APG 6 - Cardiomiopatia dilatada e ICC (SOI 3)

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è Compreender a fisiopatologia da 
cardiomegalia chagásica e ICC; 
 
è Explicar as manifestações clínicas 
e o diagnóstico da cardiomegalia 
chagásica e ICC; 
 
è Discutir doenças negligenciadas 
e suas causas. 
 
 
Cardiomegalia 
chagasica 
 
 
 
 
 
 
 
• A cardiomiopatia chagásica 
crônica é essencialmente uma 
miocardiopatia dilatada em que a 
inflamação crônica provocada 
pelo T. Cruzi, geralmente de 
baixa intensidade, mas 
incessante, provoca destruição 
tissular progressiva e fibrose 
extensa no coração; 
 
 
 
 
 
 
• O dano cardíaco resulta das 
alterações fundamentais, como 
inflamação, necrose e fibrose, 
que o T. Cruzi provoca no tecido 
especializado de condução e no 
miocárdio contrátil; 
 
 
 
• O frequente comprometimento 
do nó sinusal, do nó 
atrioventricular e do feixe de his, 
por alterações inflamatórias, 
degenerativas e fibróticas, pode 
dar origem a disfunção sinusal e 
a bloqueios variados 
atrioventriculares e 
intraventriculares; 
 
• Focos inflamatórios no miocárdio 
ventricular podem produzir 
alterações eletrofisiológicas e 
favorecer o aparecimento de 
reentrada, principal mecanismo 
eletrofisiológico das 
taquiarritmias ventriculares 
malignas, que acarretam morte 
súbita, mesmo em pacientes sem 
insuficiência cardíaca ou grave 
disfunção ventricular esquerda; 
 
• Inicialmente, há 
comprometimento regional, 
semelhante ao que ocorre na 
cardiopatia por obstrução 
coronária, mas gradativamente, 
verifica-se dilatação e diminuição 
da contratilidade do miocárdio 
generalizada, conferindo o 
padrão hemodinâmico de 
cardiomiopatia dilatada à 
cardiopatia chagásica; 
 
• As arritmias aumentam com a 
redução da fração de ejeção, 
sendo esta considerada o 
principal marcador prognóstico 
de mortalidade; 
 
• Em estágios avançados, a 
dilatação global, a estase venosa 
e a fibrilação atrial são fatores 
que propiciam a formação de 
trombos; 
 
APG 6 – Coração grande é coração bom? 
Amanda Rocha 
Turma XV 
Fisiopatologia 
Introdução 
Cardiomiopatia 
dilatada 
 
 
 
• A cardiomiopatia dilatada (CMD) 
é uma dilatação da câmara 
cardíaca, podendo estar 
acompanhada de hipertrofia; 
 
• Esse padrão funcional tem uma 
importante herança familiar, mas 
possui outras causas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A CMD é uma das principais 
responsáveis pela insuficiência 
cardíaca congestiva e 
transplantes cardíacos em todo 
mundo; 
 
 
 
 
• A CMD é uma doença que tende 
a ser reconhecida em estágio 
mais tardio, no qual o coração já 
se encontra debilitado e se torna 
muito difícil um diagnóstico 
etiológico; 
 
• Existem diversos componentes 
que podem influenciar no 
estágio final da doença, devido a 
sucessivas agressões passadas no 
miocárdio, são elas: 
 
è Genética: Influenciando de 30% a 
50% dos casos, ocorre por 
mutação em diversas proteínas, 
dentre essas as envolvidas no 
citoesqueleto, sarcolema e 
envoltório nuclear; 
 
è Miocardite: Pode evoluir para 
cardiomiopatia dilatada, 
particularmente pelos 
enterovírus (Coxsackie), tendo 
como possível explicação 
anormalidades na resposta 
imunológica por formação de 
autoanticorpos e/ou por 
citotoxidade direta nos 
cardiomiócitos; 
 
è Álcool e outros tóxicos: O álcool 
pode promover a cardiomiopatia 
alcoólica por alguns mecanismos 
como por toxicidade direta do 
etanol ou por distúrbio 
nutricional secundário. A 
cardiomiopatia alcoólica é 
morfologicamente indistinguível 
da cardiomiopatia dilatada 
idiopática. Outros tóxicos 
podemos citar: agentes 
quimioterápicos ou colbato; 
 
 
 
Introdução 
Patogenia 
Amanda Rocha 
Turma XV 
è Sobrecarga de ferro: O acúmulo 
excessivo de ferro também pode 
lesionar o coração; 
 
 
 
 
 
 
• Na CMD podemos encontrar um 
coração pesado (normalmente 
entre 400g e 600g, devido à 
hipertrofia), aumentado, flácido 
(pois o coração está dilatado), 
com uma parede ventricular 
mais fina, com todas as câmaras 
cardíacas dilatadas; 
 
 
 
 
 
• Nas alterações microscópicas 
podemos visualizar: 
 
è Miócitos hipertrofiados com 
núcleos aumentados, irregulares 
e hipercromáticos; 
 
è Fibrose intersticial e endocárdica 
de vários graus; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insuficiencia 
Cardiaca 
 
 
 
 
 
• A IC é a via final de várias 
patologias cardíacas; 
 
• Caracterizada pela incapacidade 
do coração em suprir a 
quantidade ou pressão 
necessária para a demanda 
tecidual de sangue, ou só faz à 
custa de aumentos na pressão 
diastólica final; 
 
• Inabilidade dos ventrículos se 
encherem e se esvaziarem de 
sangue adequadamente; 
 
 
 
Patogenia 
Introdução 
Amanda Rocha 
Turma XV 
• A IC é uma síndrome que pode 
ser classificada de várias 
maneiras: 
 
è Pode ser determinada de 
acordou com a fraco de ejeção: 
preservada, intermediária e 
reduzida) 
 
è A gravidade dos sintomas; 
 
è O tempo e a progressão da 
doença: aguda ou crônica 
(levando em consideração o 
tempo de instalação; 
 
• O termo “Insuficiência cardíaca 
crônica” reflete a natureza 
progressiva e persistente da 
doença; 
 
• Enquanto o termo “Insuficiência 
cardíaca aguda” fica reservado 
para alterações rápidas e 
graduais de sinais e sintomas 
resultando em necessidade de 
terapia urgente; 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Na IC existem diversos 
mecanismos compensatórios: 
 
è Mecanismo de Frank-Starling: 
Esse mecanismo é baseado no 
fato de que o aumento do 
volume de enchimento diastólico 
final dilata o coração e alonga as 
fibras musculares cardíacas, 
essas fibras alongadas se 
contraem mais vigorosamente, 
aumentando o débito cardíaco; 
 
è Sistema nervoso simpático: Seu 
papel se baseia no aumento da 
FC por meio do sistema 
adrenérgico; 
 
è Sistema neuro-hormonal: A 
liberação de norepinefrina pelo 
SNA eleva a FC e aumenta a 
contratilidade do miocárdio e a 
resistência vascular; 
 
 
• Alterações na estrutura do 
miocárdio também servem como 
compensação. 
 
• Essa compensação está atrelada 
ao aumento da massa muscular. 
 
• Os miócitos não têm a 
capacidade de se proliferarem, 
então, a principal modificação 
adaptativa a um aumento de 
carga de trabalho envolve um 
número maior de sarcômeros, 
acompanhada pela hipertrofia 
dos miócitos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mecanismos 
compensatórios 
Amanda Rocha 
Turma XV 
 
 
 
 
• A IC possui diversas causas e 
pode afetar predominantemente 
o lado esquerdo ou o lado 
direito, ou pode envolver ambos 
os lados do coração; 
 
• Dentre as causas mais comuns da 
IC esquerda temos: 
 
è Cardiopatia isquêmica; 
è Hipertensão sistêmica; 
è Doenças valvares; 
è Doenças primárias do miocárdio, 
ex. amiloidose 
 
• Suas manifestações morfológicas 
e clínicas provêm da diminuição 
da perfusão sistêmica e da 
elevação das pressões de retorno 
dentro da circulação pulmonar; 
 
• A progressão do processo de 
dilatação leva os músculos 
papilares a serem deslocados 
para fora, culminando em 
regurgitação mitral e sopro 
sistólico 
 
• A diminuição do DC leva também 
a consequências sistêmicas, 
como redução da perfusão renal; 
 
 
 
 
 
 
 
• A IC direita, em suma, é a 
consequência da insuficiência 
cardíaca esquerda; 
 
 
• Isso se dá pois qualquer aumento 
de pressão na circulação 
pulmonar produz 
inevitavelmente aumento da 
carga do lado direito do coração; 
 
• A IC direita isolada também pode 
ocorrer em algumas doenças, 
sendo mais comum na 
hipertensão pulmonar grave, que 
causa uma patologia do lado 
direito do coração 
(PULMONALE); 
 
• As consequenciais da IC direita 
são diversas; 
 
• No fígado, o tamanho e o peso 
estão geralmente aumentados 
por processo congestivo 
(hepatomegalia); 
 
• Outras consequenciais envolvem 
a possibilidade de derrames. Os 
espaços pleurais, pericárdico e 
peritoneal podem ser afetados, 
devido à congestão venosa 
sistêmica causada pela 
insuficiência cardíaca direita; 
 
• Quando há também IC esquerda, 
a hipóxia central intensa produz 
necrose centrolobular, além de 
congestão sinusoidal; 
 
• Na insuficiênciacardíaca direita 
grave de longa duração, as áreas 
centrais podem se tornar 
fibróticas, dando origem à 
chamada cirrose cardíaca. 
 
 
 
 
 
 
 
IC Esquerda 
IC Direita 
Amanda Rocha 
Turma XV 
Cardiopatia 
chagasica 
 
 
 
 
 
• Os sintomas são variados e 
decorrem de alteração do ritmo, 
da condução, da presença de 
insuficiência cardíaca ou de 
fenômenos tromboembolísticos, 
podendo ocorrer isoladamente 
ou em associação; 
 
• O quadro clínico varia de formas 
assintomática até manifestações 
como palpitações, edema, 
ortopneia, tonturas, síncopes e 
precordialgia; 
 
• O mesmo pode se dizer do 
exame físico, que pode ser 
normal ou com alterações 
variáveis: 
 
è Arritmias; 
è Sopro sistólico mitral; 
è Sinais de congestão sistêmica 
(edema, hepatomegalia, estase 
jugular); 
è Congestão pulmonar; 
è Ascite; 
è Hipotensão; 
 
• Porém, a sintomatologia 
predominante é: 
 
è Insuficiência cardíaca com 
dispneia progressiva; 
è Fadiga; 
è Astenia; 
 
• Sintomas de IC direitas como: 
edema, aumento do volume 
abdominal e desconforto 
epigástrico podem aparecer 
precocemente, mas são mais 
frequentes em etapas avançadas 
da doença, acompanhados de 
sintomas de baixo DC, como 
intolerância ao esforço; 
 
 
 
 
 
• A suspeita do diagnóstico da 
cardiopatia chagásica é, 
geralmente, feita pela presença 
de anormalidades no 
eletrocardiograma (ECG) 
sugestivas de comprometimento 
cardíaco, em indivíduos 
sintomáticos ou não; 
 
• O diagnóstico é firmado por 
critérios epidemiológicos, 
sorológicos e evidência de 
comprometimento cardíaco por 
meio de alteração do traçado do 
ECG de repouso, além da 
exclusão de cardiopatias de 
outras etiologias; 
 
è Eletrocardiograma: 
 
• A alterações eletrocardiográficas 
constituem, frequentemente, o 
primeiro indicador do 
surgimento da cardiopatia 
chagásica. 
 
• Inicialmente, as alterações são 
caracterizadas por retardos 
transitórios ou fixos da condução 
no ramo direito; 
Manifestações clínicas 
Diagnóstico 
Amanda Rocha 
Turma XV 
 
• Na evolução principalmente 
quando surgem os distúrbios de 
contratilidade, global ou 
regional, as alterações no ECG se 
tornam marcantes e têm 
implicações prognósticas 
relevantes; 
 
è Radiografia torácica: 
 
• Nas fases avançadas, 
cardiomegalia global muito 
acentuada, em geral contrasta 
com graus discretos ou ausência 
de congestão pulmonar; 
 
• Devido ao frequente e 
acentuado comprometimento 
do ventrículo direito e 
insuficiência tricúspide, o 
aumento das cavidades direitas 
pode se destacar na radiografia 
de tórax; 
 
• Congestão venosa sistêmica, 
derrame pleural e pericárdico 
frequentemente acompanham 
os sinais de cardiomegalia; 
 
 
 
 
 
 
è Ecocardiograma: 
 
• O exame ecocardiográfico 
permite avaliar o desempenho 
contrátil regional e global do VE, 
o comprometimento do VD, a 
presença de aneurismas apical 
ou submitral, trombos cavitários 
e alterações da função diastólica; 
 
• Em grandes séries de pacientes, 
mesmo na fase indeterminada da 
doença, o ECO pode demonstrar 
alterações de contratilidade 
segmentar em parede inferior ou 
apical do VE em 10% a 15% dos 
casos e o aneurisma apical pode 
ser detectado em 40 a 60% dos 
pacientes com cardiopatia 
chagásica; 
 
• O aspecto clássico do ECO na 
cardiopatia chagásica avançada é 
o de grande dilatação das 
cavidades atriais e ventriculares, 
com hipocinesia difusa, 
biventricular, aspecto que não é 
tão chamativo em 
miocardiopatias isquêmicas ou 
de outras etiologias; 
 
• Também se observa insuficiência 
das válvulas atrioventriculares, 
secundária à dilatação dos anéis 
valvares; 
 
 
Amanda Rocha 
Turma XV 
• A prevalência de aneurisma 
apical em pacientes chagásicos 
com AVC foi estimada em 37% 
em estudo realizado em Brasília, 
podendo os acidentes vasculares 
isquêmicos na doença de Chagas 
serem associados a aneurisma 
apical, insuficiência cardíaca 
e/ou arritmias. Assim, a 
cardiomiopatia chagásica deve 
ser incluída no diagnóstico 
diferencial das etiologias de 
acidente vascular cerebral; 
 
è Testes sorológicos: 
 
• Ensaio imunoenzimático (ELISA); 
• Imunofluorescência indireta (IFI); 
• Hemaglutinação indireta (HAI); 
 
 
 
Cardiomiopatia 
dilatada 
 
 
 
 
 
• A cardiomiopatia dilatada 
acomete indivíduos entre 20 e 50 
anos; 
 
• Evolui lentamente e 
progressivamente, 
principalmente, com sintomas de 
ICC, como dispneia, cansaço e 
baixa capacidade de esforço; 
 
• Pode ainda apresentar ritmos 
cardíacos anormais e 
regurgitação mitral secundária; 
 
 
Insuficiencia 
Cardiaca 
 
 
 
• As características clínicas 
apresentadas na insuficiência 
cardíaca esquerda são: 
 
è Dispneia aos esforços, que é, 
geralmente, o sintoma mais 
precoce e significativo; 
 
è Tosse também é comum e é 
resultado da transdução de 
líquido para o interior dos 
espaços aéreos; 
 
è Com a progressão da 
insuficiência, os pacientes 
passam a senti ortopneia. Esse 
processo ocorre devido à posição 
supina que aumenta o retorno 
venoso proveniente das 
extremidades inferiores e eleva o 
diafragma, por essa razão a 
ortopneia diminui de intensidade 
quando o paciente se senta ou 
fica em pé; 
 
è Taquicardia; 
 
è Presença de terceira bulha 
cardíaca; 
 
 
Manifestações clínicas 
ICC Esquerda 
Amanda Rocha 
Turma XV 
 
 
 
 
 
• As manifestações clínicas e os 
efeitos morfológicos são um 
pouco diferentes da insuficiência 
cardíaca esquerda; 
 
• Nos tecidos subcutâneos as 
principais manifestações são o 
edema periférico das partes 
inferiores do corpo, 
principalmente o edema de 
tornozelo e o edema pré-tibial, é 
uma característica inconfundível 
da IC direita. 
 
• Em pacientes acamados de longa 
data, o edema pode ser 
principalmente pré-sacral; 
 
• Quando há também IC esquerda, 
a hipóxia central intensa produz 
necrose centrolobular, além de 
congestão sinusoidal; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A IC é uma síndrome de 
diagnóstico clínico baseado em 
achados de história patológica 
pregressa, exame físico e exames 
complementares; 
 
• Entre os exames 
complementares estão a 
radiografia de tórax, o 
eletrocardiograma de repouso, a 
ecocardiografia etc.; 
 
è Radiografia de tórax: 
 
• É recomendada na avaliação 
inicial dos pacientes com sinais e 
sintomas de IC, para avaliação de 
cardiomegalia e congestão 
pulmonar; 
 
• Pode-se observar aumento do 
índice cardiotorácico; 
 
• Cefalização da trama vascular 
pulmonar (os vasos pulmonares 
se encontram mais 
proeminentes devido ao 
aumento da RVP); 
 
 
 
 
ICC Direita 
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Turma XV 
Diagnóstico 
è Ecocardiograma: 
 
• É o exame de imagem de escolha 
para diagnóstico e o seguimento 
de pacientes com suspeita de IC; 
 
• Permite a avalição da função 
ventricular sistólica esquerda e 
direita, da função diastólica, das 
espessuras parietais, do 
tamanho das cavidades, da 
função valvar, e das doenças do 
pericárdio; 
 
 
 
Doencas 
negligenciadas 
 
 
è Influenza aviária; 
è Leishmaniose; 
è Leptospirose; 
è Raiva; 
è Toxoplasmose; 
è Brucelose; 
è Doença de Chagas; 
è Malária; 
è Febre amarela; 
è Dengue; 
è Esquistossomose. 
 
 
 
 
Amanda Rocha 
Turma XV