
  mas	
  às	
  vezes	
  da	
  veia	
  safena	
  
posterior.	
  Mas	
   as	
   válvulas	
   não	
   aumentam	
   com	
  a	
   dilatação	
   da	
   veia,	
   permanecem	
  do	
  
tamanho	
  original.	
  A	
  consequência	
  é	
  que	
  as	
  válvulas	
  não	
  protegem	
  os	
   ramos	
  venosos	
  
abaixo	
  da	
  pressão	
  da	
  coluna	
  de	
  sangue	
  acima;	
  que	
  deixam	
  de	
  responder	
  ao	
  propósito	
  
das	
   válvulas;	
   e	
   a	
   ausência	
   de	
   ação	
   das	
   válvulas	
   tende,	
   naturalmente,	
   a	
   agravar	
   a	
  
doença.”33a	
  	
  
John	
  Gay	
   (1813-­‐1885),	
   de	
   Londres,	
   no	
   seu	
   tratado	
  On	
   varicose	
   disease	
   of	
   the	
   lower	
  
extremities,	
   publicado	
   em	
   1867,	
   faz	
   um	
   apanhado	
   dos	
   fatores	
   etiológicos	
   das	
  
varizes34a.	
   Refere	
   as	
   causas	
   que	
   provocam	
   excesso	
   de	
   sangue,	
   no	
   sentido	
   do	
   fluxo(hábitos,	
   idade,	
   sexo,	
   fístulas	
   artério-­‐venosas,	
   por	
   exemplo),	
   como	
   no	
   sentido	
  
contrário	
   (ação	
   da	
   gravidade,	
   insuficiência	
   valvular,	
   tumores	
   abdominais,	
   etc.),	
   para	
  
além	
   da	
   hereditariedade,	
   obesidade	
   e	
   lesões	
   traumáticas.	
   Lista	
   bastante	
   completa,	
  
mas	
   que,	
   apesar	
   de	
   incluir	
   a	
   tromboflebite,	
   não	
   menciona	
   a	
   trombose	
   venosa	
  
profunda	
  (TVP),	
  embora	
  tenha	
  sido	
  objeto	
  do	
  seu	
  estudo,	
  pois	
  em	
  cinco	
  dos	
  24	
  casos	
  
clínicos	
   que	
   descreveu,	
   estavam	
   presentes	
   “...	
   coágulos	
   nos	
   troncos	
   venosos	
  
profundos.”34b	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
23	
   21	
  
Continuando	
   com	
   a	
   pesquisa	
   sobre	
   fístulas	
   artério-­‐venosas	
   (FAV)	
   como	
   causa	
   de	
  
varizes,	
   em	
   1949,	
   Pratt,	
   descreveu	
   uma	
   síndrome	
   Varizes	
   arteriais,	
   que,	
   afirma,	
  
ocorrem	
  muito	
  mais	
  comumente	
  do	
  que	
  se	
  supõe,	
  24	
  %	
  na	
  sua	
  casuística.	
  Refere	
  “Esta	
  
situação	
  deve	
  ser	
  suspeitada	
  se	
  as	
  veias	
  aparecerem	
  rapidamente	
  nas	
  porções	
  lateral	
  
ou	
  posterior	
  das	
  pernas,	
  se	
  o	
  paciente	
  for	
  relativamente	
  jovem,	
  se	
  houver	
  aumento	
  de	
  
calor	
   local	
   e	
   se	
   as	
   veias	
   voltarem	
   após	
   a	
   cirurgia	
   da	
   veia	
   competente	
   anterior...	
   A	
  
tendência	
  destas	
  varizes	
  arteriais	
  a	
  recorrer	
  parece	
  inerente.”35	
  
Piulachs,	
  em	
  1953,	
  afirmou	
  depois	
  de	
  estudar	
  de	
  157	
  casos	
  “...	
  chegámos	
  	
  à	
  conclusão	
  
que	
   todas	
   as	
   veias	
   varicosas,	
   tanto	
   idiopáticas	
   quanto	
   pós-­‐flebíticas,	
   são	
   devidas	
   a	
  
uma	
  patogenia	
  inicial	
  comum	
  e	
  começam	
  em	
  ambos	
  os	
  casos	
  através	
  da	
  existência	
  de	
  
múltiplos	
  canais	
  artério-­‐venosos	
  congénitos	
  de	
  pequeno	
  tamanho	
  que	
  estão	
  presentes	
  
em	
  todas	
  as	
  pessoas,	
  embora	
  variando	
  em	
  número	
  e	
  tamanho...	
  ”36.	
  
Schalin,	
   em	
   1953,	
   publicou	
   um	
   estudo	
   de	
   varicosidades,	
   localizou	
   as	
   FAVs	
   por	
  
termografia	
   detetando	
   o	
   aumento	
   do	
   calor	
   da	
   pele	
   sobre	
   as	
   varicosidades	
   e	
   fez	
   a	
  
dissecção	
   microcirúrgica	
   das	
   varizes	
   (n	
   =	
   14)	
   com	
   conexão,	
   tributárias	
   venosas	
   e	
  
anastomoses	
  artério-­‐venosas,	
  que	
  foram	
  observadas	
  em	
  microscopia	
  de	
  luz.	
  Concluiu	
  
que	
  “1)	
  FAVs	
  para	
  veias	
  varicosas,	
  comprovadas	
  em	
  cortes	
  morfológicos,	
  apresentam	
  
uma	
   via	
   anatómica	
   para	
   explicar	
   2)	
   a	
   manutenção	
   arterial	
   de	
   veias	
   varicosas	
   com	
  
sangue	
  quente,	
  explicando	
  o	
  aumento	
  do	
  calor	
  da	
  pele	
  sobre	
  as	
  varicosidades,	
  3)	
  apoia	
  
a	
   teoria	
   sugerida	
   de	
   enrolamento	
   varicoso.	
   4)	
   Não	
   há	
   explicação	
   alternativa	
   para	
  
alterações	
  endoteliais	
  opostas	
  ao	
  orifício	
  da	
  comunicação	
  artério-­‐venosa.”37	
  
Por	
   fim,	
   Kimura,	
   em	
   1991,	
   num	
   estudo	
   de	
   56	
   indivíduos,	
   concluiu	
   que	
   “...	
   houve	
  
diferenças	
   significativas	
   entre	
   as	
   tensões	
   oxidativas	
   dos	
   pontos	
   quentes	
   e	
   das	
   veias	
  
femoral	
   ou	
   safena	
   nos	
   pacientes	
   com	
   varizes	
   (p	
   <0,01,	
   p	
   <0,05).	
   Na	
   operação,	
   os	
  
pontos	
   quentes	
   foram	
   investigados	
   por	
   disseção	
   operatória	
   e	
   microscopia.	
   Foram	
  
observadas	
   pequenas	
   artérias	
   pulsantes	
   nos	
   locais	
   que	
   correspondiam	
   aos	
   pontos	
  
quentes.”38	
  e	
  todos	
  nos	
  fazem	
  refletir	
  sobre	
  a	
  causa	
  das	
  varizes.	
  
No	
   nosso	
   país,	
   António	
   Coito	
   (1921-­‐2005),	
   de	
   Lisboa,	
   em	
   1957,	
   na	
   tese	
   de	
  
Doutoramento,	
   pronunciou-­‐se	
   sobre	
   a	
   etiopatogenia	
   das	
   varizes,	
   referindo	
   “As	
  
válvulas	
   são	
   os	
   elementos	
   anatómicos	
   que	
   dão	
   individualidade	
   fisiopatológica	
   ao	
  
sistema	
  venoso	
  dos	
  membros	
  inferiores;	
  as	
  válvulas	
  podem	
  deixar	
  de	
  ser	
  suficientes	
  por	
  
dilatação	
  da	
  parede	
  da	
  veia	
  ou	
  por	
  destruição	
  durante	
  a	
  recanalização	
  do	
  trombo,	
  mas	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
24 22	
  
as	
  consequências	
  fisiopatológicas	
  são	
  as	
  mesmas;...	
  “,	
  conhecimentos	
  estes	
  baseados	
  
na	
  sua	
  experiência39a.	
  
O	
  conceito	
  de	
  que	
  era	
  sempre	
  a	
  insuficiência	
  das	
  crossas	
  que	
  dava	
  origem	
  às	
  varizes,	
  
começou	
   a	
   ser	
   posto	
   em	
   causa,	
   por	
   alguns	
   autores.	
   Destacamos	
   Pereira	
   Alves,	
   de	
  
Lisboa,	
   que	
   na	
   tese	
   de	
   Doutoramento	
   apresentada	
   em	
   2001,	
   mostra	
   que	
   “Na	
  
insuficiência	
   venosa	
   superficial	
   primária	
   tudo	
   começaria	
   por	
   um	
   segmento	
   venoso	
  
superficial	
  com	
  refluxo:	
  ponto	
  inicial	
  de	
  refluxo...	
  não	
  sendo	
  obrigatório	
  haver	
  refluxo	
  
nas	
   crossas...	
   Estes	
   segmentos	
   venosos	
   com	
   refluxo	
   seriam	
   devidos	
   a	
   alterações	
  
constitucionais	
   da	
   veia...	
   Com	
   o	
   tempo	
   e	
   em	
   função	
   da	
   sobrecarga...	
   esta	
   dilatação	
  
progressiva	
  ascendente	
  e	
  descendente,	
  progrediria	
  até	
  pontos	
  de	
  comunicação	
  com	
  o	
  
sistema	
   venoso	
   profundo:	
   pontos	
   distais	
   de	
   refluxo...	
   ”40a	
   e	
   se	
   estes	
   não	
   forem	
  
corrigidos,	
  dilatam-­‐se	
  outros	
  segmentos	
  venosos	
  superficiais	
  e	
  perfurantes,	
  que	
  ficarão	
  
insuficientes.	
  “A	
  hipertensão	
  venosa	
  iniciar-­‐se-­‐ia	
  no	
  sistema	
  venoso	
  superficial	
  e	
  seria,	
  
a	
   partir	
   daí,	
   transmitida	
   às	
   veias	
   perfurantes	
   e	
   profundas,	
   levando	
   com	
   o	
   tempo	
   à	
  
insuficiência	
  destes	
  dois	
  sistemas.	
  O	
  processo	
  seria	
  assim	
  de	
  fora	
  para	
  dentro,	
  ou	
  seja,	
  
das	
   veias	
   superficiais	
   para	
   as	
   profundas,	
   e	
   não	
   o	
   inverso,	
   como	
   considerado	
   até	
  
hoje.”40b	
  Pereira	
  Alves	
  considera,	
  fruto	
  da	
  sua	
  experiência,	
  que	
  há	
  refluxos	
  (R)	
  axiais	
  e	
  
segmentares	
  e,	
  dentro	
  destes,	
  três	
  subtipos:	
  R	
  limitados	
  aos	
  ramos	
  superficiais,	
  Rs1;	
  R	
  
que	
  envolve	
  os	
  ramos	
  superficiais	
  e	
  igualmente	
  segmentos	
  venosos	
  da	
  safena,	
  Rs2;	
  R	
  
41
Russell	
  Mellor,	
  de	
  Londres,	
  introduziu	
  a	
  genética	
  na	
  etiologia	
  das	
  varizes,	
  quando,	
  em	
  
2007,	
  mostrou	
   que	
   o	
   funcionamento	
   do	
   gene	
   FOXC2	
   é	
   necessário	
   para	
   uma	
   função	
  
venosa	
   normal,	
   e	
  mais	
   especificamente	
   para	
   o	
   desenvolvimento	
   das	
   válvulas	
   e/ou	
   a	
  
sua	
   manutenção	
   em	
   humanos.	
   FOXC2	
   desempenha	
   um	
   papel	
   importante	
   no	
  
desenvolvimento	
   dos	
   sistemas	
   linfático	
   e	
   venoso,	
   causando	
   as	
   mutações	
   disfunção	
  
daqueles	
   sistemas.	
   As	
   vias	
   e	
   mecanismos	
   pelos	
   quais	
   o	
   FOXC2	
   atua	
   no	
  
desenvolvimento	
  e	
  manutenção	
  das	
  válvulas	
  venosas,	
  requerem	
  futura	
  elucidação42.	
  
Em	
   2010,	
   YingXiao,	
   de	
   Cantão,	
   chegou	
   à	
   conclusão	
   que	
   a	
   expressão	
   do	
   gene	
   da	
  
desmuslina	
  é	
  necessária	
  para	
  a	
  manutenção	
  do	
   fenótipo	
  das	
  células	
  musculares	
   lisas	
  
dos	
   vasos	
   (CMLV).	
   A	
   diminuição	
   da	
   expressão	
   da	
   desmuslina	
   pode	
   afetar	
   a	
  
diferenciação	
   das	
   CMLV	
   e	
   contribuir	
   para	
   o	
   desenvolvimento	
   de	
   veias	
   varicosas.	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
25	
   23	
  
Também	
   descobriu	
   que	
   a	
   expressão	
   da	
   metaloproteinase	
   (MMP)-­‐2	
   se	
   encontrava	
  
significativamente	
   aumentada	
   em	
   CMLV	
   transfetadas	
   com	
   desmuslina43.	
   Segundo	
  
Krysa,	
  de	
  Dunedin,	
  em	
  artigo	
  publicado	
  em	
  2011,	
  refere	
  que	
  “Deve	
  ser	
  considerado	
  um	
  
amplo	
  estudo	
  de	
  associação	
  genómica	
  para	
  ajudar	
  a	
  aprofundar	
  a	
  nossa	
  compreensão	
  
da	
   base	
   genética	
   da	
   doença	
   venosa.	
   Devido	
   aos	
   grandes	
   tamanhos	
   de	
   amostra	
  
necessários	
  para	
  a	
  descoberta	
  e	
   validação,	
  usando	
  as	
  novas	
  gerações	
  de	
   tecnologias	
  
moleculares,	
  será	
  importante	
  formar	
  grupos	
  de	
  colaboração	
  para	
  avançar	
  com	
  sucesso	
  
no	
  campo	
  da	
  genética	
  das	
  doenças	
  venosas.”44.	
  
Pratas	
  Balhau	
  (1952-­‐),	
  de	
  Barcelos,	
  em	
  2013,	
  desenvolveu,	
  na	
  sua	
  tese	
  de	
  Mestrado45,	
  
um	
   projeto	
   experimental	
   que	
   teve	
   como	
   objetivo	
   provocar	
   varizes	
   num	
   modelo	
  
animal,	
   produzindo	
   hipertensão	
   numa	
   veia	
   em	
   ortostatismo.	
   Foi	
   laqueada	
   a	
   veia	
  
auricular	
   intermediária	
   da	
   orelha	
   esquerda	
   de	
   18	
   coelhos	
   gigantes	
   Belier-­‐francês,	
  
servindo	
   a	
   direita	
   de	
   controlo.	
   Verificou:	
   dilatação	
   da	
   veia	
   com	
   espessamento	
   da	
  
parede,	
   bem	
   como	
   áreas	
   de	
   atrofia	
   da	
   parede	
   da	
  mesma	
   veia,	
   para	
   o	
  mesmo	
   corte	
  
histológico;	
   com	
  alterações	
  do	
  endotélio;	
   alterações	
  na	
   espessura	
  da	
  média	
  da	
   veia,	
  
para	
  a	
  mesma	
   secção	
   transversal,	
   bem	
  como	
   lúmens	
  muito	
  diferentes,	
  muitas	
   vezes	
  
assimétrico	
   e	
   colapsado;	
   a	
   média	
   exibia	
   áreas	
   de	
   hipertrofia	
   e	
   áreas	
   de	
   atrofia;	
  
algumas	
  áreas	
  revelaram	
  redução	
  de	
  fibras	
  musculares	
  e	
  alteração	
  da	
  orientação	
  das	
  
fibras,	
  alterações	
  idênticas	
  às	
  encontradas	
  nas	
  varizes	
  humanas46.	
  
Estavam	
   colocados	
   os	
   problemas	
   principais,	
   as	
   doenças	
   da	
   parede	
   venosa	
   e	
   das	
  
válvulas	
   das	
   veias.	
   Nos	
   últimos	
   anos	
   do	
   séc.	
   XX	
   e	
   nos	
   primeiros	
   do	
   séc.	
   XXI,	
   estas	
  
questões	
  começaram	
  a	
  ser	
  estudadas	
  “à	
  lupa”,	
  ou	
  seja,	
  a	
  pesquisa	
  sobre	
  a	
  constituição	
  
molecular	
   das	
   válvulas	
   e	
   da	
   parede	
   venosas	
   detetou	
   várias	
   alterações	
   nestas	
  
estruturas,	
  que	
  CS	
  Lim	
  muito	
  bem	
  resumiu	
  no	
  artigo	
  “Pathogenesis	
  of	
  primary	
  varicose	
  
veins”47.	
   É,	
   também,	
   uma	
   boa	
   introdução	
   ao	
   papel	
   das	
  MMPs	
   e	
   dos	
   seus	
   inibidores	
  
tissulares	
  (TIMP),	
  relacionadas	
  com	
  a	
  adesão	
  e	
  ativação	
  dos	
  leucócitos	
  e	
  a	
  atividade	
  do	
  
transforming	
   growth	
   factor	
   beta	
   one	
   (TGF-­‐β1),	
   na	
   parede	
   venosa	
   que	
   levam	
   à	
   sua	
  
fragilização,	
   com	
   consequente	
   dilatação	
   e	
   formação	
   de	
   varizes.	
   A	
   estas	
   questões	
  
dedicou-­‐se	
   Pedro	
   Serralheiro	
   (1981-­‐),	
   pois	
   sabendo	
   que	
   o	
   TGF-­‐β1	
   influencia	
  
diretamente	
   MMPs	
   e	
   TIMPs	
   na	
   parede	
   venosa	
   e,	
   mais	
   concretamente,	
   na	
   doença	
  
venosa	
   crónica,	
   e	
   que	
  MMPs	
   e	
   TIMPs	
   têm	
  um	
  papel	
   importante	
   na	
   evolução	
   desta,	
  
resolveu	
  aprofundar	
  o	
  conhecimento	
  da	
  sua	
  fisiopatologia,	
  fazendo	
  o	
  estudo	
  genético	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
26	
   24	
  
e	
   imunohistoquímico	
   das	
   MMPs,	
   TIMPs	
   e	
   dos	
   recetores	
   de	
   TGF-­‐β1,	
   ao	
   longo	
   da	
  
evolução	
   da	
   DVC.	
   Concluiu	
   que:	
   “...	
   as	
   MMP9,	
   MMP12,	
   TIMP1	
   e	
   TIMP2	
   são	
  
influenciadas	
  diretamente	
  pelo	
  TGF-­‐β1,	
  na	
  parede	
  venosa	
  da	
  veia	
  grande	
  safena.”48	
  e	
  
foi	
   o	
   primeiro	
   a	
   demonstrá-­‐lo;	
   “...	
   existem	
   aparentemente	
   duas	
   fases	
   de	
   ação	
   das	
  
MMPs	
  e	
  TIMPs,	
  ao	
  longo	
  da	
  evolução	
  da	
  DVC,	
  que	
  o	
  TGF-­‐β1	
  parece	
  não	
  influenciar	
  em	
  
estádios	
  avançados,	
  ao	
  contrario	
  do	
  que	
  acontece	
  em	
  estádios	
  mais	
  precoces.”49,	
  50	
  
	
  
Quanto	
   ao	
  DIAGNÓSTICO,	
   se	
   definimos	
   varizes	
   como	
   veias	
   dilatadas	
   e	
   tortuosas,	
   o	
  
primeiro	
  é	
  feito	
  pela	
  observação	
  clínica.	
  Podemos	
  então	
  dizer	
  que	
  o	
  primeiro	
  a	
  fazer	
  o	
  
diagnóstico	
  foi	
  Sushruta,	
  pelo	
  séc.	
  VI	
  aC,	
  quando	
  refere	
  no	
  seu	
  tratado	
  a	
  passagem	
  já	
  
referida	
  “...	
  uma	
  formação	
  nodosa	
  em	
  relevo	
  que	
  se	
  chama	
  Sirà-­‐Granthi...	
  ”3	
  
A	
  primeira	
  manobra	
  para	
  demonstrar	
  o	
  refluxo	
   foi	
  descrita	
  por	
  Tommaso	
  Rima,	
  em	
  
1806,	
   “...	
   em	
   todos	
   os	
   indivíduos	
   afetados	
   por	
   escassas	
   varizes	
   em	
   suas	
   pernas	
  
mostravam-­‐se	
   evidentes	
   que	
   na	
   mudança	
   de	
   posição	
   do	
   corpo	
   de	
   horizontal	
   para	
  
vertical,	
  o	
  sangue	
  poderia	
  ser	
  visto	
  a	
  partir	
  do	
  crural	
  na	
  grande	
  safena	
  de	
  cima	
  para	
  
baixo	
  preenchendo	
  os	
   vários	
   ramos	
  menores	
   do	
  membro...	
  O	
   sangue	
   comprimido	
  da	
  
coluna	
  que	
  gravita	
  acima	
  dela	
  na	
  parte	
  superior	
  está	
  sempre	
  pronto	
  para	
  descer,	
  assim	
  
que	
  for	
  removida	
  a	
  obstrução	
  temporária,	
  ou	
  seja,	
  a	
  ligadura...	
  ”31b,	
  ou	
  seja,	
  percursora	
  
da	
  prova,	
  mais	
  tarde	
  chamada	
  de	
  Brodie	
  /	
  Trendelenburg.	
  
Em	
   1824,	
   Paul	
   Briquet,	
   de	
   Paris,	
   fez	
   uma	
   tese	
   de	
   Doutoramento	
  Dissertation	
   sur	
   la	
  
phlébectasie,	
  onde	
  aponta	
  uma	
  manobra	
  para	
  diagnóstico	
  “Outras	
  vezes,	
  dando	
  com	
  o	
  
dedo,	
  numa	
  veia	
  safena	
  grande	
  e	
  varicosa	
  ao	
  longo	
  do	
  comprimento	
  do	
  membro,	
  um	
  
golpe	
  seco	
  na	
  parte	
  superior	
  da	
  coxa,	
  vemos	
  a	
  ondulação	
  propagar-­‐se	
  até	
  ao	
  meio	
  da	
  
perna,	
  e	
  o	
  fluxo	
  ser	
  percetível	
  ao	
  toque.”32a,	
  em	
  tudo	
  idêntica	
  à	
  sugerida	
  por	
  Schwartz,	
  
em	
  finais	
  do	
  séc.	
  XIX.	
  
Benjamin	
  Brodie,	
  em	
  1846,	
  relatou	
  um	
  teste	
  para	
  confirmação	
  de	
  variz	
  por	
  refluxo	
  de	
  
válvulas	
   incompetentes	
  “Descobri,	
  ao	
  retirar	
  o	
  curativo,	
  o	
  paciente	
  estava	
  na	
  postura	
  
erecta,	
   que	
  o	
   conjunto	
  de	
   veias	
  abaixo	
  preenchia	
  muito	
  devagar	
  e	
  apenas	
  dos	
   vasos	
  
capilares.	
  Mas	
   se,	
   com	
   o	
   paciente	
   na	
   postura	
   ereta,	
   remover	
   a	
   pressão	
   na	
   veia,	
   as	
  
válvulas	
   sendo	
   inúteis,o	
   sangue	
   precipita-­‐se	
   para	
   baixo	
   pelo	
   seu	
   próprio	
   peso,	
   ao	
  
contrário	
   do	
   curso	
   da	
   circulação,	
   e	
   enche	
   o	
   aglomerado	
   varicoso	
   abaixo	
   quase	
  
instantaneamente.”33b,	
   que	
   ficou	
   com	
   o	
   seu	
   nome	
   e	
   de	
   Trendelenbourg,	
   que	
   o	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
27	
   25	
  
vulgarizou.	
  Só	
  em	
  1896,	
  Georg	
  Perthes	
  (1869-­‐1927),	
  descreveu	
  a	
  manobra	
  para	
  estudo	
  
da	
  permeabilidade	
  do	
  sistema	
  venoso	
  profundo51.	
  
John	
  Homans	
  (1877-­‐1954),	
  de	
  Boston,	
  em	
  1916-­‐17,	
  descreveu	
  o	
  sinal,	
  que	
  ficou	
  com	
  o	
  
seu	
  nome,	
  para	
  diagnóstico	
  da	
  TVP	
  “Os	
  músculos	
  da	
  barriga	
  da	
  perna,	
  entre	
  os	
  quais	
  a	
  
trombose	
  começa,	
  muitas	
  vezes	
  resistem	
  à	
  dorsiflexão	
  do	
  pé,	
  com	
  ou	
  sem	
  desconforto	
  
por	
  trás	
  do	
  joelho	
  –	
  sinal	
  da	
  dorsiflexão.”52a	
  
Só	
  no	
  séc.	
  XX	
  começaram	
  a	
  surgir	
  outros	
  meios	
  complementares	
  de	
  diagnóstico:	
  em	
  
1923,	
   Berberich	
   e	
   Hirsch,	
   relataram	
   a	
   primeira	
   flebografia	
   com	
   brometo	
   de	
  
estrôncio53;	
  um	
  ano	
  depois,	
  Sicard	
  e	
  Forestier,	
  pela	
  primeira	
  vez	
  utilizaram	
  Lipiodol	
  
para	
   fazer	
  a	
   flebografia5,	
  muito	
  útil	
   para	
  diagnóstico	
  da	
   trombose	
   venosa	
  profunda	
  
assintomática	
   (pós-­‐operatória);	
   em	
   1929,	
  McPheeters	
   e	
   Rice	
   realizaram	
   a	
   primeira	
  
varicografia5;	
  Ratschow,	
  em	
  1930,	
  introduziu	
  a	
  angiografia	
  com	
  contraste	
  solúvel	
  em	
  
água5.	
  Merece	
  referência	
  especial	
  João	
  Cid	
  dos	
  Santos	
  (1907-­‐1975),	
  de	
  Lisboa,	
  que	
  em	
  
1937,	
  num	
  extenso	
  artigo	
  A	
  flebografia	
   (Lisboa:	
  Centro	
  Tipográfico	
  Colonial,	
  que	
  não	
  
conseguimos	
   consultar),	
   traduzido	
   para	
   francês	
   em	
   1938,	
   La	
   flebographie	
   directe,	
  
sugeriu	
   realizar	
   a	
   flebografia,	
   não	
   só	
   ascendente,	
  mas	
   também	
  descendente,	
   com	
  o	
  
doente	
  em	
  pé,	
  por	
  via	
   retrógrada,	
  aproveitando	
  a	
  gravidade,	
  para	
  melhor	
  detetar	
  as	
  
insuficiências	
  valvulares.	
  Nas	
  suas	
  conclusões,	
  descreve	
  as	
  patologias	
  onde	
  esta	
  técnica	
  
poderá	
   dar	
   indicações,	
   como	
   “...	
   origem	
   das	
   varizes;	
   extensão	
   da	
   rede	
   varicosa;	
  
circulação	
   venosa	
   nas	
   extremidades	
   varicosas;	
   estudo	
   das	
   afeções	
   venosas	
  
congénitas.”54,	
   para	
   só	
   mencionar	
   as	
   que	
   se	
   referem	
   a	
   varizes.	
   Com	
   este	
   autor	
  
concorda	
   um	
   seu	
   discípulo,	
   António	
   Coito,	
   quando,	
   em	
   1957,	
   considera	
   que	
   “...	
   a	
  
flebografia	
   vertical	
   permite	
   um	
   melhor	
   estudo	
   das	
   válvulas	
   e	
   para	
   apreciar	
   o	
   seu	
  
estado	
  funcional	
  deve	
  empregar-­‐se	
  a	
  técnica	
  descendente	
  com	
  a	
  manobra	
  de	
  Valsalva,	
  
durante	
  a	
  injeção	
  do	
  contraste;...“39a,	
  apesar	
  de	
  ter	
  dado	
  importante	
  contributo	
  para	
  a	
  
flebografia	
   ascendente,	
   quando	
   sugeriu	
   a	
   aplicação	
   do	
   garrote	
   inframaleolar,	
   que	
  
permitiu	
  melhor	
  visualização	
  dos	
  sistemas	
  tibial	
  posterior	
  e	
  peroneal39b.	
  Aproveitando	
  
estes	
  estudos	
  de	
  Cid	
  dos	
  Santos,	
  Gunnar	
  Bauer,	
  em	
  1941,	
  demonstrou	
  por	
  flebografia	
  
a	
  relação	
  entre	
  trombose	
  e	
  úlcera	
  e	
  o	
  local	
  da	
  trombose,	
  o	
  efeito	
  da	
  anticoagulação	
  na	
  
TVP	
  e,	
  em	
  1942,	
  a	
  importância	
  do	
  estudo	
  flebográfico	
  na	
  síndrome	
  pós-­‐trombótica55.	
  
Não	
   podemos	
   deixar	
   de	
   referir	
   que	
   J	
   Salvador	
  Marques,	
   de	
   Lisboa,	
   outro	
   pupilo	
   de	
  
João	
   Cid	
   dos	
   Santos,	
   foi	
   o	
   primeiro	
   que	
   demonstrou,	
   através	
   de	
   estudo	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
28 26	
  
esteroflebográfico,	
  que	
  em	
  cerca	
  de	
  20	
  %	
  dos	
  casos	
  que	
  estudou	
  “As	
  varizes	
  essenciais	
  
da	
   safena	
   interna	
   não	
   são	
   sempre	
   originadas	
   pela	
   insuficiência	
   valvular	
   da	
  
crossa.”102	
   Isto	
   quer	
   dizer	
   que	
   não	
   se	
   justifica	
   fazer	
   a	
   laqueação	
   da	
   junção	
  
safenofemoral,	
   se	
   esta	
   não	
   é	
   refluxiva.	
   Este	
   conceito,	
   pioneiro	
   na	
   altura,	
   foi	
   pouco	
  
valorizado	
  e,	
  por	
  rotina,	
  na	
  operação	
  às	
  varizes	
  era	
  efetuada	
  a	
  laqueação	
  alta	
  da	
  veia	
  
grande	
  safena.	
  Só	
  mais	
  tarde,	
  com	
  a	
  utilização	
  do	
  ecoDoppler,	
  alguns	
  autores,	
  entre	
  os	
  
quais	
  Pereira	
  Alves,	
  fizeram	
  demonstração	
  daquela	
  variação	
  e	
  sugeriram	
  alteração	
  do	
  
procedimento,	
  como	
  referiremos	
  mais	
  à	
  frente.	
  
Em	
  1842,	
  o	
  matemático	
  e	
  físico	
  Christian	
  Doppler	
  (1803-­‐1853),	
  em	
  Praga,	
  apresentou	
  
um	
  trabalho	
  Über	
  das	
  farbige	
  Licht	
  der	
  Doppelsterne	
  und	
  einiger	
  anderer	
  Gestirne	
  des	
  
Himmels56	
  (Sobre	
  a	
  luz	
  colorida	
  das	
  estrelas	
  duplas	
  e	
  outras	
  estrelas	
  do	
  céu)	
  sobre	
  um	
  
método	
  de	
  determinação	
  das	
  ondas	
  de	
  frequência,	
  que	
  determinado	
  corpo	
  emite,	
  e	
  a	
  
sua	
   tradução	
   em	
   cores	
   quando	
   se	
   aproximam	
   ou	
   afastam	
   do	
   observador,	
   que	
   ficou	
  
conhecido	
   como	
   Efeito	
   Doppler.	
   Foi	
   um	
   grande	
   avanço	
   qualitativo	
   no	
   estudo	
   das	
  
doenças	
   venosas	
   e,	
   porque	
   se	
   trata	
   de	
   um	
  método	
   de	
   estudo	
   venoso	
   não	
   invasivo,	
  
rapidamente	
  foi	
  utilizado,	
  “destronando”	
  a	
  flebografia.	
  Polly	
  Feigl,	
  de	
  Minnesota,	
  em	
  
1968,	
  publicou	
  o	
  primeiro	
  artigo	
  sobre	
  a	
  utilidade	
  do	
  ecoDoppler	
  no	
  diagnóstico	
  das	
  
doenças	
   venosas	
   dos	
   membros	
   inferiores57,	
   Claude	
   Franceschi	
   de	
   Paris,	
   em	
   1977,	
  
vulgarizou	
  o	
  ecoDoppler	
  para	
  estudo	
  da	
  patologia	
  venosa58,	
  e,	
  como	
  veremos	
  mais	
  à	
  
frente,	
   utilizou-­‐o	
   para	
   tratar	
   varizes,	
   e	
   Alfred	
   Persson,	
   de	
   Boston,	
   com	
   Edward	
   R	
  
Jewell,	
   de	
   Burlington,	
   demonstraram	
   as	
   vantagens	
   deste	
   método	
   em	
   relação	
   à	
  
venografia59.	
  
Pereira	
  Alves	
  considera	
  que	
  o	
  ecoDoppler	
  deve	
  ser	
  um	
  exame	
  obrigatório	
  para	
  estudo	
  
pré-­‐operatório	
   dos	
   doentes	
   com	
   IVC	
   e	
   os	
   dados	
   por	
   ele	
   fornecidos	
   “...	
   podem	
   vir	
   a	
  
permitir	
   uma	
   cirurgia	
   das	
   varizes	
   adaptada	
   ao	
   tipo	
   dos	
   refluxos.”40c,	
   sendo,	
  
atualmente,	
  imprescindível	
  para	
  estudo	
  e	
  tratamento	
  da	
  insuficiência	
  venosa	
  crónica,	
  
nomeadamente,	
  das	
  varizes.	
  
A	
  partir	
  de	
  1980	
  foram	
  introduzidas	
  a	
  TAC	
  e	
  a	
  RM	
  para	
  avaliação	
  dos	
  vasos	
  profundos	
  
dos	
  membros	
  inferiores,	
  mas	
  também	
  para	
  diagnóstico	
  da	
  tromboembolia	
  pulmonar,	
  a	
  
TAC	
  3D	
  para	
  avaliação	
  pré-­‐operatória	
  de	
  varizes	
  e	
  a	
  RM	
  com	
  venografia5.	
  
Aspetos históricos das veias e varizes
2927	
  
Quanto	
   ao	
   TRATAMENTO	
   das	
   varizes,	
   foi	
   ainda,	
   o	
   indiano