Massas Cervicais: Causas e Diagnóstico

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MASSAS CERVICAIS 
História detalhada: tempo de evolução, local, características, idade, pulsação, frêmito e sopro, sinais e sintomas associados, CHV, hx familiar, hx de trauma, irradiação e cx prévia, exposição a fatores ambientais, doenças e tratamento prévios 
Grupos de patologias por idade
Pediátrico (< 15 anos) e adulto jovem (16-40 anos) mais frequente as doenças inflamatórias, além de congênitas e menos as neoplasias
Adulto/idoso (> 49 anos): mais comum neoplasias e por último doenças congênitas 
Exame físico do pescoço
1. Inspeção estática (nódulos, fístulas e outros)
2. Inspeção dinâmica: observar deglutição, protusão da língua, manobra de Valsalva, movimentação do tumor cervical em sentido vertical e horizontal
3. Palpação: número de lesões, tamanh, local, consistência, mobilidade, forma, limites, sinais flogísticos, frêmito e pulso → 2-3 polpas digitais, em movimentos circulares, primeiro superficial e depois profundo para identificar o trígono em que está localizado 
4. Ausculta: sopros
5. Exame completo geral e ORL
Nódulos linfáticos
· Mais de 300 linfonodos na C/P geralmente no caminho da drenagem
· Profundos e superficiais
· Reacionais/inocentes têm tamanhos variáveis: < 20 mm 
Analisar malignidade: 
· > 20mm?
· Único ou múltiplo? 
· Bem delimitado ou limites imprecisos? 
· Móveis ou aderidos? 
· Endurecidos e elásticos? Dolorosos?
· Forma arredondado ou riniforme? → devem ter a forma de rim
Existem diversas causas: FOTO
Exames complementares:
· Laboratoriais: HMG para casos infecciosos
· Rx simples: tórax 
· USG, TC, RNM
· Angiografia e cintilografia: específicas
· Endoscopia
· Exames citológicos, congelação, parafina, imuno-histoquímica
· PAAF
· Biópsia excisional e incisional
· Cultura, sorologias, teste cutâneos 
Ultrassonografia:
· Diferença de massas sólidas de císticas
· Mostra estrutura interna do linfonodo: neoplasia destrói 
· Diferenciar massas que ocorrem em mesma topografia
· Padrão de vascularização central
· Limites e integridade da cápsula
· Degeneração cística e microcalcificações principalmente em tireoide 
· É usada como guia para PAAF
Tomografia computadorizada:
· Escolha para pacientes com massas cervicais
· Diferencia sólidos de císticos 
· Localização em 3D
· Com contraste: padrão de vascularização e características 
· Realce linfonodal, estrutura interna 
· Delinea estruturas próximas 
Ressonância nuclear magnética: 
· Tumores vasculares melhor delimitados na RM
· Dx para massas na base no crânio e massas cervicais altas que são distorcidos na TC por artefatos
· Evidencia possível invasão de estruturas nobres: carótida, fossa pterigomaxilar, órbita e encéfalo
PAAF: dx diferencial dos nódulos da tireóide e confirmação de metástase
Endoscopia e biópsia guiada: para território de drenagem linfática, se encontrar lesão suspeita faz biópsia e se não encontrar é “às cegas”
Biópsia aberta: contra indicada devido à possibilidade de alterar a disseminação de um eventual tumor maligno. Necessária em apenas 5% das massas cervicais 
Massa vascular pulsátil:
· Apresenta sopro 
· Solicitar RNM ou arteriografia e diferenciais de um problema degenerativo (aneurismas e pseudoaneurismas)
· Condições neoplásicas também 
· Hemangiomas e malformações arteriovenosas 
1. Tumores glômicos e do bulbo carotídeos
· São extremamente raros em crianças
· Tumores pulsáteis localizados no trígono anterior do pescoço na bifurcação da carótida 
· Dx é realizado com angiografia e TC
· Idosos: RT 
· Tto de escolha: cirúrgico 
2. Hemangiomas:
· Nem sempre é tto cirurgico
· Neoplasia de C/P mais comuns na infância 
· Superfícies cutâneas, vistos em mucosas e vísceras 
· 10% das crianças
· Frequentemente solitários mais que multifocais 
Massas inflamatórias 
· Mais comum causa de massa no pescoço que resolve em semanas com ATB
· Abscesso/fleimão cervical agudo
· Linfadenite linfonodo reacional → íngua em pacientes jovens geralmente
· Linfadenite granulomatosa no pescoço: TB, actinomicose, histoplasmose, sarcoidose ou doença da arranhadura do gato 
1. Linfadenite: primeira década de vida, dx clínico
· ATB contra bactéria anaeróbica e gram-positivas
· Aumento linfonodal tanto no trígono anterior, quanto no posterior 
· Sem melhora clínica com ATB 15-20 dias: doença granulomatosa → biópsia aberta com cultura, fungo, BAAR e anatomopatológico 
· Suspeitar de abscesso cervical com abaulamento cervical rapidamente progressivo associado a sintomas sistêmicos como febre e massa com sinais flogísticos 
· Gravidade do caso e necessidade de drenagem cirúrgica de urgência e proteção da via aérea
· TC e programação cirúrgica 
· Acima de 40 anos: suspeitar de neoplasia (necrose central) e na drenagem ser enviado para anatomopatológico
· Cervicais geralmente tem origem no trato aerodigestivo
· Maioria é proveniente de abscessos odontogênicos 
· Outras origens: infecções de orofaringe, linfadenite, manipulação cirúrgica, sinusites, mastoidites, infecções de pele, cistos congênitos infectados
Adenomegalias cervicais múltiplas doenças sistêmica
· Aumento de volume de linfonodos cervicais, principalmente em crianças, é uma condição clínica muito frequente 
· Causas: reação a processos inflamatórios locais agudo ou crônico, doenças sistêmicas, processos malignos metastáticos, doença maligna linforreticular, resposta a doença autoimune e reação a efeito de vacinação ou hipersensibilidade à droga
Massas congênitas
· Cisto do ducto tireoglosso
· Branquiais cistos e fístulas 
· Cistos dermóides
· Linfangiomas (higromas císticos)
· Torcicolo congênito e massas do timo 
1. Cisto do ducto tireoglosso no trajeto embriológico da glândula tireóide 
· Desde forame cego da língua em frente da faringe como um divertículo bi-lobulado patente, o ducto tireoglosso 
· Massa na linha média que se eleva na deglutição e na protrusão da língua (mais constante)
· Manobra de Sistrunk: mobilidade e extrusão da língua e deglutição
· Tratamento com cirurgia com margem para não ter recidiva → remover até a parte da base da língua 
2. Cistos branquiais:
· Tratamento com remoção cirúrgica com preservação das estruturas neurovasculares adjacentes 
· Infecção aguda: ATB e punção antes da cirurgia 
Tumores de glândulas salivares
· Sialadenite: infecciosa, não infecciosa, aguda ou crônica
· Sialolitíase: palpação do cálculo
· Neoplasias benignas e malignas 
· Quanto maior a glândula, maior a chance de ser benigno 
1. Lesões da glândula salivares: 
· 85% são não neoplásicas 
· Massas: tumores benignos e malignos; adenoma pleomórfico (benigno); carcinoma mucoepidermóide ou adenóide cístico 
· Aumento com o envelhecimento porque não bebem água: sialadenite, mucoceles, sialolitíase
· Cistos salivares
· Infecção HIV
· Síndrome de Sjogren: apresentam cáries 
Nódulos da tireoide: 
· Bócio colóide, multinodular, mergulhante
· Tireoidites
· Basedow-graves 
· Neoplasias benignas e malignas 
· Maioria são assintomáticos 
· < 10% são malignos
· Na faixa pediátrica: masculino e geralmente malignos
· Adultos: mulheres e geralmente benignos 
· Exame: ecografia de tireóide → busca lesões suspeitas de malignidade
· Císticas, hipoecóicas, vascularização, presença de microcalcificações, maiores de 1,5 cm → biópsia guiada por aspiração para classificação Bethesda 
Câncer de laringe
· Irritação da garganta que não passa
· Rouquidão e mudança de voz por + 15 dias
· Nódulo no pescoço
· Tosse crônica
· Dor ou dificuldade para engolir
· Dispneia
· Perda ponderal inexplicável 
· Ca supraglote: linfonodos cervicais jugulares profundos superiores 
Metástases cervicais
· Saber o câncer primários para identificar melhor
· Cavidade oral, faringe, laringe, seios paranasais, cavidade nasal, glândulas salivares, mama, útero, pulmão e esôfago
· Vias de disseminação: segue as cadeias linfonodais de drenagem linfática
· Pan endoscopia respiratória alta
· TAC rinofaringe 
· PAAF 
Encaminhar para investigação
· Massa não regride em 2-3 sem em uso de ATB
· Suspeita de tumor maligno, duro fixo 
· Massa com aumento rápido com inflamação
· Massa está na glândulatireoide e na parótida 
· Massa supraclavicular 
· Se atentar aos padrões de drenagem 
TUTORIAL
· Casos de emergências: sintomas associados em casos de aumento de massa cervical
· PRIMEIRO PARÂMETRO: leva ou não a uma dificuldade respiratória e se tem disfagia
· SEGUNDO: se tem febre (muda abordagem)
· Se sim para um dos dois = INTERNAÇÃO
· Pescoço conversa com, além das questões congênitas, amígdala (bilateral, com dor de garganta), adenoide, tireoide, dente (forma abscessos cervicais unilaterais), metástase, mastóide (linfonodos de cadeia posterior), faringe, laringe, tumor de mediastino (traquéia, pulmão, esôfago) 
· Doenças infecto-contagiosas: pensar em TB
**Trismo é abscesso periamigdaliano** 
**Lesão de couro cabeludo = ver MELANOMA**
1° US → bom prognóstico: lesão anecóica, sem vascularização e sem calcificação 
2° TC contrastada 
Sobre os pacientes:
Crianças: pode ser de caráter congênito:
· Massa de linha média: pensar em congênito, pois não tem linfonodos nessa região → o cisto tireoglosso conecta diretamente com o osso hióide, assim colocando a língua para fora, o osso levanta e a lesão mergulha 
· O braquial são “bolinhas” laterais 
· Manobra de Sistrunk (manobra de deglutição e exposição da língua) → cisto tireoglosso 
· Verificar lesões traumáticas e maus tratos
Adulto:
· Amigdalite → angina de Ludwig: bilateral, sem trismo, abrupto, cervical, associado a dor de garganta, com febre
· TB: relação com contaminação, aumento de região posterior do pescoço (descartado mastoidite e melanoma pensa em infecto) 
· Nódulo da tireoide: solicitar US e PAAF para classificação de Bethesda 
	1: repetir
	2: benigno
	3: repetir em 3 meses
	4, 5 e 6: é câncer 
· Região pré-auricular: parótida (pensar em NC VII) → NÃO faz PAAF, é ecografia. Maioria dos tumores são benignos (adenoma pleomorfo, mais comum, e tumor de Warthin)
· Sub mandibular, unilateral, único, bordos mal delimitados → pode ser metástase. Rx de tórax, EDA e TC da face
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