9 Infecções relacionadas a assistência saúde

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INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA DE SAÚDE
Definição:
· Infecção que os pacientes adquirem em serviços de saúde durante o tratamento para outras condições
· Infecções cujos sinais e sintomas ocorrem após 72 horas de permanência no hospital ou que estão diretamente relacionadas a um procedimento invasivo
· Maioria está relacionada ao uso de procedimentos invasivos (cirurgia, VM, sonda vesical, cateter venoso ou linha arterial
· Microbiota envolvida: flora do paciente e do ambiente. Bactérias resistentes a antimicrobianos são frequentes, mas não só apenas essas 
Classificação:
Para o clínico:
· Pneumonia (associada a VM)
· Bacteriemia
· Infecção de sítio cirúrgico, pele, partes moles e TU
· Outras: surtos (RSV, VZV, conjuntivites, C. difficile)
Para o controle de infecção:
· Critérios diagnósticos: ANVISA e CDC - NHSN
· Indicadores para comparação
Medida mais simples para prevenir a disseminação de bactérias e ocorrência de IRAS no ambiente hospitalar: rotina de desinfecção das mãos com solução clorada antes de procedimentos
Importância: é muito comum, sendo a segunda causa mais comum de evento adverso em paciente hospitalizado, aumentando mortalidade, taxa de readmissão, tempo de permanência e custos. 60% das infecções em cirurgias limpas são preveníveis
Fatores de risco: 
· Quem é o paciente? Qual procedimento foi feito? Condições do próprio hospital? 
· Patogenicidade e virulência dos microrganismos (flora endógena ou meio externo)
· Tamanho do inóculo, virulência do patógeno (produção de toxinas, enzimas proteolíticas)
· Sobre o hospedeiro
· Quebra de mecanismos de defesa:
· Barreira física (integridade de pele e mucosas)
· Obstrução das secreções mucosas e sucos digestivos e reações inflamatória
· Alterações de flora endógenas (Clostridium, Monilíase)
· Quebra de integridade da barreira física: grande queimado, politraumatizado, feridas traumáticas, roturas ou perfurações intestinais, feridas cirúrgicas, cateter venoso, sonda vesical e nasogástrica → facilita entrada de patógenos 
· Estado clínico: doenças agudas ou crônicas descompensadas e infecção em sítio distante, sendo essencial avaliação clínica criteriosa 
· Tempo de internação pré-operatório: relacionado à colonização da pele pela microbiota hospitalar
· Estado nutricional: desnutrição, principalmente protéica e obesidade
· Imunodepressão e uso de corticosteróides: retardamento do processo de cicatrização 
Obs: ruptura da continuidade da pele é o principal fator!!
· Sobre procedimento:
· Microrganismos atingem a ferida operatória em geral durante o ato cirúrgico 
· Quando não há fechamento primário ou há dreno, ocorreu manipulação excessiva da ferida ou deiscência → contaminação pode ocorrer no pós-operatório
· Implante secundário de patógenos por via hematogênica 
· Rompimento da barreira epitelial: interrupção do aporte de nutrientes
· Alterações no campo operatório: hipóxia + acidose + deposição de fibrina 
*Hipóxia + acidose: dificultam a ação dos neutrófilos 
Deposição de fibrina: sequestro de bactérias e alteração dos mecanismos locais de defesa
· Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de contaminação (fator clássico de risco): limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada
Cirurgias limpas (< 1%)
· Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos
· Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios
· Não há quebra de técnica e não há abordagem de vísceras ocas
· Cirurgia simples, rápidas e com baixo risco de infecção
· Ex: herniorrafia e safenectomia 
Cirurgias potencialmente contaminadas (< 5%)
· Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo inflamatório
· Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno 
· Ex: gastrectomia e nefrectomia 
Cirurgia contaminadas (<10%)
· Feridas traumáticas recentes (< 4h), abertas
· Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo
· Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou urina infectadas
· Quebras maiores de técnica
· Inflamação, mas não secreção purulenta 
· Ex: colecistectomia com inflamação
Cirurgia infectada: 
· Presença de secreção purulenta
· Tecidos desvitalizados
· Corpos estranhos
· Contaminação fecal
· Trauma penetrante há > 4h
· Muitos casos já vem com infecção, a missão é não causar uma nova infecção
· Ex: ceco perfurado
· Outros riscos têm relação com duração, maior exposição ao ambiente externo, maior complexidade, menos experiência da equipe e desorganização da sala cirúrgica
· Cirurgias de urgência: preparo inadequado do paciente, pior estado clínico e técnica menos rigorosa
Principais agentes:
· Microbiota do próprio paciente: importância da topografia da cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições infecciosas prévias do paciente - saber onde foi operado
· Equipe de saúde: antissepsia pré-operatória e condições infecciosas em todos os momentos
· Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico: falha no processo de esterilização
Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase Negativa (ENPC)
· Colonizantes de pele
· Erradicação para antissepsia impossível
· Aumento da concentração no decorrer do procedimento (quanto mais tempo, mais chance)
· Descamação da pele
· Atinge tecidos lesados pela cirurgia
Enterobactérias (BGNs)
E. coli, Klebsiella, Enterobacter
· Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas: cirurgias do tubo digestivo, vias biliares e urinárias
· Uso abusivo de cefalosporinas (seletividade cada vez maior)
Gram negativas não fermentadores
P. aeruginosa, Acinetobacter
· Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior gravidade clínica
Anaeróbios:
· Principalmente cirurgias do trato digestivo, em geral acompanhados de outros patógenos
· Complicações intra abdominais
Enterococos:
· Frequência elevada, predominando em cirurgias do trato digestivo e ginecológicas
· Uso abusivo de cefalosporinas
Estreptococos:
· Menos frequente, porém curto período de incubação e maior gravidade
· Profissionais de saúde são colonizados
· Associada a surtos
Importante:
· Considerar as características específicas da instituição em cada uma das suas partes
· População atendida
· Principais patologias cirúrgicas
· Normais e disponibilidade para uso de antimicrobianos
· Média de permanência antes do procedimento
Classificação:
Tempo de observação:
· Do início até 30 dias após procedimento 
· No caso de implante de prótese: início até 1 ano ou até a retirada da prótese se esta ocorrer em período inferior
· Micobactéria de crescimento rápido - até 1 ano
Localização - sítio cirúrgico:
· Incisional superficial: pele e tecido celular subcutâneo do local da incisão
· Incisional profunda: envolve obrigatoriamente tecidos moles profundo, como fáscia e camadas musculares 
· Órgão/espaço específico: envolve órgão ou espaço profundo manipulados durante a cirurgia, mas não necessariamente a incisão. Meningite pós manipulação do SNC. Não se vê, mas paciente está mal 
Obs: define tratamento, precisa de tratamento 
 
Prevenção da ISC:
Medidas no pré-operatório
· Identificar e tratar infecções
· Não remover pêlos, a menos que interfiram com o sítio operatório
· Se remover, fazê-lo imediatamente antes da cirurgia, com tricótomo elétrico
· Controle glicêmico adequado de DM 
· Recomendar cessar tabagismo no mínimo 30 dias antes
· Solicitar ao paciente tomar banho com anti séptico no mínimo na noite anterior 
· Lavar rigorosamente o local ao redor da incisão antes da antissepsia
· Usar um antisséptico apropriado para preparo de pele, aplicar em movimento circular, do centro para periferia 
· Diminuir ao máximo o período de hospitalização no pré-operatório
Preparo de mãos e braços pela equipe cirúrgica:
· Manter unhas curtas, não usar postiça
· Degermar mãos e braços até o cotovelo por 2-5 min
· Após escovação, manter mãos elevadas e longe do corpo, secando com compressa estéril e calçar luva estéril 
· Limpar sob as unhas antes da 1a cirurgia 
· Não usar adornos nas mãos e braços
Manejo da equipe:
· Educarequipe para reportar condições infecciosas transmissíveis 
· Obter culturas ou afastar do trabalho aqueles com lesões drenantes
· Não afastar da equipe colonizados com S. aureus ou Strepto GA, a menos que sejam a fonte do surto
Profilaxia antimicrobiana:
· Administrar profilático quando indicado 
· Primeira dose IV, manter níveis adequados durante a cirurgia até algumas horas após o fechamento da incisão - junto com anestésico
· Preparo mecânico de cólon antes de cx colorretal e ATB oral no dia anterior 
· Não utilizar vanco (amplo espectro) rotineiramente 
Ventilação:
· Manter em pressão positiva em relação ao corredor (de forma que, ao abrir a porta da sala, o ar saia e não entre)
· Manter pelo menos 15 trocas por hora, com pelo menos 3 de ar fresco 
· Usar filtros adequados 
· Manter portas fechadas
· Considerar cirurgia ortopédicas com implante em salas ultra-limpas
· Limitar o número de pessoas na sala (mas não ocorre muito)
Esterilização dos instrumentos cirúrgicos:
· Deve-se limpar sempre os aparelhos, mesmo que seja difícil
· É uma falha de processo, cabendo reparação pelo paciente
Vestimenta da equipe:
· Máscara cobrindo boca e nariz, material aberto até o final da cirurgia 
· Gorro cobrindo todo o cabelo
· Não é necessário usar sapatilhas
· Avental e luva estéril
Limpeza e desinfecção do ambiente:
· Existe toda uma técnica para a limpeza de cada procedimento e sala, com materiais adequados, tempo de fazer e o modo
· Controlado pela comissão de controle de infecção daquele setor
Técnica cirúrgica e de assepsia:
· Seguir os princípios de assepsia para inserção de cateter central, anestesia epidural, espinhal e administração de medicação EV 
· Minimizar tecidos desvitalizados, espaço morto e cuidar com hemostasia, não deixar o tecido secar
· Cicatrização por segunda intenção se cirurgião considerar sítio cirúrgico contaminado
· Se necessário dreno, usar sistema fechado, com local de saída diferente da incisão, tirando o mais logo possível
Medidas no pós-operatório
· Proteger com curativo estéril por 24 a 48 horas
· Lavas as mãos antes e após manipular o curativo
· Se precisar trocar curativo, usar técnica asséptica
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
· Ferida limpa - uso seletivo (ver risco)
· Ferida potencialmente contamina ou contaminada → sempre
· Ferida infectada → uso terapêutico
Princípios
· Usar o que tem mais chance de reduzir os riscos de infecção, com rápido tempo de ação e menos efeitos colaterais 
· Atualmente uso durante o momento da indução anestésica em dose adequada
· Pode ter uma segunda dose depende do peso
· Mais usadas: cefalosporinas de 1a geração
Sugestões
· Cefazolina: mastectomia, histerectomia, ooforectomia, abdominoplastia, mamoplastia, gastrectomia e colecistectomia - não indicada outra dose (apenas em algumas cirurgias com mais de 4 horas) - para parede, pele
· Cefazolina + metronidazol: cólon - por 24 horas
Alternativa para pacientes alérgicos a beta-lactâmicos (cefalosporinas):
· Ciprofloxacino - cobertura de gram-negativos (geralmente para cavidade abdominal)
· Clindamicina - cobertura de gram-positivos (geralmente para pele em geral)
**Deve-se seguir os 5 momentos preconizados para higiene de mãos: PROVA
· As pessoas lembram pouco de lavar as mãos. Aumenta risco de contaminação
1. Antes de ter contato com o paciente
2. Antes de realizar um procedimento, principalmente asséptico
3. Após realizar um procedimento (risco de exposição a fluídos corporais)
4. Após o contato com o paciente 
5. Após o contato com áreas próximas do paciente
 
Prevenção de IPCS:
· Boa técnica de inserção do CVC (técnica estéril)
· Manipulação do CVC com técnica asséptica
· Uso de CVC por menor tempo possível
· Seguir Guidelines específicos
Prevenção de PAV:
· Boa técnica de inserção de TOT
· Uso de antissépticos orais
· Aspiração subglótica
· Posição e dieta enteral adequadas
· Sedação adequada durante o uso de VM
· Guidelines específicos para evitar pneumonia 
· Manter a cama à 45° e tirar o tubo o quanto antes, cuidar da cavidade oral (dentistas)
Uso racional de antimicrobianos:
· Alguém usa mal, todo mundo paga → efeito colateral social → cria resistência na sociedade 
Bactérias resistentes: 
S. aureus R a oxacilina e a todos os beta lactâmicos (MRSA): glicopeptídeos (vanco e teicoplanina), linezolida, daptomicina, tigeciclina e dependendo da cepa pode ser sensível a quinolonas e SMZ-TMP
Enterococcus spp R a ampicilina: vancomicina
Enterococcus spp R a vancomicina: tigeciclina, linezolida e daptomicina 
Enterobactérias R a cefalosporinas de 3/4a geração: carbapenêmicos, aminoglicosídeos, quinolonas e tigeciclina 
· Produtoras de ESBL (E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp)
· Gen AMPc (Cinetobacter, Enterobacter, Serratia, Morganella)
· É uma resistência intrínseca, pois pode mostrar que é sensível, mas ao longo do tratamento, tem 30-40% de chance de virar resistente, pois produz beta-lactamase, virando de amplo espectro, virando resistente a todas cefalosporinas
Pseudomonas aeruginosa S CBP (geralmente resistentes a cefalosporinas - intrínseco também): carbapenêmicos, piperacilina-tazobactam, aztreonam, aminoglicosídeo
Acinetobacter baumannii S CBP (geralmente resistentes a quinolonas e ampicilina-sulbactam - intrínseco também): carbapenêmicos, tigeciclina 
Bactérias PAN resistentes:
Pseudomonas aeruginosa R carbapenêmicos; enterobactérias R carbapenêmicos e Acinetor baumannii R carbapenêmicos: polimixina, aminoglicosídeo 
*Tigeciclina é opção para enterobactérias e A. baumannii R polimixina (pseudo intrinsecamente resistente a esse)
E se for resistente a todos? ESKAPE: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter sp. 
· Medo da atualidade
· São os que têm muita resistência desenvolvida
· Aumento dos custos
· Uso racional é focado em usar o que é necessário, no momento que for necessário, parando o quanto antes, para dar vida longa aos antimicrobianos e aos pacientes 
Princípios do uso adequado:
**Febre não é sinônimo de infecção
· Principais causas de febre: infecções, doenças reumatológicas, doenças malignas e medicações, incluindo antibióticos
· Maioria é prescrito desnecessariamente, até para infecção viral, como a maioria das respiratórias altas (otites agudas, faringites agudas, rinossinusites agudas, traqueobronquites agudas) 
· Investigar outras causas
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