Câncer de Esôfago

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Câncer de esôfago
Junyara Souza
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ANATOMIA:
O esôfago consiste na primeira porção do tubo digestivo. Ele é um tubo muscular (aproximadamente 25 cm de comprimento) com um diâmetro médio de 2 cm, que conduz alimento da faringe para o estômago.
Ao longo de toda a sua extensão, sua mucosa apresenta numerosas pregas longitudinais com sulcos intermediários que dão a impressão de seu lúmen estar obstruído; entretanto, quando o esôfago é distendido, as pregas desaparecem e o lúmen torna-se evidente.
Possui três constricções fisiológicas: cervical, torácica ou broncoaórtica e diafragmática.
· A parte cervical do esôfago situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical. Contato com os nervos laríngeos recorrentes.
· A parte torácica está em contato com o mediastino superior e inferior, pericárdio, coração, aorta etc.
· A parte abdominal se continua diretamente com o estômago. O esôfago atravessa o hiato esofágico, de formato elíptico, no pilar muscular direito do diafragma, logo à esquerda do plano mediano, no nível da vértebra T10.
O contato do esôfago com estruturas adjacentes tem grande importância nos casos de câncer pela sua capacidade de metástase. 
EPIDEMIOLOGIA:
· 8º câncer mais comum, 6ª causa de morte por câncer
· Carcinoma epidermóide
· Variação geográfica (Oriente > Ocidente)
· Entre grupos étnicos (negros e asiáticos > brancos)
· Incidência maior em locais da África, Ásia e Europa Ocidental
· América do Sul: Uruguai e sul do Brasil
· Brasil: carcinoma epidermóide e adenocarcinoma em ascensão (INCA)
· 50-70 anos
· Proporção: Homens : Mulheres - 1,5:1 a 8:1
· 95%: carcinoma epidermóide ou adenocarcinoma
· 1960 – 90% epidermóide (1/3 proximal e médio)
· > 1990 – 60% adenocarcinoma (caucasianos e países ocidentais) (1/3 distal e cárdia)
FATORES ETIOLÓGICOS:
CARCINOMA EPIDERMÓIDE:
· Pessoas de menor condição socioeconômica
· Tabagismo
· Etilismo (etanol → acetoaldeído)
· Nitrosaminas e precursores (nitratos, nitritos) – alimentos em conserva, defumados
· ↓ vitaminas A, C, E, niacina, riboflavina, selênio, molibdênio, manganês, zinco, magnésio
· Alimentação pobre em frutas e vegetais frescos, e em proteínas
· Bebidas quentes (ex. chimarrão, chá, café) > 65 °C, fumo de ópio
· Papilomavírus humano (HPV)
· Alguns fungos (Fusarium, Alternaria, Geotrichum, Aspergillus, Cladosporium, Penicillium)
· Acalásia / megaesôfago – risco 7-33x maior (15-20 anos de doença)
· Estenose cáustica (ingestão de cáustico acidentalmente ou com intenção suicida)
· Síndrome de Plummer-Vinson: também conhecida como síndrome de Paterson-Kelly ou disfagia sideropênica, é conhecida pela presença da tríade clássica de disfagia cervical, anemia ferropriva e membrana no esôfago superior.
· Tilose: formação de calosidades nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Distúrbio autossômico dominante que causa hiperceratose.
· Doença celíaca: inflamação causada pelo glúten, cevada e centeio. Leva a atrofia das vilosidades intestinais.
· Outros cânceres aerodigestivos (fatores de riscos em comum) sincrônicos ou metacrônicos
· De cabeça e pescoço – 3% têm/terão também câncer esôfago
· Múltiplos tumores primários em 9,5% dos tumores de esôfago
ADENOCARCINOMA:
· Maior na população caucasiana
· Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
· Esôfago de Barrett com metaplasia intestinal
· 5-8% das DRGE
· 0,5% ao ano transformação maligna
· Obesidade e tabagismo
· *H. pylori teria papel protetor contra DRGE e adenocarcinoma (controverso)
DIAGNÓSTICO:
Câncer inicial:
· Fase assintomática
· Minoria dos pacientes
· Triagem populacional 
· Locais de alta incidência e/ou etilismo e tabagismo (ex. China, Japão, França) – citologia ou EDA
· Sintomas de RGE crônico em > 50 anos – EDA
· Diagnóstico precoce – 90% sobrevida aos 5 anos
SINTOMAS SUGESTIVOS:
· Disfagia progressiva de sólidos para líquidos (até afagia)
· Odinofagia (dor ao deglutir)
· Sialorréia 
· Regurgitação alimentar (retorno do alimento não deglutido. É diferente de vômito)
· Hematêmese 
· Perda ponderal
· Tosse produtiva (fístula ou pneumonia aspirativa)
SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA:
· Dor torácica
· Rouquidão (invasão do nervo laríngeo recorrente)
· Síndrome de veia cava superior (tumor obstruindo a entrada da VCS no AD – causa circulação colateral no tórax)
· Derrame pleural maligno (uni ou bilateral)
· Hematêmese (fístula aortoesofágica ou sangramento tumoral)
· Tosse ou aspiração traqueal (fístula broncoesofágica ou traqueoesofágica)
EXAMES COMPLEMENTARES:
O diagnóstico é feito principalmente com a esofagografia baritada e com a endoscopia digestiva alta com biópsia e escovados.
· Endoscopia (+ biópsia): exame inicial. Altura e localização do tumor.
· Laringoscopia / broncoscopia (avaliação da via aérea quando suspeita de infiltração)
· Esofagograma (com bário ou iodo)
· Ecoendoscopia (com ou sem punção)
· TC / RMN: ressecabilidade / estadiamento tumoral
· PET SCAN
· Toracoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia diagnóstica
Lesão heterogênea, de bordas irregulares, friável.
A lesão tumoral pode ser ulcerada ou polipoide.
ENDOSCOPIA:
A endoscopia, permite visualizar o tumor diretamente, avaliar diretamente o aspecto macroscópico da mucosa esofágica e realizar a biópsia para alcançar o diagnóstico de certeza do câncer, bem como realizar a classificação histológica do tumor e estadiamento.
ESOFAGOGRAMA:
Exame útil na investigação de pacientes com queixas como disfagia progressiva, por permitir avaliar a presença de contraturas, obstruções e até certo ponto, também alterações motoras do esôfago. Sinais sugestivos de câncer de esôfago na esofagografia baritada são: o sinal de maçã mordida ou de degrau.
Sinal da maçã mordida
ECOENDOSCOPIA:
O ultrassom endoscópico (USE) é um aparelho de endoscopia que possui em sua ponta um pequeno transdutor de ultrassom, o qual permite que, além da visão endoscópica, tenhamos a visão ultrassonográfica. 
Dessa forma, especialistas podem estudar detalhes: das paredes do esôfago, estômago, duodeno e reto, órgãos externos adjacentes, como pâncreas, e vesícula biliar; realizar biópsias das lesões diagnosticadas (punção com agulha fina-PAAF).
Ajuda no estadiamento da profundidade e avalia a presença de linfonodos.
É melhor que a tomografia nos estágios de T1, T2 e T3.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Avalia espessamento focal da parede esofagiana.
Não diferencia T1, T2, T3.
Papel da TC no estadiamento: avaliar a invasão de estruturas adjacentes (T4) (sensibilidade de 88-100% e especificidade 85-100%) e pesquisar metástases.Se necessário
TIPO HISTOLÓGICO E LOCALIZAÇÃO:
· Carcinoma epidermóide – 1/3 superior e 1/3 médio
· Adenocarcinoma – 1/3 inferior
Neoplasias avançadas à SEED: lesões infiltrativas, polipóides, ulcerativas ou varicosas, fístulas (invasão de estruturas mediastinais)
Infiltrativas: + comuns, estenoses com características malignas, como contornos irregulares e lobulados, assimetria e transição abrupta com o esôfago normal
DRGE E ESÔFAGO DE BARRETT:
Esôfago de Barrett é uma condição na qual o epitélio do esôfago sofre metaplasia intestinal, ou seja, sofre diferenciação para um tecido semelhante ao do intestino. É uma condição pré-neoplásica.
A causa exata do esôfago de Barrett é desconhecida, mas a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é um fator de risco para a condição.
NA ENDOSCOPIA:
Biópsia dos 4 quadrantes, 2/2cm de intervalo, com pinça grande:
· SEM DISPLASIA: EDA de 3/3 anos 
· DISPLASIA DE BAIXO GRAU: EDA de 1/1 ano
· DISPLASIA DE ALTO GRAU:
· Tratamento cirúrgico ou endoscópico
· Ou vigilância intensiva (biópsia dos 4 quadrantes, 1/1cm e EDA com biópsia de 3/3 meses até flagrar o câncer)
· Risco da endoscopia perder algum foco de tumor inicial
ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO:
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Melhor acurácia para estadiamento local (T) e linfonodal (N);
Pode observar espessamento focal da parede esofageana;
Não diferencia T1, T2, T3;
Papel da TC no estadiamento: avaliar a invasão de estruturas adjacentes (T4) (S 88-100% e E 85-100%) e pesquisar metástases.
CRITÉRIOS DE INVASÃO LOCAL À TC:
· Pericárdio: perda do planode gordura entre a massa e o pericárdio, espessamento pericárdico, derrame pericárdico ou abaulamento do coração de aspecto côncavo
· Fístula traqueobrônquica ou extensão direta intraluminal: invasão da via aérea pelo tumor
· Traqueobrônquica: abaulamento da membrana posterior da traqueia ou brônquio pelo tumor
· Invasão vascular (aorta ou outro grande vaso): contato do tumor com mais de 90° da circunferência do vaso ou obliteração do plano triangular de gordura entre o esôfago, a aorta e a coluna torácica
· Ângulo de Picus: perda do plano de gordura periaórtica < 45° indica ausência de invasão. Perdas > 90° indicam invasão e consequente irressecabilidade.
PET-SCAN
· Linfonodos regionais suspeitos: se medem mais que 1 cm ou se realce heterogêneo pelo contraste com centro hipodenso (necrose).
ESTADIAMENTO TNM:
TRATAMENTO:
· Tumor precoce (5%):
· Esofagectomia
· Mucosectomia endoscópica?
· Tumor não avançado:
· Esofagectomia + quimio-radioterapia adjuvante
· Tumor avançado:
· Ressecável:
· QRT neo-adjuvante
· Reestadiamento com TC
· Esofagectomia
· Irressecável ou inoperável:
· QRT isolada
CIRÚRGICO:
Esofagectomia total com interposição do estômago ou cólon + linfadenectomia.
Feito apenas em pacientes com estadiamento mais favorável, ou seja, lesões restritas à parede esofágica com evidência de no máximo poucos linfonodos regionais acometidos e sem metástase.
VIAS: cervical e abdominal OU laparoscópica.
Multimodal:
· Quimio-radioterapia neoadjuvante: doença localizada e doença localmente avançada. Feito antes da cirurgia. T2, T3.
· Quimio-radioterapia definitiva / ressecção endoscópica: tumores precoces. 
· QRT definitiva:
· Geralmente T1, T1b, T2
· Doses maiores de QRT
· No geral bons resultados
· É mais para 1/3 superior e médio 
· Risco de recidiva 
· Ressecção endoscópica:
· Tumores profundos não são retirados
· Quimioterapia paliativa: Doença metastática. Doses menores de medicações (toxicidade).
TRATAMENTO PALIATIVO:
· 50-60% doença localmente avançada incurável ou metastática ao diagnóstico
· Maioria: tratamento paliativo (radio e/ou quimioterapia)
1. STENT para melhor alimentação e menor desconforto 
2. SNG ou SNE
3. Gastrostomia ou jejunostomia
PROGNÓSTICO:
2010: revisão do TNM – diferenciou carcinoma epidermóide x adenocarcinoma de esôfago e junção esofagogástrica (JEG)
Melhor tratamento com intenção curativa – ressecção cirúrgica completa (R0) (possível para tumores precoces)
RT + QT → cirurgia → Melhora da ressecabilidade tumoral, controle locorregional em longo prazo e sobrevida global.
endoscopia
TC
ecoendoscopia