Aula 2 - Tumores de esôfago

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REVISÃO ANATÔMICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O esôfago é o conduto pelo qual os alimentos chegam ao 
sistema digestório para serem digeridos e os nutrientes 
absorvidos. Inicia-se na faringe e vai até a boca. Está 
localizado em três regiões do corpo: na cervical – pescoço, no 
tórax (localizando-se posterior a traqueia, aorta e arco aórtico) 
e no abdome (após perfurar o diafragma para atingir o 
estômago). É um tubo que mede, em média, de 22 a 25cm (dos 
inicisivos ao M. Cricofaríngeo – 15/20cm, arco aórtico – 
20/25cm, junção cardioesofágica – 40/45cm|). Esse órgão 
possui constrições, ou seja, regiões de menor calibre: 
cricofaríngea (transição entre orofaringe e esôfago – esfíncter 
esofágico superior), broncoaórtica (comprimido para artéria), 
diafragmática (local em que o diafragma é atravessado), além 
dessas constrições, existe o esfíncter esofágico inferior que se 
localiza na junção gastroesofágica. O ângulo de His (entre 
esôfago e estômago), a prega mucosa de Gubaroff (próxima a 
junção gastroesofágica), membrana frenoesofágica 
(ampliação da serosa do estomago que mantém a fixação do 
esôfago) e a diferença de pressão (torácica negativa e 
abdominal positiva) ajudam ao esfíncter inferior. A 
vascularização do esôfago é dividida pelas suas regiões: 
cervical (ramos das As. Tireóideas inferiores e Vv. Tireoideas 
inferiores), torácica (ramos das Aa. Brônquicas e ramos da A. 
Aorta e Vv. Ázigo e Hemiázigo), abdominal (ramos da A. 
Gástrica esquerda e V. Gástrica esquerda para V. Porta). A 
inervação simpática e parassimpática, que é mediada pelo N. 
Vago. 
REVISÃO HISTOLÓGICA 
 
 
 
 
 
 
Apresenta epitélio escamoso estratificado (única parte do tubo 
digestório que não apresenta epitélio digestivo). Camada 
mucosa, submucosa, muscular (1/3 superior é musculatura 
estriada e 2/3 inferiores é musculatura lisa), não apresenta 
camada serosa (delimitação e revestimento orgânico), mas 
apresenta adventícia, ou seja, é um órgão contínuo com 
aqueles que se comunica superior e inferiormente. 
TUMORES BENIGNOS DO ESÔFAGO 
1. Conceito 
Multiplicação celular anormal que segue um ritmo lento e se 
propaga por expansão, as células assemelham-se 
morfisiologicamente às normais. 
2. Epidemiologia 
São raros e representam 0,5/0,8% das neoplasias. São mais 
comuns em mulheres. Os mais comuns são os leiomiomas, 
seguidos de papilomas, pólipos inflamatórios e de cistos 
congênitos ou reduplicações. 
3. Leimomioma 
• Fisiopatologia e epidemiologia 
São provenientes da camada muscular lisa e estão sendo 
classificados como GIST (tumores mesenquimais mais 
comuns do tubo digestivo – Gastrointestinal Stromal Tumor). 
Sua principal característica é a mutação do proto-oncogene c-
KIT, que leva a expressão na superfície celular, os c-KIT 
negativos são raros e denominados “verdadeiros”. São 
diagnosticados em indivíduos 30-50 anos, com predomínio do 
sexo masculino. 
 
• Manifestações clínicas 
A maioria dos leimiomas são assintomáticos. Apenas os 
leimiomas com tamanho acima de 5cm são capazes de causar 
sintomas, sendo os principais a sensação de pressão 
Tumores de esôfago 
Clínica Integrada de Gastroenterologia – aula 2 
Nicole Sarmento Queiroga 
 Figura 1. EDA com leiomioma 
retroesternal ou de disfagia mecânica branda. Apesar de serem 
benignos, podem causar sintomas obstrutivos. 
• Diagnóstico 
A Esofagografia Baritada revela imagens de ausência de 
modificações na camada mucosa. A EDA revela uma 
compressão extrínseca da mucosa e a biópsia deve ser evitada 
porque o tumor pode aderir a camada mucosa. A 
ultrassonografia endoscópica revela uma massa hipoeicoica 
(lesão de baixa densidade) na camada muscular. 
• Tratamento 
Atualmente recomenda-se que todos sejam ressecados, 
excetos os de tamanho muito pequeno (medidas inferiores a 
2cm) ou quando são assintomáticos em pacientes que 
apresentam alto risco cirúrgico - acompanhamento. Em caso 
de ser pequeno pode fazer o procedimento por meio de 
ressecção endoscópica. Para tumores grandes, o acesso nos 
terços superior e médio é feito através da toracotomia direito 
(já que do lado oposto está a A. Aorta) através da secção da 
porção muscular longitudinal e fazendo a retirada inteira 
(enucleação). No terço inferior do esôfago, o acesso é feito por 
toracotomia esquerda, sendo necessário também a 
fundoplicatura em casos de hérnia de hiato. Os leiomiomas 
gigantes da cárdia ou a leiomiomatose generalizada podem 
requerer a esofagectomia. 
4. Outros tumores benignos 
• Papilomas 
• Pólipos inflamatórios (decorrentes de DRGE em 
especial) 
• Cistos congênitos ou reduplicações 
 
TUMORES MALIGNOS DO ESÔFAGO 
1. Conceito 
Multiplicação celular anormal que segue um ritmo rápido e se 
propaga por infiltração, as células não se assemelham 
morfisiologicamente às normais, atingem outras regiões, 
podendo ser proximais ou distais. 
2. Epidemiologia 
Está entre as 10 neoplasias malignas de maior incidência, 
predominante no sexo masculino, em que as principais 
manifestações são o carcinoma escamoso (3:1) e 
adenocarcinoma (15:1) na proporção de homem para mulher, 
apresentando-se a partir dos 40-50 anos de idade. O escamoso 
é mais comum em negros e o adenocarcinoma, em brancos. 
3. Tumores 
• Carcinoma escamoso/espinocelular/CEC 
✓ Histologia e epidemiologia 
Deriva-se do epitélio estratificado característico da mucosa 
esofágica. O tumor atinge principalmente o terço médio do 
esôfago (50% dos casos), os terços superior e inferior são 
menos atingidos (15 e 35%, respectivamente). É o tipo de 
câncer mais comum de esôfago (70%) no Brasil. 
✓ Fatores de risco 
Etilismo, tabagismo (especialmente bebidas destiladas), 
bebidas muito quentes. Alimentação rica em compostos de 
nitratos ou nitrosaminas, contaminação com fungos 
produtores de toxinas, deficiência de selênio, zinco, 
molibdênio e vitaminas (em especial A). Pré-existência de 
doenças como acalasia, estenose caústica e síndrome de 
Plummer-Vinson. Quanto aos fatores genéticos, a doença 
hereditária de tilose palmar e plantar (autossômico dominante 
de hiperceratose) aproxima o risco de 95%. Além disso, como 
fatores têm-se: bulimia, infecção fúngica crônica, HPV, 
exposição à radiação, câncer de cabeça e pescoço, presença de 
divertículos e doença celíaca. 
• Adenocarcinoma 
✓ Histologia e epidemiologia 
É derivado do epitélio de Barret, uma metaplasia intestinal, 
sendo localizado apenas no terço distal do esôfago e que pode 
se confundir com adenocarcinoma da cárdia. As células do 
epitélio de Barret evoluem através de displasia progressiva 
(aneuploidia, mutações do p53). Sua incidência vem 
aumentando ao longo dos anos, mas atualmente representa 
30% dos tumores malignos esofágicos. Cerca de 10-15% dos 
pacientes com DRGE desenvolvem o epitélio de Barret e 
desses, 1 a cada 200 desenvolvem o adenocarcinoma. 
✓ Fatores de risco 
O fator de risco mais importante é a presença do epitélio de 
Barret secundário à forma erosiva da esofagite de refluxo. 
 Figura 2. Esofagografia com região hipodensa (leiomioma) 
 Figura 3. Tilose palmar 
 Figura 4. Formação do epitélio de Barret 
Além disso, a idade avançada, o tabagismo e a obesidade 
atuam como fatores de risco, bem como os bisfosfonados 
orais. 
• Manifestações macroscópica 
Podem ser vegetantes ou polipoide exofítico (60% dos casos), 
quando resultam da infiltração cutânea, ou seja, crescem em 
superfície. Podem ser ulcerados ou escavados, quando 
originam feridas de difícil cicatrização. Podem ser também 
infiltrativos ou planos, que são os que promovem metástases, 
seja proximal, seja distal. 
• Manifestações clínicas 
Sintomas inespecíficos, como dor retroesternal mal definida 
ou queixas de indigestão, mas a principal é a disfagia inicial 
para sólidos e evoluída para líquidos (quando fica difícil, 
indicao comprometimento quase total). Além disso, a perda 
ponderal de peso é um achado clássico, odinofagia e sialorréia. 
Ainda são evidenciados a halitose. Quando a doença está 
avançada são identificados sintomas e sinais como icterícia, 
dispneia, rouquidão (envolvimento do N. Laríngeo 
recorrente), hematêmese, tosse durante a deglutição. 
• Vias de metástase 
✓ Invasão direta ou de contiguidade 
✓ Via hematogênica 
✓ Via linfática 
 
• Diagnóstico 
Análise conjunta da esofagografia baritada (de preferência 
com técnicas de duplo contraste) que identifica a 
irregularidade mucosa e transição entre o esôfago normal e a 
obstrução (manifestada como sinal do degrau ou forma de 
“maçã mordida”) e EDA com biópsia (geralmente é o primeiro 
exame). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Estadiamento 
Dissemina-se para epitélio, submucosa, muscular e linfonodos 
regionais. A ausência de serosa facilita essa disseminação. Os 
tumores terços superior e médio drenam para os linfonodos 
cervicais profundos (supraclaviculares), paraesofágicos, 
mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos, além de 
atingirem o N. Laríngeo recorrente, arvore traqueobrônquica e 
A. Aorta. O terço inferior drena para os linfonodos 
paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico, além de atingir 
diafragma, pericárdio e estômago. As metástases à distancia 
mais importantes são fígado e pulmão, podendo ocorrer 
também para ossos e rins. 
O estadiamento de esôfago baseia-se na escala TNM (tumor, 
linfonodos e metástase). 
 
Realização de TC toracoabdominal para determinar 
metástases à distância, sendo confirmada por biópsia, 
dilatações ou obstruções. Na ausência de metástase, realiza-se 
um Ecoendoscopia ou Ultrassom Endoscópico (USE) para 
identificar o nível de penetração do tumor na parede do 
esôfago e a extensão para os linfonodos, importante para 
diagnóstico precoce. Broncoscopia em caso de suposição de 
invasão do tumor aos brônquios. 
 
 
 Figura 7. EDA com esôfago de Barret 
 Figura 5. EDA com carcinoma espinocelular 
 Figura 6. EDA com adenocarcinoma 
 Figura 8. Estadiamento do Ca esôfago CARCINOMA 
Endoscopia e TC não conseguem identificar 
em qual classificação T o tumor se encontra! 
TNM para Ca esôfago adenocarcinoma e escamoso 
“Tumor” 
T0 – não há evidências do tumor primário 
Tis – displasia de alto grau 
T1 
 T1a – invasão da lâmina própria ou muscular da mucosa 
 T1b – invasão da submucosa 
T2 – invasão da muscular própria 
T3 – invasão da adventícia, mas sem penetrar em 
estruturas adjacentes 
T4 
 T4a – tumor ressecável: invasão de estruturas como 
pleura, pericárdio ou diafragma 
 T4b – tumor irressecável: invasão de estruturas como 
aorta, corpos vertebrais ou traqueia 
“Linfonodos” 
N0 – ausência de envolvimento nodal 
N1 – 1-2 linfonodos regionais acometidos 
N2 – 3-6 linfonodos regionais acometidos 
N3 – ≥ 7 linfonodos regionais acometidos 
“Metástase” 
M0 – ausência de metástase a distância 
M1 – presença de metástase a distância 
“Grau histológico” 
G1 – bem diferenciado 
G2 – moderadamente diferenciado 
G3 – pouco diferenciado 
G4 – indiferenciado 
 
Realização de TC toracoabdominal para determinar 
metástases à distância, sendo confirmada por biópsia, 
dilatações ou obstruções. Na ausência de metástase, realiza-se 
um Ecoendoscopia ou Ultrassom Endoscópico (USE) para 
identificar o nível de penetração do tumor na parede do 
esôfago e a extensão para os linfonodos, importante para 
diagnóstico precoce. Broncoscopia em caso de suposição de 
invasão do tumor aos brônquios. 
• Prognóstico e tratamento 
A sobrevida de acordo com o estadiamento final é de cinco 
anos, permitindo a classificação do Ca em estágios. 
Estágio I 60% 
Estágio II 30% 
Estágio III 20% 
Estágio IV 4% 
Em pacientes com estado geral razoável e sem comorbidades 
preocupantes pode ser realizada a cirurgia em ausência de 
metástases à distância ou de T4 irressecável, fístula esôfago-
traqueia-brônquica. Em casos de T1 sem metástases pode 
haver ressecamento endoscópico. A estratégia cirúrgica é a 
realização de esofagectomia + linfadenectomia regional de 
pelo menos 8cm. 
No pré-operatório de pacientes desnutrido por disfagia deve 
ser realizado a tentativa de dilatação de estenose por meio da 
implantação de um stent e de um cateter Dobb-Hoff (nutrição 
de pelo menos 2.000kcal/dia) ou colocação de sonda 
nasogástrica para nutrição enteral ou nutrição parenteral. 
As desvantagens da cirurgia são os riscos de hemorragia 
mediastinal incontrolável, mortalidade entre 5 e 2%. As 
complicações precoces são: atelectasia, derrame pleural, 
arritmia cardíaca, IAM, fistula de anastomose, infecção, 
necrose e lesão do N. Laríngeo recorrente. As complicações 
tardias incluem estenose da anastomose e recidiva. 
✓ Tumor do 1/3 inferior do esôfago 
 Esofagogastrectomia com reconstrução à Y Roux: retirada 
parcial do esôfago e total do estômago e após realiza a 
anastomose do esôfago com o jejuno e do jejuno com ele 
próprio para manter o recebimento do suco pancreático e da 
vida biliar. Não há implicações nutricionais, se o paciente fizer 
a reposição nutricional, já que o fator intrínseco é produzido 
no estomago. Via Trans- hiatal com incisão abdominal. Apesar 
de não haver mais pepsina, há tripsina – produzida no pâncreas 
– com um grande potencial de digestão proteica. Todo o 
estomago é retirado porque há muitas chances de recidivar nos 
linfonodos dessa região. 
 
✓ Tumores dos 2/3 proximais 
Esofagectomia transtorácica via toracotomia lateral posterior 
e toracotomia mediana superior: o esôfago é retirado 
juntamente com as porções que possam ter metástases, o 
estômago é anastomosado no local onde o esôfago iniciava-se 
por meio de grampeador; pode ser feito uma piloroplastia. 
 Esofagectomia trans-hiatal via incisão abdominal e cervical: 
secção do estômago que será grampeado ao esôfago cervical 
por meio da incisão cervical e realização de piloroplastia. 
Evita-se realização de toracotomia. 
Esofagectmia com interposição de cólon 
✓ Tumores irressecáveis 
Interposição do tubo gástrico retroesternal sem esofagectomia 
Gastrostomia à Stam 
Jejunostomia à Witzel 
✓ Tratamento não cirúrgico paliativo 
Braquiterapia 
Laser 
Terapia fotodinâmica 
Sonda de Dobbhoff (nasoenteral) 
Sonda de Levine (nasogástrica) 
Endoscopia e TC não conseguem identificar 
em qual classificação T o tumor se encontra! 
A reconstrução do trânsito deve ser realizada 
com o estômago nos casos possíveis! 
 Figura 9. Esofagogastrectomia com reconstrução à Y 
Roux 
Alcoolização 
Dilatação pneumática 
 
• Terapia clínica e neoadjuvante 
Radioterapia e quimioterapia não são realizadas isoladamente 
na abordagem neoadjuvante, mas quando associadas aliviam a 
disfagia e promove controle local do tumor e controla a 
disseminação linfática regional, respectivamente. A 
radioquimioterapia fornece resultados favoráveis, é indicado 
nos estágios IIA, IIB e III antes da cirurgia, com dosagem entre 
4.500-6.000cGy (fluorouracil, cisplatina, paclitaxel, 
camptotecina, irinotecam, vinorelbina). Se não for um 
paciente cirúrgico, a terapia com radiação deve ser maior que 
a neoadjuvante, entre 6.000-6.400cGy. Adjuvância é o 
processo de radiação após o tratamento cirúrgico em caso de 
necessidade. 
Estágio T N M G Localização 
Zero Tis N0 M0 G1 QQ 
IA T1 N0 M0 G1 QQ 
IB T1 
T2-3 
N0 
N0 
M0 
M0 
G2-3 
G1 
QQ 
1/3 inferior 
IIA T2-3 
T2-3 
N0 
N0 
M0 
M0 
G1 
G2-3 
1/3 
superior,médio 
1/3 inferior 
IIB T2-3 
T1-2 
N0 
N1 
M0 
M0 
G2-3 
QQ 
1/3 
superior,médio 
QQ 
IIIA T1-2 
T3 
T4a 
N2 
N1 
N0 
M0 
M0 
M0 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
IIIB T3 N2 M0 QQ QQ 
IIIC T4a 
T4b 
QQ 
N1-2 
QQ 
N3 
M0 
M0 
M0 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
QQ 
IV QQ N0 M1 QQ QQ