Trauma de Coluna: Avaliação e Tratamento

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TRAUMA DE COLUNA:
TRAUMA RAQUIMEDULAR
· 5% dos pacientes com TCE possuem trauma de coluna associado 
· 25% dos pacientes com trauma de coluna possuem TCE associado, pelo menos moderado
· A maioria das lesões são na coluna cervical (55%), seguidas na coluna torácica (15%), transição toracolombar (15%) e coluna lombossacral (15%) 
Vermelho: inevitáveis, independente da qualidade do atendimento, como ruptura de aorta, lesões cervicais muito altos ou TCE muito graves → evita com a PREVENÇÃO 
Azul: evita com atendimento de qualidade ou até diminui as complicações
Roxo: dependente da política do hospital, tratamento, tempo de internamento 
ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
· 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares + osso sacro e cóccix
· A medula espinhal origina-se na extremidade caudal da medula oblonga no forame magno 
· Em adultos, geralmente termina na altura de L1 como cone medular - abaixo tem a cauda equina
· Tratos: corticoespinhal lateral, trato espino-talâmico e colunas dorsais 
· Dividido em dermátomos e miótomos 
MECANISMO DE TRAUMA
· Colisão automobilística (efeito chicote, deformidade na direção ou painel, deformidade no veículo, cinto de segurança, capotamento), ferimento penetrante (arma de fogo ou branca), queda e mergulho em água rasa
· Óbito na cena, capotamento, deformidade na direção/painel, deformidade no veículo, velocidade e cinto de segurança
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS TRATOS DA MEDULA 
CUIDADOS NA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM TRM: 
· Distração da avaliação sensitiva e motora por dor → repetir os exames quantas vezes forem necessárias 
· Paciente é capaz de olhar o exame, o que pode alterar os achados → não deixar o paciente olhar o exame ou distraia no momento da avaliação
· Paciente com nível de consciência rebaixado limita os achados no exame neurológico definitivo → presumir lesão medular em TODOS os pacientes
CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE MEDULAR 
Neurogênico: perda do tônus vasomotor e da inervação simpática para o coração, lesão de medula alta (cervical), paciente faz bradicardia e hipotensão 
· Tratamento do neurogênico: reposição volêmica e uso criterioso de vasopressores, uso de atropina em alguns casos de bradicardia
Medular: refere-se a flacidez (perda do tônus muscular) e a perda de reflexos que ocorrem imediatamente após a lesão da medula espinhal, após um período ocorre espasticidade. É a concussão da medula espinhal, na qual ela desliga após o trauma para tentar recuperar a função, assim, o paciente pode se recuperar 
· Efeitos da lesão medular em outros sintomas: insuficiência respiratória, hipoventilação por paralisia dos mm intercostais 
DEFINIÇÃO DE LESÃO MEDULAR
· Diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva e/ou autonômica abaixo do nível da lesão, podendo ser parcial ou total, devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral 
QUADRO CLÍNICO
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO MEDULAR 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE - LESÃO MEDULAR:
· Exame neurológico completo
· Utilizar escalas de avaliação de força (MRC) para documentar as lesões medulares traumáticas em nível da lesão (determinar se sensitivo e/ou motor) e gravidade do déficit neurológico, como paraplegia ou tetraplegia, completa ou incompleta
· Lesão medular completa: 
· Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do esfíncter anal), perda de toda atividade reflexa e sensorial, disfunção autonômica abaixo do nível da lesão
· Lesão cervical alta (C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando insuficiência respiratória. Se a lesão acima de C3 pode haver dependência do respirador
· Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão (choque neurogênico – aqui a pele permanece quente e seca), o paciente pode apresentar arritmias e instabilidade da PA
· Dentro de algumas horas ou dias, paralisia flácida pode se tornar espástica, devido ao excesso de reflexos de alongamento normais, resultando na perda da inibição descendente
· Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam
· Lesão medular incompleta: 
· Qualquer sensação (incluindo o reconhecimento da posição) ou movimentos voluntários nos membros inferiores, preservação sacral, contração voluntária do esfíncter anal e flexão voluntária do dedo do pé
· Os reflexos sacrais, como o bulbo cavernoso, não se qualificam como preservação sacra
SÍNDROME MEDULARES 
· Síndrome central da medula: perda desproporcionalmente maior de força motora nos MMSS do que nos MMII, com diferentes graus de perda sensitiva. Ocorre geralmente em lesões por hiperextensão em um paciente com estenose do canal cervical pré-existente
· Síndrome anterior da medula: lesão das vias motoras e sensitivas da parte anterior da medula, caracteriza-se por paraplegia e perda bilateral das sensações de dor e temperatura, enquanto a sensibilidade da coluna dorsal é preservada. Ocorre uma disfunção de todos os tratos, exceto os da coluna posterior, poupando, assim, as sensibilidades proprioceptiva e vibratória
· Síndrome de Brown-Séquard: lesão neurológica rara que resulta da hemissecção da medula espinhal, resultando em fraqueza e paralisia do lado ipsilateral à lesão e perda sensitiva no lado oposto. A apresentação clínica é consistente com lesão ipsilateral do trato corticoespinhal e das colunas posteriores (fraqueza, perda de propriocepção e sensação de vibração) abaixo do nível da lesão e sintomas da coluna anterior contralateral devido ao envolvimento unilateral do trato espinotalâmico (perda da dor e sensação de temperatura)
Fisiopatologia: tratos ascendentes e descendentes de um lado da medula espinhal danificados → desenvolve hemorragias petequiais na substância cinzenta dentro de 1h após a lesão → a substância branca é afetada dentro de 3-4h após a lesão. De 24-36h após a lesão → necrose hemorrágica → dano extenso de fibras mielinizadas e tratos longos → descontinuidade no córtex somatossensorial primário e na área motora suplementar → sensibilidade diminuída
MORFOLOGIA DAS LESÕES MEDULARES
Podendo ser descrita como estável ou instável
· Fraturas/luxações
· Da coluna cervical: luxação atlanto-occipital, fratura de atlas, subluxação por rotação de C1, fratura de áxis
· Da coluna torácica: lesão em cunha por compressão anterior, lesão por explosão, fraturas de Chance, fraturas com luxação
· Da junção toracolombar: devido a imobilidade da coluna torácica em comparação com a coluna lombar, geralmente instáveis, devido a hiperflexão e rotação
· Fraturas lombares: a probabilidade de déficit é menor, por acometer apenas a cauda equina
· Lesões medulares sem anormalidade radiográfica (SCIWORA)
· Lesões penetrantes: podem causar déficit neurológico completo 
· Lesões contusas das artérias carótidas e vertebrais: suspeitar quando houver fratura de C1 e C3, fraturas cervicais com subluxação e fraturas envolvendo o forame transverso
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Coluna cervical
· Após avaliação primária
· Paciente consciente 
· Ausência de dor em outra região
· Ausência de efeito de drogas ilícitas ou lícitas 
Critérios NEXUS para baixa probabilidade de lesão: 
· Sem sensibilidade na linha média
· Sem déficit neurológico focal
· Alerta
· Sem intoxicação
· Sem lesão dolorosa distrativa
Coluna torácica e lombar: mesmas indicações da coluna cervical
CONDUTA GERAL
· Imobilização: tábua rígida e colar cervical
· Medicações: não está indicado uso de corticosteróide nas lesões de medula espinhal
· Reposição volêmica: caso não se suspeite ou não se detecte hemorragia ativa a hipotensão persistente deve ser interpretada como choque neurogênico. Pacientes com choque hipovolêmico geralmente tem taquicardia e com choque neurogênico clássico têm bradicardia. Se a PA não melhorar com reposição volêmica e não houver foco de sangramento, o uso criterioso de vasopressores estaria indicado. Cuidar com hiper-hidratação
· Transferir, se indicado, para um centro capaz de realizar o tto definitivo
· Lesões acima de C6 merecem maioratenção pelo risco de causar insuficiência respiratória. Caso haja dúvida a respeito da eficiência da ventilação durante o transporte, é preferível a intubação
LEMBRAR:
· Pode ser necessário utilizar drogas vasoativas (noradrenalina, vasopressina, adrenalina)
· Cuidado com a hiper-hidratação
· Não há benefícios confirmados no uso de corticosteróides
· Transferir para um centro especializado após a estabilização
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