Coma e Morte Encefálica

Prévia do material em texto

VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Coma e Morte Encefálica 
Coma 
 Redução persistente do nível de consciência, que é composta pelo nível de alerta + conteúdo. 
 
 Níveis de alerta (indica o quão acordado ou alerta o paciente está): 
- Sonolência: adormece quando não estimulado, abertura ocular ao chamado; 
- Obnulação; 
- Torpor: acorda apenas com estímulos vigorosos, com respostas lentas ou inadequadas; 
- Coma: sem interação com o meio, ausência de resposta aos estímulos, não obedece a comandos  Situações que 
podem levar um indivíduo a ter coma: Intoxicação exógena, alterações de glicemia, alterações de Na, alterações de 
hormônios tireoidianos, choques, meningite, hemorragia, lesão com efeito de massa (hidrocefalia), desidratação. 
 Conteúdo: funções cognitivas e afetivas (memória, críticas, linguagem, afeto etc). 
 
 Resumindo: o paciente que encontra-se em coma tem redução persistente da capacidade de interação com o meio 
e com a percepção de si mesmo. 
 Associado a alterações do exame físico, como diminuição da resposta motora, alteração do ritmo respiratório, reações 
pupilares e movimentos oculares anormais. 
 
1. Fisiopatologia do coma 
 Lesões diencefálicas ou telencefálicas bilaterais. 
 Lesões no tronco encefálico: acometimento da formação reticular ascendente ou das projeções retículo-talâmicas ou 
tálamo-corticais. 
 Alterações metabólicas e hipóxia: alterações encefálicas difusas no metabolismo neuronal. 
 
 
2. Etiologias do coma 
Causas tóxico/metabólicas: 
 Intoxicações exógenas: álcool, barbitúricos, CO, opioides, BZD. 
 Distúrbios metabólicos: anoxia, cetoacidose diabética, uremia, encefalopatia hepática, hipoglicemia, hipo/ 
hipernatremia. 
 Infecções: meningite, encefalite, sepse. 
 Choque circulatório. 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 Estado de mal epiléptico. 
 Encefalopatia hipertensiva. 
 Hipotermia. 
 
Causas estruturais: 
 AVCi ou AVCh extensos. 
 AVC do tronco encefálico. 
 Abscesso cerebral, empiema subdural. 
 Trauma: hematoma subdural ou extradural, contusão. 
 Tumores cerebrais. 
 Carcinomatose meníngea. 
 Herniação cerebral. 
 
3. Diagnósticos Diferenciais 
 Síndrome do encarceramento (Locked-in Syndrome)  Tetraplegia e incapacidade de fala, com nível de consciência 
preservado. Lesão aguda na região ventral da ponte (abaixo do núcleo do III nervo craniano), geralmente preservando 
movimentação ocular. 
 Alterações psiquiátricas: catatonia, conversão. 
 Fraqueza neuromuscular: crise miastênica, Guillain-Barré, uso de bloqueadores neuromusculares sem sedação 
adequada. 
 
4. Avaliação objetiva do nível de consciência 
 A avaliação mais objetiva da consciência é feita por meio da aplicação da escala de coma de Glasgow, que avalia 3 
parâmetros de resposta: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. 
 
 
5. Posturas patológicas 
 Decorticação  Lesão do trato corticoespinal ACIMA DO MESENCÉFALO (núcleo rubro), com desinibição do trato 
rubroespinal. 
- MMSS: Flexão do braço, punho e dedos com adução. 
- MMII: Extensão e rotação interna. 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
 
 Descerebração  Desinibição do trato vestibuloespinal e formação reticular da ponte, por lesão no tronco 
cerebral ENTRE A PONTE E O MESENCÉFALO. 
- MMSS: Extensão dos braços, adução e rotação interna, flexão do punho e dedos. 
- MMII: Extensão e rotação interna. 
 
 
6. Alterações do ritmo respiratório 
 
 
7. Avaliação Pupilar 
 Avaliar tamanho, simetria e reflexo fotomotor direto e consensual bilateral. 
- Pupila puntiforme  lesão da ponte. 
- Anisocoria  lesão com efeito de massa na ponte ou III nervo. 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 A. Pupilas normais. 
 B. Pupilas mióticas e simétricas, com reflexos preservados: encefalopatia metabólica, intoxicação por opioides. 
 C. Síndrome de Horner: miose e semiptose, com reflexos normais (lesões hipotalâmicas e de tronco encefálico – 
pupilas reagentes bilateralmente e miose ipsilateral à lesão). 
 D. Pupila mesencefálica: médias e fixas 4-5mm (MMN: lesão Mesencefálica produz pupilas de tamanho Médio e Não 
reagentes a luz bilateralmente). 
 E. Pupila tectal: pupilas dilatadas 5-6mm, com reflexos ausentes. 
 F. Pupila pontina: pupilas mióticas (puntiformes), com reflexo preservado (PPP: lesão na Ponte, pupilas Puntiforme 
e reflexo Preservado). 
 G. Herniação uncal e compressão do 3º nervo: midríase unilateral (anisocoria) e ausência de reflexo do mesmo lado. 
 
 
 
Sonda no meato acústico e coloca soro gelado ou aquecido = normal seria nistagmo. 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
 
 
8. Abordagem Inicial do coma 
A conduta inicial deve ser baseada no ABC primário e secundário com avaliação de vias aéreas, respiração, 
hemodinâmica e após uma avaliação neurológica mais detalhada. 
A glicemia deve ser colhida no primeiro momento do atendimento. 
Em todos os pacientes em coma e que não haja uma causa metabólica conhecida (ex: hipoglicemia), deve ser realizada 
uma TC de crânio para descartar causa estrutural como hemorragia intracraniana ou tumor cerebral. 
- Cateter 8L/min em uma narina, tampa a boca e a outra narina. Quando a saturação ficar acima de 97%  intubação. 
 Suporte intensivo, monitorização de sinais vitais e estabilização, suporte ventilatório (IOT se ECG ≤ 8), coleta de 
exames. 
 História e exame neurológico  Escala de Coma de Glasgow e Avaliação pupilar e nervos cranianos altos. 
 Correção de causas reversíveis  Hiperventilação, manitol: se suspeita de HIC/herniação; Naloxona: intoxicação por 
opioide; Flumazenil: intoxicação por BZD; Antibiótico: meningite bacteriana. 
 TC de crânio. 
 Considerar EEG, coleta de LCR, RM (é a última que deve ser feita). 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Estado Vegetativo Persistente 
 Intermediário entre o coma e a consciência plena. 
 Causado por lesões agudas em hemisférios cerebrais ou após coma prolongado, mantendo o quadro por pelo menos 
1 mês. 
 DDx: catatonia, locked-in. 
 Paciente encontra-se vígil, porém inconsciente. 
 Não apresentam fala, compreensão ou movimentação dirigida. 
 Algumas funções do tronco podem persistir  Movimentos oculares, Bocejo e espirros, Sorriso e Sono-vigília. 
 Função motora comprometida com espasticidade e posturas anormais. 
 Estímulos dolorosos provocam reações inespecíficas. 
 Incontinência urinária e fecal. 
 
Estado Mínimo de Consciência 
 Pacientes que não preenchem critérios para EVP, com alteração importante da consciência, porém mantendo mínima 
interação com o ambiente. 
 Pode obedecer a alguns comandos, como responder sim ou não. 
 
Mutismo Acinético 
 Vigil, mas incapaz de movimentar ou falar. 
 Preservação de reflexos e não há espasticidade. 
 Relacionado com lesões frontais mediais bilaterais, com grave comprometimento de função executiva. 
 
 
Morte Encefálica 
 Ausência de atividade cerebral ou do tronco encefálico de forma complete e irreversível. 
 Os únicos reflexos presentes são os arco-reflexos medulares (ex: cutâneo-abdominal, cutâneo-planar, 
cremastérico, reflexos osteotendinosos), que não dependem de atividade cerebral. 
 
 É fundamental haver  conhecimento da etiologia do coma, irreversibilidade do estado de coma, ausência de reflexos 
do tronco cerebral e apneia, ausência de atividade cerebral cortical. 
 
 Critérios definidos ou atualizados pela Resolução 2173 do CFM, de 2017. 
 Protocolo realizado por 2 médicos diferentes e capacitados, que não façam parte da equipe de captação de órgãos 
ou transplante: 
- Acompanhado ou realizado pelo menos 10 protocolos de ME ou feito curso de capacitação. 
- Um dos médicos deve ser especialista em: medicina intensiva adulto ou pediátrica, neurologia, neurocirurgia ou 
medicina de emergência. 
 
Pré-requisitos de ME: 
 Evidência clínica de coma irreversível, com lesão encefálica de causa conhecida. 
 Exclusão de situações confundidoras,como distúrbios metabólicos graves ou intoxicação. 
 Observação hospitalar por no mínimo 6 horas ou 24 horas se causada for encefalopatia hipóxico-isquêmica. 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
 
 
Sinais vitais: 
 Temperatura central > 35ºC. 
 SO2 > 94%. 
 PAS > 100mmHg ou PAM > 65mmHg (adultos). 
- Até 5 meses: > 60 ou > 43; 
- 5m a 2 anos: > 80 ou > 60; 
- 2-7 anos: > 85 ou > 62; 
- > 7 anos: > 90 ou > 65. 
 
Obs.: Em caso de paciente com SEDAÇÃO contínua, é necessário suspender a sedação e aguardar de 4 a 5 meias-vidas da 
droga utilizada (ou maior em caso de insuficiência hepática ou renal significativa). Ex: Midazolan tem meia-vida de 1 a 4 
horas, então se o paciente fizer uso contínuo desse fármaco deve-se esperar de 5 a 20 horas. 
 
 
 Necessário 2 exames clínicos que confirmem coma e ausência de respostas do tronco encefálico. 
 Teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros 
respiratórios. 
 Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica. 
 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Teste da apneia: 
 Realizado uma única vez por um dos médicos. 
 Ventilação com FiO2 de 100% por 10 minutos. 
- Gasometria: PaO2 > 200mmHg, PaCO2 35-45 mmHg. 
 
 Desconectar ventilação mecânica e manter cateter de O2 no tubo traqueal a 6L/min. 
 Ausência de movimentos respiratórios após 10 minutos. 
- Gasometria: PaCO2 > 55. 
 
 Reconectar ventilação mecânica. 
 Se hipotensão, hipoxemia ou arritmia cardíaca, colher uma gasometria antes e interromper o teste. 
 
 Teste positivo: PaCO2 > 55mmHg e sem movimentos respiratórios, mesmo que em menos de 10 minutos. 
 Teste inconclusivo: ausência de movimentos respiratórios, mas PaCO2 < 55mmHg. 
 Teste negativo: movimentos respiratórios, independente do PaCO2. 
 
 
 
Exames Complementares: 
 Realizado por médico especialista, pode ser feito antes ou após os testes clínicos. 
 Ausência de perfusão encefálica: angiografia cerebral, DTC. 
 Ausência de atividade metabólica encefálica: cintilografia, SPECT cerebral. 
 Ausência de atividade elétrica encefálica: EEG. 
 
 O horário do último exame clínico ou complementar será colocado na declaração de óbito ou declaração de morte 
encefálica.