8 Hérnias abdominais

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HÉRNIAS ABDOMINAIS
DEFINIÇÃO:
· Hérnia: protusão de uma estrutura infra-abdominal através de um orifício na parede da cavidade, respeitando a integridade da pele
· Incidência geral: 5-10% da população geral vão ter algum tipo de hérnia
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA:
· Quanto à localização do defeito:
*Epigástricas não costumam complicar 
*Incisionais: apêndice, corte mediano (secciona linhas de força)
· Quanto ao conteúdo do saco herniário
· Quanto às complicações 
· Quanto à etiologia congênito ou adquirida 
Estruturas anatômicas envolvidas:
Classificação de Nyhus: (prova)
Obs: tipo I < que 2 cm e tipo II > que 2 cm
Classificação de Campanelli:
· Desenvolvido para hérnias inguinais recidivadas que permite orientar a estratégia cirúrgica 
· R1 (9,4%): primeira recorrência, redutível, defeito com < 2 cm próximo ao anel inguinal profundo (lateral)
· R2 (60,6%): primeira recorrência, redutível, defeito com < 2 cm acima do tubérculo púbico (medial)
· R3 (30%): multi-recorrência ou irredutível ou defeito > 2 cm ou recorrência femoral
CANAL INGUINAL
· Uma entrada interna chamado de ângula interno ou profundo 
· O ângulo superficial é o que sai o canal espermático 
· Limites do canal inguinal: teto do canal é formado por mm (fibras arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome). Parede anterior formada por aponeuroses (mm oblíquos externo e interno). Assoalho é formado por ligamentos (inguinal e lacunar). Parede posterior formada por fáscia transversal e tendão conjunto
· Diretas são do assoalho, por dentro dos vasos epigástricos 
· Indiretas são junto com os elementos do cordão, por fora dos vasos epigástricos
· Femoral: por baixo do cordão 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: adenites, linfomas, TU partes moles (lipoma, neoplasia metastática), testículo ectópico, aneurisma, hidrocele, epididimite, torção de cordão espermático
*Diferencial em crianças = criptorquidia - prescreve hormônio e, se não descer, operar para evitar neoplasia
QUADRO CLÍNICO
Sintomatologia:
· Abaulamento abdominal
· Dor e desconforto
· Vigência de complicações: dor intensa, náuseas, vômitos, obstrução intestinal e sinais flogísticos locais, como peritonite
Exame físico: 
· TU palpável
· Manobras: Landivar, Smith-bates (melhor para hérnias incisionais) e Valsalva 
· Na mulher é mais difícil de fazer o exame, mas apresenta dor aos esforços, devendo fazer os exames de imagem
Diagnóstico: 
· Dx clínico 
· Exames: US, TC e RNM
HÉRNIAS INGUINAIS
EPIDEMIOLOGIA
· Prevalência entre as herniações 75% inguinais e ⅔ são indiretas 
· Quanto ao sexo: > homens (25x mais)
· Quanto ao lado: 2x mais comum em direito
DIRETAS OU INDIRETAS
· Mais frequente são as hérnias inguinais indiretas
· Indireta: lateral aos vasos epigástricos. São as que mais complicam (encarceram). Jovem, que faz força
· Direta: medial aos vasos epigástricos. Fraqueza parede e relacionam aos esforços
CLASSIFICAÇÃO
HÉRNIA FEMORAL
· 4x mais comum em mulheres do que homens
· Complicam menos que as inguinais 
Obs: mas a inguinal continua sendo a mais frequente em mulheres 
HÉRNIA UMBILICAL 
· Cirurgia em crianças acima de 5 anos
HÉRNIA INCISIONAL
· Quando tem uma incisão
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
· Os dois retos abdominais se unem na linha média formando a linha Alba 
· A hérnia epigástrica se forma na linha Alba, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical 
· Duas hérnias são sempre medianas: umbilical e epigástrica 
· Geralmente operam por estética, não trazendo muitos incômodos e complicações 
OUTRAS: 
Hérnia de Littré: rara
Hérnia de Amyand: conteúdo da hérnia é o apêndice. Pode estar relacionada com apendicite 
Diástase dos mm retro-abdominais: geralmente poucos sintomas, pode sentir um abaulamento na região epigástrica e pode ser identificado em exames de imagem 
Hérnia de Richter: 
· Hérnia em qualquer local em que a borda antimesentérica faz parte da hérnia, mas a mesentérica não é comprometida
· Quando complica, pode continuar com trânsito intestinal, “engana” 
Hérnia de Spiegel: abaixo da linha semilunar 
Hérnia de Grynfeltt (subcostal) e de Petit (acima do ilíaco): são lombares. Não frequentes 
TRATAMENTO 
· Técnicas convencionais 
· Técnicas laparoscópicas
· Cirurgia robótica: tto de hérnias complexas
· Técnicas laparoscópicas 
· Livre de tensão
· Complicações < 10% e recidivas < 3%
· Hérnias bilaterais e recidivadas 
· Correção transabdominal pré-peritoneal (TAPP)
· Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal (TEP): espaço pré-peritoneal ou espaço de Bogros (entre o peritônio e a fáscia transversal) e contém tecido adiposo, linfáticos, vasos e nervos. Existem diferentes técnicas por esta via (exemplo: Gilbert, Kugel, Stoppa) e colocam uma prótese neste espaço para reforçar a parede posterior do canal inguinal
Na hora da escolha, levar em consideração:
· Taxa de recidiva e segurança (risco de complicações)
· Recuperação pós-op e qualidade de vida (retorno ao trabalho)
· Grau de dificuldade (curva de aprendizagem do cirurgião)
· Custos (hospitalares e sociais)
COMPLICAÇÕES: 
Pré-op: encarceramento e estrangulamento 
Pós-op: 
· Infecções pós-op 
· Orquite isquêmica
· Neuralgias (dor crônica)
· Lesão de ducto deferente, lesão vascular do cordão, lesão de alça ou do conteúdo do saco herniário
· Seromas e hematomas
· Complicações respiratórias 
· Recidivas e recorrências 
ORIENTAÇÕES:
Pré-op: obesidade, sintomas respiratórios (tabagismo) e prostatismo
Convalescência: esforço físico (retorno à rotina, trabalho e esportes), trânsito intestinal
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