7 Micoses

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MICOSES ENDÊMICAS E INFECÇÕES FÚNGICAS
PRINCIPAIS FUNGOS
MICOSES ENDÊMICAS (acontecem em algumas regiões do mundo e independente do estado imune do indivíduo) Paracoccidioides brasiliensis (fica na forma filamentosa, mas no organismo ele vira uma levedura), Histoplasma capsulatum (filamentosa levedura), Cryptococcus sp, Sporothrix schenckii.
MICOSES OPORTUNISTAS
a. Leveduras: Candida spp, Trichosporon sp
b. Filamentosos: Aspergillus sp., Fusarium sp., Mucormicose
· Parede é de ergosterol (alguns medicamentos atuam nela)
Características:
· Crescimento mais lento que das bactérias, culturas necessitam em média de 7 a 15 dias
· Doença insidiosa
· Mecanismos para sobreviver frente à adversidade: esporos e reprodução na presença de altas e baixas concentrações de oxigênio
· Infecções fúngica:
· Resultado de desequilíbrio entre exposição, o patógeno e o status imune 
· Imunocompetente: infecção localizada e leve
· Imunodeprimido: generalizadas e graves
· Classificadas em: superficiais, cutâneas ou cutaneomucosas, subcutâneas, sistêmicas dismórficos e sistêmicas oportunistas 
Micoses superficiais:
· Tinea (pele) 
· Piedra branca e piedra negra
· Pitiríase versicolor
· Caspa
· Dermatite seborreica 
Micoses cutâneas ou cutaneomucosas:
· Dermatófitos: Trichophyton e microsporum
· Candida: é um colonizante de pele e mucosas; boca, intestino, pele (dobras), vulva, vagina e pênis 
**AIDS é um fator de risco para candida de mucosa
Micoses subcutâneas:
· Esporotricose (surto no país)
· Doença de Jorge Lobo
· Micetoma 
· Cromoblastomicose
Micoses sistêmicas (fungos dismórficos):
· Histoplasmose (imita a TB)
· Paracoccidioidomicose (imita TB)
Micose sistêmica (fungo oportunista):
· Candidíase (invasiva)
· Criptococose (HIV/AIDS)
· Aspergilose (LMA/SMD/TMO)
· Zigomicoses (mucormicose) - fungo preto
· Hyalo-hifomicoses (fusarium)
Principais fungos de interesse médico:
Micoses endêmicas: 
· Paracoccidioides brasiliensis
· Histoplasma capsulatum (principalmente em imunossuprimido)
· Cryptococcus sp. (uma com preferência em imunossuprimido e uma que faz em imunocompetente também)
· Sporothrix schenckkii (relacionada a gatos)
Micoses oportunistas:
· Leveduras: Candida spp., Trichosporon spp. (principalmente em imunossuprimidos)
· Filamentosos: Aspergillus sp. (neutropênicos de longa duração), Fusarium sp. (alta mortalidade em neutropênicos, principalmente de TMO), mucormicose 
Contextualizando as infecções fúngicas:
1. Epidemiologia: diferenciar os que são de hospital e os do meio ambiente 
2. Status o imune: uns atingem mais imunocomprometido e outros até os imunocompetente
3. Fatores de risco específicos
4. Principais apresentações clínicas
5. Diagnóstico
6. Tratamento 
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
· É uma micose endêmica da América Latina, principalmente no Brasil (região sul, sudeste e centro- oeste). Está associado com a atividade rural.
· É mais frequente em homens, porque o estrogênio bloqueia uma etapa da reprodução do fungo, assim mulheres na fase reprodutiva apresentam um fator de proteção (faixa etária laborativa). Não tem relação clara com imunossupressão.
· O fungo é termodimórfico, ou seja, no organismo fica na forma de levedura com brotamentos menores na forma de roda de dente.
· A criança inala o fungo e apresenta a forma subaguda, causando febre e acometimento do sistema retículo endotelial (linfonodos e baço), sendo mais agressiva e disseminada
· A forma do adulto é crônica e latente, se manifesta como lesões pulmonar e mucocutânea
· Forma subaguda, faz febre e acometimento do sistema retículo endotelial (linfonodos e baço)
· Forma crônica: lesões mucosas, acometimento de pulmão, afeta linfonodos, fazer insuficiência adrenal e pode ter acometimento de SNC. Imita TB 
· Diagnóstico é por visualização direta do fungo com brotamento (exame micológico direto), por meio do escarro, por exemplo, outras formas é por meio de cultura, patologia (coloração de HE) e imunodifusão dupla (sorológico).
· Tratamento: Itraconazol (hepatotoxicidade) nas formas crônicas, com exceção do SNC. Se o paciente tem lesão no SNC, a escolha é com Sulfametoxazol-Trimetoprim (nefrotoxicidade, aumento de creatinina e hipercalemia). Em casos graves, é Anfotericina B (febre, disfunção renal, com necessidade de diálise). Tratamento extenso
HISTOPLASMOSE
· É um fungo presente na forma filamentosa no ambiente, no solo rico de fezes de aves e morcegos, cavernas, forros, construções abandonadas. O indivíduo entra em contato com o fungo pela inalação (conídeo) e na maioria dos casos não faz doença grave
· Comum nos imunossuprimidos (HIV/AIDS) ou pacientes que usam algum anti-TNF tem a resposta imune prejudicada e podem fazer infecções graves
Formas clínicas:
· Forma aguda: quadro pulmonar e auto limitado, podendo deixar linfonodos
· Forma disseminada: febre, linfadenomegalia/ esplenomegalia, acometimento pulmonar, lesões de pele e mucosa, semelhante à TB. Risco de fatalidade para imunossuprimidos 
· Dx: por cultura do local acometido (escarro, hemocultura, aspirado de MO), exame micológico direto, anatomopatologia por coloração HE ou ainda sorologia por antígeno urinário 
· Tratamento, as formas leves e moderadas são tratadas com Itraconazol ambulatorialmente. Já as formas moderadas e graves e em pacientes com HIV/AIDS, é Anfotericina B (nefrotoxicidade)
CRIPTOCOCOSE
· Há duas espécies no homem: Cryptococcus neoformans, que é o mais comum, acomete imunocomprometido (HIV/ AIDS) causando meningoencefalite, está presente nas áreas urbanas (fezes dos pombos). E Cryptococcus gattii, acomete mais imunocompetentes, está presente na madeira das árvores
· Fungo é inalado. Auto limitada em imunocompetente e, nos imunossuprimidos faz inflamação pulmonar ou no SNC.
Formas clínicas:
· Pulmonar: usualmente não grave, tratamento com fluconazol
· SNC: meningite subaguda, criptococoma (associado a maior mortalidade)
· Diagnóstico: micológico direto por meio da tinta da china (é fácil de ver por que o fungo tem uma cápsula espessa), por cultura ou antígeno
· Tratamento para doença restrita ao pulmão é fluconazol e, no SNC, é anfotericina + flucitosina/ fluconazol
ESPOROTRICOSE
· Duas espécies: S. schenkii, associada a infecção de pele por implantação do fungo na pele e se dissemina por cadeia linfática. E o S. brasiliensis, transmissão é pelos gatos (lesões em todo corpo)
Formas clínicas:
· Cutânea limitada
· Cutânea linfática: formas limitadas que não foram tratadas
· Disseminada: comum em imunocomprometidos
· Diagnóstico: cultura, patologia (dermatite granulomatosa crônica, em 30% células leveduriformes na forma de charuto), clínico epidemiológico (se gato doente e quadro compatível)
· Tratamento é Itraconazol por 3 meses, outras opções são iodeto de potássio (difícil de ter tolerância GI) e terbinafina. Nas lesões localizadas, pode-se tentar compressas quentes.
CANDIDÍASE INVASIVA
· Infecção da corrente sanguínea (candidemia), peritoneal, hepatoesplênica e meningite 
· Candida é uma levedura, que vive no intestino, sendo relacionada com PO 
· É o principal dx etiológico de paciente em ambiente hospitalar de comportamento oportunista. A cândida normalmente coloniza o TGI, mas compete com as bactérias da barreira gastrointestinal, assim ela não faz infecção. Mas se tiver fatores que alteram a microbiota (cirurgia, uso de corticoide, paciente neutropênico, antibióticos), consegue invadir a corrente sanguínea. A candidíase peritoneal é uma complicação de cirurgia abdominal
· Diagnóstico é difícil de fazer, tem que ter alta suspeição clínica, buscando fatores de risco. O dx pode ser hemocultura ou cultura de líquido peritoneal, também é possível dx radiológico (hepato esplênica) e cultura de LCR (meningite)
· Tratamento de primeira linha é com Equinocandinas (antifúngico: aspofungina, anidulafungina e micafungina), baixa toxicidade e amplo espectro para a cândida. Fluconazol também é uma opção se não foi a C.krusei e C. glabrata.
FUNGOS FILAMENTOSOS 
· Paciente com doença hematológica maligna: LMA, SMD e TMO
· Neutropenia grave e prolongada(> 7 dias)
1. ASPERGILOSE INVASIVA: lesão pulmonar com Sinal do Halo. No pulmão, ele invade os vasos e faz necrose no tecido pulmonar, por isso aparece consolidação com área de vidro fosco na TC. Diagnóstico pode ser pela pesquisa do antígeno galactomanana (presente na parede celular) na corrente sanguínea, cultura de escarro/ LBA, não cresce em hemocultura. O tratamento é com Voriconazol ou Isavuconazol (geralmente empírico)
2. FUSARIOSE: acontece em paciente neutropênico e pode fazer doença invasiva, com disseminação hematogênica e, com febre e lesões cutâneas (eritemas). Diagnóstico pode ser pela hemocultura ou cultura de biópsia. O tratamento é com Voriconazol.
3. MUCORMICOSE: é um fungo que pode fazer apresentação pulmonar, rinocerebral e cutânea, principalmente em pacientes diabéticos em cetoacidose/descompensado, em uso de corticoide (COVID - surto). Diagnóstico é clínico com cultura. Tratamento é com anfotericina B, Posaconazol ou Isavuconazol. Tem que fazer um desbridamento extenso, com retirada das áreas necróticas e isquêmica
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