8 Trauma

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ATENDIMENTO INICIAL DO TRAUMA
· Lesão em 2 ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, TCE, fratura de ossos longos)
· Etiologia: 1° homicídios e 2° acidentes com veículos de transporte
PRIORIDADES 
Atendimento pré-hospitalar: 
1° Avaliação da cena
2° Reconhecimento da existência de incidentes de múltiplas vítimas e desastres 
3° Uma vez que uma avaliação sucinta seja realizada, deve-se voltar a atenção para a avaliação de cada doente 
Avaliação primária: 
X: tratamento de hemorragias graves
A: via aérea com proteção da coluna cervical
B: ventilação e respiração
C: circulação com controle da hemorragia 
D: disfunção neurológica e estado neurológico
E: exposição/controle do ambiente 
ETAPA A:
· Sinais de obstrução da via aérea
· Presença de corpos estranhos 
· Fraturas faciais, mandibulares ou traqueo-brônquicas
· Aspiração e retirada de corpo estranho
· Proteção de coluna cervical = colar cervical ou manual
ETAPA B:
· Apneia: doente não está ventilando 
· Lenta: FR < 12
· Normal: FR entre 12 e 20 
· Rápida: FR entre 20 e 30
· Muito rápida: FR > 30
· Momento que decide se vai entubar 
ETAPA C:
· Nível de consciência - pensando em choque por baixa PPC, podendo superestimar alterações neurológicas
· Cor da pele
· 3 P’s: pulso, perfusão e pele
· Locais de hemorragia oculta grave: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos 
GRAU DE CHOQUE:
Armadilhas: 
· Idosos: capacidade limitada de aumentar FC em resposta a perda sanguínea e uso de anticoagulantes orais para problemas como FA, doença coronariana e acidentes isquêmicos 
· Crianças: demonstram poucos sinais de perda sanguínea devido a reserva fisiológica exuberante, quando ocorre deterioração hemodinâmica, rápida e catastrófica
· Atleta: mecanismos compensatórios que se assemelham aos das crianças 
· Gestantes
· Medicações: principalmente BB
ETAPA D: 
· Avalia parte neurológica após compensar as outras
· Armadilha: mesmo com tto apropriado o doente com trauma pode sofrer deterioração neurológica rápida. Ex: intervalo lúcido, comumente associado ao hematoma epidural agudo
· Reavaliação neurológica frequente com GCS, pupilas e sinais focais 
· Se necessário voltar a avaliação primária
ETAPA E:
· Exposição de todo o doente e de outras possíveis fraturas e escoriações
HISTÓRIA AMPLA:
A: alergias
M: medicamentos de uso habitual
P: passado médico
L: líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A: ambiente e eventos relacionados ao trauma 
Avaliação secundária:
· Testes dx especializados para identificar lesões específicas que são realizadas após o estado hemodinâmico do doente ter sido normalizado e o doente examinado cuidadosamente
· Rx adicionais da coluna e das extremidades, quando indicadas
· Avaliar TC da cabeça, tórax, abdome e coluna
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
INTRODUÇÃO
· Muito frequente, com alta morbimortalidade (90% dos óbitos pré-hospitalar), podendo ter sequelas permanentes 
· Principal objetivo: evitar danos secundários e manter perfusão cerebral
· 75% são leves, 15% moderados e 10% graves
Fisiologia:
Pressão intracraniana (PIC): normal < 12 mmHg
· Maior que 20-22 mmHg: diminuição da perfusão cerebral, pelo aumento da pressão, podendo fazer isquemia do cérebro 
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC):
· Níveis baixos de FSC: inadequado para a demanda metabólica, levando a isquemia 
· PPC = PAM - PIC
· PAM entre 50 e 150 é auto regulada para manter FSC constante 
· Vasodilatação ou vasoconstrição: alteração na PO2 e/ou PCO2
· Lesão secundária: hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou hipocapnia iatrogênica 
· O cérebro para tentar compensar elimina primeiro o LCR e o volume venoso. Se deslocar a massa encefálica, é porque já usou todos os mecanismos compensatórios, fazendo descompensação, o que gera as herniações (não tem como estar em ECG 15) 
Classificação - feita para Escala de Coma Glasgow:
LEVE: 13-15
MODERADA: 9-12
GRAVE: 3-8 
*Saber fazer ECG
GCS modificada: *escrever se uso modificada*
Inclui reatividade pupilar:
(-2) ambas as pupilar não reagentes ao estímulo de luz
(-1) uma pupila não reage ao estímulo de luz
(0) nenhuma pupila fica sem reação ao estímulo de luz
Fratura de base de crânio: 
· Sinal do Guaxinim mostra gravidade 
· Sinal Battle: hematoma postauricular 
HEMATOMA EPIDURAL
· Está acima da dura máter
· Relativamente raros: 0,5% de todos os TCE e 9% dos em coma 
· Forma biconvexa ou lenticular
· Região temporal ou temporoparietal
· Ruptura da a. meníngea média causada por uma fratura
· Intervalo lúcido 
 
 HEMATOMA SUBDURAL 
· Mais comum 
· 30% dos TCE graves
· Dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral
· Assumem a forma do contorno do cérebro 
· Comprometimento cerebral subjacente mais grave → lesão parenquimatosa concomitante
· Não é tão grande quando o epidural, mas está abaixo da dura máter, em contato com o cérebro
CONTUSÕES E HEMATOMAS INTRACEREBRAIS 
· Mais comuns que as outras 
· Lobo frontal e temporal
· Doentes com contusão cerebral devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão 
Tratamento:
TCE leve (ECG 13-15):
· Hx de desorientação, amnésia ou perda da consciência 
· Cuidado com intervalo lúcido ou elitizados 
· Boa evolução na maioria dos casos e sem sequelas
· 3% apresentam piora inesperada, com disfunção neurológica grave
· Avaliação secundária detalhada
· Duração da amnésia: tanto anterógrada, como retrógrada
· Exame seriado e documentação do GCS
TCE moderado (ECG 9-12):
· Todos ficam internados na UTI
· 10-20% apresentam piora clínica
· ABCDE
· Repetir TC em 12-24h ou se piora neurológica
TCE grave (ECG 3-8):
· 10% dos TCEs
· Maior risco de morbidade e mortalidade
· Não retardar transferência para um hospital com neurocirurgia
Avaliação secundária:
· Exames seriados: escore de GCS, lateralização e resposta pupilar
· Sinal precoce de herniação do lobo temporal (uncus) → dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz
· TC nova e qualquer piora neurológica nova
· Avaliação da neurocirurgia precoce 
Tratamento clínico do TCE:
· Prevenir a lesão secundária
· Líquido EV, hiperventilação temporária, manitol, solução salina hipertônica
Fluídos intravenosos:
· Conforme a necessidade para manter a normovolemia 
· Não usar líquidos hipotônicos
· Hipovolemia x hipervolemia
· Solução salina isotônica ou ringer lactato 
· Soluções com glicose podem fazer hiperglicemia!
· Níveis séricos de sódio → hiponatremia → edema cerebral
Hiperventilação:
· Manter normocapnia
· Diminuição da PCO2 pode fazer vasoconstrição
· Evitar < 30: principalmente por tempo prolongado
· PCO2 > 45: vasodilatação, aumentando sangramento
· Utilizar por tempo curto e com moderação
· Diminuição da PIC em lesões em expansão → cirurgia 
Manitol:
· Diminuição da PIC
· Solução a 20% 
· Cuidado em pacientes hipotenso → diuréticos osmóticos potente → aumento da hipotensão → isquemia cerebral
· Déficit neurológico agudo em paciente normovolêmico: pupila dilatada, hemiparesia e perda da consciência
· 1g/kg e correr por 5 min 
Solução salina hipertônica:
· Diminuição da PIC
· Concentração entre 3% a 23,4%
· Preferir para pacientes hipotensos → não diurético
· Manitol é diferente de salina hipertônica → diminui PIC e faz hipovolemia 
Anticonvulsivantes: 
· Não é feito para todos os pacientes 
· Fatores ligados à alta incidência de epilepsia: convulsão na primeira semana, hematoma intracraniano, fratura com afundamento de crânio, pacientes que têm convulsões 
· Usar somente quando necessário: inibem a recuperação do cérebro 
· Dose: SUS fenitoína 
MORTE ENCEFÁLICA: 
· ECG = 3
· Pupilas não reativas 
· Reflexos de tronco cerebral ausentes (ex: óculo-cefálico, córneo palpebral, olhos de boneca e ausência de reflexo faríngeo)
· Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apneia 
· Estudos complementares, que podem ser utilizados para confirmar o diagnóstico de morte cerebral, são:
· Eletroencefalografia: ausência de atividade em EEG com ondas de grande amplitude
· Estudos de FSC: ausência de FSC (por exemplo, estudos com isótopos, estudoscom Doppler, estudos de FSC com xenônio), angiografia cerebral
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