15 Carcinomas cutâneos queratinocíticos

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CARCINOMAS CUTÂNEOS QUERATINOCÍTICOS
Dados epidemiológicos:
· Câncer de pele: mais frequente em seres humanos, responsável por metade de todos os cânceres 
· Ca de pele queratinócito é o mais frequente que o melanoma
· Sendo que o CBC: é responsável por 80 a 90% destes 
· É o mais frequente entre todos os cânceres, com uma incidência muito elevada 
ANATOMIA DA PELE
· Camada basal composta por células cubóides que se diferenciam e formam a camada espinhosa (células poligonais, unidas por desmossomos – acantos) e vai se diferenciar formando a camada granulosa e camada córnea
CAUSADORES
· Sol emite raios solares, atingindo na Terra os ultravioletas, sendo o UV-B parcialmente absorvido, sendo o principal carcinógeno e o UV-A pouco absorvido (indo para a Terra), mas é um cocarcinógeno, causa menos, mas ainda sim causa câncer 
· UVB tem mais energia, gerando mais dano ao DNA 
Obs: o UV-C não chega na Terra - não causa câncer 
· Durante a manhã e final da tarde têm menos incidência de raios, principalmente o UVB, por isso precisa de proteção. Já no meio do dia não é para estar exposto 
· Raio que produz muita energia quando entra em contato com o queratinócito, levando a danos no DNA, estresse oxidativo, alteração do ciclo celular e formação de dímeros de ciclopirimidina ou timina-piridina 
· UV: fator em 70% dos cânceres de pele - carcinoma epidermóide e basocelular, principalmente pelo UVB 
· UVA (320-400nm)
· UVB (290-320nm)
· UVC (200-290)
Obs: o câncer tem um tempo de latência é longo, precisando de prevenção desde nov
FOTOCARCINOGÊNESE
Várias etapas:
· Iniciação
· Promoção
· Progressão
· UV (carcinógeno completo), sendo um fator importante em todas as fases 
· Há uma disparidade entre os oncogenes e os supressores de tumor 
· Como ocorre o dano: célula normal, queratinócito está se diferenciando e exposições a UV na infância/adultos jovens:
· Capacidade de corrigir a mutação ou induzir apoptose (na apoptose, as células da queimadura solar entram em necrose e não vão se replicar) → parar o crescimento neoplásico
· Dano ao DNA da célula sem conseguir reparação → fase de promoção com várias agressões e caminha para um desenvolvimento completo da neoplasia
· O UV é capaz de induzir o câncer de pele sem a ação de nenhum outro fator etiológico! Por isso a fotoproteção é muito eficaz
· Gene PTCH: gene supressor de tumor, quando mutado por raios UV está relacionado a incidência maior de CBC, pois para de induzir a apoptose 
· Gene P53: guardião do genoma 
· Inibe divisão celular permitindo reparo das células mutadas
· Se tiver mutado, leva a apoptose 
· Perda ou mutação do P53 em 50% dos casos 
· Esse gene está relacionado a outras neoplasias 
· RAS - oncogene
· Gene inativo, quando mutado induz a neoplasia
· Ocorre em 40% dos casos (mutação)
· Mutação em ratos expostos ao UV
PAPEL DO PROFISSIONAL DA SAÚDE:
· Identificar indivíduos de risco
· Identificar lesões suspeitas e encaminhar aos especialistas
· Orientar a prevenção
INDIVÍDUOS DE RISCO:
· Complexo claro: pele, olhos e cabelos claros → fototipos baixos (1 e 2)
· Hábitos de risco: exposição ao UV (profissional, lazer, vaidade)
· Indivíduos com história familiar: CBC > 40 anos e CEC > 50 anos
IDENTIFICAR LESÕES SUSPEITAS:
· Pacientes de risco
· Lesões variadas, persistentes (aparecem e não te regressão), assintomáticas (não coçam, não doem)
· Hemorragia – variável (pois pode demorar para sangrar)
· Pigmentadas ou não
· Geralmente áreas expostas ao UV
CARCINOMA BASOCELULAR
· Lesão papulonodular, podendo começar com uma pápula, com brilho perláceo, que evolui para um nódulo - esse é do tipo nodular (mais clássica)
· Tumor maligno mais frequente no ser humano
· Bordas peroláceas e telangiectasias finas arboriformes são achados frequentes!!!
· Pode ter ulceração central (nódulo ulcerado)
· Lesões pequenas podem não ter ulceração
· Eritema frequente em lesões neoplásica (grau de inflamação)
· Lesões nodular que podem ulcerar e apresentar formação de crostas, com brilho perláceo
· Do tipo superficial: placa eritemato descamativa, bem delimitada e assintomática. Lesão persistente; crescimento lento e persistente (diferencial importante de eczema e psoríase) 
· Telangiectasia: relacionado com a quantidade de pigmento (diferencial com melanoma → lembrar que o CBC também pod ser pigmentado)
· CBC nodular ulcerado pode aparecer em pálpebras
· CBC nodular em ponta nasal → nariz o local de incidência mais frequente de CBC (se atentar às pessoas com fototipos baixos)
Pode evoluir para: ulcus rodens → ‘’úlcera de roedor’’ → lesões menos frequentes, são de pacientes que não buscam/ou sem acesso ao atendimento (chamado de carcinoma localmente avançado) - difícil de tratar
CARCINOMA EPIDERMOIDE
· Pápula ou nódulo eritematoso, pode ser placa, com descamação na superfície → grau de ceratinização na superfície (tende a formar mais queratina, sendo mais áspero na superfície)
· Grau de eritema ao redor
· Áreas fotoexpostas
· Faz crostas eritematosas
· Variante In situ → lesão restrito a epiderme (não invadiu a derme ainda) → placa eritemato descamativa com maior hiperqueratinização comparado ao CBC 
· Mais comum em imunossuprimidos
· Mais frequente em lábio inferior e glande, sendo mais agressivos e com maior risco de metástase 
OBS: lembrando que, além dos raios ultravioletas, um importante fator é o HPV (vacinação é importante)
· Úlceras Marjolin: crônica, proliferativa, lesão nodular
· Áreas expostas previamente a radioterapia têm alto risco e maior chance de metástase
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PELE
Prevenção do câncer:
· Primária: fotoproteção (ausência de doença)
· Secundária: diagnóstico precoce e tratamento
adequado (doença inicial – maior chance de cura e evitar doença localmente avançada)
Terciária: tratamento da doença avançada (menor chance de cura)
DEFINIR DIAGNÓSTICO:
Biópsia: 
· Identifica o tipo histológico. É importante para definir a margem no tratamento cirúrgico 
· Pode ser feito com um punch, retirando um fragmento de pele
· Definir se a lesão é de baixo ou alto risco usando os Critérios Principais:
· Localização: baixo risco (área de tórax/abdome), alto risco (‘’H da face’’, como pálpebra, nariz, lábio superior, orelhas)
· Tipo histológico (invasão perineural):
· Nodular
· Infiltrativa (forma espículas de crescimento na histologia) é agressiva e tem maior risco
· Envolvimento perineural: maior risco
· Bem delimitada para mais expansiva
· Tamanho:
· Baixo risco: < 2cm
· Alto risco: > 2cm
· Bordos da lesão:
· Bem definidas
· Mal definidas (maior risco de recorrência)
· Recorrência ou não
· Primária – nunca foi tratada → menor risco
· Recorrente → maior risco
· Imunossuprimido :
· Maior risco: transplantado renal, cardíaco, radioterapia prévia
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
· Remoção completa do tumor para cura oncológica
· Evitar recorrências (difícil tratamento)
Métodos mais utilizados no tratamento:
Tratamento cirúrgico: (mais utilizado!)
· Cirurgia convencional e cirurgia micrográfica de Mohs (avalia a periferia a profundidade em 100%), com possibilidade de avaliação anatomopatológica de margens
Tem que tirar as margens definidas antes da anestesia: < 2 cm = 4mm e > 2 cm = mínimo de 6mm
**Feita em lesões de alto risco
Curetagem e cauterização: métodos cegos
· Esse tecido tumoral se desprende facilmente (CBC tipos sólidos)
· 3 ciclos de curetagem e cauterização
· Indicado para os CBC primário, < 1cm, em áreas de baixo risco
Crioterapia: método cego
· Necrose seletiva com criógeno
· Rápido, fácil de realizar (depende da experiência do cirurgião), baixo custo
Para tumores de baixo risco- tratamento não cirúrgico
· Radioterapia:
· Menor indicação de seu uso: risco de malignidades secundárias, recorrência de difícil tratamento, mudança para padrões mais agressivos e resultados cosméticos não adequados
· Pacientes sem condições cirúrgicos (idade avançada, comorbidades graves)
· Imiquimode: creme → tratamento novo para o câncer de pele → se liga aos receptores toll like 7 e 8 → INF α, TNF, IL 12; ativa linfócitos T-Th1 → apoptose; essemedicamento é indicado para lesões de baixo risco
· Terapia fotodinâmica
PREVENÇÃO DESDE CEDO:
· Protetor solar, óculos de sol (danos oculares), roupas de proteção e sombra
· Cuidar com os horários (10:00 da manhã as 14:00 da manhã) e não expor as crianças nesse horário
· Sempre sombras maiores
· Mesmo no inverno usar proteção solar
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