10 Tumores da hipófise

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DOENÇAS HIPOFISÁRIAS
Anatomia: hipófise está localizada na região de sela túrcica
· Melhor método para ver a hipófise RNM
· Hipotálamo coordena a hipófise → funcionam em reciprocidade entre as produções hormonais → autorreguladores pelos hormônios periféricos e locais 
· Hipófise é dividida: 
· Lobo anterior: adenohipófise
· Lobo posterior: neurohipófise; comunicação direta com o hipotálamo
· Infundíbulo (ligam a adenohipófise e neurohipófise) → vasos e neurônios fazem interelação entre os hormônios hipofisários e hipotalâmicos → equilíbrio da produção hormonal
· Hormônios e aminas da região hipotalâmica influenciam os hormônios hipofisários, agindo sobre as glândulas e os tecidos periféricos 
· Hipófise secreta hormônios que estimulam glândulas endócrinas periféricas (tireóide, gônadas e suprarrenais)
Obs: lesões na haste hipofisária causa hipopituitarismo
Existem meios que fazer inibição e outros que fazem estimulação (feedback), sendo comandado pelo hipotálamo
Hormônios produzidos pela hipófise anterior:
PROLACTINA:
· Responsável pela produção de leite materno
· Regulador: dopamina (vem do hipotálamo pela haste - inibitório), mantém os níveis de prolactina normais → tônus constantemente inibitório (tem mais potência)
· Aumento de prolactina pode ser um tumor ou bloqueio de haste hipofisária
· O que mexe na dopamina, aumenta prolactina
· Podem estimular: serotonina, TRH, gravidez, sucção mamária, nervo vago 
TRH:
· Estimula a produção do TSH, para produção de hormônios tireoidianos (tireoide), T3 e T4
· Também pode estimular produção de prolactina, com menos intensidade
· O TSH, LH, FSH e beta-HCG possuem relação, uma vez que todos possuiu a mesma sub-unidade alfa (hormônios glicoprotéicos)
· Hipotireoidismo primário pode estimular TRH 
GH-IGF-1:
· Eixo somatotrófico 
· Estimula produção do GH (somatotrofina, do crescimento) e GHRH (estimula hormônio inibidor do GH - somatostatina)
· GH age em tecidos (produção de IGF-1 - fígado)
· Muito ativos durante o sono
CRH:
· Ativa ACTH (corticotrofina), que age no córtex da adrenal, estimulando o cortisol
· O cortisol, por sua vez, inibe o CRH
· Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
GnRH:
· Estimulador das gonadotrofinas
· Estimula a produção do FSH e LH na hipófise anterior → células endócrinas gonadais serão estimuladas
· Os principais inibidores são os hormônios periféricos 
TESTOSTERONA - homem
ESTROGÊNIO E PROGESTERONA - mulher 
Hormônios produzidos pela hipófise posterior:
ADH (hormônio antidiurético) 
· Controlado pelo centro da sede
· Regula a reabsorção de água corporal
· Tem relação com nível de sódio e osmolaridade, aumentando os níveis de ADH
· Aumenta intravascular
OCITOCINA
· Estimula contração de células mioepiteliais na lactação e contração uterina 
· Deficiências hormonais congênitas
· Tumores hipofisários (15% dos tumores cerebrais) e extra hipofisários
· Traumatismo crânio-encefálico, principalmente pela secção da haste 
· Outros: hipofisites autoimunes, doenças granulomatosas, metástases, hemorragia, medicamentos, radiação e infecção 
Sintomas de efeito massa: 
Extensão supra-selar:
· Alterações visuais (hemianopsia bitemporal - visão periférica) 
· Hiperprolactinemia por compressão do infundíbulo (pseudoprolactinoma)
· Obesidade hipotalâmica ou anorexia 
Extensão para-selar:
· Paralisias do III, IV e VI pares cranianos, ramos oftálmico e maxilar do V par
Extensão infra-selar (tumores muito grandes e muito invasivos): Invasão de lobo frontal, temporal e palato: alteração de comportamento, demência, anosmia
Outros sintomas: cefaléia, deficiências hormonais: Hipopituitarismo, Diabetes insipidus ou secreção inapropriada de ADH (hiponatremias graves), hidrocefalia, hipertensão intracraniana e apoplexia hipofisária (necrose aguda da hipófise; emergência)
Tumores hipofisários: 
· Adenomas Funcionantes (Produtores de PRL, GH, ACTH, TSH)
· Adenomas Não Funcionantes (“Clinicamente Silenciosos”)
Tumors peri-selares: 
· Cisto de Rathke e craniofaringiomas
· Meningiomas
· Germinomas
· Cordomas
· Linfomas
· Metástases
HIPOPITUITARISMO:
Deficiências hormonais 
· Por: tumores hipofisários ou peri-selares, congênitas/genéticas, Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto), doença infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, hemocromatose), traumatismo e pós cirurgia e RT
· Manifestações clínicas na vida adulta:
· Dx laboratorial:
Obs: primeira coisa em mulher → perguntar se está menstruando; se está, não precisa medir LH, FSH e estradiol (se não está menstruando, aí sim pedir)
No homem, precisa pedir tudo, pois não há uma pergunta específica 
Hipoglicemia insulínica é para ver o pico de cortisol
· Tratamento de reposição hormonal 
DIABETES INSIPIDUS 
· Polidipsia primária: não há ADH, gerando poliúria, nictúria e polidipsia 
· Precisa saber se é central (faz reposição de ADH) e nefrogênico 
· O exame para diferenciar é a privação hídrica 
Síndromes de hipersecreção hormonal: hiperprolactinemia e acromegalia 
HIPERPROLACTINEMIA
· Mecanismos que podem gerar excessiva secreção de PRL pelos lactotrófos 
· Etiologia da hiperprolactinemia:
· Apresentação clínica:
1. Efeitos diretos: galactorreia e hipogonadismo 
· Fazer manobra de expressão mamilar 
· Pode ter ginecomastia também 
2. Efeito massa (tumoral): cefaleia, anormalidades visuais e sinais e sintomas de hipopituitarismo
· Abordagem diagnóstica: 
Na RNM: micros < 10 mm e macros > 10 mm
 
Obs: se os valores de prolactina são muito altos, geralmente acima de 200, é mais provável ser do tumor (mas já considera > 100)
Apenas alta, pode ser por outras causas 
Nas mulheres, no momento do dx:
· Microadenomas 80% dos casos (1)
· Macroadenomas 20% dos casos (2)
**RNM é superior à TC
Nos homens, no momento do dx:
· Microadenomas 20% dos casos (1)
· Macroadenomas 80% dos casos (1)
**RNM é superior, mas TC também pode ser útil
CUIDADO:
Quando não há sintomas e a prolactina foi dosada inadvertidamente e veio elevada 
· Macroprolactina: prolactina elevada sem atividade biológica
· Incidentaloma hipofisário não funcionante
Quando a prolactina é elevada e encontra-se um macroadenoma (> 10 mm) na RNM
· Macroprolactinoma: prolactina > 100
· Macroadenoma não funcionante com bloqueio da haste hipofisária: prolactina < 100
 
Exames adicionais da macroprolactinoma:
· Campimetria visual (se extensão supraselar)
· Verificar os eixos
Se paciente não tem quadro clínico, mas tem exame de prolactina alta, teria que fazer Pesquisa de Macroprolactina (que é imunoreativa presente, mas biologicamente inativa, não causando efeitos no sistema) → hiperprolactinemia assintomática 
· Nesses casos, não se faz tratamento 
Pacientes com prolactinomas que devem ser tratados:
· Todos os pacientes com macroprolactinomas
· Pacientes com microprolactinomas sintomáticos
Tratamento dos prolactinomas:
1a linha: independente do tamanho do tumor: agonistas dopaminérgicos 
· Efeitos adversos: coriza, hipotensão postural, boca seca, náuseas e vômitos, vertigem, hipersexualidade, obstrução nasal
· Cabergolina: iniciar com 0,25 a 0,5 mg 1 ou 2 vezes por semana e ir ajustando, após o jantar(!)
· Bromocriptina (menos efetiva e mais efeitos adversos)
Objetivos (verificar no seguimento):
· Normalização clínica (questionar sobre os sintomas)
· Normalização laboratorial: níveis de PRL a cada 1-3 meses, até para ajustar a dose do agonista 
· Redução tumoral (macroprolactinomas): 70% dos casos diminui 50% com cabergolina (boa resposta) - a cada 3 a 6 meses nos tumores grandes (pequenos a cada 1 ano)
· Campo visual, se for queixa do paciente 
· Remissão de 21 a 41% com pelos menos 2 anos de tratamento nos controlados 
2a linha: cirurgia e, depois, RT 
Quando: resistência/intolerância medicamentosa, efeito massa/Debulking e preferência do paciente (microprolactinoma)
· Após tentativa de troca de medicamento
· Não havendo controle vai para cirurgia e, depois, RT
ACROMEGALIA/GIGANTISMO 
· Doença crônica debilitante e desfigurante
· Ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade
· Frequentemente associada com complicações CV, osteoarticulares,respiratórias, GI, metabólicas e neoplásicas
· Taxa de mortalidade 2-4x maior
· Dx feito geralmente tardio, em estágio avançado
· Excesso de GH 
Manifestações clínicas:
Diagnóstico:
· Não se fundamenta em dosagens basais de GH
· IGF-1 aumentado: exame importante e primeiro a ser solicitado
· TOTG quando há dúvidas com dosagem de GH a cada 30 min (> 0,4)
· Microadenomas em 20-30% dos casos
· Macroadenomas em 70-80% dos casos
Avaliações do paciente com acromegalia: 
· Campimetria visual: macroadenomas com extensão supra-selar
· Avaliação da função hipofisária anterior:
· Prolactina: tumor misto ou compressão da haste hipofisária 
· T4 livre
· Testosterona (homens)
· Cortisol basal (se necessário: teste do ACTH ou hipoglicemia insulínica)
· Colonoscopia
· Avaliação de fatores metabólicos e risco cardiovascular
· Avaliação de distúrbios respiratórios e a apnéia do sono (polissonografia)
· Cálcio sérico
Tratamento:
Objetivo: eliminar morbimortalidade (tto agressivo de comorbidades), evitar recorrência do tumor, normalizar níveis de IGF-1 e reduzir níveis de GH
· Cirurgia transesfenoidal 
· Medicamentos: análogos da somatostatina, agonistas dopaminérgicos, antagonista do receptor do GH
· RT convencional ou estereotáxica (radiocirurgia)
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