Compreendendo o Coma

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COMA É REVERSÍVEL? 
ALTERAÇÕES DO 
ESTADO DE 
CONSCIÊNCIA -
COMA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
O QUE É COMA?
Grego: kõma - Sono Profundo
Grego: hýpnos - Sono Normal
Há em grego duas outras palavras semelhantes a 
kõma
੦ kóme, cabeleira
੦ cometa
੦ segunda palavra grega é kómma
COMA
Consciência: função cerebral = nossa identidade
Perda da Consciência
Resulta no estado que chamamos de COMA
COMA
੦ lesões cerebrais catastróficas podem resultar em 
COMA irreversível
੦ parada de todas as funções cerebrais (ou do 
tronco encefálico)
morte encefálica
COMA
੦ COMA
• estado de irresponsividade
• não despertável
• não é possível interação com o meio
COMA
੦ COMA
• estado de irresponsividade
• não despertável
• não é possível interação com o meio
Sonolência estupor COMA
COMA
੦ consciência
੦ dois domínios
Nível Conteúdo
Grau de Atenção Estado da 
Consciência
COMA
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
੦ não é completamente entendido
Alterações Difusas Bilaterais Tronco ou Diencéfalo
COMA
COMA
CLASSIFICAÇÃO ANATOMICA DO COMA
੦ lesões hemisféricas com desvio e herniação
੦ lesão hemisférica bilateral difusa
੦ lesão diencefálica bilateral
੦ lesão cerebelar com compressão do tronco
੦ lesão intrínseca do tronco
੦ hidrocefalia
#IMPORTANTE
LESÕES SUPRATENTORIAIS
#IMPORTANTE
LESÕES SUPRATENTORIAIS
#IMPORTANTE
LESÕES SUPRATENTORIAIS
#IMPORTANTE
LESÕES SUPRATENTORIAIS
COMA
COMA
COMA
LESÕES SUPRATENTORIAIS
COMA
COMA
COMA
Coma pode ser o resultado final de várias formas de 
lesões graves cerebrais
੦ Causas comuns de coma
• Anóxia global/Isquemia
• Doenças Cerebrovasculares
• Heatoma ou infarto hemisférico grande;
• Isquemia do tronco por Oclusão da Basilar;
• Hemorragia do tronco;
• Infarto ou hematoma Cerebelar com efeito de 
massa;
• HSA aneurismática de alto grau;
• Trombose de Seio
COMA
Coma pode ser o resultado final de várias formas de lesões 
graves cerebrais
੦ TRAUMA:
• Lesão Axonal Difusa;
• HIC
• Hematoma Subdural e Epidural;
• Contusão
• Embolia gordurosa
੦ INFECÇÃO:
• Meningite Bacteriana Aguda
• Encefalite Viral Aguda
• Meningoencefalite por Fungo ou Bactéria
• Abscesso
• Empiema
COMA
AVALIAÇÃO
As principais pistas para a etiologia do coma 
podem frequentemente, ser obtidas por uma 
história focada e um exame físico habilidoso.
COMA
AVALIAÇÃO
੦ história
• detalhes da apresentação
› início agudo;
› sintomas precedentes;
› movimentos anormais;
› incontinência urinária;
› alteração da respiração.
COMA
AVALIAÇÃO
੦ história
• História Patológica Pregressa
› DM, 
› DPOC;
› Epilepsia; 
› Lesão Cerebral prévia; 
› TU, 
› Neurocirurgia Recente, 
› Imunossupressão, 
› Anticoagulação
Exposição recente
Início Testemunhado
COMA
AVALIAÇÃO
História
੦ pistas para a possibilidade de intoxicação com 
receita ou drogas recreativas devem ser 
exploradas
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame físico
• airway, breathing, and circulation
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame físico
• airway, breathing, and circulation
a b c
੦ febre
੦ hipotermia
੦ inspeção da pele
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico (Atenção)
• grau de responsividade,
• reflexos de tronco,
• posição dos olhos,
• tônus Muscular, EEG
• sinais focais,
• movimentos anormais,
• sinais meníngeos
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico
• Glasgow Coma Scale (GCS)
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico
• Glasgow Coma Scale (GCS)
੦ tem deficiências perceptíveis
• perde um dos componentes
• reflexos de tronco ou padrão respiratório;
• viés para a resposta motora, particularmente 
nos pacientes intubados
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico
• Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) escore
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico
• Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) escore
Resposta ocular 
4 = Pálpebras abertas, acompanha com o olhar, ou pisca ao comando 
3 = Pálpebras abertas mas não acompanha com o olhar 
2 = Olhos fechados mas abrem com estímulo auditivo forte (loud voice) 
1 = Olhos fechados mas abrem apenas com dor 
0 = Não há abertura ocular, mesmo à dor
Resposta Motora 
4 = Faz sinal de OK com as mãos, fecha o punho, ou “sinal de paz” 
3 = Localiza a dor 
2 = Resposta em flexão à dor 
1 = Resposta em extensão à dor 
0 = Sem respostas à dor ou mioclonias ge
COMA
AVALIAÇÃO
੦ exame neurológico
• Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) escore
Reflexos de Tronco Cerebral 
4 = Presentes reflexos pupilares e corneanos
3 = Uma pupila fixa e midriática 
2 = Reflexos corneanos ou pupilares ausentes 
1 = Ambos os reflexos corneanos e pupilares ausentes 
0 = Ausência de reflexos corneanos, pupilares ou de tosse
Respiração
4 = Não-entubado, com padrão resporatório regular, normal 
3 = Não-entubado, com padrão resporatório Cheyne-Stokes 
2 = Não-entubado, com padrão resporatório irregular 
1 = Respira com frequência respiratória acima do VE
0 = Respira com a frequência respiratória do ventilador, ou apneia
COMA
IMAGEM DO CRÂNIO
੦ frequentemente, mas nem sempre, necessário
COMA
IMAGEM DO CRÂNIO
੦ RM?
COMA
IMAGEM DO CRÂNIO
੦ imagem dos vasos não invasiva?
• PL
#IMPORTANTE
Evitar desfechos ruins
“PENSE PRIMEIRO NAS CAUSAS TRATÁVEIS!”
COMA
Pra terminar…
Um homem de 58 anos com vários fatores de risco 
vascular mal controlados, foi levado ao pronto-
socorro com diplopia aguda, disartria e hemiparesia 
direita. Ele chegou 45 minutos após o início dos 
sintomas, e, logo após a chegada, desenvolveu 
hemiparesia esquerda, então ficou em coma e foi 
intubado de emergência.
COMA
O exame mostrou anisocoria leve com reatividade 
preservada, ausente reflexos corneanos e 
oculocefálicos e respostas extensoras bilaterais à 
dor (Full Outline of UnResponsiveness [FOUR]
pontuação E0, M1, B2, R1).
A TC de crânio não mostrou alterações agudas do 
parênquima, mas a angioTC confirmou a suspeita 
clínica de oclusão da artéria basilar.
COMA
COMA
COMA
#CAI NA PROVA
causa tratável de coma compatível com um 
prognóstico favorável, mas somente se tratada sem 
demora.
OCLUSÃO DA ARTÉRIA BASILAR
#CAI NA PROVA
੦ causas tratáveis
• oclusão da artéria basilar
› status epilepticus
› Meningite bacteriana
› Encefalite herpética
› Hidrocefalia
› Trombose venosa
› Intoxicação
› Herniação
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COMA É REVERSÍVEL? 
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
੦ Slides 12 a 21 - Berta Riveros Gilardi, MD;José Ignacio Muñoz López, MD; Antonio
Carlos Hernández Villegas, et al Types of Cerebral Herniation and Their Imaging
Features Radiology 2019
੦ Slide 25 - Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Diagnosis of reversible
causes of coma. Lancet 2014;384(9959):2064–2076. doi:10.1016/ S0140-
6736(13)62184-4
੦ Slide 30 - Jennett B, Teasdale G, Braakman R, et al. Predicting outcome in individual 
patients after severe head injury. Lancet 1976;1(7968):1031–1034.
੦ Slide 50 - Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Diagnosis of reversible 
causes of coma. Lancet 2014;384(9959):2064–2076. doi:10.1016/ S0140-
6736(13)62184-4
੦ Wijdicks et al. Validation of a New Coma Scale: The FOUR Score. Ann Neurology 
2005; 58: 585-93.