ANAMENESE INFANTIL AVALIAÇÃO NEURO

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ANAMNESE INFANTIL 
1.	ANTECEDENTES PESSOAIS
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento:____________________ Idade:_______________ Sexo:_________
Local de nascimento: Cidade:________________________________ Estado:________
Endereço:______________________________________________________________
Bairro:_________________________________ Cidade:______________________________
Estado:________________________________ Telefone:_____________________________
Escola:________________________________________________________________
Série:_______________________________ Turno:________________________________
Telefone:____________________________________________________________
Nome do Pai:__________________________________________________________
Local de nascimento: Cidade:________________________________ Estado:________
Nacionalidade:_________________________________________________________
Escolaridade:___________________________________________________________
Profissão:______________________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________
Nome da Mãe:__________________________________________________________
Local de nascimento: Cidade:_____________________________ Estado:_________
Nacionalidade:__________________________________________________________
Escolaridade:___________________________________________________________
Profissão:______________________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________ Telefone:______________________
1.1.QUEIXA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.	 CONCEPÇÃO
A criança foi desejada?____________________________________________________
Ordem nas gestações:__________________Ordem nos nascimentos:_______________
Abortos:________________ Naturais:_________________ Provocados:_________________
Por quê?_______________________________________________________________
Filhos: Natimortos:_______________ Vivos:_____________Mortos:______________
Causa Mortis:__________________________________________________________
3.	 GESTAÇÃO
Quanto tempo após o casamento?____________________________________________
Enjoos?_______________________________ Quando?______________________________
Vômitos?______________________________ Quando?______________________________ 
Quando sentiu a criança mexer?_________________________________________________
Como reagiu ao fato?__________________________________________________________
Fez pré-natal?___________________________ Parto sem dor?________________________
Incompatibilidade sanguínea?___________________________________________________
Exame de sangue:____________________ Raio X:______________ Transfusões:_________
Tombos:_________________ Doenças:_________________ Hemorragias:_______________
Convulsões:_________________________________________________________________
3.1.	CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
Foi em maternidade?_______________________ Em casa?___________________________
Quem atendeu?_______________________________________________________________
Parto Normal?_____________________________ Fórceps?___________________________
Cesariana?________________________________ Por quê?___________________________
Quanto tempo durou o trabalho de parto?_____________________________________
Foi cefálico?_______________ Foi pélvico?______________ Outra posição: _____________
A tempo?_____________________________ Prematuro?_____________________________
Tomou Anestesias?___________________________________________________________
Peso:__________________ Cor ao nascer:__________________ Chorou logo?___________
Havia alguma lesão, cicatriz ou deformidades notadas no nascimento?___________________________________________________________________
Teve complicações após o nascimento?____________________________________________
Oxigênio?_______________ Incubadora?________________ Icterícia?_________________
Transfusão?______________ Por quê?____________________________________________
4. DESENVOLVIMENTO
4.1. Sono
Dorme bem?__________________________ Pula quando dorme?______________________
Baba a noite?_________________________ Sua durante o sono?_______________________
Fala dormindo?_______________________ Grita durante o sono?______________________
Range os dentes?______________________ Esbugalha os olhos sem acordar?________
Sonâmbulo?__________________________ Acorda muito a noite?_____________________
Tem pesadelos?_______________________ Levanta pernas e braços?________________
Acorda nos pés da cama?__________________ Joga as cobertas?___________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________ Desde que idade?__________
Qual a atitude tomada?_________________________________________________________
Cama individual?_____________________ dorme com alguém no quarto?____________
Acorda e vai para a cama dos pais?____________________________________________
Qual a atitude tomada?_________________________________________________________
Precisa de luz acesa para dormir?________________________________________________
4.2. Alimentação
Mamou direito?_______________ Sucção?______________ Engolia bem?_____________
Alimentação natural?____________________ Até quando?___________________________
Mamadeira?___________________________ Até quando?___________________________
Comida de sal?___________________ Quais?______________________________________
Desde quando?___________________ Houve orientação médica?____________________
Come normalmente?____________________ Rejeita a alimentação?__________________
É forçado a comer?_____________________ É super alimentado?____________________
Vomita frequentemente?_______________________________________________________
Diarreia?____________________________ Prisão de ventre?_________________________
Frequência:__________________________________________________________________
Recebeu ou recebe ajuda para alimentação?________________________________________
4.3. Desenvolvimento Psicomotor
Com que idade sorriu?______________________ Fixou a cabeça?__________________
Engatinhou?_______________ Ficou de pé?________________ Andou?________________
Quando falou a primeira palavra?________________________________________________
Falou corretamente?___________________________________________________________
Trocou as letras?________________Até que idade?_________________________________
Falou muito errado?_____________ Até que idade?_________________________________
Gaguejou ou gagueja?___________________ É destro ou sinistro?_____________________
Controle dos esfíncteres (noturno e diurno) ________________________________________
Quem fez?__________________________ Como fez?_______________________________
É muito agitado?_____________________ Movimenta-se muito?______________________
É desastrado?_______________________ Perde equilíbrio facilmente?________________
4.4. Manipulações
Usou chupeta?_______________________ Até quando?______________________________
Chupou o dedo?______________________ Até quando?_____________________________
Roeu ou roí as unhas?_____________________ Puxa as orelhas?_______________________
Arranca os cabelos?_______________________ Morde os lábios?______________________
Qual a atitude frente a esses hábitos?________________________________________
4.5. Tiques
Quais os tiques que apresenta?___________________________________________________
Mudou de tiques?______________________ Sequencia:_____________________________
Atitudes tomadas?____________________________________________________________
4.6. Escolaridade
Com que idade iniciou?_________________ Fez jardim?_______________ Pré?__________
Como foi o primeiro dia na escola?_______________________________________________
Vai bem?____________________________ Gosta de estudar?_________________________
É castigado quando tira notas baixas?_____________________________________________
Os pais ajudam no estudo?________________ A criança tem dificuldade?____________
Em que matérias?________________________________________________________________
Alguma dificuldade especial de alfabetização?___________________________________
Qual a opinião dos professores sobre a criança?__________________________________
_________________________________________________________________________________
É irrequieto na classe?____________________ Já foi reprovado?_______________________
Quando?_______________________________ Por quê?_____________________________
Onde fazia a lição?____________________________________________________________
5.	DESCREVA:
A – Relação criança-professor: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
B – Relação pais-professores:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
C – Qualquer problema nos brinquedos escolares:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.7 . Sociabilidade
Tem companheiros?___________________________________________________________
De que idade?________________________________________________________________
Prefere brincar sozinhas ou com eles?_____________________________________________
Domina ou é dominado?_______________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?__________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere?________________________________________________
Que tipo rejeita?_____________________________________________________________
Trabalhou ou trabalha?_________________________________________________________
Com que idade começou?______________________________________________________
Por quê?____________________________________________________________________
4.8. Reações emocionais
Qual o temperamento da criança?________________________________________________
Chora com facilidade?_________________________________________________________
Tem medo?_________________________ De quê? _________________________________
Qual atitude tomada?__________________________________________________________
Tem crises de birra?___________________________________________________________
4.9. Sexualidade
A criança tem curiosidade sexual?________________________________________________
Como os pais lidam com o assunto?______________________________________________
Masturbação?___________ Em que idade?________________ Frequência?______________
Atitude dos pais?_____________________________________________________________
Alguma experiência sexual precoce?_________________ Com quem?__________________
Foi dada alguma informação sexual?_________________ Por quem?___________________
Quando se deu a menarca?_____________________ Reação?_________________________
6. DOENÇAS
Doenças	Idade	Grau
Sarampo		
Rubéola		
Catapora		
Coqueluche		
Difteria		
Escarlatina		
Caxumba		
Gripe		
Pneumonia		
Febres altas (convulsões)		
Amigdalite		
Sinusites		
Poliomielite		
Epilepsia		
Encefalite		
Meningite		
Atorreias (secreção)		
Outras
		
A criança já sofreu algum acidente? 		( ) Não		( ) Sim
Descreva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança já sofreu alguma pancada na cabeça ou ouvido? 		( ) Não	( ) Sim
Onde?_____________________________________________________________________
Ficou inconsciente? 		( ) Não		( ) Sim
Por quanto tempo?___________________________________________________________
A criança tem problemas visuais?		( ) Não		( ) Sim
Descreva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem problemas alérgicos?		( ) Não		( ) Sim
A quê?_____________________________________________________________________
Qual a reação?_______________________________________________________________
Saúde atual:	( ) Boa	( ) Regular	 ( ) Deficiente
6 – INFORMAÇÕES SOBRE A AUDIÇÃO
Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva do seu filho? 	
( ) Não		( ) Sim
Por quê?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Infecção no ouvido?
( ) Não		( ) Sim
( ) Direito 		( ) Esquerdo
Descreva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quando foi a ultima vez que teve otite (inflamação) ou otalgia (dor)?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Purgação?
( ) Não		( ) Sim
( ) Direito 		( ) Esquerdo
Descreva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão?
( ) Não		( ) Sim
Teve reação a algum medicamento?______________________________________________
Qual?______________________________________________________________________
Sua audição é a mesma todos os dias?
( ) Não		( ) Sim
Sob quais condições varia?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A qualidade da voz da criança é normal?__________________________________________Riso?__________________________________ Choro?______________________________
É normalmente alta, suave, monótona?____________________________________________
A criança se confunde com a direção do som?
( ) Não		( ) Sim
A criança parece ouvir pior em ambiente ruidoso?
( ) Não		( ) Sim
A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes?
( ) Não		( ) Sim
A criança prefere um dos ouvidos?
( ) Não		( ) Sim
A criança olha no rosto do falante?
( ) Não		( ) Sim
A criança responde a vibrações?
( ) Não		( ) Sim
A criança usa aparelho de amplificação?
( ) Não		( ) Sim
( ) Direito		( ) Esquerdo
Tipo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM
Com que idade emitiu suas primeiras palavras?____________________________________
Exemplos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Com que idade emitiu suas primeiras sentenças?___________________________________
Exemplos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Seu filho começou a balbuciar ou falar e depois parou?
( ) Não		( ) Sim
Descreva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dê um exemplo de uma sentença típica que ele usa agora:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como explica o que deseja?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança em relação à compreensão da fala?
( ) Não entende o que lhe é dito
( ) Entende muito pouco o que lhe é dito
( ) Entende o que é dito quando o falante gesticula
( ) Entende ordens ou questões familiares
( ) Entende rapidamente tudo o que lhe é dito
Entre as situações abaixo, qual é a mais típica de sua criança quando ela quer se expressar?
( ) Não usa fala ou gestos para se comunicar
( ) Usa gestos ou movimentos mas não fala
( ) Usa fala, mas somente vocábulos isolados
( ) Sua fala é entendida pela família mas não por estranhos
( ) Sua fala é entendida por todos
( ) Sua fala é rapidamente inteligível
Existe alguma informação sobre a comunicação do seu filho que é importante para você?
( ) Não		( ) Sim
Descreva:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. INFORMAÇÕES SOBRE O COMPORTAMENTO GERAL
A criança
Faz trabalho regulares em casa? (enumere)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parece extremamente ativa?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sua criança esta tomando algum medicamento?____________________________________
Qual?_____________________________________________________________________
Por que?___________________________________________________________________
Apresenta comportamento constante?__________________________________________
Apresenta comportamento consistente de situação para situação?______________________
Explique:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Seu filho ouve o que quer ouvir ou simplesmente ignora a fala quando dirigida a ele?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tem algum talento especial?___________________________________________________
Deficiências?_______________________________________________________________
Entre os fatores abaixo quais os que você acredita que estejam relacionados com o problema de sua criança?
( ) Problemas de audição
( ) Problemas de percepção auditiva
( ) Problemas de linguagem
( ) Problemas emocionais
( ) Lesão corporal
( ) Rivalidade entre irmãos
( ) Teimosia
( ) Falta de companheiros para brincar
( ) Problema comportamental
( ) Hiper proteção materna
( ) Hiper proteção paterna
( ) Negligência materna
( ) Negligência paterna
( ) Inconsistência no comportamento dos pais
( ) Retardo mental
( ) Problemas ambientais
( ) Problemas de leitura
( ) Outros problemas de aprendizagem
( ) Outros
Descreva:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares
Alguém nervoso na família?____________________________________________________
Como é o nervosismo?_________________________________________________________
Alguém com limitação intelectual?_______________________________________________
Asmático?________________________________ Alérgico?__________________________
Alcoólatra?______________________________ Com ataques?________________________
Internação em manicômio?______________________ Epilepsia?______________________
Tem parente com problemas de audição?___________ Relação com a criança?____________
Causa de seu problema de audição?______________________________________________
Problemas de fala na família?___________________________________________________
Problemas de aprendizagem?____________________________________________________
Falam-se outros idiomas em casa?________________________________________________
Ambiente familiar
Os pais vivem juntos?
( ) Sim
( ) Casados		( ) Amasiados
Há quanto tempo?____________________________________________________________
Vivem bem?_________________________________________________________________
( ) Não
Separados há quanto tempo?____________________________________________________
Vivem sozinhos?_____________________________________________________________
Como a criança recebe esta situação?_____________________________________________
Mora em companhia dos pais?___________________________________________________
Na casa de qual deles?_________________________________________________________
Os pais são religiosos?
( ) Não		( ) Sim
Qual religião?________________________________________________________________
E os filhos?__________________________________________________________________
Os pais impõem a sua religião aos filhos?__________________________________________
Há filhos com religião diferente da dos pais?_______________________________________
Relacionamento familiar
Como se relaciona o pai e a criança?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Como se relaciona a mãe e a criança?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como se relaciona a criança com cada irmão?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. DESCRIÇÃO DE UM DIA DA CRIANÇA
Como é um dia comum da criança?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como é um dia de lazer da criança?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
9. OBSERVAÇÕES GERAIS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________