Urgência e Emergência: Hemorragia e Choque

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SISTEMA DE ENSINO
URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA
Hemorragia e Choque
Livro Eletrônico
FERNANDA BARBOZA
Graduada em Enfermagem pela Universidade Fe-
deral da Bahia e pós-graduada em Saúde Públi-
ca e Vigilância Sanitária. Atualmente é servidora 
do Tribunal Superior do Trabalho, no cargo de 
Analista Judiciário – Especialidade Enfermagem. 
É professora e coach em concursos. Trabalhou 
8 anos como enfermeira do Hospital Sarah. Foi 
nomeada nos seguintes concursos: 1º lugar no 
Ministério da Justiça; 2º lugar no Hemocentro – 
DF; 1º lugar para Fiscal Sanitário da prefeitura 
de Salvador; 2º lugar no Superior Tribunal Militar 
(nomeada pelo TST). Além desses, foi nomeada 
duas vezes como enfermeira do estado da Bahia 
e na SES-DF. Na área administrativa, foi nome-
ada para o CNJ, MPU, TRF 1ª região e INSS (2º 
lugar), dentre outras aprovações.
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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Hemorragia e Choque
Profª. Fernanda Barboza
Introdução ................................................................................................4
Urgência e emergência ................................................................................5
1. Hemorragia ............................................................................................5
1.1. Classificação Clínica ..............................................................................6
1.2. Classificação Anatômica de Hemorragias ...............................................11
1.3. Classificação da Hemorragia pela Causa ................................................14
1.4. Técnicas para Conter Hemorragia .........................................................16
1.5. Tratamento Pré-Hospitalar da Hemorragia .............................................28
1.6. O Atendimento da Hemorragia no Ambiente Hospitalar ............................38
2. Choque Circulatório ...............................................................................38
2.1. Conceito de Choque ...........................................................................39
2.2. Fisiopatologia do Choque ....................................................................42
2.3. Tipos de Choque ................................................................................45
3. Choque Cardiogênico .............................................................................55
4. Choque Distributivo (Séptico, Neurogênico e Anafilático) ............................59
5. Choque Obstrutivo ................................................................................66
5.1. Tratamento Pré-Hospitalar do Estado de Choque ....................................73
5.2. Atendimento Hospitalar do Choque .......................................................75
5.3. Especificidade do Atendimento ao Paciente com Choque Anafilático – 
Anafilaxia ................................................................................................77
5.4. Choque Séptico..................................................................................79
6. Sugestões de Temas para Estudo de Caso ................................................80
Resumo ...................................................................................................81
Questões Comentadas em Aula ..................................................................87
Gabarito ................................................................................................ 104
Referências ............................................................................................ 105O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título,
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Hemorragia e Choque
Profª. Fernanda Barboza
Disciplina: Urgência e emergência
Tema: Traumas – Hemorragia e Choque
Professora: Fernanda Barboza
Introdução
Olá, amigo(a) concurseiro(a), como vai a sua preparação? Hoje, trabalharemos 
com o tema de hemorragia e choque, tema MUITO cobrado nas provas.
Será que preciso lembrar que esse tema vale 2,5 pontos na sua prova? Então 
pega o caderno para anotar os detalhes.
Continue firme! Não dê atenção às pessoas pessimistas e que tentam desani-
má-lo. Siga com determinação e motivação em busca do seu alvo: a aprovação. 
Estaremos aqui ao seu lado para apoiar essa caminhada.
Para organização da nossa quarta aula, utilizemos como referência principal: o 
PHTLS 2017 (hemorragia e choque); o Manual do SAMU de suporte básico de vida 
(SBV) 2014 e o Manual de Suporte Avançado de Vida SAMU 2016. Além disso, 
intercalei essas teorias com questões para que você consiga perceber como essas 
temáticas são cobradas nas provas.
Vamos nessa com força e motivação total! Liga e Modo Turbo e vem comigo!
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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Hemorragia e Choque
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1. Hemorragia
Vamos iniciar conceituando as hemorragias?
A hemorragia é o extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos ou 
das cavidades do coração, podendo provocar estado de choque hipovolê-
mico (diminuição de volume sanguíneo) e óbito.
Essa saída de sangue pode ser visível externamente ou não. Daí vem à classifi-
cação clínica da hemorragia: hemorragia externa ou interna.
Como você pode perceber, a hemorragia pode ser externa (sangue sai para o 
exterior do corpo) ou interna (sangue sai de dentro dos vasos sanguíneos, porém 
fica preso no corpo).
Além da classificação clínica da hemorragia, temos a classificação anatômica 
que depende do tipo de vaso sanguíneo lesionado: artéria, veia ou capilar.
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Vamos detalhar essas classificações?
1.1. Classificação Clínica
Neste tópico da nossa aula, iremos discutir os tipos de hemorragia já referen-
ciadas no tópico anterior.
1.1.1. Hemorragia externa
A hemorragia externa ocorre devido a ferimentos abertos, em que o sangue é 
eliminado para o exterior do organismo.
Quando o corpo perde sangue, ou seja, está com uma hemorragia, o corpo exerce 
um efeito compensatório redistribuindo o fluxo sanguíneo para os órgãos mais 
importantes como o coração e o cérebro. Dessa forma, as regiões periféricas 
(rins, pele e outros órgãos) sofrem com a falta de sangue e consequentemente 
oxigênio e nutrientes.
A partir desse entendimento, podemos então conhecer os sinais e sintomas 
da hemorragia.
Sinais e sintomas de hemorragia externa:
•	 agitação;
•	 palidez;
•	 sudorese;
•	 pele fria;
•	 taquicardia e pulso fraco (taquisfigmia ou pulso filiforme);
•	 hipotensão (queda da pressão);
•	 sede;
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•	 fraqueza;
•	 alteração do nível de consciência; e
•	 estado de choque.
Os sinais e sintomas da hemorragia podem variar de acordo com a quantidade de 
sangue que foi perdida. No início das perdas, o corpo exerce os mecanismos com-
pensatórios e todos os sinais vitais estarão normais. Com o aumento da perda volê-
mica, os sinais e sintomas serão agravados até o óbito, se não resolver o problema.
E como esse problema será resolvido?
Necessitamos de duas atitudes urgentes: conter o sangramento e repor líquidos. 
Mas abordaremos as condutas da hemorragia daqui a pouco.
Todos esses sinais e sintomas são manifestados tentando compensar a perda 
de sangue. Observe que o pulso fica aumentado (taquicardia), ou seja, o coração 
bate mais vezes para tentar atender à demanda do corpo por nutrientes e oxigênio 
pela falta de sangue.
1.1.2. Hemorragia interna
A hemorragia interna ocorre quando há lesão de um vaso sanguíneo de um 
órgão interno e o sangue se acumula em uma cavidade do organismo, como: peri-
tônio (cavidade abdominal), pleural (membranas que revestem o pulmão e a caixa 
torácica), pericárdio (membrana fibrosa que reveste o coração), meninges (mem-
brana que reveste o cérebro) ou se difunde nos interstícios dos tecidos (entre as 
células e os vasos sanguíneos).
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Fonte: http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/problemas-de-circulacao/sintomas-da-pressao-alta/
A perda de sangue nesse caso não será visível.
Mas como vou saber que o paciente tem uma hemorragia interna?
Durante a nossa avaliação, serão percebidos sinais e sintomas descritos na he-
morragia externa, além disso, podemos sugerir uma hemorragia interna pela ava-
liação da cinemática do trauma (traumas graves têm grandes chances de o pacien-
te ter hemorragia interna) e por fim lesões na pele do paciente como escoriações e 
hematomas são indicadores de hemorragia interna.
Com o passar do tempo e o agravamento da hemorragia interna, esse sangue 
contido no paciente pode ser exteriorizado pelas cavidades de comunicação com o 
meio externo (nariz, boca, ouvidos, vagina, uretra e ânus).
Os sinais e sintomas de hemorragia interna podem ser os mesmos sintomas 
encontrados na hemorragia externa, e, ainda:
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•	 contusões;
•	 dor abdominal;
•	 rigidez ou flacidez dos músculos abdominais; e
•	 eliminação de sangue através dos órgãos que se comunicam com o exterior, 
como: nariz e/ou pavilhão auditivo, vias urinárias, vômito ou tosse com 
presença de sangue.
Questão 1   (VUNESP/TJ-SP/2010) Geralmente não é visível, porém é bastante 
grave, pois pode provocar choque e levar a vítima à morte. Trata-se da hemorragia
a) arterial externa.
b) interna.
c) venal externa.
d) externa.
e) capilar externa.
Letra b.
Se o sangue não é visível, trata-se de hemorragia interna.
• Hemorragia externa: é aquela na qual o sangue é eliminado para o exterior 
do organismo, como acontece em qualquer ferimento externo, ou quando se 
processa nos órgãos internos que se comunicam com o exterior, como o tubo 
digestivo, ou os pulmões ou as vias urinárias.
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• Hemorragia interna: é aquela na qual o sangue extravasa em uma cavida-
de pré-formada do organismo, como o peritônio, pleura, pericárdio, menin-
ges, cavidade craniana e câmara do olho.
As hemorragias internas podem ser divididas em internas com fluxo externo ou 
ocultas. Vamos detalhá-las:
1. Internas com fluxo externo: Utiliza-se o prefixo designativo do órgão afeta-
do acrescido do sufixo -rragia. Observe os exemplos que podem estar na sua prova!
•	 Gastrorragia com hematêmese = sangramento no estômago com saída de 
sangue pelo vômito.
•	 Gastrorragia e/ou enterorragia com melena = sangramento no estômago ou 
intestino com saída de sangue pelo ânus.
•	 Otorragia = saída de sangue pelo ouvido.
•	 Epistaxe = saída de sangue pelo nariz por lesão dos vasos sanguíneos da 
mucosa nasal.
•	 Rinorragia = sangramento nasal com origem de outros locais que não a mu-
cosa nasal.
•	 Pneumorragia com hemoptise = hemorragia no pulmão com saída de sangue 
pela boca (o sangue proveniente do pulmão, que sai pela boca, possui algu-
mas bolhas e é mais rosado).
•	 Nefrorragia com hematúria = sangramento do rim em que o sangue sai pela urina.
•	 Metrorragia = sangramento no útero com saída de sangue pela vagina.
2. Ocultas (sem fluxo externo): são os sangramentos viscerais (superficiais, 
parenquimatosas ou intersticiais) e que não saem da cavidade.
Esses termos que definem as origens das hemorragias pelos órgãos atingidos são 
cobrados nas provas!
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Questão 2   (PREF. DE GOIÂNIA/2012) Alguns termos são empregados para carac-
terizar a origem dos sangramentos. Assim sendo, o sangue proveniente:
a) das narinas é nominado hemoptise.
b) do estômago é designado hematêmese.
c) dos pulmões é conhecido como otorragia.
d) dos ouvidos é chamado de epistaxe
Letra b.
Sangramento nas narinas – epistaxe ou rinorragia.
Sangramento do pulmão que sai pela boca – hemoptise.
Sangramento pelo ouvido – otorragia.
1.2. Classificação Anatômica de Hemorragias
A classificação anatômica da hemorragia depende de quais vasos foram lesionados 
durante o trauma, sendo diferente a cor do sangue drenado e a rapidez na drenagem.
• Hemorragia arterial: é aquela hemorragia em que o sangue sai em jato 
pulsátil e se apresenta com a coloração vermelho vivo.
• Hemorragia venosa: é aquela hemorragia em que o sangue é mais escuro 
e sai continuamente e lentamente, escorrendo pela ferida.
• Hemorragia capilar: quando o vaso atingido é um capilar, o sangue escoa 
lentamente, normalmente numa cor menos viva que o sangue arterial.
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Entenda os tipos de hemorragias por meio da imagem abaixo:
Fonte: <http://www.ergoss.com.br/2016/01/primeiros-socorros-hemorragia/>
Questão 3   (IADES/EBSERH/2014) Hemorragia é o termo que determina a perda 
maciça de sangue, podendo ser externa ou interna. Quanto à hemorragia externa 
do tipo arterial, é correto afirmar que ela pode ser identificada por sangue vermelho
a) escuro com fluxo constante.
b) vivo com fluxo constante.
c) escuro que sai em jato.
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d) menos vivo com fluxo lento.
e) vivo que sai em jato e acompanha os batimentos cardíacos.
Letra e.
A hemorragia arterial é o tipo de hemorragia mais importante e também a mais 
difícil de ser controlada. Caracteriza-se por um SANGUE VERMELHO VIVO QUE JOR-
RA DA FERIDA (em jatos de acordo com os batimentos cardíacos).
Questão 4   (IBFC/CEP28/2015) A definição de hemorragia é: “perda de sangue 
através de ferimentos, pelas cavidades naturais como nariz, boca etc. Ela pode ser 
também interna, resultante de um traumatismo”. As hemorragias podem ser classi-
ficadas inicialmente em arteriais e venosas, e, para fins de primeiros socorros, em 
internas e externas. Analise as definições a seguir e assinale a alternativa correta:
a) Hemorragias Arteriais: são aquelas hemorragias em que o sangue sai em jato 
pulsátil e se apresenta com coloração vermelho escuro.
b) Hemorragias Venosas: são aquelas hemorragias em que o sangue é mais escuro 
e sai continuamente e lentamente, escorrendo pela ferida.
c) Hemorragia Externa: É aquela na qual o sangue é eliminado para o interior do 
organismo, como acontece em qualquer ferimento externo, ou quando se processa 
nos órgãos internos que se comunicam com o exterior, como o tubo digestivo, ou 
os pulmões ou as vias urinárias.
d) Hemorragia Interna: é aquela na qual o sangue extravasa em uma cavidade 
pré-formada como a pleura, pericárdio, meninges, do organismo para fora.
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Letra b.
Pois o sangramento venoso é lento, escorrendo pela ferida, e de cor escura.
O erro da letra a é que o sangramento arterial é pulsátil e vermelho vivo.
Os erros das letras c e d é que a banca conceituou equivocadamente a hemorragia 
interna e externa.
Questão 5   (CESPE/MPU/2013) Julgue o item a seguir quanto à assistência de 
enfermagem em emergência.
Indivíduos com hemorragias apresentam sinais e sintomas como pele pálida, úmida 
e viscosa, hipotermia, pulso lento, sede, respiração lenta e profunda, tonturas e 
desmaios, além de pressão arterial alta.
Errado.
Os sintomas de uma hemorragia são: pele pálida, úmida e viscosa, hipotermia, 
pulso rápido, sede, respiração rápida e profunda, tonturas e desmaios. Além disso, 
a pressão apresenta-se baixa e não alta como determina a questão.
1.3. Classificação da Hemorragia pela Causa
Vamos compreender o processo de coagulação sanguínea para entender a clas-
sificação da hemorragia pela causa.
Para que ocorra o sangramento, deve haver o rompimento dos vasos sanguí-
neos. Essa situação pode ser agravada pela demora da formação do coagulo que é 
fixado no local da ferida e que faz parar o sangramento.
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No momento em que o vaso sanguíneo é rompido, no primeiro instante, o corpo 
ativa as plaquetas (pedaços de células do sangue- megacariócitos) que migram 
para aquele local ferido, tentando obstruir o local da ferida e parar o sangramento. 
As plaquetas formam um tampão primário e frágil que facilmente sai do local e 
volta a sangrar. Por isso, o corpo precisa ativar a cascata de coagulação em um 
segundo momento para que seja formada a fibrina (como se fossem cordas que 
ajudam a unir melhor as plaquetas) e assim conter o sangramento.
Essa cascata de coagulação que irá formar a fibrina é importante para que ces-
se o sangramento. Mas isso levará tempo e, enquanto o tampão secundário não é 
totalmente formado, o sangue irá vazar pela lesão. É por isso que, durante nosso 
atendimento, devemos segurar firme e com compressão local para dar tempo ao 
nosso corpo de produzir esse coágulo (tampão) que irá conter a saída do sangue.
A hemorragia (lesão dos vasos) pode acontecer por vários motivos que podemos 
chamar de causas de hemorragias. São eles: os traumas secundários a acidentes; 
traumas durante o corte das cirurgias; uso de medicações que favorecem o san-
gramento e dificultam a coagulação; falta de vitamina K, que é responsável por 
umas das etapas da cascata de coagulação; e doenças no sangue que inativam as 
plaquetas ou fatores da cascata de coagulação.
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Causas das hemorragias
1.4. Técnicas para Conter Hemorragia
Nós temos na literatura diversas técnicas para o controle das hemorragias, como 
observado no esquema abaixo:
Porém, o PHTLS recomenda que a pressão direta seja a técnica utilizada, segui-
da do uso de torniquete, quando não resolver com a compressão direta.
A compressão dos pontos indiretos e a elevação do membro não são recomendadas 
por essa literatura, que, por sinal, é bem referendada nas nossas provas de concur-
sos. A justificativa é que essas duas técnicas não são comprovadas cientificamente 
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como benéficas. Além disso, a elevação do membro pode ser prejudicial em caso 
de fraturas no membro, agravando o quadro do paciente.
O torniquete pode ser utilizado exclusivamente nas extremidades, de forma se-
gura, se a pessoa for treinada para aplicar a técnica, e o percurso ao hospital durar 
menos que 120 minutos.
Na região do tronco, o PHTLS recomenda o uso de curativos hemostáticos (que 
têm a capacidade de controlar sangramentos).
Observe a sequência de atendimento da hemorragia pelo PHTLS.
Fonte da informação: PHTLS 2017
Agora que já sabemos as técnicas que existem, vamos detalhar cada uma delas.
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1.4.1 Pressão direta sobre o ferimento
Segundo o PHTLS, a compressão direta reduz o tamanho da luz do vaso e reduz o 
sangramento enquanto o sistema de coagulação é ativado. Além disso, a compressão 
direta reduz a pressão dentro do vaso o que também ajuda no controle do sangramento.
A técnica consiste em colocar a sua mão com luva diretamente sobre o ferimento 
e aplicar pressão, apertando o ponto de hemorragia. A pressão da mão poderá ser 
substituída por um curativo (atadura e gaze), que manterá a pressão na área do 
ferimento.
A luva é um equipamento de proteção individual para proteger o socorrista do con-
tato do sangue da vítima, o que pode causar a transmissão de doenças.
A interrupção precoce da pressão direta, ou retirada do curativo, removerá o 
coágulo recém-formado, reiniciando a hemorragia.
O socorrista deve ter o cuidado de não retirar as compressas sujas de sangue do 
local do curativo, devendo colocar novas compressas sobre as sujas. Isso é cobrado 
nas questões.
Memorize!
É importante não trocar as gazes sujas de sangue, pois removerá o coágulo. 
As gazes limpas devem ser sobrepostas às sujas até a resolução completa da 
hemorragia e a chegada ao hospital.
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Fonte: <https://pt.slideshare.net/eduenfaph/primeiros-socorros-turismo>
Vejamos a realização de compressão direta, seguida de curativo compressivo, 
nas ilustrações abaixo.
Fonte: <https://pt.slideshare.net/eduenfaph/primeiros-socorros-turismo>
A compressão direta sobre o local da hemorragia aumenta a pressão extralu-
minal e reduz a pressão transmural (pressão interna versus a pressão externa), 
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ajudando a diminuir ou parar a hemorragia. Além disso, a compressão da lateral 
do vaso reduz o tamanho da abertura e reduz o fluxo sanguíneo que sai do vaso.
Se ocorrer compressão de ferimento com objeto empalado, a compressão é feita na 
lateral do objeto e não sobre o objeto.
Os objetos empalados não devem ser removidos no local do atendimento, dessa 
forma devem ser removidos somente no centro cirúrgico.
Questão 6   (FCC/TJ-PA/2012) Um funcionário apresenta hemorragia externa em 
um ferimento corto contuso na mão. Após colocar as luvas de procedimento, 
a conduta inicial é
a) aplicar compressão manual direta sobre o local do sangramento.
b) lavar com clorexidine alcoólica e ocluir com atadura de crepe.
c) irrigar com água morna e manter a mão elevada.
d) aplicar pomada cicatrizante e realizar enfaixamento.
e) realizar compressão do ponto arterial proximal.
Letra a.
Conforme referenciado acima, o PHTLS recomenda que a primeira técnica para o 
controle de hemorragia seja a compressão direta. Observe que a letra e trouxe a 
compressão arterial indireta, o que verificamos ser contraindicado pelo PHTLS por 
gerar perda de tempo e não ter comprovação científica suficiente.
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1.4.2. Elevação de membro (contraindicada)
Essa técnica é contraindicada pelo PHTLS por não ter estudos que comprovem 
sua eficácia, além de ser prejudicial em caso de fraturas.
Em outras literaturas que recomendam essa técnica, essa funciona da seguinte 
forma: eleve o membro de modo que o ferimento fique acima do nível do coração. 
Assim, os efeitos da gravidade vão ajudar a diminuir a pressão do sangue, auxilian-
do no controle da hemorragia.
Essa técnica pode ser usada em conjunto com a pressão direta nas hemorragias 
de membro superior ou inferior.
Lembre-se de que essa técnica não deve ser empregada quando houver suspei-
ta de fratura, entorse ou luxação.
Fonte: <http://hospitaldachapada.com.br/novo/?p=326>
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1.4.3. Compressão dos pontos arteriais (contraindicado)
Essa técnica também é contraindicada pelo PHTLS por não ter respaldo de com-
provação científica sobre os seus benefícios.
Algumas literaturas a recomendam e nesse caso a técnica seria a seguinte:
Comprima a artéria que passa rente a uma superfície do corpo próximo a uma 
estrutura óssea. O fluxo de sangue será diminuído, facilitando a contenção da he-
morragia (hemostasia).
Essa técnica deverá ser utilizada após a pressão direta ou quando a pressão 
direta com elevação do membro tenha falhado. No membro superior, o ponto de 
compressão é a artéria braquial (próxima ao bíceps), conforme a figura, e no mem-
bro inferior é a artéria femoral (próxima à virilha).
Fonte: <http://hospitaldachapada.com.br/novo/?p=326>
Questão 7   (CILISPA/CILISPA/2014) O primeiro cuidado a ser dado em caso de 
hemorragia externa por acidente é prioritariamente:
a) Instalar soro e retirar vítima do local.
b) Cobrir o sangramento, apertando com firmeza o vaso afetado.
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c) Manter o volume sanguíneo através da transfusão.
d) Aplicar medicação hemostática e monitorar o paciente.
Letra b.
Conforme visto acima, o local ferido deve ser coberto com firmeza para que reduza 
o sangramento e as consequências das perdas sanguíneas.
Lembrando que as gazes não poderão ser removidas, mesmo que sujas de sangue.
O erro da letra a é que, antes de remover a vítima, deve-se estancar o sangramento.
O erro da letra c é que o enunciado perguntou o primeiro cuidado, que deve ser 
estancar o sangramento para evitar mais perdas sanguíneas. A transfusão poderá 
ser feita em um segundo momento, no ambiente hospitalar. Antes da reposição 
sanguínea, é feita a reposição volêmica com cristaloide.
O erro da letra d é que não se aplica medicação hemostática e sim aplicação das 
técnicas de compressão direta. O torniquete pode ser utilizado, principalmente em 
casos de amputaçãoe esmagamento, quando o sangramento é intenso, como me-
dida complementar e com duração menor que 120 minutos.
Em um segundo momento, será necessário repor as perdas sanguíneas por meio de 
hidratação venosa com soro fisiológico e transfusão sanguínea.
Vamos entender as condutas no ambiente pré-hospitalar:
1.4.4 Torniquete
De acordo com PHTLS 2017, os torniquetes deverão ser utilizados como segun-
da opção no controle de sangramentos e de uso exclusivo nas extremidades.
Observe o que o Manual do SAMU aborda sobre o uso do torniquete:
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A compressão direta deve ser a primeira opção técnica no controle das he-
morragias externas. Em caso de indícios de sangramento sob o curativo, não 
remover a atadura ou a bandagem encharcada, aplicando um novo curativo 
sobre o primeiro exercendo maior pressão manual. Caso não haja controle da 
hemorragia com essa técnica, considerar o uso do torniquete.
Lembre-se também de que não se deve aplicar torniquetes sobre áreas de arti-
culação (cotovelos e joelhos). A localização mais segura e efetiva para a colocação 
do torniquete é cerca de 5 cm acima do local da lesão.
O torniquete pode ser feito de forma improvisada, com bandagem de pelo me-
nos 10 cm de largura e um pedaço de madeira, ou de forma profissional, com o 
esfigmomanômetro ou até mesmo um equipamento próprio para esse tipo de pro-
cedimento, encontrado nas ambulâncias do SAMU.
Vamos dar seguimento à aplicação do torniquete com as recomendações do 
SAMU, no Manual do Suporte avançado 2016, seguidos das minhas explicações na 
cor azul mais claro:
Procedimentos para aplicação do torniquete – SAMU 2016
1. Utilizar EPI;
O uso de Equipamentos de Proteção Individual é essencial na biossegurança dos profissionais 
da área da saúde. O contato com sangue da vítima pode transmitir doenças e, portanto, deve 
ser utilizada, pelo menos, a luva ao manusear o paciente. O ideal é utilizar também a máscara, 
as roupas apropriadas e os sapatos fechados.
2. Expor o ferimento (cortar as vestes se necessário);
Expor o local ferido é importante para ter noção do tamanho e da gravidade da lesão por meio 
da análise das características do sangramento (lesão grande ou pequena, sangue escuro – 
venoso – ou sangue vivo – arterial).
3. Verificar a presença do pulso e a perfusão distal;
Ao ocorrer uma hemorragia, a perfusão no segmento distal na hemorragia pode ficar prejudi-
cada, mostrando-se pálida e com pulso ausente ou fraco.
5. Instalar o dispositivo escolhido imediatamente acima do ferimento (sentido proximal);
O equipamento, como já discuti com você, pode ser a bandagem de 10 cm, dispositivo especí-
fico comercialmente fabricado com essa finalidade, ou o esfigmomanômetro.
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6. Aplicar força de compressão suficiente até produzir uma pressão que cesse completa-
mente o sangramento e o fluxo arterial distal:
Com esfigmomanômetro: insuflar o manguito;
Com recurso adaptado com pelo menos 10 cm de largura: promover compressão por 
garroteamento;
Com dispositivo específico comercial: seguir as orientações do fabricante para o cor-
reto manuseio e alcance dos objetivos;
Conheça este dispositivo específico:
Fonte: PHTLS (2017).
Observe que o Manual do SAMU orienta cessar todo o sangramento arterial 
no membro, pois, se houver compressão frouxa, haverá suspensão do retorno 
venoso e manutenção do fluxo arterial, o que irá agravar o sangramento.
6. Registrar a realização do procedimento e a hora do início da aplicação do torni-
quete na ficha de atendimento;
O registro é importante, pois, segundo o PHTLS, o tempo máximo de aplicação do torniquete, 
para uso com segurança, é de 120 a 150 minutos.
E como eu vou saber quanto tempo tem depois que estiver aplicado o torniquete se eu não 
registrar essa informação?
7. Manter o ferimento coberto, com atenção especial à reavaliação do local, monito-
rando a presença de novos sangramentos;
A perda de sangue em grande quantidade é uma situação muito grave e demanda atenção 
especial. Por isso, a atenção da equipe de enfermagem para monitorar esse retorno ao sangra-
mento é essencial. Inclusive se for usado o esfigmomanômetro pode vazar ar e o sangramento 
voltar a acontecer. Atenção redobrada na assistência desse paciente.
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8. Considerar a necessidade de controle da dor;
Deverá ser controlada a dor com a punção venosa e o uso de medicações endovenosas.
Observe algumas orientações do Manual do SAMU que sempre são cobradas em provas:
Não remover objetos encravados.
A identificação do horário da aplicação do procedimento pode ser realizada com um pedaço de espa-
radrapo sobre o dispositivo. Seu objetivo é favorecer o monitoramento do tempo de aplicação.
O profissional deverá manter observação contínua sobre o membro durante todo o atendi-
mento.
Idealmente, o torniquete não deve ser utilizado por mais de duas horas.
Observe que o PHTLS informa o tempo do torniquete de 120 a 150 minutos e o SAMU 
nos mostra o tempo de aplicação de 2 horas.
Torniquetes frouxos podem aumentar o sangramento pela inibição do retorno venoso e manu-
tenção do fluxo sanguíneo arterial.
Não esqueça que o torniquete deve cessar todo o fluxo sanguíneo no membro.
Vamos aos detalhes da aplicação do torniquete pelo PHTLS.
O local do torniquete é imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico. Se-
gundo o PHTLS, caso um torniquete não resolva a hemorragia, pode ser colocado 
um segundo torniquete acima do primeiro, o que tem sido suficiente para conter as 
hemorragias.
Não cobrir o local em uso de torniquete!
O local onde está aplicado o torniquete não deve ser coberto para que possa ser 
facilmente visualizado e monitorado quanto à recidiva da hemorragia.
Força de aplicação do torniquete
Quanto à força de aplicação do torniquete, será o suficiente para cessar o 
sangramento arterial e venoso. Dessa forma, no membro inferior, a força de aplicação 
do torniquete terá que ser maior que no membro superior, pois há uma relação 
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direta entre a intensidade da pressão necessária para controlar a hemorragia e o 
tamanho do membro.
• Limite de tempo: lembre-se de que pelo PHTLS o tempo de aplicação pode 
ser até 120 a 150 minutos, enquanto, no Manual do SAMU, esse tempo é de 2 
horas. Esse tempo é o suficiente para encaminhar o paciente ao hospital para 
tratamento definitivoda hemorragia.
Não é recomendado afrouxar o torniquete em intervalos de tempo porque isso 
resulta em maior perda sanguínea.
A aplicação do torniquete é dolorosa para o paciente consciente, por isso é re-
comendado o uso de analgésicos, quando possível.
O tratamento definitivo da hemorragia pode ser cirúrgico para resolução do 
sangramento e, com certeza, envolve a reposição volêmica com cristaloides ini-
cialmente. Se a quantidade de sangue perdida for intensa, necessitará também de 
hemocomponentes.
O ideal é colocar o torniquete antes de a pressão arterial começar a cair.
Protocolo para aplicação de torniquete – PHTLS
1) Tentativa de controle de pressão direta ou com curativo compressivo não 
tiver sucesso.
2) Utilizar o manguito de esfigmomanômetro ou dispositivo próprio para isso, 
imediatamente proximal ao local de origem da hemorragia.
3) O torniquete é ajustado até que a hemorragia cesse e então é fixado no lugar.
4) A hora em que foi aplicado o torniquete deve ser escrita em um esparadrapo 
que é fixado no torniquete.
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5) O torniquete deve ficar descoberto para visualização do local e recidiva de 
hemorragia. Caso a hemorragia continue, um segundo torniquete deve ser aplicado 
logo acima do primeiro.
6) Deve-se avaliar o uso de medicação analgésica, exceto se paciente em cho-
que com classe III e IV (já vamos explicar essas classes de choque hipovolêmico).
7) O paciente deve ser transportado para o hospital que tenha centro cirúrgico.
Locais onde não se pode usar torniquete, como tronco ou pescoço, agentes he-
mostáticos podem ser utilizados.
1.4.5. Curativos hemostáticos
Segundo o PHTLS, os agentes hemostáticos são utilizados nas hemorragias que 
não são em extremidades, por exemplo, tronco e abdome, ou quando o torniquete 
não consegue controlar a hemorragia. Esses curativos aumentam a velocidade de 
coagulação e controlam a hemorragia. Pode apresentar-se em forma de pó colocado 
sobre o ferimento ou de gaze impregnada com material hemostático.
Os materiais hemostáticos produzidos inicialmente tinham como complicações a 
queimadura ou a embolia, principalmente os que têm formato de pós. Atualmente, 
com curativos hemostáticos mais modernos, melhoraram essas complicações. Na 
aplicação, geralmente, precisa-se fazer uma compressão por três minutos.
1.5. Tratamento Pré-Hospitalar da Hemorragia
Segundo o PHTLS, deve-se identificar e tratar a hemorragia na avaliação primária 
e manter a avaliação durante o transporte. O controle da hemorragia é incluído logo 
após a abertura da via aérea, ou simultânea se adequado número de socorristas.
Caso o paciente esteja respirando, o controle da hemorragia é a prioridade, 
porque, se uma grande hemorragia não for controlada de imediato, o potencial de 
morte do doente aumenta consideravelmente.
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A avaliação primária só pode prosseguir após o controle da hemorragia.
A primeira medida até encaminhar o paciente ao centro cirúrgico é a técnica da 
compressão direta. Enquanto não cessar a hemorragia ativa, não importa quanto 
líquido o paciente receba, não será suficiente para melhorar a perfusão.
Atendimento da hemorragia externa
Questão 8   (IBGP/CISSUL-MG/2017) No atendimento pré-hospitalar móvel a uma 
paciente vítima de trauma contuso, sem sangramento externo e que apresenta 
sinais de choque, são ações indicadas no atendimento inicial da equipe de atendi-
mento pré-hospitalar móvel, EXCETO:
a) Segurança da cena.
b) Estabilização da via aérea.
c) Reposição volêmica.
d) Avaliação secundária detalhada.
Letra d.
Em paciente com hemorragia, o atendimento deve ser rápido, devendo encaminhá-lo 
ao hospital o mais breve possível.
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Avaliação da hemorragia interna
Para avaliar a hemorragia interna, o tórax, o abdome e a pelve devem ser 
expostos para rápida inspeção e palpação à procura de sinais de lesão. Já que a fra-
tura pélvica é fonte importante de hemorragias, caso disponível deve ser instituído 
reposição de fluidos aquecidos para o controle da hemorragia.
Vamos ao passo a passo do atendimento do paciente vítima de hemorragia:
Tratamento pré-hospitalar da hemorragia – Compressão direta, torniquete 
(se extremidade) e encaminhar ao centro cirúrgico o mais rápido possível.
• Avalie a cena.
• Exponha o local do ferimento.
• Faça a avaliação primária com foco no controle da hemorragia.
• Efetue hemostasia (compressão direta é a primeira opção. Se a lesão for em 
extremidades, e não cessar o sangramento, o segundo passo é o torniquete. 
Se a lesão for na face e no tronco, primeiro faz-se a compressão direta e, 
depois, os curativos hemostáticos, se disponíveis).
• Afrouxe as roupas do paciente.
• Previna a perda de calor corporal (é importante aquecer o paciente com a 
manta térmica).
• Não dê nada para o paciente comer ou beber (o paciente durante uma hemor-
ragia poderá entrar em estado de inconsciência e broncoaspirar).
• Ministre oxigênio suplementar, se necessário, de acordo com saturação de 
O2 (a administração de O2 deve ser realizada quando a saturação < 94%. 
Lembre que o excesso de O2 também prejudica o paciente).
•	 Puncione acesso venoso e faça reposição de volume (a reposição de volume 
deve ser feita com cristaloides – soro fisiológico e ringer lactato inicialmente, 
podendo ser utilizado coloides – albumina, gelafundim e haemacel, e, na 
sequência, o uso de hemocomponentes, principalmente as hemácias).
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•	 Estabilize e transporte o paciente (esse paciente precisará de avaliação mais 
detalhada em unidade de tratamento intensivo. Desse modo, serão necessários: 
monitorização cardíaca; balanço hídrico; suporte de drogas vasoativas; e, 
a depender das condições de ventilação e perfusão, intubação e ventilação 
mecânica).
As gazes sujas usadas na compressão direta não podem ser removidas para não 
retirar o tampão sanguíneo pré-formado.
Questão 9   (PREFEITURA DE GOIÂNIA/2012) O controle da hemorragia externa 
é essencial para salvar a vítima de trauma, pois a perda de volume sanguíneo 
impede o funcionamento adequado da bomba cardíaca e o transporte de oxigênio e 
nutrientes para os órgãos do corpo. Na contenção de hemorragias no atendimento 
pré-hospitalar, o técnico de enfermagem deve levar em conta que
a) a compressão indireta é o métodode escolha por ser o mais rápido e eficiente. 
Consiste em pressão com os dedos nos locais de pulso de uma artéria, contra um 
osso, e é aplicada na região imediatamente abaixo da lesão.
b) o torniquete deixou de ser indicado pelo risco de causar isquemia e gangrena 
da extremidade, mesmo com experiências bem-sucedidas nos campos de batalha. 
A elevação do membro isoladamente é suficiente para impedir o sangramento.
c) a compressão direta consiste na pressão digital com curativo, por cinco minutos, 
aplicada na posição distal à lesão do vaso. Após esse período, as gazes encharcadas 
devem ser substituídas, tendo em vista o risco de infecção.
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d) o torniquete tem indicação restrita aos casos em que a aplicação de pressão 
direta foi ineficaz ou impossível e desde que o prestador dos primeiros socorros 
tenha treinamento para o uso desse recurso.
Letra d.
O torniquete deve ser realizado como segunda medida, quando a compressão 
direta for ineficaz, e terá o prazo de 120 a 150 minutos. Além disso, deve ser reali-
zado com técnica adequada. Casos clássicos do uso do torniquete compreendem a 
amputação e o esmagamento, que são casos graves de traumas em extremidades.
O erro da letra a é que a compressão indireta é aplicada acima da lesão e não abaixo. 
Além disso, essa técnica não tem comprovação científica de acordo com o PHTLS.
O erro da letra b é que o torniquete tem indicações precisas e a elevação do membro 
não tem comprovação científica pelo PHTLS, muito menos como sendo técnica 
isolada, sendo totalmente contraindicada em caso de fraturas.
O erro da letra c é que, ao remover as gazes sujas, estamos favorecendo novos 
sangramentos, pois irá remover o tampão primário e instável. Aprendemos na nossa 
aula que as gazes sujas de sangue não podem ser removidas, devendo ser aplicadas 
novas gazes limpas sobre as sujas e realizar um curativo compressivo no local.
Questão 10   (FCC/AL-MS/2016) Colaborador da Assembleia apresenta ferimento 
com sangramento em região lombar. Como procedimento inicial relacionado aos 
primeiros socorros, para contenção da hemorragia externa, indica-se
a) limpar o local com soro fisiológico morno.
b) aplicar pomada cicatrizante.
c) usar tala estabilizadora.
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d) usar torniquete.
e) comprimir o ferimento.
Letra e.
Aprendemos que a compressão direta do ferimento é a técnica padrão ouro para 
conter as hemorragias. Os torniquetes serão usados como segunda opção.
A aplicação de soro morno, no local do sangramento, é totalmente contraindicada, 
pois irá fazer vasodilatação e aumentar o sangramento.
Questão 11   (FCC/TRT-2/2008) Uma pessoa sofre um acidente e apresenta qua-
dro clínico compatível com choque hipovolêmico. Nesta situação, recomenda-se:
I – manter via aérea pérvia.
II – manter ventilação adequada.
III – controlar hemorragias.
IV – instalar acesso venoso de grosso calibre.
As condutas no choque hemorrágico estão corretamente descritas em
a) III, apenas.
b) III e IV, apenas.
c) II, apenas.
d) II e III, apenas.
e) I, II, III e IV.
Letra e.
O choque hipovolêmico é uma consequência da hemorragia em grande volume. 
Estudaremos, daqui a pouco, o detalhamento desse tipo de choque e outros tipos.
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Todas as alternativas devem ser condutas diante do paciente com hemorragias. 
Lembrando que o controle da hemorragia pode ser feito elevando-se o membro 
afetado, por meio da compressão direta no local do sangramento ou da artéria que 
irriga o membro.
Questão 12   (FCC/MPE-AM/2013) Uma pessoa que foi atingida por projétil de 
arma de fogo, na perna esquerda, apresenta hemorragia externa com a presença 
de sangue vermelho vivo jorrando pelo membro. No controle da hemorragia, uma 
das ações recomendadas é a aplicação de
a) gelo diretamente no local do ferimento.
b) torniquete próximo ao pé esquerdo.
c) bolsa de água quente no local, associada a um torniquete.
d) água fria com massagem compressiva sobre a perna ferida.
e) compressão direta sobre o local do sangramento.
Letra e.
Observe que essa questão é recorrente na nossa banca, então memorize a conduta 
da compressão direta na hemorragia.
Questão 13   (FCC/TRT-20/2016) No ambulatório, uma funcionária durante a 
limpeza de uma mesa de vidro cortou o antebraço próximo ao pulso. Ao prestar o 
socorro imediato, para contenção do sangramento de média intensidade o enfer-
meiro deve,
a) realizar o torniquete e após o controle do sangramento, fazer a compressão direta.
b) realizar o curativo oclusivo frouxo com enfaixamento.
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c) colocar curativo com hidrogel e aguardar a coagulação.
d) aplicar pressão direta no local com curativo de tecido ou gaze.
e) aplicar compressa de gelo local, sendo contraindicado curativos hemostáticos.
Letra d.
A pressão direta sobre a ferida é a técnica recomendada.
a) Errada. É que primeiro é feita a compressão direta.
b) Errada. É que o curativo deverá ser oclusivo e compressivo.
c) Errada. É que o hidrogel não é recomendado para feridas com hemorragias.
e) Errada. É que os curativos hemostáticos podem ser recomendados para contenção 
de sangramentos como, por exemplo, a quitosana.
Questão 14   (AOCP/EBSERH/2015/ADAPTADA) Em relação à urgência e emer-
gência, assinale a alternativa correta.
São exemplos de urgência: dores abdominais agudas, cólicas renais, fraturas 
seguidas de hemorragias volumosas.
Errado.
O sangramento volumoso é uma emergência e não uma urgência. Estudamos esses 
conceitos na aula 01, mas vale a pena revisar:
•	 Emergência é mais grave que urgência e necessita de atendimento imedia-
to. Como exemplo, temos: a Parada Cardiorrespiratória e hemorragias volu-
mosas, risco imediato de perder a vida.
• Urgência necessita de atendimento rápido, porém não imediato, risco ime-
diato de perda de função de órgão.
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Questão 15   (PREFEITURA DO RJ/2016) O tipo de hemorragia,que pode ser 
sinal de trauma torácico ou edema agudo de pulmão, dentre outras patologias, 
é denominado:
a) hemoptise.
b) melena.
c) epistaxe.
d) hematêmese.
Letra a.
Hemoptise é expectoração de sangue proveniente dos pulmões, da traqueia e dos 
brônquios. Poder ser evidenciado em trauma torácico (hemorragia interna), tuber-
culose pulmonar, edema agudo de pulmão, dentre outros.
Melena é a presença de sangue nas fezes que passaram pelo processo de digestão, 
relatando sangramento no trato digestivo alto; epistaxe é o sangramento advindo 
do nariz e faringe; e vômito com sangue é denominado hematêmese.
Questão 16   (FGV/CODEBA/2016) Considerando a conduta adequada no socorro 
às vítimas com quadro de hemorragia, assinale V para a afirmativa verdadeira e F 
para a falsa.
( ) Em caso de sangramentos nasais, as laterais do nariz devem ser apertadas con-
tra o septo por alguns minutos.
( ) A técnica do ponto de pressão consiste em comprimir a artéria lesada contra o 
osso mais próximo, para diminuir a afluência de sangue na região do ferimento.
( ) No caso de hemorragia no membro superior, o ponto de pressão está na artéria 
braquial, localizada na face interna do terço médio do braço.
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As afirmativas são, respectivamente,
a) V, F e V.
b) F, V e V.
c) V, V e V.
d) F, F e V.
e) V, F e F.
Letra c.
O item I está correto, porque o nariz deve ser apertado por um tempo e o pacien-
te deve respirar pela boca, como técnica de hemostasia. Além disso, o paciente deve 
ser inclinado para frente para evitar que o sangue nasal escoe para os pulmões.
Se o sangramento nasal for consequência de um trauma cranioencefálico – TCE, 
esse sangramento não poderá ser contido. O recomendado é apenas limpar a saída 
do sangramento com uma gaze para evitar aumento da pressão intracraniana.
O item II está correto. Observe que a técnica de compressão indireta, mesmo 
não sendo recomendada pelo PHTLS, ainda é cobrada em provas, sendo conside-
rada correto pela banca.
O item III está correto, porque esse deve ser o ponto para pressão em caso de 
sangramentos no membro superior.
Questão 17   (IBFC/ILSL/2013) Para controle de hemorragia de extremidades:
a) está indicada a aplicação de pressão direta no local como primeira escolha.
b) está indicado o uso de torniquete como primeira escolha.
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c) está contraindicado qualquer procedimento, devendo encaminhar paciente para 
uma unidade de pronto-atendimento.
d) está indicada a aplicação de agentes hemostáticos como primeira escolha.
Letra a.
A primeira escolha é a compressão direta. O torniquete é a segunda opção. O cura-
tivo hemostático pode ser utilizado em algumas situações.
1.6. O Atendimento da Hemorragia no Ambiente Hospitalar
Se o paciente ainda não foi puncionado no atendimento pré-hospitalar, no ambiente 
hospitalar, deve ser feita a punção venosa com cateter de grosso calibre e a reposição 
volêmica deve ser iniciada com cristaloides seguidos de coloides e hemotransfusão.
As indicações para hemotransfusão de concentrado de hemácias serão avalia-
das segundo o grau de perda volêmica. Normalmente, é indicada quando a perda 
está maior que 25% a 30% da volemia. O hemocomponente mais indicado é o 
concentrado de hemácias.
Na avaliação laboratorial, o hematócrito e hemoglobina não abaixam de imedia-
to e não devem ser utilizados como parâmetros para hemotransfusão. É a avaliação 
clínica dos sinais e sintomas que norteia essa decisão médica.
Concluímos nossa análise sobre hemorragia. Vamos para a próxima temática 
que complementa as hemorragias: o choque circulatório.
2. Choque Circulatório
Nesse momento da aula, discorreremos sobre o choque circulatório que significa 
dificuldade na perfusão tecidual. Existem diversas causas para que ocorra o choque 
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como, por exemplo, as hemorragias, alergias graves, problemas cardíacos, entre 
outras situações. O atendimento dessa urgência e emergência depende dessa 
percepção de causa e agilidade na remoção para tratamento definitivo.
Essa temática é essencial para sua preparação dentro da temática das urgências 
e emergências, pois é muito cobrada nas provas.
2.1. Conceito de Choque
O choque circulatório ocorre quando a perfusão tecidual de oxigênio está inade-
quada. Isso significa um estado de extrema gravidade que coloca em risco a vida 
do paciente. Em todos os tipos de choques, ocorre a queda da pressão arterial e, 
consequentemente, um distúrbio na circulação de sangue, afetando os órgãos e os 
tecidos do corpo.
Essa é a base para entendermos o choque: ocorre redução da PA em todos os 
tipos de choque.
Os outros sinais e sintomas podem ser diferentes a depender da causa.
Segundo o PHTLS, o choque é um estado de mudança na função celular de meta-
bolismo aeróbico para metabolismo anaeróbico secundário em relação à hipoperfusão 
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das células teciduais. Como resultado, o fornecimento de oxigênio a nível celular é 
inadequado para atender às necessidades metabólicas do corpo.
Vamos explicar esse conceito?
Você se lembra das aulas de biologia? Pois é, se você não lembra, vou relembrá-lo 
agora. Nossas células demandam O2 para produção de energia!
A falta de oxigênio é deletéria a nossa célula, pois interfere no metabolismo 
de gerar energia. Na ausência de O2, a nossa célula faz com que o metabolismo 
anaeróbico gere muito menos energia, e o pior, produza ácido láctico, o que pode 
resultar em acidose no paciente com morte celular e morte do paciente.
O nosso coração e o nosso cérebro possuem uma sensibilidade muito curta à 
ausência de oxigênio, em torno de 4 a 6 minutos, segundo o PHTLS.
Dessa forma, o nosso atendimento deve ser focado em:
Uma das funções do sistema circulatório é distribuir sangue com oxigênio e 
nutrientes. Quando isso, por qualquer motivo, deixa de acontecer e essa condição 
não é revertida, ocorre o que denominamos estado de choque.
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Questão 18   (VUNESP/HCFMUSP/2015) O choque circulatório é definido como:
a) situação de oferta de sangue inadequada para o suprimento das necessidades 
de repouso do músculo cardíaco.
b) situação de diminuição abrupta do fluxo de sangue para todo o corpo, sem pre-
juízo imediato da função circulatória, mas sim a longo prazo.
c) inadequação do fluxo sanguíneo para os órgãos e sistemas, provocando lesões 
nos tecidos devido à diminuição da oferta de oxigênio.
d) diminuição do fluxo de sangue para o coração com congestão pulmonar e renal.
e) inadequação do fluxo sanguíneo no músculo cardíaco que pode culminar com 
lesões no cérebro.
Letra c.
a) Errada. É que a oferta inadequada de O2 e sangue é para todos os tecidos.
b) Errada. É que tem impacto na função circulatória.
d) Errada. É que a diminuição do fluxo sanguíneo é para todos os tecidos.
e) Errada. É que, durante o choque, ocorre uma redistribuição do fluxo sanguíneo 
para coração e cérebro. As lesões podem ocorrer inicialmente no rim por falta de 
fluxo sanguíneo, ocasionando uma insuficiência renal aguda, por exemplo.
Resumindo o conceito de choque: é a intensa redução da perfusão com is-
quemia tecidual sistêmica, causando um desequilíbrio entre a oferta e a 
demanda de oxigênio, causando hipóxia.
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Se o choque não for revertido com reposição de líquidos, hemocomponentes, mo-
nitorização, drogas vasoativas, leva à insuficiência circulatória generalizada e à morte.
Vamos pensar da seguinte forma: no choque, independente da sua causa, o san-
gue não está conseguindo circular fisiologicamente para levar oxigênio e nutrientes 
para o corpo.
2.2. Fisiopatologia do Choque
Nos estudos da fisiologia cardíaca, percebe-se que, para a circulação funcionar, 
ela precisa de sangue fluindo, contração do coração para ejetar o sangue e da re-
sistência vascular periférica.
Dessa forma, alterações em qualquer dessas bases do tripé responsáveis pela 
perfusão dos órgãos podem desencadear o choque.
As principais causas do choque dependem do mau funcionamento de uma das 
bases do tripé hemodinâmico:
1. Conteúdo vascular – Diminuição dos fluídos do corpo (volume de sangue ou 
de líquidos);
2. Contração cardíaca – Falha no bombeamento do coração; ou
3. Tônus vascular (resistência vascular periférica-RVP) – Problemas nos vasos 
sanguíneos.
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Nesta aula, abordaremos as causas e os tipos de choque, sinais e sintomas, 
bem como a forma de tratamento. Vamos nessa?
Para entender os sinais e sintomas do choque, precisamos conhecer a fisiopa-
tologia dessa doença, ou seja, quando há alteração em qualquer desses tripés 
acima, como o corpo responde.
O corpo humano responde à hemorragia aguda ativando quatro sistemas 
fisiológicos principais: Sistema hematológico; Sistema cardiovascular; Rins e 
Sistema Neuroendócrino. Vejamos:
Vamos explicar esse resumo para você entender melhor!
1 – Sistema hematológico: ativa a cascata de coagulação contraindo os vasos 
da hemorragia e ativando as plaquetas. Essa resposta do organismo tem a intenção 
de cessar a perda sanguínea.
2 – Sistema cardiovascular: devido à diminuição do volume sanguíneo e con-
sequente diminuição do oxigênio, esse sistema estimula o Sistema Nervoso Central 
(SNC), liberando as catecolaminas que provocam o aumento da frequência cardíaca 
(FC) e vasoconstricção periférica.
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Essa resposta do organismo de aumentar a FC objetiva dá continuidade à 
irrigação sanguínea do corpo. Além de aumentar a FC, o organismo responde fa-
zendo vasoconstricção periférica, ou seja, diminui a luz do vaso nos membros 
inferiores, superiores e em alguns órgãos não nobres. Como resultado disso, tem-se 
a pele fria e pálida (sem sangue na periferia).
Há exceção!
No tipo de choque distributivo não ocorre esse tipo de mecanismo de vasoconstric-
ção. O que ocorre é uma vasodilatação exagerada. Veremos esse tipo de choque de 
forma detalhada.
Outra exceção importante!
No choque do tipo neurogênico não ocorre taquicardia (aumento da FC). O que 
ocorre é uma desautonomia do sistema nervoso e a resposta será de bradicardia.
3 – Rins: Estimula o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) para 
manter PA. Com a redução da pressão arterial por sangramentos, o organismo ati-
va o SRAA. Esse mecanismo renal tenta aumentar a pressão arterial e melhorar a 
perfusão tecidual.
4 – Sistema Neuroendócrino: aumenta o hormônio ADH, que promoverá um 
aumento de reabsorção de água e sal. Tentando aumentar o volume de sangue 
dentro do vaso, o sistema endócrino libera o hormônio ADH.
Percebemos que o corpo humano é muito inteligente. Quando percebe algo er-
rado, como sangramentos, perda de líquidos em grande quantidade como nas quei-
maduras, ele tenta responder de muitas maneiras para compensar essas alterações.
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2.3. Tipos de Choque
Vamos saber quais são os tipos de choque e depois faremos a correlação com 
as palavras-chave para sua prova de concurso e, claro, veremos as condutas de 
atendimento desses pacientes.
1. Hipovolêmico – Por perda de plasma ou hemácias.
2. Distributivo (anafilático, séptico, insuficiência da suprarrenal e neurogênico) 
– perda do tônus vascular e redução da resistência vascular periférica.
3. Cardiogênico – falha na bomba cardíaca.
Vamos colorir essa divisão?
Observe uma questão do CESPE, pois sempre acrescenta conhecimento!
Questão 19   (CESPE/CBMDF/2011) Conforme a sua fisiopatologia, o choque é 
classificado em hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo ou distributivo. O choque 
distributivo designa os casos de choque séptico, anafilático, neurogênico e de cho-
que por insuficiência suprarrenal.
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Certo.
O CESPE está simplesmente citando os tipos de choque. Vale ressaltar que o cho-
que da insuficiência da suprarrenal é um tipo de choque distributivo.
A suprarrenalé uma glândula que produz hormônio que ajuda a regular a pressão 
arterial, como a aldosterona (que retém sódio e água). Quando essa glândula falha, 
por traumas ou tumores, ocorre ausência de mecanismo de controle dessa PA, que 
se manifesta baixa, ocorrendo o choque.
Momento de revisão!
A insuficiência adrenal aguda ocorre quando as glândulas adrenais não produ-
zem seus hormônios cortisona e a aldosterona por algum trauma, infecção ou tu-
mor. Essa situação pode gerar um quadro de fraqueza, náuseas, vômitos, tonturas, 
dor, desconforto abdominal, confusão mental, hipotensão arterial, febre, hipoglice-
mia, desidratação, choque circulatório e coma.
Vamos analisar os tipos de choque!
Choque hipovolêmico
Esse tipo de choque é o mais cobrado nas provas, você imagina o porquê? Sim, 
certo, é o mais comum no ambiente pré-hospitalar.
Ele é provocado pela perda de grandes volumes de líquidos do corpo, como 
acontece nas hemorragias, na desidratação por diarreia, nos vômitos intensos ou 
no calor excessivo, na perda de plasma causada por queimaduras. Nessa situação, 
há uma queda importante da pressão arterial, causando uma falha no sistema 
circulatório incapaz de manter a pessoa viva.
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Palavras-chave: perda de volume de líquido ou plasma.
Segundo o PHLS, quando há perda de sangue na circulação, o coração é esti-
mulado para aumentar o débito cardíaco (DC) ao elevar a força e a frequência das 
contrações. Esse estímulo resulta na liberação da epinefrina proveniente das glân-
dulas adrenais. Ao mesmo tempo, o sistema nervoso simpático libera norepinefrina 
para contrair os vasos sanguíneos, reduzindo o espaço vascular. A vasoconstricção 
resulta no fechamento dos capilares periféricos, o que diminui o fornecimento de 
oxigênio para as células afetadas e gera o metabolismo anaeróbico, já discutido 
anteriormente no conceito de choque.
Esses mecanismos compensatórios ajudam na fase inicial da perda de volume 
(plasma ou hemácias), inclusive mantendo normal os nossos sinais vitais, compen-
sando a pressão, frequência cardíaca (FC) e a respiração (frequência respiratória 
– FR). Essa fase chamamos de fase COMPENSATÓRIA. Em um segundo momento, 
a perda volêmica é tão grande que esse mecanismo compensatório não funciona e 
o paciente entra na fase DESCOMPENSADA: a pressão começa reduzir, e aumenta 
a FC e a FR. A terceira fase do choque é chamada de irreversível, que leva ao óbito.
Fases do choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico, que ocorre por perda de sangue, pode ser chamado de 
hemorrágico e esse tipo é dividido em 4 classes. Vamos aprender?
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Classes do choque hipovolêmico
Com referência à perda sanguínea por quantidade, o choque hemorrágico pode 
ser dividido em 4 classes, apresentando sinais e sintomas diferentes em cada uma 
dessas fases.
Fique ligado, pois essa classificação frequentemente é cobrada nas provas.
Vamos conferir essas classes do choque hipovolêmico com o quadro abaixo usa-
do pelo PHTLS:
Classificação do Choque hemorrágico
CLASSE CLASSE
I
CLASSE
II
CLASSE
III
CLASSE
IVSintomas
Perda de sangue (ml) <750 750 -1500 1500-2000 >2000
Perda de sangue (% do 
volume sanguíneo)
<15% 15 a 30% 30 a 40% >40%
Pulsação <100 100 a 120 120 a 140 >140
Pressão Arterial Normal Normal Reduzida Reduzida
Pressão de pulso (dife-
rença da PAS e PAD)
Normal ou ele-
vada
Reduzida Reduzida Reduzida
Frequência ventilatória 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35
Estado mental
Ligeiramente 
ansioso
Levemente 
ansioso
Ansioso e con-
fuso
Confuso e letár-
gico
Reposição de fluidos Cristaloide Cristaloide
Cristaloide e 
sangue
Cristaloide e 
sangue
Fonte: PHTLS (2017).
Alguns valores da tabela se sobrepõem e não devem ser utilizados de forma 
isolada e absoluta.
Vamos trabalhar com mais alguns detalhes dessas 4 classes?
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Na classe I, há poucas manifestações clínicas. Pode haver uma taquicardia mí-
nima e a pressão não alterar; os mecanismos compensatórios conseguem atender 
a perda volêmica gerada.
Na classe II, começa a ativação do sistema nervoso simpático que mantém a 
pressão arterial. Já começa a taquicardia, e o aumento da FR ainda é considerado 
choque compensado. Nessa fase, começa a diminuição da urina para preservar lí-
quidos corpóreos. Ainda nessa fase, a reposição de cristaloides será necessária e a 
reposição de sangue poderá ocorrer no hospital a depender de outros fatores.
Na classe III, começa a fase descompensada. A pressão arterial começa a cair, 
ocorre a taquicardia, taquipneia e ansiedade severa. A urina reduz consideravel-
mente. Nesse grupo, a indicação de hemocomponentes é necessária e o procedi-
mento cirúrgico pode ser utilizado para conter a hemorragia.
Na classe IV, acontece o choque grave. O estado mental é de letargia e o pacien-
te precisa de atendimento imediato, pois apresenta alto risco de morte.
Vamos resolver mais questões?
Questão 20   (UFF/EBSERH/2016) Paciente politraumatizado apresentou-se 
confuso, pressão sistólica de 80 mmHg, frequência cardíaca de 125 bpm, frequência 
respiratória de 23 rpm. Estima-se uma perda sanguínea entre 1.500 a 2.000 ml. 
Tal hemorragia é classificada como:
a) Classe III.
b) Classe IV.
c) Classe II.
d) Classe I.
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Letra a.
Segundo o PHTLS, a perda sanguínea de 1.500 ml a 2.000 ml corresponde à classe 
III, que representa 30% a 40% do volume sanguíneo do paciente. O nosso paciente 
está de acordo com a classe III com sintomas, como taquicardia (FC 125bpm), 
hipotensão (PAS <80mmHg) e taquipneia (FR>23irpm).
Questão 21   (IADES/EBSERH/2013) Assinale a alternativa que apresenta sinal(is) 
de agravamento que indica(m) estado de choque circulatório decorrente de hemor-
ragia interna ou externa.
a) Sede intensa e confusão mental.
b) Sudorese facial e palidez cutânea
c) Pulso rápido e filiforme.
d) Polaciúria, sudorese intensa e bradipneia.
e) Bradipneia, bradicardia e taquisfigmia.
Letra a.
Os sinais de gravidade ocorrem quando o paciente começa a apresentar alterações 
do nível de consciência, como a confusão mental e a sede intensa. Observe os 
parâmetros das outras alternativas que não são de choque grave: sudorese facial 
está errada, pois a sudorese é profusa. O aumento da FC e pulso fraco ocorrem 
desde o estágio II da hemorragia.
Para o paciente