Anafilaxia na Emergência

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ANAFILAXIA NA SALA DE EMERGÊNCIA
· Reação alérgica ou de hipersensibilidade de acometimento rápido e potencialmente fatal 
· Pode ser mediada por IgE ou outros → que leva a degradação de mastócitos → liberação de histamina
· Histamina faz vasodilatação periférica: diminuição de RVS, que pode levar a hipotensão e hipoperfusão → choque anafilático 
· A vasodilatação é sistêmica, podendo fazer edema de vias aéreas por extravasamento e obstrução fazendo insuficiência respiratória
DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA:
· Agudo
· Reação de hipersensibilidade sistêmica
· Liberação de mediadores de mastócitos 
· Geralmente mediada por IgE: comida, medicação e insetos 
· Qualquer agente capaz de causar uma súbita degranulação sistêmica de mastócitos 
· Acometimento rápido, afetando as vias aéreas, respiração ou sistema cardiovascular 
1. Condição aguda: minutos a horas + pelo menos um dos seguintes:
· Respiratório comprometido 
· Redução da pressão sistólica, com queda de 30% da basal ou sintomas de síncope 
· Sintomas GI: dor abdominal, náusea/vômitos 
2. Hipotensão, broncoespasmos ou envolvimento laríngeo após exposição a alérgenos 
CAUSAS:
· Alimentos (frutos do mar, oleaginosas) 
· Medicações
· Insetos ou veneno
MECANISMOS:
· Imunológicos dependente de IgE: alérgenos 
· Imunológicos independente de IgE: alguns medicamentos que fazer o processo acontecer
· Não imunológicos: até exercícios físicos 
PADRÃO TEMPORAL:
· Unifásica: mais comum, atinge picos após horas 
· Bifásica: recorrência em até 24 horas 
· Persistente
· Refratária
· Tardia
SINAIS E SINTOMAS:
· Cutâneos: 90% dos casos. Prurido, rubor, edema, angioedema, edema periorbital e conjuntival. Pode ter melhorado (perguntar ao paciente)
· Respiratório: 85% dos casos. Rinorreia, congestão nasal, espirros, prurido na garganta ou canal auditivo, estridor (mais preocupante, pois indica uma obstrução de via aérea alta), dispneia, sibilos, tosse 
*Edema vai aumentando porque o alérgeno não foi retirado → via aérea obstrui cada vez mais, sendo mais difícil de intubar, podendo gerar PCR → não atrasar na adrenalina e, se necessário, intubar 
· GI: 45% dos casos. Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal
· Cardiovasculares: 45% dos casos. Lipotímia, síncope, vertigem, hipotensão, taquicardia 
*Importante também, pois pode gerar baixa perfusão periférica e choque anafilático 
· Pensar nos diagnósticos diferenciais que pode estar acometendo o paciente
LABORATÓRIO
· Dx é clínico
· Tto não pode aguardar avaliação laboratorial
· Se há dúvidas sobre a causa dos sintomas observados, pode-se pedir, mas não atrasar tto
· Dosagem de triptase de mastócitos:
· Ideal: dosagem com 2h e não mais que 4h do início dos sintomas
· Dosagem: 1-2h do início dos sintomas e 24h após resolução do quadro 
TRATAMENTO NA EMERGÊNCIA
· Foco no ABCDE inicial e MOV 
· Oxigênio em alto fluxo. Cateter não é opção
· Dois acessos calibrosos (14 ou 16)
· IOT se estridor ou desconforto respiratório devido acometimento de vias aéreas superiores
· Preparar a intubação precoce se envolvimento de via aérea ou significante edema de língua, orofaringe ou alteração de voz, principalmente se acometimento rápido → não deixar o edema aumentar, pois pode apenas passar um cateter muito pequeno, gerando um fluxo muito baixo 
· Minoria dos casos: cricotireoidostomia
· Ressucitação volêmica: 
· Imediatamente se hipotensão ortostática, hipotensão ou resposta incompleta a epinefrina → não necessariamente choque
· Deixa o paciente em decúbito com pernas elevadas
· Soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 1-2L 
· Volumes maiores se necessário
· Epinefrina!!: PRIORIDADE
· Primeiro e mais importante tratamento
· Diminui liberação de mediadores dos mastócitos, previne ou reverte obstrução de via aérea e colapso cardiovascular
· Preferência IM, ampola de 1mg/1mL, com dose de 0,3-0,5mg, no vasto lateral da coxa
· Repetir a cada 5-15min
· Pode fazer até 3 vezes 
· EV com bolus lento para colapso CV
· EV contínua se refratária a IM 
· Glucagon:
· Para pacientes que usam BB com ou sem IECA
· Anafilaxia mais severa ou refratária 
· Efeito inotrópico e cronotrópico não mediados por receptores beta 
· Terapia adjunta: baixa evidência, são para sintomas, como anti-histamínico (mais cutâneo-mucosas), broncodilatadores e glicocorticóides 
· Refratária: outros vasopressores, azul de metileno e ECMO (muito graves e não responsivos) 
Erros:
· Atrasar epinefrina 
· Antihistamínico são úteis para prurido/urticária
· Broncodilatadores não substituem a epinefrina, podem ser para broncoespasmos severos e associado à epinefrina 
Adrenalina muscular possui efeito rápido e bom, mas alguns vão fazer reação bifásica 
PACIENTES QUE VÃO FICAR EM OBSERVAÇÃO:
· Depende da evolução, número de doses de adrenalina 
2 HORAS
· Pacientes completamente sem sintomas 
· Uma dose de adrenalina 
· Paciente tem caneta de adrenalina disponível e sabe usar
6 HORAS: 
· Duas doses de adrenalina 
· Histórico prévio de reação bifásica
12 HORAS: 
· Reação severa com mais de 2 doses de adrenalina OU
· Paciente com asma grave ou reação severa com envolvimento do sistema respiratório OU
· Paciente apresentou tarde da noite ou incapaz de responder a qualquer deterioração OU
· Paciente vive em um local com acesso à emergência difícil