TRAUMA RAQUIMEDULAR - TRM

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TRAUMA RAQUIMEDULAR - TRM 
➢ Sempre considerado em pacientes com traumas múltiplos. 
➢ 55% das lesões ocorrem na coluna cervical 
➢ 15% na região torácica 
➢ 15% na transição toracolombar 
➢ 15% na região lombossacral 
➢ Cuidado com manipulação excessiva e imobilização inadequada 
➢ Principal causa: Mergulho em águas rasas 
➢ 25% com trauma da coluna apresenta TCE 
➢ 5% dos TCE tem TRM 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA ESPINHAL 
➢ Do forame magno à L1 (no adulto) 
➢ Dos muitos tratos que integram a medula espinhal, somente 3 podem ser avaliados clinicamente: 
❖ Corticoespinhais laterais 
❖ Espinotalamicos 
❖ Posteriores 
➢ Quando não existe qualquer evidência de função motora ou sensorial abaixo de um determinado nível, esse estado é 
definido como lesão completa. 
❖ Não dar esse diagnóstico com precisão nas primeiras semanas após o trauma, pois pode ter tido um choque medular. 
➢ Caso um certo grau de função sensorial ou motora permaneça, é incompleta. 
DIFERENCIAR CHOQUE NEUROGÊNICO E O MEDULAR 
➢ Os dois são decorrentes de TRM 
 CHOQUE NEUROGÊNICO 
➢ Condição hemodinâmica 
❖ Resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal cervical ou torácica 
➢ Perda do tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração (bradicardico ou deixa de apresentar a taquicardia) 
➢ A perda do tônus vasomotor causa: 
❖ Vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores 
❖ Represamento se sangue -> Hipotensão. 
➢ Quando se tem uma hipotensão, um mecanismo de compensação é a taquicardia, porém tem a perda de inervação 
simpática do coração, então não tem Taquicardia. 
❖ Ou seja: Ele merece droga vasoativa (adrenalina). 
➢ O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo do nível de T6. 
➢ A PA não se normaliza através da infusão de líquidos e se insistir, pode resultar em sobrecarga hídrica e edema pulmonar. 
➢ A PA pode ser restaurada pelo uso cauteloso de vasopressores, após a infusão de líquidos moderada. 
➢ Atropina pode ser usada para corrigir uma bradicardia que repercute significantemente. 
CHOQUE MEDULAR 
➢ É uma condição neurológica- é um “apagão na medula” 
➢ Perda dos estímulos que passam na medula. 
❖ Resumindo: é a flacidez e perda aguda de reflexos notada após a lesão medular. 
➢ Tem aspecto de que perdeu a função motora e sensitivas abaixo da lesão, mesmo ela não estando necessariamente 
destruída 
➢ A duração deste estado é variável, mas raramente ultrapassa 24 horas 
➢ Com o tempo, tem o retorno dos reflexos e evolução para hiper-reflexia 
➢ Na fase aguda: Não se delimita dano real 
➢ Perda do reflexo bulbocavernoso: Se tem reflexo bulbocavernoso= término da fase de choque medular. 
➢ Diagnóstico de TRM mais bem caracterizado no exame secundário 
 
 
COMO AVALIAR O ESTADO NEUROLÓGICO DO DOENTE? 
➢ Dermátomos; 
❖ Área de pele inervada pelos axônios sensitivos que estão situados dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar. 
❖ Pode-se definir o nível da lesão como o dermátomo mais baixo com função normal. 
❖ O exame sensorial pode ser confundido pela dor 
❖ Se o doente observa o exame no seu corpo, pode alterar o resultado. 
❖ O nível alterado limita a capacidade de realização do exame neurológico definitivo. 
➢ Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos é inervada por mais de uma raiz. 
Entretanto, para simplificar o exame, certos músculos ou grupos de músculos são agrupados representando somente uma 
raiz nervosa espinhal. 
 
 
 
EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
➢ Cervical baixa ou torácica alta: Hipoventilação por paralisia dos músculos intercostais 
➢ C3 a C5: Paralisia do diafragma. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES MEDULARES 
Pode ser de acordo com: 
1) Nível 
2) A gravidade do défice neurológico 
3) O tipo de síndrome medular 
4) A morfologia 
NÍVEL: 
➢ Nível ósseo corresponde à vertebra danificada 
➢ Nível neurológico da lesão determinado fundamentalmente pelo exame clínico 
➢ Lesões nos 8 primeiros cervicais= quadriplegia 
➢ Lesões abaixo de T1= paraplegia 
GRAVIDADE DO DÉFICE NEUROLÓGICO 
➢ Paraplegia incompleta (torácica incompleta) 
➢ Paraplegia completa (torácica completa) 
➢ Quadriplegia incompleta (lesão cervical incompleta) 
➢ Quadriplegia completa (lesão cervical completa) 
SÍNDROMES MEDULARES (lesões medulares incompletas) 
➢ Síndrome central da medula 
❖ Desproporção entre a perda de força motora das extremidades superiores comparada com as inferiores 
▪ Perda maior em Membros superiores 
❖ Perda sensorial variável 
❖ Recuperação sequencial: 1° Membros inferiores, 2° Função vesical, 3° Membro superior 4° mãos 
❖ Geralmente ocorre por hiperextensão 
 
➢ Síndrome anterior da medula 
❖ Paraplegia por dissociação da perda sensorial 
❖ Perda de sensibilidade a dor e à temperatura 
❖ Sensibilidade da medula posterior é preservada (sensibilidade proprioceptiva, vibração e pressão) 
❖ Usualmente, é secundária a infarto da medula no território suprido pela A. espinhal anterior. 
❖ Das lesões incompletas, tem o pior prognóstico 
 
➢ Síndrome Brown-Sequard 
❖ Hemissecção da medula, geralmente por trauma penetrante 
❖ Raramente é encontrada 
❖ Comprometimento motor epsilateral 
❖ Perda da sensibilidade contralateral, 
❖ Perda da sensibilidade térmica e á dor começando um ou dois níveis abaixo do nível da lesão. 
❖ Bom prognóstico 
MORFOLOGIA 
➢ Fraturas 
➢ Fraturas-luxação 
➢ Lesão sem anormalidades radiológicas 
➢ Lesões penetrantes 
MECANISMOS DE LESÃO ESPINHAL 
➢ Compressão axial 
➢ Flexão 
➢ Extensão 
➢ Rotação 
➢ Flexão lateral 
➢ Tração 
CONCEITO 
➢ Lesão medular completa: Ausência de função motora ou sensitiva abaixo de determinado nível 
➢ Lesão incompleta: Permanência de certo grau de função sensitiva ou motora 
NÍVEL SENSITIVO 
C5 Área sobre o deltoide 
C6 Dedo polegar 
C7 Dedo médio 
C8 Dedo mínimo 
T4 Mamilo 
T6 Xifoide 
T10 Umbigo 
T12 Sínfise púbica 
L4 Face medial da coxa 
L5 Espaço entre 1° e 2° pododáctilos 
S1 Borda lateral do pé 
S3 S4 e S5 Área de tuberosidade isquiática 
Região perianal 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
➢ Alterações de consciência 
➢ Mecanismos de trauma sugestivos 
➢ Avaliação clínica 
➢ Avaliação radiológica 
❖ Exame secundário 
❖ Manter estabilizado até ter condições de realizar o exame 
❖ Melhor exame para confirmação de lesão vertebral: Tomografia 
❖ RNM: bom para as partes moles, mas é demorado, então não é utilizado nos momentos iniciais. 
❖ RX: PA, perfil e transoral: Pode ter cerca de 15% de falso negativo. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
➢ Imobilização 
❖ Colar cervical/ apoio/ lateral/ prancha rígida 
➢ Corticosteroide 
❖ Usou prednisolona, porém as duas últimas edições do ATLS não recomendam pois não há evidência de benefícios. 
❖ Metilprednisolona dentro das 8 horas após a lesão. Dose: 30mg/kg/EV durante 15 minutos, pausa 45 minutos, 
manutenção da infusão: 5,4 mg/kg/hora, infusão contínua por 48 horas. 
➢ Transferência 
➢ Tratamento cirúrgico 
❖ Fraturas cervicais com déficit neurológico 
❖ Luxações com déficit neurológico