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SISTEMA DE ENSINO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Livro Eletrônico FERNANDA BARBOZA Graduada em Enfermagem pela Universidade Fe- deral da Bahia e pós-graduada em Saúde Públi- ca e Vigilância Sanitária. Atualmente é servidora do Tribunal Superior do Trabalho, no cargo de Analista Judiciário – Especialidade Enfermagem. É professora e coach em concursos. Trabalhou 8 anos como enfermeira do Hospital Sarah. Foi nomeada nos seguintes concursos: 1º lugar no Ministério da Justiça; 2º lugar no Hemocentro – DF; 1º lugar para Fiscal Sanitário da prefeitura de Salvador; 2º lugar no Superior Tribunal Militar (nomeada pelo TST). Além desses, foi nomeada duas vezes como enfermeira do estado da Bahia e na SES-DF. Na área administrativa, foi nome- ada para o CNJ, MPU, TRF 1ª região e INSS (2º lugar), dentre outras aprovações. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br 3 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Introdução ................................................................................................4 Urgência e emergência ................................................................................5 1. Hemorragia ............................................................................................5 1.1. Classificação Clínica ..............................................................................6 1.2. Classificação Anatômica de Hemorragias ...............................................11 1.3. Classificação da Hemorragia pela Causa ................................................14 1.4. Técnicas para Conter Hemorragia .........................................................16 1.5. Tratamento Pré-Hospitalar da Hemorragia .............................................28 1.6. O Atendimento da Hemorragia no Ambiente Hospitalar ............................38 2. Choque Circulatório ...............................................................................38 2.1. Conceito de Choque ...........................................................................39 2.2. Fisiopatologia do Choque ....................................................................42 2.3. Tipos de Choque ................................................................................45 3. Choque Cardiogênico .............................................................................55 4. Choque Distributivo (Séptico, Neurogênico e Anafilático) ............................59 5. Choque Obstrutivo ................................................................................66 5.1. Tratamento Pré-Hospitalar do Estado de Choque ....................................73 5.2. Atendimento Hospitalar do Choque .......................................................75 5.3. Especificidade do Atendimento ao Paciente com Choque Anafilático – Anafilaxia ................................................................................................77 5.4. Choque Séptico..................................................................................79 6. Sugestões de Temas para Estudo de Caso ................................................80 Resumo ...................................................................................................81 Questões Comentadas em Aula ..................................................................87 Gabarito ................................................................................................ 104 Referências ............................................................................................ 105O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 4 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Disciplina: Urgência e emergência Tema: Traumas – Hemorragia e Choque Professora: Fernanda Barboza Introdução Olá, amigo(a) concurseiro(a), como vai a sua preparação? Hoje, trabalharemos com o tema de hemorragia e choque, tema MUITO cobrado nas provas. Será que preciso lembrar que esse tema vale 2,5 pontos na sua prova? Então pega o caderno para anotar os detalhes. Continue firme! Não dê atenção às pessoas pessimistas e que tentam desani- má-lo. Siga com determinação e motivação em busca do seu alvo: a aprovação. Estaremos aqui ao seu lado para apoiar essa caminhada. Para organização da nossa quarta aula, utilizemos como referência principal: o PHTLS 2017 (hemorragia e choque); o Manual do SAMU de suporte básico de vida (SBV) 2014 e o Manual de Suporte Avançado de Vida SAMU 2016. Além disso, intercalei essas teorias com questões para que você consiga perceber como essas temáticas são cobradas nas provas. Vamos nessa com força e motivação total! Liga e Modo Turbo e vem comigo! O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 5 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 1. Hemorragia Vamos iniciar conceituando as hemorragias? A hemorragia é o extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos ou das cavidades do coração, podendo provocar estado de choque hipovolê- mico (diminuição de volume sanguíneo) e óbito. Essa saída de sangue pode ser visível externamente ou não. Daí vem à classifi- cação clínica da hemorragia: hemorragia externa ou interna. Como você pode perceber, a hemorragia pode ser externa (sangue sai para o exterior do corpo) ou interna (sangue sai de dentro dos vasos sanguíneos, porém fica preso no corpo). Além da classificação clínica da hemorragia, temos a classificação anatômica que depende do tipo de vaso sanguíneo lesionado: artéria, veia ou capilar. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 6 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Vamos detalhar essas classificações? 1.1. Classificação Clínica Neste tópico da nossa aula, iremos discutir os tipos de hemorragia já referen- ciadas no tópico anterior. 1.1.1. Hemorragia externa A hemorragia externa ocorre devido a ferimentos abertos, em que o sangue é eliminado para o exterior do organismo. Quando o corpo perde sangue, ou seja, está com uma hemorragia, o corpo exerce um efeito compensatório redistribuindo o fluxo sanguíneo para os órgãos mais importantes como o coração e o cérebro. Dessa forma, as regiões periféricas (rins, pele e outros órgãos) sofrem com a falta de sangue e consequentemente oxigênio e nutrientes. A partir desse entendimento, podemos então conhecer os sinais e sintomas da hemorragia. Sinais e sintomas de hemorragia externa: • agitação; • palidez; • sudorese; • pele fria; • taquicardia e pulso fraco (taquisfigmia ou pulso filiforme); • hipotensão (queda da pressão); • sede; O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia,divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 7 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza • fraqueza; • alteração do nível de consciência; e • estado de choque. Os sinais e sintomas da hemorragia podem variar de acordo com a quantidade de sangue que foi perdida. No início das perdas, o corpo exerce os mecanismos com- pensatórios e todos os sinais vitais estarão normais. Com o aumento da perda volê- mica, os sinais e sintomas serão agravados até o óbito, se não resolver o problema. E como esse problema será resolvido? Necessitamos de duas atitudes urgentes: conter o sangramento e repor líquidos. Mas abordaremos as condutas da hemorragia daqui a pouco. Todos esses sinais e sintomas são manifestados tentando compensar a perda de sangue. Observe que o pulso fica aumentado (taquicardia), ou seja, o coração bate mais vezes para tentar atender à demanda do corpo por nutrientes e oxigênio pela falta de sangue. 1.1.2. Hemorragia interna A hemorragia interna ocorre quando há lesão de um vaso sanguíneo de um órgão interno e o sangue se acumula em uma cavidade do organismo, como: peri- tônio (cavidade abdominal), pleural (membranas que revestem o pulmão e a caixa torácica), pericárdio (membrana fibrosa que reveste o coração), meninges (mem- brana que reveste o cérebro) ou se difunde nos interstícios dos tecidos (entre as células e os vasos sanguíneos). O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 8 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Fonte: http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/problemas-de-circulacao/sintomas-da-pressao-alta/ A perda de sangue nesse caso não será visível. Mas como vou saber que o paciente tem uma hemorragia interna? Durante a nossa avaliação, serão percebidos sinais e sintomas descritos na he- morragia externa, além disso, podemos sugerir uma hemorragia interna pela ava- liação da cinemática do trauma (traumas graves têm grandes chances de o pacien- te ter hemorragia interna) e por fim lesões na pele do paciente como escoriações e hematomas são indicadores de hemorragia interna. Com o passar do tempo e o agravamento da hemorragia interna, esse sangue contido no paciente pode ser exteriorizado pelas cavidades de comunicação com o meio externo (nariz, boca, ouvidos, vagina, uretra e ânus). Os sinais e sintomas de hemorragia interna podem ser os mesmos sintomas encontrados na hemorragia externa, e, ainda: O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/problemas-de-circulacao/sintomas-da-pressao-alta/ 9 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza • contusões; • dor abdominal; • rigidez ou flacidez dos músculos abdominais; e • eliminação de sangue através dos órgãos que se comunicam com o exterior, como: nariz e/ou pavilhão auditivo, vias urinárias, vômito ou tosse com presença de sangue. Questão 1 (VUNESP/TJ-SP/2010) Geralmente não é visível, porém é bastante grave, pois pode provocar choque e levar a vítima à morte. Trata-se da hemorragia a) arterial externa. b) interna. c) venal externa. d) externa. e) capilar externa. Letra b. Se o sangue não é visível, trata-se de hemorragia interna. • Hemorragia externa: é aquela na qual o sangue é eliminado para o exterior do organismo, como acontece em qualquer ferimento externo, ou quando se processa nos órgãos internos que se comunicam com o exterior, como o tubo digestivo, ou os pulmões ou as vias urinárias. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 10 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza • Hemorragia interna: é aquela na qual o sangue extravasa em uma cavida- de pré-formada do organismo, como o peritônio, pleura, pericárdio, menin- ges, cavidade craniana e câmara do olho. As hemorragias internas podem ser divididas em internas com fluxo externo ou ocultas. Vamos detalhá-las: 1. Internas com fluxo externo: Utiliza-se o prefixo designativo do órgão afeta- do acrescido do sufixo -rragia. Observe os exemplos que podem estar na sua prova! • Gastrorragia com hematêmese = sangramento no estômago com saída de sangue pelo vômito. • Gastrorragia e/ou enterorragia com melena = sangramento no estômago ou intestino com saída de sangue pelo ânus. • Otorragia = saída de sangue pelo ouvido. • Epistaxe = saída de sangue pelo nariz por lesão dos vasos sanguíneos da mucosa nasal. • Rinorragia = sangramento nasal com origem de outros locais que não a mu- cosa nasal. • Pneumorragia com hemoptise = hemorragia no pulmão com saída de sangue pela boca (o sangue proveniente do pulmão, que sai pela boca, possui algu- mas bolhas e é mais rosado). • Nefrorragia com hematúria = sangramento do rim em que o sangue sai pela urina. • Metrorragia = sangramento no útero com saída de sangue pela vagina. 2. Ocultas (sem fluxo externo): são os sangramentos viscerais (superficiais, parenquimatosas ou intersticiais) e que não saem da cavidade. Esses termos que definem as origens das hemorragias pelos órgãos atingidos são cobrados nas provas! O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 11 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Questão 2 (PREF. DE GOIÂNIA/2012) Alguns termos são empregados para carac- terizar a origem dos sangramentos. Assim sendo, o sangue proveniente: a) das narinas é nominado hemoptise. b) do estômago é designado hematêmese. c) dos pulmões é conhecido como otorragia. d) dos ouvidos é chamado de epistaxe Letra b. Sangramento nas narinas – epistaxe ou rinorragia. Sangramento do pulmão que sai pela boca – hemoptise. Sangramento pelo ouvido – otorragia. 1.2. Classificação Anatômica de Hemorragias A classificação anatômica da hemorragia depende de quais vasos foram lesionados durante o trauma, sendo diferente a cor do sangue drenado e a rapidez na drenagem. • Hemorragia arterial: é aquela hemorragia em que o sangue sai em jato pulsátil e se apresenta com a coloração vermelho vivo. • Hemorragia venosa: é aquela hemorragia em que o sangue é mais escuro e sai continuamente e lentamente, escorrendo pela ferida. • Hemorragia capilar: quando o vaso atingido é um capilar, o sangue escoa lentamente, normalmente numa cor menos viva que o sangue arterial. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br12 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Entenda os tipos de hemorragias por meio da imagem abaixo: Fonte: <http://www.ergoss.com.br/2016/01/primeiros-socorros-hemorragia/> Questão 3 (IADES/EBSERH/2014) Hemorragia é o termo que determina a perda maciça de sangue, podendo ser externa ou interna. Quanto à hemorragia externa do tipo arterial, é correto afirmar que ela pode ser identificada por sangue vermelho a) escuro com fluxo constante. b) vivo com fluxo constante. c) escuro que sai em jato. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 13 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza d) menos vivo com fluxo lento. e) vivo que sai em jato e acompanha os batimentos cardíacos. Letra e. A hemorragia arterial é o tipo de hemorragia mais importante e também a mais difícil de ser controlada. Caracteriza-se por um SANGUE VERMELHO VIVO QUE JOR- RA DA FERIDA (em jatos de acordo com os batimentos cardíacos). Questão 4 (IBFC/CEP28/2015) A definição de hemorragia é: “perda de sangue através de ferimentos, pelas cavidades naturais como nariz, boca etc. Ela pode ser também interna, resultante de um traumatismo”. As hemorragias podem ser classi- ficadas inicialmente em arteriais e venosas, e, para fins de primeiros socorros, em internas e externas. Analise as definições a seguir e assinale a alternativa correta: a) Hemorragias Arteriais: são aquelas hemorragias em que o sangue sai em jato pulsátil e se apresenta com coloração vermelho escuro. b) Hemorragias Venosas: são aquelas hemorragias em que o sangue é mais escuro e sai continuamente e lentamente, escorrendo pela ferida. c) Hemorragia Externa: É aquela na qual o sangue é eliminado para o interior do organismo, como acontece em qualquer ferimento externo, ou quando se processa nos órgãos internos que se comunicam com o exterior, como o tubo digestivo, ou os pulmões ou as vias urinárias. d) Hemorragia Interna: é aquela na qual o sangue extravasa em uma cavidade pré-formada como a pleura, pericárdio, meninges, do organismo para fora. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 14 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Letra b. Pois o sangramento venoso é lento, escorrendo pela ferida, e de cor escura. O erro da letra a é que o sangramento arterial é pulsátil e vermelho vivo. Os erros das letras c e d é que a banca conceituou equivocadamente a hemorragia interna e externa. Questão 5 (CESPE/MPU/2013) Julgue o item a seguir quanto à assistência de enfermagem em emergência. Indivíduos com hemorragias apresentam sinais e sintomas como pele pálida, úmida e viscosa, hipotermia, pulso lento, sede, respiração lenta e profunda, tonturas e desmaios, além de pressão arterial alta. Errado. Os sintomas de uma hemorragia são: pele pálida, úmida e viscosa, hipotermia, pulso rápido, sede, respiração rápida e profunda, tonturas e desmaios. Além disso, a pressão apresenta-se baixa e não alta como determina a questão. 1.3. Classificação da Hemorragia pela Causa Vamos compreender o processo de coagulação sanguínea para entender a clas- sificação da hemorragia pela causa. Para que ocorra o sangramento, deve haver o rompimento dos vasos sanguí- neos. Essa situação pode ser agravada pela demora da formação do coagulo que é fixado no local da ferida e que faz parar o sangramento. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 15 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza No momento em que o vaso sanguíneo é rompido, no primeiro instante, o corpo ativa as plaquetas (pedaços de células do sangue- megacariócitos) que migram para aquele local ferido, tentando obstruir o local da ferida e parar o sangramento. As plaquetas formam um tampão primário e frágil que facilmente sai do local e volta a sangrar. Por isso, o corpo precisa ativar a cascata de coagulação em um segundo momento para que seja formada a fibrina (como se fossem cordas que ajudam a unir melhor as plaquetas) e assim conter o sangramento. Essa cascata de coagulação que irá formar a fibrina é importante para que ces- se o sangramento. Mas isso levará tempo e, enquanto o tampão secundário não é totalmente formado, o sangue irá vazar pela lesão. É por isso que, durante nosso atendimento, devemos segurar firme e com compressão local para dar tempo ao nosso corpo de produzir esse coágulo (tampão) que irá conter a saída do sangue. A hemorragia (lesão dos vasos) pode acontecer por vários motivos que podemos chamar de causas de hemorragias. São eles: os traumas secundários a acidentes; traumas durante o corte das cirurgias; uso de medicações que favorecem o san- gramento e dificultam a coagulação; falta de vitamina K, que é responsável por umas das etapas da cascata de coagulação; e doenças no sangue que inativam as plaquetas ou fatores da cascata de coagulação. 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A justificativa é que essas duas técnicas não são comprovadas cientificamente O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 17 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza como benéficas. Além disso, a elevação do membro pode ser prejudicial em caso de fraturas no membro, agravando o quadro do paciente. O torniquete pode ser utilizado exclusivamente nas extremidades, de forma se- gura, se a pessoa for treinada para aplicar a técnica, e o percurso ao hospital durar menos que 120 minutos. Na região do tronco, o PHTLS recomenda o uso de curativos hemostáticos (que têm a capacidade de controlar sangramentos). Observe a sequência de atendimento da hemorragia pelo PHTLS. Fonte da informação: PHTLS 2017 Agora que já sabemos as técnicas que existem, vamos detalhar cada uma delas. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para CristianeMenezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 18 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 1.4.1 Pressão direta sobre o ferimento Segundo o PHTLS, a compressão direta reduz o tamanho da luz do vaso e reduz o sangramento enquanto o sistema de coagulação é ativado. Além disso, a compressão direta reduz a pressão dentro do vaso o que também ajuda no controle do sangramento. A técnica consiste em colocar a sua mão com luva diretamente sobre o ferimento e aplicar pressão, apertando o ponto de hemorragia. A pressão da mão poderá ser substituída por um curativo (atadura e gaze), que manterá a pressão na área do ferimento. A luva é um equipamento de proteção individual para proteger o socorrista do con- tato do sangue da vítima, o que pode causar a transmissão de doenças. A interrupção precoce da pressão direta, ou retirada do curativo, removerá o coágulo recém-formado, reiniciando a hemorragia. O socorrista deve ter o cuidado de não retirar as compressas sujas de sangue do local do curativo, devendo colocar novas compressas sobre as sujas. Isso é cobrado nas questões. Memorize! É importante não trocar as gazes sujas de sangue, pois removerá o coágulo. As gazes limpas devem ser sobrepostas às sujas até a resolução completa da hemorragia e a chegada ao hospital. 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Fonte: <https://pt.slideshare.net/eduenfaph/primeiros-socorros-turismo> A compressão direta sobre o local da hemorragia aumenta a pressão extralu- minal e reduz a pressão transmural (pressão interna versus a pressão externa), O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 20 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza ajudando a diminuir ou parar a hemorragia. Além disso, a compressão da lateral do vaso reduz o tamanho da abertura e reduz o fluxo sanguíneo que sai do vaso. Se ocorrer compressão de ferimento com objeto empalado, a compressão é feita na lateral do objeto e não sobre o objeto. Os objetos empalados não devem ser removidos no local do atendimento, dessa forma devem ser removidos somente no centro cirúrgico. Questão 6 (FCC/TJ-PA/2012) Um funcionário apresenta hemorragia externa em um ferimento corto contuso na mão. Após colocar as luvas de procedimento, a conduta inicial é a) aplicar compressão manual direta sobre o local do sangramento. b) lavar com clorexidine alcoólica e ocluir com atadura de crepe. c) irrigar com água morna e manter a mão elevada. d) aplicar pomada cicatrizante e realizar enfaixamento. e) realizar compressão do ponto arterial proximal. Letra a. Conforme referenciado acima, o PHTLS recomenda que a primeira técnica para o controle de hemorragia seja a compressão direta. Observe que a letra e trouxe a compressão arterial indireta, o que verificamos ser contraindicado pelo PHTLS por gerar perda de tempo e não ter comprovação científica suficiente. 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Lembre-se de que essa técnica não deve ser empregada quando houver suspei- ta de fratura, entorse ou luxação. Fonte: <http://hospitaldachapada.com.br/novo/?p=326> O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 22 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 1.4.3. Compressão dos pontos arteriais (contraindicado) Essa técnica também é contraindicada pelo PHTLS por não ter respaldo de com- provação científica sobre os seus benefícios. Algumas literaturas a recomendam e nesse caso a técnica seria a seguinte: Comprima a artéria que passa rente a uma superfície do corpo próximo a uma estrutura óssea. O fluxo de sangue será diminuído, facilitando a contenção da he- morragia (hemostasia). Essa técnica deverá ser utilizada após a pressão direta ou quando a pressão direta com elevação do membro tenha falhado. No membro superior, o ponto de compressão é a artéria braquial (próxima ao bíceps), conforme a figura, e no mem- bro inferior é a artéria femoral (próxima à virilha). Fonte: <http://hospitaldachapada.com.br/novo/?p=326> Questão 7 (CILISPA/CILISPA/2014) O primeiro cuidado a ser dado em caso de hemorragia externa por acidente é prioritariamente: a) Instalar soro e retirar vítima do local. b) Cobrir o sangramento, apertando com firmeza o vaso afetado. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 23 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza c) Manter o volume sanguíneo através da transfusão. d) Aplicar medicação hemostática e monitorar o paciente. Letra b. Conforme visto acima, o local ferido deve ser coberto com firmeza para que reduza o sangramento e as consequências das perdas sanguíneas. Lembrando que as gazes não poderão ser removidas, mesmo que sujas de sangue. O erro da letra a é que, antes de remover a vítima, deve-se estancar o sangramento. O erro da letra c é que o enunciado perguntou o primeiro cuidado, que deve ser estancar o sangramento para evitar mais perdas sanguíneas. A transfusão poderá ser feita em um segundo momento, no ambiente hospitalar. Antes da reposição sanguínea, é feita a reposição volêmica com cristaloide. O erro da letra d é que não se aplica medicação hemostática e sim aplicação das técnicas de compressão direta. O torniquete pode ser utilizado, principalmente em casos de amputaçãoe esmagamento, quando o sangramento é intenso, como me- dida complementar e com duração menor que 120 minutos. Em um segundo momento, será necessário repor as perdas sanguíneas por meio de hidratação venosa com soro fisiológico e transfusão sanguínea. Vamos entender as condutas no ambiente pré-hospitalar: 1.4.4 Torniquete De acordo com PHTLS 2017, os torniquetes deverão ser utilizados como segun- da opção no controle de sangramentos e de uso exclusivo nas extremidades. Observe o que o Manual do SAMU aborda sobre o uso do torniquete: O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 24 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza A compressão direta deve ser a primeira opção técnica no controle das he- morragias externas. Em caso de indícios de sangramento sob o curativo, não remover a atadura ou a bandagem encharcada, aplicando um novo curativo sobre o primeiro exercendo maior pressão manual. Caso não haja controle da hemorragia com essa técnica, considerar o uso do torniquete. Lembre-se também de que não se deve aplicar torniquetes sobre áreas de arti- culação (cotovelos e joelhos). A localização mais segura e efetiva para a colocação do torniquete é cerca de 5 cm acima do local da lesão. O torniquete pode ser feito de forma improvisada, com bandagem de pelo me- nos 10 cm de largura e um pedaço de madeira, ou de forma profissional, com o esfigmomanômetro ou até mesmo um equipamento próprio para esse tipo de pro- cedimento, encontrado nas ambulâncias do SAMU. Vamos dar seguimento à aplicação do torniquete com as recomendações do SAMU, no Manual do Suporte avançado 2016, seguidos das minhas explicações na cor azul mais claro: Procedimentos para aplicação do torniquete – SAMU 2016 1. Utilizar EPI; O uso de Equipamentos de Proteção Individual é essencial na biossegurança dos profissionais da área da saúde. O contato com sangue da vítima pode transmitir doenças e, portanto, deve ser utilizada, pelo menos, a luva ao manusear o paciente. O ideal é utilizar também a máscara, as roupas apropriadas e os sapatos fechados. 2. Expor o ferimento (cortar as vestes se necessário); Expor o local ferido é importante para ter noção do tamanho e da gravidade da lesão por meio da análise das características do sangramento (lesão grande ou pequena, sangue escuro – venoso – ou sangue vivo – arterial). 3. Verificar a presença do pulso e a perfusão distal; Ao ocorrer uma hemorragia, a perfusão no segmento distal na hemorragia pode ficar prejudi- cada, mostrando-se pálida e com pulso ausente ou fraco. 5. Instalar o dispositivo escolhido imediatamente acima do ferimento (sentido proximal); O equipamento, como já discuti com você, pode ser a bandagem de 10 cm, dispositivo especí- fico comercialmente fabricado com essa finalidade, ou o esfigmomanômetro. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 25 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 6. Aplicar força de compressão suficiente até produzir uma pressão que cesse completa- mente o sangramento e o fluxo arterial distal: Com esfigmomanômetro: insuflar o manguito; Com recurso adaptado com pelo menos 10 cm de largura: promover compressão por garroteamento; Com dispositivo específico comercial: seguir as orientações do fabricante para o cor- reto manuseio e alcance dos objetivos; Conheça este dispositivo específico: Fonte: PHTLS (2017). Observe que o Manual do SAMU orienta cessar todo o sangramento arterial no membro, pois, se houver compressão frouxa, haverá suspensão do retorno venoso e manutenção do fluxo arterial, o que irá agravar o sangramento. 6. Registrar a realização do procedimento e a hora do início da aplicação do torni- quete na ficha de atendimento; O registro é importante, pois, segundo o PHTLS, o tempo máximo de aplicação do torniquete, para uso com segurança, é de 120 a 150 minutos. E como eu vou saber quanto tempo tem depois que estiver aplicado o torniquete se eu não registrar essa informação? 7. Manter o ferimento coberto, com atenção especial à reavaliação do local, monito- rando a presença de novos sangramentos; A perda de sangue em grande quantidade é uma situação muito grave e demanda atenção especial. Por isso, a atenção da equipe de enfermagem para monitorar esse retorno ao sangra- mento é essencial. Inclusive se for usado o esfigmomanômetro pode vazar ar e o sangramento voltar a acontecer. Atenção redobrada na assistência desse paciente. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 26 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 8. Considerar a necessidade de controle da dor; Deverá ser controlada a dor com a punção venosa e o uso de medicações endovenosas. Observe algumas orientações do Manual do SAMU que sempre são cobradas em provas: Não remover objetos encravados. A identificação do horário da aplicação do procedimento pode ser realizada com um pedaço de espa- radrapo sobre o dispositivo. Seu objetivo é favorecer o monitoramento do tempo de aplicação. O profissional deverá manter observação contínua sobre o membro durante todo o atendi- mento. Idealmente, o torniquete não deve ser utilizado por mais de duas horas. Observe que o PHTLS informa o tempo do torniquete de 120 a 150 minutos e o SAMU nos mostra o tempo de aplicação de 2 horas. Torniquetes frouxos podem aumentar o sangramento pela inibição do retorno venoso e manu- tenção do fluxo sanguíneo arterial. Não esqueça que o torniquete deve cessar todo o fluxo sanguíneo no membro. Vamos aos detalhes da aplicação do torniquete pelo PHTLS. O local do torniquete é imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico. Se- gundo o PHTLS, caso um torniquete não resolva a hemorragia, pode ser colocado um segundo torniquete acima do primeiro, o que tem sido suficiente para conter as hemorragias. Não cobrir o local em uso de torniquete! O local onde está aplicado o torniquete não deve ser coberto para que possa ser facilmente visualizado e monitorado quanto à recidiva da hemorragia. Força de aplicação do torniquete Quanto à força de aplicação do torniquete, será o suficiente para cessar o sangramento arterial e venoso. Dessa forma, no membro inferior, a força de aplicação do torniquete terá que ser maior que no membro superior, pois há uma relação O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 27 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza direta entre a intensidade da pressão necessária para controlar a hemorragia e o tamanho do membro. • Limite de tempo: lembre-se de que pelo PHTLS o tempo de aplicação pode ser até 120 a 150 minutos, enquanto, no Manual do SAMU, esse tempo é de 2 horas. Esse tempo é o suficiente para encaminhar o paciente ao hospital para tratamento definitivoda hemorragia. Não é recomendado afrouxar o torniquete em intervalos de tempo porque isso resulta em maior perda sanguínea. A aplicação do torniquete é dolorosa para o paciente consciente, por isso é re- comendado o uso de analgésicos, quando possível. O tratamento definitivo da hemorragia pode ser cirúrgico para resolução do sangramento e, com certeza, envolve a reposição volêmica com cristaloides ini- cialmente. Se a quantidade de sangue perdida for intensa, necessitará também de hemocomponentes. O ideal é colocar o torniquete antes de a pressão arterial começar a cair. Protocolo para aplicação de torniquete – PHTLS 1) Tentativa de controle de pressão direta ou com curativo compressivo não tiver sucesso. 2) Utilizar o manguito de esfigmomanômetro ou dispositivo próprio para isso, imediatamente proximal ao local de origem da hemorragia. 3) O torniquete é ajustado até que a hemorragia cesse e então é fixado no lugar. 4) A hora em que foi aplicado o torniquete deve ser escrita em um esparadrapo que é fixado no torniquete. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 28 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 5) O torniquete deve ficar descoberto para visualização do local e recidiva de hemorragia. Caso a hemorragia continue, um segundo torniquete deve ser aplicado logo acima do primeiro. 6) Deve-se avaliar o uso de medicação analgésica, exceto se paciente em cho- que com classe III e IV (já vamos explicar essas classes de choque hipovolêmico). 7) O paciente deve ser transportado para o hospital que tenha centro cirúrgico. Locais onde não se pode usar torniquete, como tronco ou pescoço, agentes he- mostáticos podem ser utilizados. 1.4.5. Curativos hemostáticos Segundo o PHTLS, os agentes hemostáticos são utilizados nas hemorragias que não são em extremidades, por exemplo, tronco e abdome, ou quando o torniquete não consegue controlar a hemorragia. Esses curativos aumentam a velocidade de coagulação e controlam a hemorragia. Pode apresentar-se em forma de pó colocado sobre o ferimento ou de gaze impregnada com material hemostático. Os materiais hemostáticos produzidos inicialmente tinham como complicações a queimadura ou a embolia, principalmente os que têm formato de pós. Atualmente, com curativos hemostáticos mais modernos, melhoraram essas complicações. Na aplicação, geralmente, precisa-se fazer uma compressão por três minutos. 1.5. Tratamento Pré-Hospitalar da Hemorragia Segundo o PHTLS, deve-se identificar e tratar a hemorragia na avaliação primária e manter a avaliação durante o transporte. O controle da hemorragia é incluído logo após a abertura da via aérea, ou simultânea se adequado número de socorristas. Caso o paciente esteja respirando, o controle da hemorragia é a prioridade, porque, se uma grande hemorragia não for controlada de imediato, o potencial de morte do doente aumenta consideravelmente. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 29 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza A avaliação primária só pode prosseguir após o controle da hemorragia. A primeira medida até encaminhar o paciente ao centro cirúrgico é a técnica da compressão direta. Enquanto não cessar a hemorragia ativa, não importa quanto líquido o paciente receba, não será suficiente para melhorar a perfusão. Atendimento da hemorragia externa Questão 8 (IBGP/CISSUL-MG/2017) No atendimento pré-hospitalar móvel a uma paciente vítima de trauma contuso, sem sangramento externo e que apresenta sinais de choque, são ações indicadas no atendimento inicial da equipe de atendi- mento pré-hospitalar móvel, EXCETO: a) Segurança da cena. b) Estabilização da via aérea. c) Reposição volêmica. d) Avaliação secundária detalhada. Letra d. Em paciente com hemorragia, o atendimento deve ser rápido, devendo encaminhá-lo ao hospital o mais breve possível. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 30 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Avaliação da hemorragia interna Para avaliar a hemorragia interna, o tórax, o abdome e a pelve devem ser expostos para rápida inspeção e palpação à procura de sinais de lesão. Já que a fra- tura pélvica é fonte importante de hemorragias, caso disponível deve ser instituído reposição de fluidos aquecidos para o controle da hemorragia. Vamos ao passo a passo do atendimento do paciente vítima de hemorragia: Tratamento pré-hospitalar da hemorragia – Compressão direta, torniquete (se extremidade) e encaminhar ao centro cirúrgico o mais rápido possível. • Avalie a cena. • Exponha o local do ferimento. • Faça a avaliação primária com foco no controle da hemorragia. • Efetue hemostasia (compressão direta é a primeira opção. Se a lesão for em extremidades, e não cessar o sangramento, o segundo passo é o torniquete. Se a lesão for na face e no tronco, primeiro faz-se a compressão direta e, depois, os curativos hemostáticos, se disponíveis). • Afrouxe as roupas do paciente. • Previna a perda de calor corporal (é importante aquecer o paciente com a manta térmica). • Não dê nada para o paciente comer ou beber (o paciente durante uma hemor- ragia poderá entrar em estado de inconsciência e broncoaspirar). • Ministre oxigênio suplementar, se necessário, de acordo com saturação de O2 (a administração de O2 deve ser realizada quando a saturação < 94%. Lembre que o excesso de O2 também prejudica o paciente). • Puncione acesso venoso e faça reposição de volume (a reposição de volume deve ser feita com cristaloides – soro fisiológico e ringer lactato inicialmente, podendo ser utilizado coloides – albumina, gelafundim e haemacel, e, na sequência, o uso de hemocomponentes, principalmente as hemácias). O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 31 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza • Estabilize e transporte o paciente (esse paciente precisará de avaliação mais detalhada em unidade de tratamento intensivo. Desse modo, serão necessários: monitorização cardíaca; balanço hídrico; suporte de drogas vasoativas; e, a depender das condições de ventilação e perfusão, intubação e ventilação mecânica). As gazes sujas usadas na compressão direta não podem ser removidas para não retirar o tampão sanguíneo pré-formado. Questão 9 (PREFEITURA DE GOIÂNIA/2012) O controle da hemorragia externa é essencial para salvar a vítima de trauma, pois a perda de volume sanguíneo impede o funcionamento adequado da bomba cardíaca e o transporte de oxigênio e nutrientes para os órgãos do corpo. Na contenção de hemorragias no atendimento pré-hospitalar, o técnico de enfermagem deve levar em conta que a) a compressão indireta é o métodode escolha por ser o mais rápido e eficiente. Consiste em pressão com os dedos nos locais de pulso de uma artéria, contra um osso, e é aplicada na região imediatamente abaixo da lesão. b) o torniquete deixou de ser indicado pelo risco de causar isquemia e gangrena da extremidade, mesmo com experiências bem-sucedidas nos campos de batalha. A elevação do membro isoladamente é suficiente para impedir o sangramento. c) a compressão direta consiste na pressão digital com curativo, por cinco minutos, aplicada na posição distal à lesão do vaso. Após esse período, as gazes encharcadas devem ser substituídas, tendo em vista o risco de infecção. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 32 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza d) o torniquete tem indicação restrita aos casos em que a aplicação de pressão direta foi ineficaz ou impossível e desde que o prestador dos primeiros socorros tenha treinamento para o uso desse recurso. Letra d. O torniquete deve ser realizado como segunda medida, quando a compressão direta for ineficaz, e terá o prazo de 120 a 150 minutos. Além disso, deve ser reali- zado com técnica adequada. Casos clássicos do uso do torniquete compreendem a amputação e o esmagamento, que são casos graves de traumas em extremidades. O erro da letra a é que a compressão indireta é aplicada acima da lesão e não abaixo. Além disso, essa técnica não tem comprovação científica de acordo com o PHTLS. O erro da letra b é que o torniquete tem indicações precisas e a elevação do membro não tem comprovação científica pelo PHTLS, muito menos como sendo técnica isolada, sendo totalmente contraindicada em caso de fraturas. O erro da letra c é que, ao remover as gazes sujas, estamos favorecendo novos sangramentos, pois irá remover o tampão primário e instável. Aprendemos na nossa aula que as gazes sujas de sangue não podem ser removidas, devendo ser aplicadas novas gazes limpas sobre as sujas e realizar um curativo compressivo no local. Questão 10 (FCC/AL-MS/2016) Colaborador da Assembleia apresenta ferimento com sangramento em região lombar. Como procedimento inicial relacionado aos primeiros socorros, para contenção da hemorragia externa, indica-se a) limpar o local com soro fisiológico morno. b) aplicar pomada cicatrizante. c) usar tala estabilizadora. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 33 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza d) usar torniquete. e) comprimir o ferimento. Letra e. Aprendemos que a compressão direta do ferimento é a técnica padrão ouro para conter as hemorragias. Os torniquetes serão usados como segunda opção. A aplicação de soro morno, no local do sangramento, é totalmente contraindicada, pois irá fazer vasodilatação e aumentar o sangramento. Questão 11 (FCC/TRT-2/2008) Uma pessoa sofre um acidente e apresenta qua- dro clínico compatível com choque hipovolêmico. Nesta situação, recomenda-se: I – manter via aérea pérvia. II – manter ventilação adequada. III – controlar hemorragias. IV – instalar acesso venoso de grosso calibre. As condutas no choque hemorrágico estão corretamente descritas em a) III, apenas. b) III e IV, apenas. c) II, apenas. d) II e III, apenas. e) I, II, III e IV. Letra e. O choque hipovolêmico é uma consequência da hemorragia em grande volume. Estudaremos, daqui a pouco, o detalhamento desse tipo de choque e outros tipos. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 34 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Todas as alternativas devem ser condutas diante do paciente com hemorragias. Lembrando que o controle da hemorragia pode ser feito elevando-se o membro afetado, por meio da compressão direta no local do sangramento ou da artéria que irriga o membro. Questão 12 (FCC/MPE-AM/2013) Uma pessoa que foi atingida por projétil de arma de fogo, na perna esquerda, apresenta hemorragia externa com a presença de sangue vermelho vivo jorrando pelo membro. No controle da hemorragia, uma das ações recomendadas é a aplicação de a) gelo diretamente no local do ferimento. b) torniquete próximo ao pé esquerdo. c) bolsa de água quente no local, associada a um torniquete. d) água fria com massagem compressiva sobre a perna ferida. e) compressão direta sobre o local do sangramento. Letra e. Observe que essa questão é recorrente na nossa banca, então memorize a conduta da compressão direta na hemorragia. Questão 13 (FCC/TRT-20/2016) No ambulatório, uma funcionária durante a limpeza de uma mesa de vidro cortou o antebraço próximo ao pulso. Ao prestar o socorro imediato, para contenção do sangramento de média intensidade o enfer- meiro deve, a) realizar o torniquete e após o controle do sangramento, fazer a compressão direta. b) realizar o curativo oclusivo frouxo com enfaixamento. 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É que os curativos hemostáticos podem ser recomendados para contenção de sangramentos como, por exemplo, a quitosana. Questão 14 (AOCP/EBSERH/2015/ADAPTADA) Em relação à urgência e emer- gência, assinale a alternativa correta. São exemplos de urgência: dores abdominais agudas, cólicas renais, fraturas seguidas de hemorragias volumosas. Errado. O sangramento volumoso é uma emergência e não uma urgência. Estudamos esses conceitos na aula 01, mas vale a pena revisar: • Emergência é mais grave que urgência e necessita de atendimento imedia- to. Como exemplo, temos: a Parada Cardiorrespiratória e hemorragias volu- mosas, risco imediato de perder a vida. • Urgência necessita de atendimento rápido, porém não imediato, risco ime- diato de perda de função de órgão. 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Melena é a presença de sangue nas fezes que passaram pelo processo de digestão, relatando sangramento no trato digestivo alto; epistaxe é o sangramento advindo do nariz e faringe; e vômito com sangue é denominado hematêmese. Questão 16 (FGV/CODEBA/2016) Considerando a conduta adequada no socorro às vítimas com quadro de hemorragia, assinale V para a afirmativa verdadeira e F para a falsa. ( ) Em caso de sangramentos nasais, as laterais do nariz devem ser apertadas con- tra o septo por alguns minutos. ( ) A técnica do ponto de pressão consiste em comprimir a artéria lesada contra o osso mais próximo, para diminuir a afluência de sangue na região do ferimento. ( ) No caso de hemorragia no membro superior, o ponto de pressão está na artéria braquial, localizada na face interna do terço médio do braço. 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O recomendado é apenas limpar a saída do sangramento com uma gaze para evitar aumento da pressão intracraniana. O item II está correto. Observe que a técnica de compressão indireta, mesmo não sendo recomendada pelo PHTLS, ainda é cobrada em provas, sendo conside- rada correto pela banca. O item III está correto, porque esse deve ser o ponto para pressão em caso de sangramentos no membro superior. Questão 17 (IBFC/ILSL/2013) Para controle de hemorragia de extremidades: a) está indicada a aplicação de pressão direta no local como primeira escolha. b) está indicado o uso de torniquete como primeira escolha. 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O Atendimento da Hemorragia no Ambiente Hospitalar Se o paciente ainda não foi puncionado no atendimento pré-hospitalar, no ambiente hospitalar, deve ser feita a punção venosa com cateter de grosso calibre e a reposição volêmica deve ser iniciada com cristaloides seguidos de coloides e hemotransfusão. As indicações para hemotransfusão de concentrado de hemácias serão avalia- das segundo o grau de perda volêmica. Normalmente, é indicada quando a perda está maior que 25% a 30% da volemia. O hemocomponente mais indicado é o concentrado de hemácias. Na avaliação laboratorial, o hematócrito e hemoglobina não abaixam de imedia- to e não devem ser utilizados como parâmetros para hemotransfusão. É a avaliação clínica dos sinais e sintomas que norteia essa decisão médica. Concluímos nossa análise sobre hemorragia. Vamos para a próxima temática que complementa as hemorragias: o choque circulatório. 2. Choque Circulatório Nesse momento da aula, discorreremos sobre o choque circulatório que significa dificuldade na perfusão tecidual. Existem diversas causas para que ocorra o choque O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 39 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza como, por exemplo, as hemorragias, alergias graves, problemas cardíacos, entre outras situações. O atendimento dessa urgência e emergência depende dessa percepção de causa e agilidade na remoção para tratamento definitivo. Essa temática é essencial para sua preparação dentro da temática das urgências e emergências, pois é muito cobrada nas provas. 2.1. Conceito de Choque O choque circulatório ocorre quando a perfusão tecidual de oxigênio está inade- quada. Isso significa um estado de extrema gravidade que coloca em risco a vida do paciente. Em todos os tipos de choques, ocorre a queda da pressão arterial e, consequentemente, um distúrbio na circulação de sangue, afetando os órgãos e os tecidos do corpo. Essa é a base para entendermos o choque: ocorre redução da PA em todos os tipos de choque. Os outros sinais e sintomas podem ser diferentes a depender da causa. Segundo o PHTLS, o choque é um estado de mudança na função celular de meta- bolismo aeróbico para metabolismo anaeróbico secundário em relação à hipoperfusão O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 40 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza das células teciduais. Como resultado, o fornecimento de oxigênio a nível celular é inadequado para atender às necessidades metabólicas do corpo. Vamos explicar esse conceito? Você se lembra das aulas de biologia? Pois é, se você não lembra, vou relembrá-lo agora. Nossas células demandam O2 para produção de energia! A falta de oxigênio é deletéria a nossa célula, pois interfere no metabolismo de gerar energia. Na ausência de O2, a nossa célula faz com que o metabolismo anaeróbico gere muito menos energia, e o pior, produza ácido láctico, o que pode resultar em acidose no paciente com morte celular e morte do paciente. O nosso coração e o nosso cérebro possuem uma sensibilidade muito curta à ausência de oxigênio, em torno de 4 a 6 minutos, segundo o PHTLS. Dessa forma, o nosso atendimento deve ser focado em: Uma das funções do sistema circulatório é distribuir sangue com oxigênio e nutrientes. Quando isso, por qualquer motivo, deixa de acontecer e essa condição não é revertida, ocorre o que denominamos estado de choque. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 41 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIAHemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Questão 18 (VUNESP/HCFMUSP/2015) O choque circulatório é definido como: a) situação de oferta de sangue inadequada para o suprimento das necessidades de repouso do músculo cardíaco. b) situação de diminuição abrupta do fluxo de sangue para todo o corpo, sem pre- juízo imediato da função circulatória, mas sim a longo prazo. c) inadequação do fluxo sanguíneo para os órgãos e sistemas, provocando lesões nos tecidos devido à diminuição da oferta de oxigênio. d) diminuição do fluxo de sangue para o coração com congestão pulmonar e renal. e) inadequação do fluxo sanguíneo no músculo cardíaco que pode culminar com lesões no cérebro. Letra c. a) Errada. É que a oferta inadequada de O2 e sangue é para todos os tecidos. b) Errada. É que tem impacto na função circulatória. d) Errada. É que a diminuição do fluxo sanguíneo é para todos os tecidos. e) Errada. É que, durante o choque, ocorre uma redistribuição do fluxo sanguíneo para coração e cérebro. As lesões podem ocorrer inicialmente no rim por falta de fluxo sanguíneo, ocasionando uma insuficiência renal aguda, por exemplo. Resumindo o conceito de choque: é a intensa redução da perfusão com is- quemia tecidual sistêmica, causando um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, causando hipóxia. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 42 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Se o choque não for revertido com reposição de líquidos, hemocomponentes, mo- nitorização, drogas vasoativas, leva à insuficiência circulatória generalizada e à morte. Vamos pensar da seguinte forma: no choque, independente da sua causa, o san- gue não está conseguindo circular fisiologicamente para levar oxigênio e nutrientes para o corpo. 2.2. Fisiopatologia do Choque Nos estudos da fisiologia cardíaca, percebe-se que, para a circulação funcionar, ela precisa de sangue fluindo, contração do coração para ejetar o sangue e da re- sistência vascular periférica. Dessa forma, alterações em qualquer dessas bases do tripé responsáveis pela perfusão dos órgãos podem desencadear o choque. As principais causas do choque dependem do mau funcionamento de uma das bases do tripé hemodinâmico: 1. Conteúdo vascular – Diminuição dos fluídos do corpo (volume de sangue ou de líquidos); 2. Contração cardíaca – Falha no bombeamento do coração; ou 3. Tônus vascular (resistência vascular periférica-RVP) – Problemas nos vasos sanguíneos. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 43 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Nesta aula, abordaremos as causas e os tipos de choque, sinais e sintomas, bem como a forma de tratamento. Vamos nessa? Para entender os sinais e sintomas do choque, precisamos conhecer a fisiopa- tologia dessa doença, ou seja, quando há alteração em qualquer desses tripés acima, como o corpo responde. O corpo humano responde à hemorragia aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: Sistema hematológico; Sistema cardiovascular; Rins e Sistema Neuroendócrino. Vejamos: Vamos explicar esse resumo para você entender melhor! 1 – Sistema hematológico: ativa a cascata de coagulação contraindo os vasos da hemorragia e ativando as plaquetas. Essa resposta do organismo tem a intenção de cessar a perda sanguínea. 2 – Sistema cardiovascular: devido à diminuição do volume sanguíneo e con- sequente diminuição do oxigênio, esse sistema estimula o Sistema Nervoso Central (SNC), liberando as catecolaminas que provocam o aumento da frequência cardíaca (FC) e vasoconstricção periférica. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 44 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Essa resposta do organismo de aumentar a FC objetiva dá continuidade à irrigação sanguínea do corpo. Além de aumentar a FC, o organismo responde fa- zendo vasoconstricção periférica, ou seja, diminui a luz do vaso nos membros inferiores, superiores e em alguns órgãos não nobres. Como resultado disso, tem-se a pele fria e pálida (sem sangue na periferia). Há exceção! No tipo de choque distributivo não ocorre esse tipo de mecanismo de vasoconstric- ção. O que ocorre é uma vasodilatação exagerada. Veremos esse tipo de choque de forma detalhada. Outra exceção importante! No choque do tipo neurogênico não ocorre taquicardia (aumento da FC). O que ocorre é uma desautonomia do sistema nervoso e a resposta será de bradicardia. 3 – Rins: Estimula o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) para manter PA. Com a redução da pressão arterial por sangramentos, o organismo ati- va o SRAA. Esse mecanismo renal tenta aumentar a pressão arterial e melhorar a perfusão tecidual. 4 – Sistema Neuroendócrino: aumenta o hormônio ADH, que promoverá um aumento de reabsorção de água e sal. Tentando aumentar o volume de sangue dentro do vaso, o sistema endócrino libera o hormônio ADH. Percebemos que o corpo humano é muito inteligente. Quando percebe algo er- rado, como sangramentos, perda de líquidos em grande quantidade como nas quei- maduras, ele tenta responder de muitas maneiras para compensar essas alterações. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 45 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza 2.3. Tipos de Choque Vamos saber quais são os tipos de choque e depois faremos a correlação com as palavras-chave para sua prova de concurso e, claro, veremos as condutas de atendimento desses pacientes. 1. Hipovolêmico – Por perda de plasma ou hemácias. 2. Distributivo (anafilático, séptico, insuficiência da suprarrenal e neurogênico) – perda do tônus vascular e redução da resistência vascular periférica. 3. Cardiogênico – falha na bomba cardíaca. Vamos colorir essa divisão? Observe uma questão do CESPE, pois sempre acrescenta conhecimento! Questão 19 (CESPE/CBMDF/2011) Conforme a sua fisiopatologia, o choque é classificado em hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo ou distributivo. O choque distributivo designa os casos de choque séptico, anafilático, neurogênico e de cho- que por insuficiência suprarrenal. O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 46 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Certo. O CESPE está simplesmente citando os tipos de choque. Vale ressaltar que o cho- que da insuficiência da suprarrenal é um tipo de choque distributivo. A suprarrenalé uma glândula que produz hormônio que ajuda a regular a pressão arterial, como a aldosterona (que retém sódio e água). Quando essa glândula falha, por traumas ou tumores, ocorre ausência de mecanismo de controle dessa PA, que se manifesta baixa, ocorrendo o choque. Momento de revisão! A insuficiência adrenal aguda ocorre quando as glândulas adrenais não produ- zem seus hormônios cortisona e a aldosterona por algum trauma, infecção ou tu- mor. Essa situação pode gerar um quadro de fraqueza, náuseas, vômitos, tonturas, dor, desconforto abdominal, confusão mental, hipotensão arterial, febre, hipoglice- mia, desidratação, choque circulatório e coma. Vamos analisar os tipos de choque! Choque hipovolêmico Esse tipo de choque é o mais cobrado nas provas, você imagina o porquê? Sim, certo, é o mais comum no ambiente pré-hospitalar. Ele é provocado pela perda de grandes volumes de líquidos do corpo, como acontece nas hemorragias, na desidratação por diarreia, nos vômitos intensos ou no calor excessivo, na perda de plasma causada por queimaduras. Nessa situação, há uma queda importante da pressão arterial, causando uma falha no sistema circulatório incapaz de manter a pessoa viva. 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A vasoconstricção resulta no fechamento dos capilares periféricos, o que diminui o fornecimento de oxigênio para as células afetadas e gera o metabolismo anaeróbico, já discutido anteriormente no conceito de choque. Esses mecanismos compensatórios ajudam na fase inicial da perda de volume (plasma ou hemácias), inclusive mantendo normal os nossos sinais vitais, compen- sando a pressão, frequência cardíaca (FC) e a respiração (frequência respiratória – FR). Essa fase chamamos de fase COMPENSATÓRIA. Em um segundo momento, a perda volêmica é tão grande que esse mecanismo compensatório não funciona e o paciente entra na fase DESCOMPENSADA: a pressão começa reduzir, e aumenta a FC e a FR. A terceira fase do choque é chamada de irreversível, que leva ao óbito. Fases do choque hipovolêmico O choque hipovolêmico, que ocorre por perda de sangue, pode ser chamado de hemorrágico e esse tipo é dividido em 4 classes. Vamos aprender? O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 48 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Classes do choque hipovolêmico Com referência à perda sanguínea por quantidade, o choque hemorrágico pode ser dividido em 4 classes, apresentando sinais e sintomas diferentes em cada uma dessas fases. Fique ligado, pois essa classificação frequentemente é cobrada nas provas. Vamos conferir essas classes do choque hipovolêmico com o quadro abaixo usa- do pelo PHTLS: Classificação do Choque hemorrágico CLASSE CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IVSintomas Perda de sangue (ml) <750 750 -1500 1500-2000 >2000 Perda de sangue (% do volume sanguíneo) <15% 15 a 30% 30 a 40% >40% Pulsação <100 100 a 120 120 a 140 >140 Pressão Arterial Normal Normal Reduzida Reduzida Pressão de pulso (dife- rença da PAS e PAD) Normal ou ele- vada Reduzida Reduzida Reduzida Frequência ventilatória 14 a 20 20 a 30 30 a 40 >35 Estado mental Ligeiramente ansioso Levemente ansioso Ansioso e con- fuso Confuso e letár- gico Reposição de fluidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue Fonte: PHTLS (2017). Alguns valores da tabela se sobrepõem e não devem ser utilizados de forma isolada e absoluta. Vamos trabalhar com mais alguns detalhes dessas 4 classes? O conteúdo deste livro eletrônico é licenciado para Cristiane Menezes - 69914303587, vedada, por quaisquer meios e a qualquer título, a sua reprodução, cópia, divulgação ou distribuição, sujeitando-se aos infratores à responsabilização civil e criminal. https://www.grancursosonline.com.br https://www.grancursosonline.com.br 49 de 106www.grancursosonline.com.br URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Hemorragia e Choque Profª. Fernanda Barboza Na classe I, há poucas manifestações clínicas. Pode haver uma taquicardia mí- nima e a pressão não alterar; os mecanismos compensatórios conseguem atender a perda volêmica gerada. Na classe II, começa a ativação do sistema nervoso simpático que mantém a pressão arterial. Já começa a taquicardia, e o aumento da FR ainda é considerado choque compensado. Nessa fase, começa a diminuição da urina para preservar lí- quidos corpóreos. Ainda nessa fase, a reposição de cristaloides será necessária e a reposição de sangue poderá ocorrer no hospital a depender de outros fatores. Na classe III, começa a fase descompensada. A pressão arterial começa a cair, ocorre a taquicardia, taquipneia e ansiedade severa. A urina reduz consideravel- mente. Nesse grupo, a indicação de hemocomponentes é necessária e o procedi- mento cirúrgico pode ser utilizado para conter a hemorragia. Na classe IV, acontece o choque grave. O estado mental é de letargia e o pacien- te precisa de atendimento imediato, pois apresenta alto risco de morte. Vamos resolver mais questões? Questão 20 (UFF/EBSERH/2016) Paciente politraumatizado apresentou-se confuso, pressão sistólica de 80 mmHg, frequência cardíaca de 125 bpm, frequência respiratória de 23 rpm. Estima-se uma perda sanguínea entre 1.500 a 2.000 ml. Tal hemorragia é classificada como: a) Classe III. b) Classe IV. c) Classe II. d) Classe I. 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Questão 21 (IADES/EBSERH/2013) Assinale a alternativa que apresenta sinal(is) de agravamento que indica(m) estado de choque circulatório decorrente de hemor- ragia interna ou externa. a) Sede intensa e confusão mental. b) Sudorese facial e palidez cutânea c) Pulso rápido e filiforme. d) Polaciúria, sudorese intensa e bradipneia. e) Bradipneia, bradicardia e taquisfigmia. Letra a. Os sinais de gravidade ocorrem quando o paciente começa a apresentar alterações do nível de consciência, como a confusão mental e a sede intensa. Observe os parâmetros das outras alternativas que não são de choque grave: sudorese facial está errada, pois a sudorese é profusa. O aumento da FC e pulso fraco ocorrem desde o estágio II da hemorragia. Para o paciente