PROTOCOLO DE USO E MANEJO DA VANCOMICINA

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PROTOCOLO DE USO E MANEJO DA VANCOMICINA
1. INTRODUÇÃO:
A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e confirmado de infecções por MRSA (Staphylococcus aureus oxacilina resistente, do inglês methicillin-resistant Staphylococcus aureus). O nível sérico adequado da vancomicina está associado à menor taxa de falha terapêutica, menor risco do desenvolvimento de resistência bacteriana e de toxicidade. 
O alvo ideal da vancocinemia (nível sérico de vancomicina) é de 15-20mcg/mL. Se infecção do SNC ou infecções graves, considerar nível terapêutico de 25-30mcg/mL.
1. DEFINIÇÃO:
Vancocinemia de vale: mensuração dos níveis séricos de vancomicina obtidos de amostras de sangue coletadas de acesso venoso periférico imediatamente antes (30 a 60 minutos) da administração do antibiótico e após ser atingido o estado de equilíbrio (antes da quarta ou quinta dose de vancomicina para pacientes com função renal normal).
2. OBJETIVO:
O objetivo geral desse protocolo é orientar a dose de ataque e manutenção da vancomicina para os pacientes internados.
Tem como objetivo específico possibilitar a correção da posologia da vancomicina de acordo com o seu nível sérico (vancocinemia) em pacientes adultos e pediátricos em uso de vancomicina.
3. DOSE DE ATAQUE DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO ADULTA:
A dose de ataque de vancomicina deverá ser de 20-30 mg/kg (máximo 3g), independente da função renal, de acordo com os dados da tabela 1:
	Peso do paciente
	Dose (mg)
	40-49
	1250
	50-59
	1500
	60-69
	1750
	≥ 70
	2000
4. DOSE DE MANUTENÇÃO DA VANCOMICINA PARA POPULAÇÃO ADULTA:
A dose de manutenção de vancomicina e o intervalo posológico deverão ser realizados de acordo com o peso do paciente e a função renal, avaliada pelo Clearance de creatinina (ClCr) – Cockcroft-Gault, conforme a tabela:
*Para pacientes adultos com possibilidade de deambulação, deverá ser considerado o peso real para determinação da dose de manutenção.
*Para pacientes adultos acamados sem possibilidade de deambulação deve-se considerar o peso estimado (ver pela evolução da nutrição).
*Doses acima de 2g 8/8h devem ser cuidadosamente monitoradas pelo nível sérico.
5. DOSE DE ATAQUE E MANUTENÇÃO DA VANCOMICINA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS:
Nos pacientes da neonatologia e pediatria, não é feita dose de ataque.
Dose de Vancomicina para recém-nascidos:
Ajuste de dose conforme função renal em recém-nascidos:
IG > 28 semanas: 
creatinina 0,7-0,9 mg/dl = 20 mg/kg a cada 24 h; 
creatinina 1,0-1,2 mg/dl = 15 mg/kg a cada 24 h; 
creatinina 1,3-1,6 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h; 
creatinina > 1,6 mg/dl = 15 mg/kg a cada 48 h. 
IG ≤ 28 semanas: reduzir 0,2 mg na creatinina sérica: 
creatinina 0,5-0,7 = 20 mg/kg a cada 24 h;
creatinina 0,8-1,0 mg/dl = 15 mg/kg a cada 24 h; 
creatinina 1,0-1,4 mg/dl = 10 mg/kg a cada 24 h; 
creatinina > 1,4 mg/dl = 15 mg/kg cada 48 h. 
Dose de Vancomicina para pacientes pediátricos:
6. DOSE DA VANCOMICINA PARA PACIENTES ADULTOS COM INJÚRIA RENAL AGUDA:
A dose para pacientes adultos com Injúria Renal (ClCr < 40 mL/min) deve ser baseada nos seguintes dados:
	Situação
	Dose de ataque
	Dose de manutenção
	Não-dialítico
ClCr 30-40ml/min
	15-20mg/kg
	15mg/kg a cada 12h
	Não-dialítico
ClCr 10-30ml/min
	15-20mg/kg
	15mg/kg a cada 24h
	Hemodiálise de alto fluxo
	15-20mg/kg
	Ajustar conforme a vancocinemia
*Só é necessário fazer dose pós-diálise se for utilizada hemodiálise de alto fluxo (Genius) e se a dose do dia já tiver sido feita antes da realização da sessão de hemodiálise.
7. DOSE DA VANCOMICINA PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS COM INJÚRIA RENAL AGUDA:
A dose de vancomicina para pacientes pediátricos com injúria renal aguda deve ser baseada da seguinte maneira:
	Clearance de creatinina
	Dose de vancomicina
	50ml/min
	10-15mg/kg a cada 6h
	10-50ml/min
	15mg/kg a cada 24h
	< 10ml/min
	7,5mg/kg a cada 48h
8. TEMPO DE INFUSÃO DA VANCOMICINA:
Para dose de ataque, infundir em 3 horas (se acesso venoso periférico) ou em 2 horas (se for em acesso venoso central). Para as doses de manutenção, infundir em 2 horas (máximo 500mg em 30min).
A concentração após diluição e o tempo de infusão adequados da Vancomicina são de extrema importância para minimizar a ocorrência de algumas reações adversas (ex: “síndrome do homem vermelho”).
A recomendação é diluir a Vancomicina para uma concentração final não superior a 5 mg/mL e infundir em uma velocidade não superior a 500 mg em 30 minutos, sendo preferível, se possível, uma velocidade de infusão de até 10 mg/minuto.
Dessa forma, como exemplo temos: Vancomicina 500 mg EV 12/12 h - reconstituir cada frasco de 500 mg com 10 mL de água para injetáveis, diluir este volume para 100 mL de cloreto de sódio 0,9% ou glicose 5% (Concentração: 5 mg/mL) e infundir em 1 hora (Velocidade de infusão < 10 mg/minuto).
Em pacientes com restrição de líquidos a Vancomicina deve ser administrada a uma concentração de no máximo 10 mg/mL e a uma velocidade de infusão de no máximo 10 mg/minuto.
9. COLETA DA VANCOCINEMIA:
A vancocinemia deve ser coletada antes da 4ª (quarta) ou 5ª (quinta) dose da vancomicina no período do vale, ou seja, 30 a 60 minutos antes da próxima dose da vancomicina. É necessário especificar o horário da coleta no pedido do exame, no campo observação. 
*Pacientes em diálise: a coleta da vancocinemia deverá ser realizada imediatamente antes do início da hemodiálise de alto fluxo (Genius), e a administração da dose de vancomicina deve ser após o término da diálise.
*Pacientes que realizem diálise de fluxo capilar normal a coleta da amostra para a dosagem da vancocinemia deve ser ao final da seção da diálise.
*Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por MRSA deve-se discutir com o SCIH (Setor de Controle de Infecção Hospitalar) a antibioticoterapia (avaliar outras opções terapêuticas).
*Ressalta-se a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores para ser corretamente avaliado.
10. META DA DOSAGEM DE VANCOCINEMIA NO VALE (PACIENTES PEDIÁTRICOS):
11. AJUSTE DE DOSE CONFORME VANCOCINEMIA:
O ajuste de dose da vancomicina deverá ser realizado de acordo com a seguinte tabela – pacientes adultos:
	Vancocinemia
	Recomendações
	<15mcg/mL 
	1. Verificar se a dose está entre 15-20mg/kg
2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h, manter a dose e diminuir o intervalo posológico para 8/8h
3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h, aumentar 500mg em cada dose
4. Coletar nova vancocinemia antes da quarta ou quinta dose ajustada
	15-20mcg/mL
Se infecção do SNC – considerar nível terapêutico de 20-30mcg/mL
	1. Medir novamente em 48h
2. Após duas medidas com valores entre 15 a 20mcg/mL:
· Se função renal normal e paciente hemodinamicamente estável: monitorizar 1x por semana
· Se função renal alterada ou paciente hemodinamicamente instável: monitorizar a cada 48h
	21-25mcg/ml 
	1. Avaliar caso a caso: se paciente estiver com função renal estável, avaliar manutenção da dose em uso.
2. Se função renal piorar, avaliar suspensão da droga por 24h, conforme sugestão abaixo.
	26-50mcg/mL 
	1. Suspender durante 24h o tratamento
2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose prescrita anteriormente
3. Coletar nova vancocinemia antes da quarta ou quinta dose ajustada
	>50mcg/mL 
	1. Suspender a vancomicina por 48h
2. Após esse período, coletar nova dosagem no horário da manhã, pela rotina
3. Reiniciar vancomicina de acordo com a dosagem verificada
4. Coletar nova vancocinemia antes da quarta ou quinta dose ajustada
Para pacientes pediátricos, o ajuste de dose da vancomicina deverá ser realizado da seguinte forma:
· Níveis inferiores aos recomendados: aumentar a dose em 25%. 
· Níveis acima do esperado: reduzir em 25%. 
· Níveis acima de 30 mg/mL no vale: suprimir a próxima dose e após reduzir em 25%. 
· Insuficiência renal: administrar a 1a dose e após ajustar intervalo conforme a vancocinemia.· Após atingir a meta, se houver piora clínica ou da função renal, coletar nova vancocinemia para avaliar a necessidade de ajuste de dose. 
· Indivíduo em hemodiálise/diálise peritoneal: colher vancocinemia 6 horas após a diálise para avaliar a necessidade de repetir a dose.
12. FREQUÊNCIA DA MONITORIZAÇÃO DA VANCOCINEMIA
Se nível sérico estável e correto:
· Função renal normal e hemodinamicamente estável: 1 vez por semana
· Função renal alterada ou hemodinamicamente instável: a cada 2 dias
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CARRILHO, C. M. D. M.; CAPOBIANGO, J. D. Protocolos e Diretrizes: Antibioticoterapia e Prevenção de Infecções Hospitalares. 4. ed. Londrina, 2019.
VERONEZE, I et al. Guia de Antimicrobianos: Diretrizes de Uso e Prevenção de Infecções 2016-2018. 1 ed. Curitiba: Complexo Hospital das Clínicas da UFPR, 2016.
Elaboração: Dra. Gabriela M. Gehring
Atualização: 14/07/2023
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