Caso 1 - Profilaxia de infecções na prática cirúrgica e trauma

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Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
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PROFILAXIA DE INFECÇÕES NA PRÁTICA CIRÚRGICA E 
TRAUMA & ABORDAGEM TERAPÊUTICA DE 
COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS CLÍNICAS E CIRÚRGICAS 
 
CONCEITO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA E SUA 
IMPORTÂNCIA NA PRÁTICA CLÍNICA 
 
Infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma infecção relacionada a 
um procedimento operatório que ocorre na incisão cirúrgica 
(incisional ou órgão / espaço) dentro de 30 dias do 
procedimento ou dentro de 90 dias se material protético é 
implantado na cirurgia. 
O objetivo da profilaxia antimicrobiana é prevenir a infecção 
do sítio cirúrgico (ISC), reduzindo a carga de microrganismos 
no local cirúrgico durante o procedimento operatório. 
Existem muitas medidas, além de antibiótico, que podem ser 
tomadas para evitar infecção em sítio cirúrgicos, tais quais: 
MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS 
Internar o mais próximo da cirurgia 
Isso evita a colonização por microrganismos do hospital (a 
microbiota da pele começa a mudar após internação em 72 
horas); 
Controle de DM 
Restrição do tabagismo próximo ao período da cirurgia 
Redução de peso 
Não fazer cirurgia na vigência de foco infecioso 
Adequada limpeza corpórea pré-cirúrgica 
banho antes da cirurgia (água e sabão ou com clorexidina) 
Pesquisa de colonização por S.aureus sensível ou estafilo 
resistente (swab nasal), se positiva há indicação de Mupirocina 
nasal e banho com clorexidina por 3 a 5 dias para 
descolonização, isso é mais importante para cirurgia cardíaca e 
ortopédica. 
 
Tricotomia com lâmina não deve ser realizada (não há aumento 
de infecção com ou sem pelo). Se for fazer, tem que ser o mais 
próximo à cirurgia e não pode usar lâmina porque pode causar 
microlacerações e a pessoa pode ser colonizada por S. aureus, 
por exemplo, causando infecção. Se a tricotomia for feita, essa 
deve ser realizada com tesoura ou máquina elétrica. 
 
MEDIDAS RELACIONADAS À CIRURGIA 
Técnica cirúrgica (menor tempo cirúrgico, melhor técnica) 
Adequada paramentação 
Higiene das mãos 
Degermação cirúrgica 
Em geral de duração de 3 a 5 minutos, da ponta dos dedos até o 
cotovelo, pode ser feita com clorexidina ou com soluções 
alcoólicas. 
Temperatura da sala (18 a 23oC) 
Para manutenção da normotermia do paciente: colchões 
térmicos, infusão de solução aquecida, etc. 
Uso material estéril 
Antibiótico 
Critérios de seleção do antibiótico profilático: 
microrganismos potencialmente envolvidos, efeitos 
colaterais e custos 
Idealmente, a profilaxia antimicrobiana deve: 
 Prevenir Infecção de Sítio Cirúrgico 
 Evitar morbimortalidade 
 Reduzir duração e custo dos cuidados de saúde 
 Causar efeitos adversos mínimos 
 Ter efeitos adversos mínimos para a flora microbiana do 
paciente ou do hospital 
Para atingir esses objetivos, um antimicrobiano deve 
ser ativo contra os patógenos com maior 
probabilidade de contaminar o local, ser administrado 
em uma dose apropriada e em um momento 
adequado para garantir níveis séricos e teciduais 
durante o período de possível contaminação e ser 
administrado durante período efetivo mais curto para 
minimizar efeitos adversos, emergência de resistência 
e custo. 
 
Um ponto importante na escolha do ATB depende do tipo de 
cirurgia e principalmente do sítio cirúrgico. 
Microrganismos da Pele 
Gram-positivos 
 Principais: Estafilococos e Estreptococos; 
 Secundários: Micrococcus, Corynebacterium, difteriodes. 
Microrganismos da Mucosa 
Gram positivo & Gram-negativos & Anareróbios (variando com 
os sítios). 
 
CAVIDADE ORAL: há muito Estreptococos do grupo viridans; 
MUCOSA GENITAL: predomínio de gram-negativos. 
 
Microrganismos do TGI 
Predomínio de Gram-Negativos de uma forma geral. 
 No cólon há Gram-Negativos e muitos anaeróbios. 
 
 
Classificação das Cirurgias Segundo o Potencial de 
Contaminação 
De acordo com os riscos de contaminação, as cirurgias são 
classificadas em: limpas, potencialmente contaminadas, 
contaminadas e infectadas. 
 
1.CIRURGIAS LIMPAS 
São realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de 
descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. 
Consideram-se limpas as cirurgias realizadas na epiderme, 
tecido celular subcutâneo, sistemas músculo-esquelético, 
nervoso e cardiovascular. 
 Cirurgia na qual podemos inibir a maior parte das 
bactérias por assepsia. 
 
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Cirurgias limpas que necessitam de ATB são aquelas 
cirurgias com chance muito baixa de infecção, mas se 
ocorrer infecção, as consequências podem ser muito 
danosas ao paciente. 
 Exemplos: neurocirurgia e cirurgia cardíaca (risco de 
mediastininite). 
 
2. CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS 
São as realizadas em tecidos colonizados por flora 
microbiana pouco numerosa, em tecidos cavitários com 
comunicação com o meio externo, ou de difícil 
descontaminação, na ausência de processo infeccioso local. 
 
Consideram-se potencialmente contaminadas as cirurgias 
realizadas nos tratos gastrintestinal (exceto cólon), 
respiratório superior e inferior, genito-urinário, cirurgias 
oculares e de vias biliares. 
 
Em resumo: cirurgias em locais que podem ou não ter 
microbiota. 
 
3. CIRURGIAS CONTAMINADAS 
São as realizadas em tecidos colonizados por flora 
microbiana abundante, de difícil descontaminação, na 
ausência de processo infeccioso local. 
Consideram-se contaminadas as cirurgias realizadas no 
cólon, reto e ânus; em tecido com lesões cruentas e cirurgias 
de traumatismo crânio encefálicos abertos. 
 
4. CIRURGIAS INFECTADAS 
São as realizadas em qualquer tecido, na presença de 
processo infeccioso local. 
Ex.: abscesso, drenagem de empiema de vesícula. 
 
Antibioticoprofilaxia - Aspectos Gerais 
 
 
 
 
 
 
 Bom perfil para gram-positivos 
 Abrange gram-negativos mais sensíveis 
(enterobactérias) 
A cefazolina é a droga de escolha para muitos 
procedimentos e os motivos incluem: a cefazolina é o 
agente antimicrobiano mais amplamente estudado com 
eficácia comprovada para profilaxia antimicrobiana. A 
cefazolina tem uma duração de ação desejável, espectro de 
atividade contra organismos comumente encontrados em 
cirurgia e possui um excelente perfil de segurança e baixo 
custo. 
A cefazolina atua contra: 
 Estreptococo 
 Estafilococos suscetíveis à meticilina 
 Muitos organismos gram-negativos 
As cefalosporinas de 2ª geração (como a cefuroxima) 
teoricamente têm uma cobertura mais ampla contra 
organismos gram-negativos que a cefazolina, mas a 
resistência a esses antimicrobianos está aumentando. A 
cefoxitina e o cefotetano também têm alguma atividade 
anaeróbica 
Antibióticos Alternativos à Cefazolina 
- em cirurgias simples - 
 Outras cefalosporinas 
 
 Amoxicilina + Clavulanato 
 
 Clindamicina 
 
 Vancomicina 
 
 Gentamicina (aminoglicosídeo): abrange gram negativo 
e S. aureus, com isso pode ser utilizado para profilaxia 
de cirurgia de abdome. 
 
 Azitromicina: utilizada apenas para procedimentos 
dentários. 
ATB gerais segundo sítio 
Cirurgias cardíacas 
 Cefazolina ou Cefuroxima 
 
Vesícula 
A profilaxia é cefazolina, porém cefalosporinas não 
abrangem adequadamente enterococos. 
 
Intestino delgado e estômago 
Cefazolina 
 
Intestino grosso 
Pensar em gram negativo e anaeróbio 
Amoxicilina + Clavulanato 
Ampicilina + Sulbactam 
Cefazolina + Metronidazol 
 
Cirurgias que não necessitam de ATBprofilaxia 
 Tireoidectomia (assepsia é mais importante) 
 Colecistectomia videolaparoscópica sem risco 
aumentado 
 Próteses mamárias 
 
Cirurgias odontológicas ou Procedimentos Dentários 
Simples e Antibioticoprofilaxia 
Quando a cirurgia é realizada em cavidade oral, é necessária 
ATB profilaxia e essa normalmente é feita com amoxicilina 
(1 dose), pois é uma região rica em Estreptococos. Se for 
alérgico a amoxicilina, podemos fazer clindamicina ou 
azitromicina. Vale ressaltar quegestantes podem fazer uso 
de amoxicilina sem problemas. 
 
O antibiótico mais utilizado na prática clínica, 
principalmente em eletivas, é a CEFALOZINA. 
 
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No contexto dos procedimentos dentários, devemos ainda 
avaliar se o paciente apresenta risco para endocardite 
infecciosa (EI), pois com a manipulação da cavidade oral 
nessas cirurgias, bactérias da mucosa oral podem atingir a 
circulação (bacteremia) e se houver um ambiente propício 
no tecido cardíaco pode ocorrer uma EI; algumas situações 
nas quais é favorável a ocorrência de EI são: 
 Paciente com prótese valvar; 
 Histórico de endocardite infeciosa; 
 Cardiopatia congênita cianótica não corrigida. 
 
Princípios básicos: indicação, momento de administração 
e duração da antibioticoprofilaxia 
A profilaxia antibiótica deve ser administrada em doses 
suficientes para atingir níveis adequados de drogas séricas e 
teciduais para o intervalo durante o qual o local cirúrgico 
está aberto. 
 
Para a maioria dos adultos, é aceitável usar doses 
antimicrobianos com base em padrões de segurança, 
eficácia e conveniência. No entanto, as concentrações 
séricas e teciduais de alguns medicamentos administrados a 
pacientes obesos podem diferir daqueles em pacientes não 
obesos por várias razões, incluindo a variabilidade 
farmacocinética relacionada à lipofilicidade do 
medicamento administrado. 
 
Dose e Forma de Administração 
A dose do antibiótico é determinada de acordo com o peso 
e a cirurgia deve iniciar em até 60 minutos da administração 
do ATB, pois, se atrasar muito o início, o nível sérico começa 
a decair e pode levar a uma redução de proteção antibiótica 
do paciente. 
 
Administração do ATB: 
 Bolus 
 Infusão 
Se o agente preferido for vancomicina ou fluoroquinolona, a 
administração deve começar 120 minutos antes da cirurgia 
devido aos tempos prolongados de infusão necessários para 
esses medicamentos. 
 
Em geral, não é necessário repetir a dose antimicrobiana 
após a cirurgia e se essa for mantida pode causar danos ao 
paciente devido a um aumento no risco de desenvolvimento 
de resistência aos antimicrobianos e infecção por C. difficile. 
Se a profilaxia continuar além do tempo da cirurgia, a 
duração não deve exceder 24 horas 
 
Assim... se a cirurgia transcorreu bem, na maioria dos casos, 
não é necessária nova dose de ATB durante ou após a 
cirurgia. 
o Não há redução da chance de infecção se for 
mantido ATB, por isso não deve ser feito. 
 
Os casos de complicações durante a cirurgia ou cirurgia com 
manutenção de dreno também não são indicativos para 
manutenção do ATB. 
Motivo para MANUTENÇÃO do ATB 
 Cirurgia na vigência de infecção (por ex.: após 
drenagem de abscesso). Nessas situações o ATB é para 
TRATAMENTO da infecção. 
 
 Cirurgias cardíacas e ortopédicas com próteses tem 
indicação para antibioticoprofilaxia por 24h após 
cirurgia. 
 
Repetição de Dose do ATB 
 Complicação hemorrágica 
 Cirurgias Longas (excedem 2x a meia vida da droga) 
 
Para garantir concentrações séricas e teciduais 
antimicrobianas adequadas, aa repetição da dosagem 
intraoperatória deve ser assegurada para procedimentos 
que excedam duas meias-vidas da droga e para 
procedimentos em que há perda excessiva de sangue (> 
1500 mL). 
 
Caso 1A 
Paciente de 65 anos realiza craniotomia (acesso via pele) 
de urgência para descompressão cerebral devido a um 
AVE hemorrágico. 
 
No preparo cirúrgico o anestesista faz cefazolina 15 
minutos antes da incisão. A cirurgia durou cerca de 2h e 
foi tecnicamente complicada (sangramento de difícil 
controle), por isso o cirurgião principal decidiu que a 
profilaxia com cefazolina fosse estendida por 72h. 
 
O paciente é hipertenso e não fez uso prévio de 
antibiótico durante sua internação hospitalar. 
 
Craniotomia = acesso via pele, com isso devemos considerar 
microrganismos de pele. 
 Gram-positivos de pele (Estreptococos, Estafilococos) 
 
Escolha principal de ATB: CEFAZOLINA 
Condutas erradas: 
 Manter por 72h  Essa profilaxia foi inadequada pois 
não há necessidade de estender a antibioticoterapia 
nesse caso. 
 Se hemorragia > 1,5L  repetição de dose do ATB sem 
adições adicionais. 
Não tem problema o uso de ATB 15 minutos antes da 
cirurgia, pois o certo é fazer dentro dos 60 minutos da 
cirurgia. Entretanto, é preferível que essa seja feita 30-
60minutos antes da cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
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Indicações de antibioticoprofilaxia nas principais situações 
cirúrgicas 
CIRURGIA CARDÍACA 
S. aureus, S. epidermidis  Cefazolina IV 
CIRURGIA TGI 
Cirurgia Gastroduodenal 
Se envolver entrada no lúmen: 
Bacilo entérico gram negativo e cocos gram positivos 
Cefazolina IV. 
 
Se não houver entrada no lúmen, só fazer administração de 
Cefazolina IV se for procedimento de alto risco. 
Cirurgia no Trato biliar (incluindo pâncreas) 
Procedimento laparoscópico de baixo risco: 
Nenhuma profilaxia 
 
Aberto ou laparoscópico de alto risco 
Bacilos entéricos gram negativos, enterococo, clostridia 
Cefazolina IV 
 
Vesícula  local com muitos enterococos 
Cirurgia de apêndice (apendicectomia) 
Bacilo entérico gram negativo, anaeróbio e enterococo 
↓ 
Metronidazol + Cefazolina OU Cefoxitina 
Cirurgia do intestino delgado 
SEM obstrução 
Bacilo entérico gram negativo e cocos gram positivos 
Cefazolina IV 
 
COM obstrução: 
Bacilo entérico gram negativo, anaeróbio, enterococo. 
Metronidazol + Cefazolina OU Cefoxitina 
 
Cirurgia para Reparo de Hérnia 
Aeróbios gram positivo 
Cefazolina 
Cirurgia Colorretal 
Bacilo entérico gram negativo, anaeróbio e enterococo 
↓ 
Metronidazol + Cefotaxima ou Cefazolina 
(ou Ampicilina + Sulbactam) 
 
Para todas as cirurgias do TGI 
Se houver alergia a penicilina ou cefalosporinas, podemos 
fazer os seguintes ATB: 
Clindamicina ou Vancomicina 
+ 
Gentamicina ou Ciprofloxacino ou Lefloxacina 
 
Ou ainda... somente Aztreonam 
CIRURGIA GÊNITO-URINÁRIA 
Bacilo entérico gram negativo e enterococo 
 
Cirurgia aberta ou laparoscópica 
Cefazolina 
 
Cistoscopia de alto risco 
Sulfametoxazol + Trimetoprim 
(ou Ciprofloxacino) 
 
Cistoscopia com manipulação ou instrumentação do trato 
superior 
Sulfametoxazol + Trimetoprim. 
CIRURGIA GINECOLÓGICA OU OBSTÉTRICA 
Qualquer forma de histerectomia e procedimentos de 
reconstrução pélvica 
Cefazolina ou Cefoxitina ou Cefotetan 
 
Cesariana 
Cefazolina 
 
Se a cesariana ocorrer na vigência de ruptura de membranas ou 
em trabalho de parto adicionar azitromicina. 
 
Laparotomia sem entrar em instestino ou vagina 
Cefazolina. 
 
Qualquer evacuação uterina (aborto cirúrgico, p. ex) 
Doxaciclina 
 
Histerosalpingografia e laparoscopia 
Nenhuma profilaxia 
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 
Limpa 
Nenhuma profilaxia 
 
Limpa com colocação de prótese 
S.aureus, S.epidermidis e estreptococo 
↓ 
Cefazolina 
 
Contaminada 
Anaeróbio, bacilo entérico gram negativo e S. aureus 
↓ 
Cefazolina + Metronidazol 
NEUROCIRURGIA 
S. aureus e S. epidermidis 
↓ 
Cefazolina 
(ou vancomicina ou clindamicina) 
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CIRURGIA ORTOPÉDICA 
Limpa (mão, joelho, pé) 
Nenhuma profilaxia 
 
Coluna, quadril, fixação interna, artrodese 
S.aureus e S.epidermidis 
↓ 
Cefazolina 
CIRURGIA TORÁCICA NÃO CARDÍACA 
S.aureus, S.epidermidis, estreptococo 
Bacilos entéricos gram negativos 
↓ 
Cefazolina 
(ou ampicilina com sulbactam ou vancomicina ou clindamicina) 
CIRURGIA VASCULAR 
Cirurgia arterial envolvendo: prótese, aortabdominal ou 
incisão em virilha 
S. aureus, S. epidermidis e bacilo entérico gram negativo 
↓ 
Cefazolina 
(ou vancomicina ou clindamicina) 
 
Amputação de MMII por isquemia: 
S.aureus, S.epidermidis, bacilo entérico gram negativoClostridia 
↓ 
Cefazolina 
(ou vancomicina ou clindamicina) 
CIRURGIA DE MAMA 
Procedimentos oncológicos 
S.aureus, S.epidermidis e estreptococos 
↓ 
Cefazolina 
 
Outros (mamoplastias em geral, mastectomia profilática) 
Nenhuma profilaxia 
PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS 
Colocação de endopróteses 
S.aureus e S.epidermidis 
↓ 
Cefazolina 
(ou vancomicina ou clindamicina) 
 
Outros 
mNenhuma profilaxia 
 
 
 
 
 
ANTIBIÓTICO NO TRAUMA 
O problema das fraturas expostas é que um quadro de 
osteomielite pode se desenvolver como resultado da 
contaminação fratura. Os patógenos envolvidos podem ser 
da microbiota da pele, organismos ambientais ou patógenos 
nosocomiais. 
 A maioria organismos comuns incluem Staphylococcus 
aureus, estafilococos coagulase-negativos e bacilos 
gram-negativos aeróbicos. Outros patógenos menos 
comumente implicados incluem enterococos, 
anaeróbios, fungos e micobactérias. Se a fratura estiver 
associada à água, infecção pode ser causada por 
espécies de Pseudomonas, Aeromonas ou Vibrio. 
 
Após uma fratura exposta, o tratamento inicial consiste em 
desbridamento com irrigação da lesão, obtenção de biópsia 
óssea para cultura, fixação de fratura (se necessário) e 
terapia antimicrobiana adaptada aos dados de cultura e 
suscetibilidade. 
 
Caso 1B 
Paciente masculino, 23 anos, sofre acidente 
automobilístico e dá entrada na emergência 2 horas após 
com dor abdominal e fratura exposta em tíbia e fíbula 
esquerdas (tipo II). 
 
Após entrada, TC de abdome não demonstrou lesões 
viscerais (exclui ruptura de víscera). 
 
Qual conduta a ser realizada nesse caso? 
Deve ser feito desbridamento cirúrgico e administração de 
ATB em até 6h. Essas ações reduzem a chance de ocorrência 
de osteomielite no futuro. Com relação as fraturas, temos a 
classificação de Gustilo-Anderson. Quanto maior a 
classificação, maior a gravidade. 
 
Tipo Ferida Contaminação Partes Moles Fratura 
I < 1cm Limpa 
Lesão mínima, pequenos 
ferimentos cutâneos 
Simples 
II > 1cm 
Limpa ou 
contaminada 
Laceração sem perda 
tecidual siginificativa, flaps 
ou avulsões 
Simples ou 
cominutiva 
IIIA 
> 10cm 
Contaminação 
grosseira 
Lesão de partes moles 
extensa e gravem COM 
cobertura ósseo 
Cominutiva 
IIIB 
Perda tecidual extensa que 
impede cobertura óssea 
Cominutiva 
IIIC 
Lesão vascular associada 
que exige reparo cirúrgico 
de slavação 
Cominutiva 
 
Microrganismos envolvidos em fraturas abertas: 
 Gram positivos (principalmente) 
 Gram negativas (contato da pele com solo) 
Em geral, pode-se realizar profilaxia com 
cefazolina/cefuroxima para cobertura de gram positivos de 
pele e alguns gram negativos. 
 
Seleção de antibióticos 
Para pacientes com fraturas do tipo I e tipo II, a 
antibioticoterapia deve incluir atividade contra organismos 
gram-positivos. 
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 A cefazolina é um regime razoável. 
 Para pacientes em risco de S. aureus resistente à 
meticilina, a cobertura gram-positiva deve consistir 
em vancomicina. 
 
Para pacientes com fraturas do tipo III, a 
antibioticoterapia deve incluir atividade contra 
microrganismos gram-positivos e gram negativos. 
 Cefazolina + Gentamicina 
 Ceftriaxona (monoterapia) é uma alternativa 
aceitável. 
 
Considerações importantes na ATBprofilaxia 
Para pacientes com fratura exposta associada à contaminação 
do solo, é recomendada a adição de metronidazol aos 
esquemas acima, para cobertura de Clostridium spp. 
Para pacientes com fratura exposta associada à contaminação 
de água doce, indica-se piperacilina-tazobactam para 
atividade contra patógenos gram-negativos, como 
Pseudomonas e Aeromonas. 
Para pacientes com fratura exposta associada à contaminação 
da água do mar, indica-se piperacilina-tazobactam (como 
para água doce), bem como doxiciclina para atividade contra 
as espécies Vibrio. 
 
Duração 
A duração da antibioticoterapia depende da classificação da 
fratura 
 Nas fraturas expostas a Gustilo tipo I e II, os antibióticos 
podem ser descontinuados após 24 horas do início da 
antibioticoprofilaxia (se atendimento após 6h do 
trauma, continuar o ATB por 48h). 
 
 Para fraturas expostas ao Gustilo tipo III, os antibióticos 
podem ser descontinuados após 72 horas ou dentro de 
um dia após o fechamento das lesões de partes moles. 
 
A administração prolongada de antibióticos não reduz o risco 
de infecção e pode levar à desenvolvimento de organismos 
resistentes. 
 
RESUMOS 
Antibióticos indicado para GA tipo I e II: 
CEFAZOLINA 
 Atendimento precoce (até 6h): fazer profilaxia antes da 
cirurgia e manter por 24h. 
 Atendimento tardio: fazer profilaxia antes da cirurgia e 
manter por 48h. 
O paciente possivelmente precisará de cirurgia também e a 
antibioticoprofilaxia será a mesma daquela usada para a fratura. 
Antibióticos indicado para GA tipo III: 
CEFAZOLINA + GENTAMICINA 
Fazer profilaxia antes da cirurgia e manter por 72h. 
 
 
 
E se houvesse indícios de lesão abdominal como rupturas 
de vísceras? 
Nesse caso, devemos também incluir ATB que cubra TGI, 
com isso, devemos abranger: 
 GRAM NEGATIVOS 
 ANAERÓBIOS 
 
Cefazolina + Metronidazol. 
Amoxicilina + Clavulanato 
Ampicilina + Sulbactam 
 
TRATAMENTO DE INFECÇÕES POR BACTÉRIAS 
MULTIRESISTÊNTES (ESBL E CARBAPENEMASES) 
 
 
Bactérias multirresistentes produtoras de ESBL 
As beta-lactamases são enzimas que abrem o anel beta-
lactâmico, inativando o antibiótico. 
As beta-lactamases de espectro estendido (ESBL) são 
enzimas que conferem resistência à maioria dos 
betalactâmicos, incluindo penicilinas, cefalosporinas e o 
monobactâmico aztreonam. 
Os ESBLs variam em atividade contra diferentes substratos 
oximino-beta-lactâmicos, mas não podem atacar o 
cefamicinas (cefoxitina, cefotetana e cefmetazol) e os 
carbapenêmicos (imipenem, meropenem, doripenem e 
ertapenem). Eles também são geralmente suscetíveis à 
inibidores de beta-lactamase, como clavulanato, sulbactam 
e tazobactam, que consequentemente podem ser 
combinados com um substrato beta-lactâmico para testar a 
presença desse mecanismo de resistência. 
ESBLs foram encontrados exclusivamente em organismos 
gram-negativos, principalmente em Klebsiella 
pneumoniae, Klebsiella oxytoca e Escherichia coli. 
As opções terapêuticas comprovadas e preferidas para 
infecções graves causadas por organismos produtores de 
beta-lactamase de espectro estendido (ESBL) são 
carbapenêmicos. 
 Usamos meropenem ou imipenem para a maioria das 
infecções por ESBL. 
 Ertapenem é uma opção aceitável na ausência de 
resistência ou sepse grave e pode ser particularmente 
útil no ambiente ambulatorial. 
 
PS: Carbapêmicos cobrem também anaeróbios. 
 
 
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Posologia, em geral: 
 Meropenem e Imipenem: 8/8h 
o Cobre pseudomonas. 
 
 Ertapenem: dose 1x/dia, IM. 
o Não cobre pseudomonas. 
Carbapenamases 
A partir dos anos 2000, a Klebisiela começou a se tornar 
resistentes aos carbapnêmicos através da produção de 
enzimas chamadas carbapenamases. 
 
As carbapenemases representam a família mais 
versátil de β-lactamases, com uma amplitude de espectro 
inigualável por outras enzimas que hidrolisam a β-
lactâmicos. Embora conhecidas como "carbapenemases", 
muitas dessas enzimas reconhecem quase todas as β-
lactamas hidrolisáveis e a maioria é resistente à inibição de 
todos os inibidores da β-lactamase comercialmente viáveis. 
 
 
 
Dentro do grupo das ERC, existem subdivisões que 
determinam diferentes graus de resistência. 
 
Poucos antibióticos são eficazes contra ERC. Opções em 
uso: 
 Tigeciclina 
 Polimixina B 
 Aminoglicosídeos (eventualmente) 
 
Em geral, mantemos a droga a qual a bactéria se tornou 
resistente e adicionamos ao esquema uma dessas 3 drogas 
acima. 
 Exemplo: Meropenem + Polimixina B + GentamicinaINFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS 
As infecções intra-abdominais geralmente surgem após uma 
violação da barreira de defesa da mucosa normal isso 
permite que a flora intestinal normal inocule a cavidade 
abdominal. A microbiota colônica é especialmente 
comum em infecções intra-abdominais, refletindo a 
frequência de doenças associadas neste sítio anatômico, 
incluindo apendicite, diverticulite, carcinoma do cólon, 
doença inflamatória intestinal e cirurgia prévia do cólon. 
 
As bactérias envolvidas nessas infecções são: 
 Coliformes (por exemplo, Escherichia, Klebsiella 
spp, Proteus spp, Enterobacter spp) 
 Estreptococos 
 Bactérias anaeróbicas. 
Embora os enterococos sejam frequentemente isolados, sua 
relevância clínica é geralmente limitada aos serviços de 
saúde. 
 
A perfuração do intestino proximal, como na úlcera 
péptica perfurada, resulta em uma infecção que é 
microbiologicamente distinta, refletindo a microbiota do 
trato gastrointestinal superior. As espécies predominantes 
nesses casos geralmente incluem: 
 Bactérias gram-positivas aeróbias e anaeróbicas 
 Candida spp. 
 
Terapia antimicrobiana prévia e exposições a serviços 
de saúde estão associadas a alterações microbiológicas na 
microbiota intestinal, e infecções intra-abdominais em tais 
situações são, portanto, mais propensas a envolver 
patógenos nosocomiais, como Pseudomonas aeruginosa e 
outros organismos resistentes a medicamentos. É provável 
que os enterococos sejam clinicamente relevantes em 
infecções relacionadas à assistência à saúde, 
particularmente em infecções pós-operatórias, em contraste 
com infecções adquiridas na comunidade, nas quais são 
frequentemente isolados, mas geralmente não são 
patógenos importantes. 
 
Candida spp também são mais comuns, tanto em intestino 
delgado e grosso, entre pacientes com infecção hospitalar, 
antibioticoterapia prévia, condições que comprometam a 
imunidade ou em casos de história de infecção recorrente. 
 
Antibioticoterapia 
Para tratamento empírico de pacientes com infecções intra-
abdominais leves a moderadas adquiridas na comunidade 
(por exemplo, apêndice perfurado ou abscesso apendicular) 
que não apresentam fatores de risco para resistência a 
antibióticos ou falha no tratamento devemos garantir 
cobertura para: 
 Estreptococos entéricos não resistentes 
 Enterobactérias 
 Anaeróbios 
 
 
Antes... a principal bactéria associada a 
carbapenamases era a Klebisiela... 
↓ 
KPC: Klebisiela Pneumoniae 
c/ Carbapenemases 
 
Agora... várias enterobactérias adquiriram 
a informação de resistência, então... 
↓ 
ERC: Enterobactéricas Resistentes aos 
Carbapenêmicos 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
8 
 
Podendo ser utilizado: 
 Ertapenen 
 Piperacilina-Tazobactam 
 Metronidazol + (cefazolina ou cefuroxima ou 
ceftriaxone, etc.) 
 
Para tratamento empírico de infecções intra-abdominais 
adquiridas na comunidade que são graves ou de pacientes 
com alto risco ou resistência, geralmente incluímos um 
agente com atividade gram-negativa ampla o suficiente 
para cobrir Pseudomonas aeruginosa e enterobactérias 
resistentes a cefalosporinas de 3ª geração não 
pseudomonais, além da cobertura contra estreptococos 
entéricos e anaeróbios 
 Imipenem-cilastatin 
 Meropenem 
 Metronidazol + (Cefepime ou Ceftazidime) 
 
Pacientes de alto-risco: 
 Pacientes com viagens recentes para áreas do mundo com altas 
taxas de organismos resistentes a antibióticos 
 Colonização conhecida por organismos resistentes 
 Idade avançada 
 Imunocomprometidos 
 Outras comorbidades médicas importantes. 
 
Caso 1 C 
Paciente de 28 anos, masculino, sofreu acidente de 
trânsito com trauma abdominal fechado. Foi levado para 
emergência onde foi diagnosticado ruptura de vísceras 
abdominais com hemoperitônio. Foi submetido a 
esplenectomia e colectomia parcial (cólon descendente 
e 1/3 do transverso) recebendo cefazolina como 
profilaxia em dose única. 
 
Até o 4° dia de pós operatório evoluía bem, mas 
começou a apresentar febre e dor abdominal, que 
piorou nos dias subsequentes. Tomografia mostrou 
líquido em cavidade abdominal e presença de ar. 
 
Na reabordagem cirúrgica foi evidenciado deiscência de 
suturas em cólon com presença de secreção purulenta 
em cavidade peritoneal (pode ter ocorrido 
contaminação na cavidade peritoneal por fezes que leva 
microbiota intestinal podendo causar peritonite) 
quando foi iniciado ceftriaxone. 
 
 
A conduta profilática na 1ª abordagem foi adequada? 
Não. Em cirurgia colo-retal é necessário cobrir, além de 
bacilos gram negativos entéricos, as bactérias anaeróbias 
(bacterioides fragilis). Desse modo, poderíamos adicionar 
metronidazol ao esquema ou usar amoxicilina com 
Clavulanato. 
 
Esquema ATB profilático para o caso: 
 Metronidazol + cefazolina ou ceftriaxone ou 
gentamicina 
 Amoxilina + clavulanato 
A cefoxitina abrange anaeróbios e por isso pode ser usada 
em monoterapia para infecções do TGI. 
Para tratamento de infecções intestinais, SEMPRE temos que 
nos preocupar com ANAERÓBIOS, mesmo que se em cultura 
crescer outro tipo de bactérias. 
PS.: A única quinolona que cobre anaeróbio é o moxifloxino. 
Se em cultura do material purulento da cavidade peritoneal 
for notado crescimento de ESBL, devemos considerar o 
seguinte: 
 Paciente está em uso de ceftriaxone 
 Devemos retirar o ceftriaxone 
 Adicionar carbapenêmicos (meropenen, 
imepenem) 
Para quais fármacos os ESBL apresentam resistências? 
Penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos. 
Em caso de apendicite, é realizada de praxe uma profilaxia 
ATB cirúrgica. Porém, se após visualização do apêndice for 
notado: 
 Apêndice íntegro: a conduta é ressecção do 
apêndice, lavagem da cavidade e não há mais 
necessidade de ATB após cirurgia 
 
 Apêndice supurado: ressecção, lavagem da cavidade 
abundante e ATB profilaxia por 3 dias após a 
cirurgia. 
 
USO DE ATB EM INFECÇÃO DE FERIDA CIRÚRGICA, PÉ 
DIABÉTICO E ÚLCERA DE PRESSÃO. 
 
INFECÇÃO EM FERIDA CIRÚRGICA 
Os organismos predominantes que causam infecções do sítio 
cirúrgico (ISC) após procedimentos limpos são: 
 Microrganismos presentes na pele  Estreptococos e 
Estafilococos (Staphylococcus aureus e Staphylococcus 
epidermidis). 
 
Em procedimentos contaminados, os organismos 
predominantes incluem: 
 Bacilos gram-negativos e enterococos, além da flora da 
pele. 
 
Quando o procedimento cirúrgico envolve uma víscera, os 
patógenos refletem a flora endógena da viscera ou da 
superfície mucosa próxima; tais infecções são tipicamente 
polimicrobianas. 
 
INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO 
As infecções do pé diabético estão associadas a 
morbimortalidade substancial. 
Fatores de risco importantes para o desenvolvimento de 
infecções do pé diabético incluem neuropatia, doença 
vascular periférica e mau controle glicêmico. 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
9 
 
NEUROPATIA: no cenário da neuropatia sensorial, há 
diminuição da percepção de dor e temperatura; assim, 
muitos pacientes demoram a reconhecer a presença de uma 
lesão em seus pés. A neuropatia autonômica pode causar 
redução do suor, resultando em pele seca e rachada, 
facilitando assim a entrada de microrganismos nas 
estruturas mais profundas da pele. Além disso, o mecanismo 
a neuropatia pode levar a deformidades nos pés, que levam 
a danos nos tecidos moles induzidos por pressão. 
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA: pode prejudicar o fluxo 
sanguíneo necessário para a cura de úlceras e infecções. 
HIPERGLICEMIA: prejudica a função dos neutrófilos e reduz 
as defesas do hospedeiro. 
 
Úlcera plantar em pé diabético 
 
Trauma em pacientes com um ou mais desses fatores de 
risco precipita o desenvolvimento de feridas que podem 
demorar para cicatrizar e predispor a infecção secundária. 
Manejo da infecção no pé diabético 
O manejo de infecções nos pés diabéticos requercuidado 
com as feridas, boa nutrição, terapia antimicrobiana, 
controle glicêmico e equilíbrio de líquidos e eletrólitos. 
O manejo inclui cuidados com feridas locais, incluindo 
desbridamento de calos e necrose tecidual, limpeza de 
feridas e alívio da pressão sobre a úlcera. 
É importante consulta com um cirurgião com experiência 
na infecção do pé diabético para casos graves e moderados. 
O desbridamento cirúrgico imediato é fundamental para a 
cura de infecções complicada por abscesso, envolvimento 
ósseo ou articular extenso, crepitação, necrose, gangrena ou 
fasceíte necrosante e é importante para o controle do foco 
infeccioso em pacientes com sepse grave. 
Microrganismos e Pé Diabético 
A maioria das infecções de pé diabéticas são 
polimicrobianas. A microbiologia das feridas diabéticas nos 
pés é variável, dependendo da extensão do envolvimento: 
Infecções superficiais do pé diabético (incluindo celulite e 
úlceras infectadas em uso de antibióticos provavelmente) 
devido a cocos Gram-positivos aeróbicos: 
 Staphylococcus aureus 
 Streptococcus agalactiae 
 Streptococcus pyogenes 
 Estafilococos coagulase-negativos 
Úlceras profundas, cronicamente infectadas e/ou 
previamente tratadas com antibióticos são mais 
provavelmente polimicrobianos. 
Tais feridas podem envolver os organismos acima, além de: 
 Enterococos 
 Enterobacteriaceae 
 Pseudomonas aeruginosa 
 Anaeróbios 
Feridas com inflamação local extensa, necrose, drenagem 
fétida ou gangrena e sinais de toxicidade sistêmica podem 
ter organismos anaeróbicos, além dos patógenos acima. 
Patógenos potenciais incluem estreptococos anaeróbicos, 
espécies de: 
 Bacteroides & Espécies de Clostridium 
Staphylococcus aureus resistente 
O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é um patógeno 
comum em infecções diabéticas do pé, particularmente 
naqueles que tiveram infecções por MRSA anteriores ou 
colonização conhecida. 
 
EM RESUMO... 
 Gram-positivos: estreptocos e estafilococos 
 Gram-negativos intestinais (enterobactérias) 
 Anaeróbios 
Pé Diabético e Osteomielite 
Osteomielite pode ocorrer em um ferimento diabético no pé 
com ou sem evidência de infecção de partes moles. As 
características clínicas associadas à osteomielite subjacente 
em pacientes com úlcera no pé diabético incluem: 
 Feridas presentes por tempo > 2 semanas 
 Feridas extensas (>2cm) 
 Feridas profundas com exposição óssea 
 VHS > 70mm/h 
Suspeita-se de osteomielite principalmente quando há 
exposição óssea pela úlcera e ela pode ocorrer 
principalmente por contiguidade. 
O tratamento do pé diabético associado à osteomielite é 
muito mais difícil. Além da necessidade de desbridamento 
de tecido desvitalizado, há necessidade de antibioticoterapia 
por mais tempo. 
Caso 1D 
Paciente do sexo feminino, 65 anos, diabética mal 
controlada, chega a UPA queixando-se de ferida em pé 
direito há cerca de 20 dias, mas que há três dias está 
pior. 
 Ao exame: 
 BEG, temperatura axilar 36,2o C, FR 22 irpm, FC 100 
bpm, PA 140x90 mmhg. 
 
Presença de úlcera em planta do pé direito de cerca de 3 
cm de diâmetro e com halo de hiperemia de 4 cm com 
saída de secreção purulenta e odor fétido. 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
10 
 
Paciente com úlcera diabética infectada com sinais 
sistêmicos, mas sem sepse, qual antibioticoterapia pode 
ser sugerida incluindo via e tempo de uso? 
Amoxicilina com Clavulanato – VO – 7D. 
ou 
Amoxicilina com Clavulanato – VO – 7D. 
+ 
Sulfametaxozol-Trimetropim – VO 
(pensando em CA-MRSA) 
 
 
Para úlcera diabética, cobrir: 
 Cocos gram positivos 
o Estafilococos aureus (MSSA e CA-MRSA) 
o Estreptococos pyogenes 
 Enterobactérias 
 Anaeróbios (B. fragilis) 
 
↓ 
MONOTERAPIA 
Beta-lactâmicos  a única droga que cobrirá o Bacterioides 
fragilis é a Cefoxitina 
 
Carbapenêmicos  ertapenem, meropenem ou imipenem 
 
Tigeciclina 
 
Moxifloxacino 
 
COMBINADA 
Amoxicilina com Clavulanato 
(= ampicilina ou amoxicilna + sulbactan) 
 
Piperacilina + Tazobactam 
 
Ticarcilina + Clavulanato 
(cobrem também pseudomonas) 
 
Metronidazol + Cefazolina ou Cefuroxina ou Ceftriaxone 
 
Metronidazol + Ciprofloxacino 
 
Metronidazol + Gentamicina 
(não serve para o pé diabético porque só cobre gram negativo e 
anaeróbio, serviria para sepse abdominal) 
 
Se a paciente estivesse apresentando sinais de 
gravidade (SEPSE), qual antibioticoterapia pode ser 
sugerida? 
 Errar o ATB nesse caso pode ser crítico, pois aumenta a 
mortalidade. Com isso devemos aumentar o espectro, 
pensando em Pseudomonas e MRSA. 
Indicações: 
VANCOMICINA 
(MRSA, enterococos e todos os outros gram positivos) 
+ 
PIPERACILINA + TAZOBACTAN 
(enterococos, gram positivos e gram negativos) 
Outros: 
Vancomicina e cefepime  não cobre bem anaeróbios. 
Vancomicina e ceftriaxone  não cobre bem anaeróbios. 
Vacomina + Carbapenêmicos  indicado quando o paciente 
tem sinais de gravidade importantes. 
 
Quais os fatores de risco para osteomielite em úlcera 
diabética? 
 Feridas abertas com exposição óssea 
 Feridas com > 2 semanas 
 Feridas extensas (>2cm) 
 VHS > 70mm/h 
Esses fatores determinam extensão da lesão e indicam 
acometimento ósseo. 
COLETA ADEQUADA DE MATERIAL PARA CULTIVO 
A coleta e transporte de sangue ou outro material de origem 
humana implica na adoção de cuidados compatíveis com o 
procedimento a ser executado, para evitar a transmissão de 
infecções independentes do diagnóstico ou condição do 
paciente (“precauções universais”). 
 
Não são confiáveis, necessariamente, os resultados de 
exames de material clínico coletado, transportado ou 
processado de forma inadequada. 
 
Sempre que possível, o material biológico a ser coletado 
para diagnóstico etiológico deverá ser obtido antes da 
introdução de antimicrobianos, pois a presença do 
antimicrobiano poderá, além de reduzir a quantidade de 
microrganismos na amostra a ser processada, interferir 
posteriormente com o crescimento in vitro. Entretanto, se 
por alguma razão o início da terapêutica antimicrobiana já 
tiver ocorrido e não houver possibilidade clínica de 
interrupção do esquema, isto não deverá impedir a 
realização de culturas ou de outros exames que estiverem 
indicados. Nestas circunstâncias é fundamental que o 
laboratório de microbiologia esteja ciente das drogas em 
uso, de forma a adotar metodologias alternativas para 
minimizar o efeito negativo dos antimicrobianos sobre o 
rendimento das técnicas de isolamento em cultivo. 
 
É recomendável que as amostras sejam colocadas em 
recipientes estéreis sem resíduos de detergentes, 
desinfetantes, antibióticos ou anestésicos, pois até mesmo 
traços destas substâncias podem ter efeito inibitório sobre o 
crescimento de microorganismos. 
 
Todos os recipientes (frascos, tubos, lâminas, swabs etc.) 
contendo amostras biológicas para diagnóstico devem ser 
cuidadosamente identificados no momento em que forem 
obtidos, para que não reste qualquer dúvida quanto à 
identificação do indivíduo fonte e sua localização, e quanto 
à natureza do material e ao momento da coleta. Os dados 
contidos nestes recipientes devem estar de acordo com a 
solicitação médica do exame. 
 Números de registros (prontuário, inscrição no 
laboratório) devem constar em ambos. 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
11 
 
Materiais encaminhados ao laboratório sem que estes 
cuidados tenham sido adotados devem ser rejeitados. 
 
Locais com Microbiota 
A cultura de material coletado de locais que possuem uma 
microbiota residente, na maioria das vezes, tem pouca 
utilidade clínica em razão da possibilidade de 
contaminação. Contudo, quando se procura um agente que 
não faz habitualmente parte da microbiota, ou seja, um 
patógeno primário, as culturas de materiais destas regiões 
podem resultar na confirmação etiológica do diagnóstico 
clínico.Lesões cutâneas 
 A pele é dotada de numerosa microbiota residente. 
 As culturas, no entanto, são bastante úteis e com 
resultados que têm valor confirmatório, no caso de 
lesões ulceradas que têm agentes etiológicos que 
habitualmente não fazem parte da microbiota de pele, 
como ectima (Streptococcus pyogenes) e difteria 
cutânea (Corynebacterium diphtheriae). 
 São úteis também no caso de lesões fechadas, como 
bolhas, abscessos, furúnculos e celulites. 
 
Oro e nasofaringe 
 Culturas são úteis nos casos de suspeita de amigdalite 
estreptocócica (Streptococcus pyogenes) e difteria 
(Corynebacterium diphtheriae). 
 
Trato respiratório inferior 
 O trato respiratório inferior não tem microbiota 
residente. A microbiota da orofaringe, contudo, 
contamina o escarro expectorado (espontaneamente 
ou após indução), o que torna pouco confiável o 
resultado de culturas. A contaminação (em maior ou 
menor grau) também ocorre quando o material é obtido 
por aspiração endotraqueal ou mesmo pelo lavado 
bronco-alveolar. 
 As culturas, no entanto, são úteis no caso de suspeita de 
doenças, como a tuberculose. 
 
A bacterioscopia pelo Gram é extremamente útil na 
avaliação etiológica das pneumonias, uma vez que possibilita 
a verificação da representatividade da amostra colhida 
(presença de neutrófilos e macrófagos), e uma análise 
quantitativa e morfotintorial da bactéria predominante Em 
um Gram de escarro com mais de vinte e cinco 
polimorfonucleares e menos de dez células epiteliais por 
campo de 100 aumentos, o predomínio (observado na 
imersão) de cocos gram-positivos agrupados em pares 
sugere fortemente o Streptococcus pneumoniae como 
agente etiológico. 
 
 
Streptococos pneumoniae pelo método de gram 
 
 
Evidências de que a amostra de escarro é verdadeira e não 
saliva: 
 Ausência de células epiteliais 
 Presença homogênea de microrganismos 
 Presença de muitos PMN 
 
Urina 
Os rins, os ureteres, a bexiga e a porção proximal da uretra 
são habitualmente isentos de microrganismos, porém a 
porção distal da uretra (ou uretra anterior) possui 
numerosa microbiota residente. 
 Em razão da contaminação durante a micção por 
bactérias da uretra anterior, a urina obtida 
espontaneamente não é estéril. 
 Para minimizar a contaminação, o primeiro jato de 
urina deve ser desprezado, utilizando-se o segundo 
(jato intermediário, jato médio). 
 Não há benefício comprovado na higienização da 
genitália (feminina inclusive) imediatamente antes da 
coleta. 
 A contaminação também pode ocorrer quando a urina 
é obtida através de cateterismo, em função da 
passagem do cateter pela uretra anterior. Á 
semelhança da micção espontânea, recomenda-se 
desprezar o “jato” urinário inicial (10 a 15 mL). Nesta 
circunstância, contudo, está indicada a anti-sepsia da 
genitália, antes da inserção do cateter. Quando obtida 
por punção suprapúbica a urina é habitualmente estéril. 
 A urina é um excelente meio de cultivo para muitas 
bactérias, particularmente em temperatura adequada. 
A urina deve ser rapidamente encaminhada ao 
laboratório para cultura. Se não for possível encaminhar 
o material em tempo hábil (em até um máximo de 2 
horas), a urina deverá ser imediatamente refrigerada a 
uma temperatura entre 2 e 8°C, por não mais que 12 
horas. 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
12 
 
Trato genital 
O útero, trompas de Falópio, testículos e epidídimo, 
habitualmente, são isentos de microrganismos, porém a 
vagina, a genitália externa e a uretra anterior possuem 
numerosa microbiota residente. 
 A doença pélvica inflamatória (DPI) pode ser causada 
por patógenos primários (principalmente a Neisseria 
gonorrhoeae) e por patógenos secundário presentes 
na microbiota vaginal, aeróbicos (cocos Gram-
positivos) o anaeróbicos (Bacteroides fragilis). 
 O Gram, em geral, permite o diagnóstico de uretrite e 
cervicite gonocócica, quando se demonstra a presença 
diplococos gram-negativos intraleucocitários 
agrupado em pares. 
 
Neisseria gonorrhoeae 
 
 O Gram também pode permitir a confirmação do 
diagnóstico da vaginite por Gardnerella vaginalis, uma 
vez que torna possível a visualização de grande número 
destas bactérias aderidas às células da mucosa vaginal 
(células-indício ou clue cells). 
 
Garnerella vaginallis 
 
Fezes 
 Os intestinos possuem numerosa microbiota 
residente. 
 As coproculturas têm indicação na investigação de 
diarréias nas quais se suspeite de etiologia bacteriana, 
principalmente as passíveis de tratamento antibiótico 
(como as causadas por Shigella sp). Também são 
empregadas para determinar a condição de portador 
assintomático (Salmonella sp). 
 As coproculturas devem ser obtidas a partir de amostra 
fecal fresca e o laboratório deve ser informado da 
suspeita etiológica, uma vez que algumas bactérias 
(Vibrio cholerae, Campylobacter jejuni, Clostridium 
difficile) necessitam de meios especiais. 
 
Locais sem Microbiota 
Em geral, a presença de bactérias em locais que não 
possuem microbiota residente (sangue, tecido celular 
subcutâneo etc.) significa um processo infeccioso grave ou 
potencialmente grave. Nestas circunstâncias, as culturas e 
os testes de sensibilidade aos antimicrobianos são, como 
regra, essenciais. 
A coleta de material deve ser feita obedecendo a 
técnica asséptica, como o objetivo de evitar contaminação 
com a microbiota residente e permitir a interpretação 
correta de um isolamento bacteriano. 
 Bactérias como o Staphylococcus epidermidis e difteróides fazem 
parte da microbiota residente habitual da pele e podem ser 
contaminantes, mas podem também ser causas de infecções graves 
em pessoas com próteses e em imunodeficientes. 
 O Staphylococcus aureus, uma causa comum de processos infecciosos 
também pode, transitoriamente, fazer parte da microbiota residente. 
O Gram é, em geral, essencial para a avaliação inicial de 
amostras obtidas de locais sem microbiota residente 
habitual (estéreis), uma vez que permite a presunção 
etiológica do agente através da análise de características 
morfotintoriais. Em razão disto, torna possível o início 
precoce e racional da terapêutica antibiótica. Além disto 
permite ainda uma interpretação mais segura dos resultados 
de cultura, pela verificação da coerência entre os resultados. 
Alguns processos infecciosos, em geral abcessos (cerebrais, 
hepáticos, peritoniais, subfrênicos etc.), têm a participação 
importante (cerca de 90%) de bactérias anaeróbicas. 
Nestas condições, alguns cuidados devem ser tomados: 
 O material para cultura deve ser coletado por aspiração 
e o ar presente na seringa deve ser imediatamente 
eliminado. 
 Encaminhamento rápido ao laboratório e a suspeita de 
anaeróbios deve ser informada, para que a semeadura 
ocorra em meios adequados. 
 Alguns laboratórios dispõem de meios de transportes 
próprios para anaeróbios, o que permite a inoculação 
antes do encaminhamento. 
 Em qualquer circunstância deve ser evitada a 
refrigeração destes materiais, pois o oxigênio se 
difunde mais rapidamente em materiais com 
temperatura mais baixa. 
Sangue 
As hemoculturas tem posição de destaque na investigação 
etiológica das doenças infecciosas, sendo particularmente 
úteis na abordagem dos casos mais graves (sepses). Nas 
infecções bacterianas com disseminação hematogênica, as 
bactérias estão presentes no sangue, em geral de modo 
intermitente e em pequeno número. 
 Em razão disto, o isolamento de bactérias do sangue 
depende da coleta de várias amostras (duas a três, em 
geral) com intervalo de poucos minutos a algumas 
horas, dependendo das condições clínicas do paciente. 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
13 
 
 As hemoculturas, em situações de emergência (como no 
choque séptico), podem ser coletadas até 
simultaneamente, desde que em locais diferentes.Procedimentos para Coleta de Hemocultura 
 
 
O sangue para hemoculturas deve ser coletado 
exclusivamente através de punção venosa. 
 Amostras coletadas a partir de acessos venosos 
estabelecidos (cateterismo, dissecção) são 
inadequadas em razão do elevado risco de 
contaminação. 
 
 
Tubos de Hemocultura 
 
Quando a coleta de amostras é feita em vigência de 
antimicrobianos, é recomendável a utilização de meios 
especiais contendo carvão ativado ou resinas de vidro no 
intuito de minimizar a interferência do antimicrobiano com 
o crescimento bacteriano in vitro. 
Líquido cefalorraquidiano 
A meningite bacteriana aguda é uma emergência infecciosa. 
A obtenção e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é 
etapa fundamental. É recomendável ainda, neste contexto, 
obter paralelamente hemoculturas (no mínimo duas), para 
aumentar as chances de isolamento do agente (a 
bacteremia é comum nas meningites) e realização de testes 
de susceptibilidade aos antimicrobianos. 
 O LCR coletado deve ser transportado ao laboratório o 
mais rapidamente possível, uma vez que podem 
ocorrer lise de células, consumo de glicose, e as 
bactérias (em especial a N. meningitidis) podem perder 
a viabilidade quando submetidas a variações térmicas. 
 O início da antibioticoterapia nas meningites 
bacterianas agudas não deve ser retardado. 
Quando não for possível a obtenção de LCR antes do 
início do tratamento, a punção lombar deverá ser feita 
a posteriori, tão logo as condições permitam. 
 
Articulações, pleura e pericárdio 
As articulações, a pleura e o pericárdio são locais que não 
possuem microbiota residente. O material deve ser coletado 
através de seringas e, para evitar a coagulação, com a 
utilização anticoagulante estéril. 
Os processos infecciosos destes locais, particularmente os 
da pleura, também podem envolver a participação de 
bactérias anaeróbicas, o que implica em cuidados 
adequados para o isolamento destes microorganismos. 
 
Medula óssea 
A medula óssea não possui microbiota residente. A obtenção 
de aspirado ou biópsia de medula óssea pode ser útil na 
investigação de quadros febris de evolução subaguda, 
particularmente quando há alteração periférica detectável 
das células sanguíneas no hemograma. A cultura tende a ter 
sensibilidade elevada na febre tifóide, na tuberculose 
miliar, na histoplasmose disseminada e no calazar. 
 
USO DE ATB NO PACIENTE IDOSO E NA 
INSUFICIÊNCIA RENAL. 
 
Antibióticos para pacientes com Doença Renal Crônica 
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma condição patológica 
comum que altera tanto a farmacocinética como a 
farmacodinâmica de diversos fármacos utilizados na prática 
clínica. Este fato condiciona tanto a sua eficácia 
terapêutica como, e principalmente, a sua toxicidade. 
A maioria das alterações é previsível e pode ser evitada se 
realizado ajuste posológico adequado ao estágio desta 
patologia. 
A mudança na função renal, se associada com idade ou 
com doença, pode ocasionar profundos efeitos na 
farmacologia dos agentes antimicrobianos. 
 
Principalmente no ambiente de terapia intensiva, a presença 
de pacientes que desenvolvem insuficiência renal é comum, 
levando à necessidade de diálise peritoneal ou de 
hemodiálise. 
Nestas condições há necessidade do ajuste da dose de 
drogas para evitar o seu acúmulo ou a sua remoção... 
 
 
 
 
Roxanne Cabral – M8 – 2020.2 – Doenças Infecto-Parasitárias 
14 
 
... e pacientes em Hemodiálise? 
Os métodos de hemofiltração contínua podem remover 
moléculas grandes do fármaco, sendo mais eficazes na 
remoção da droga do que a diálise convencional. 
 Após a sessão de hemodiálise, deve haver um cuidado 
especial na administração da próxima dose, sendo 
necessária a suplementação de alguns 
antimicrobianos. Isso ocorre porque as membranas 
utilizadas para a filtração na diálise são cada vez mais 
permeáveis, permitindo maior remoção destas drogas. 
 
Impactos da não adequação da posologia de 
antimicrobianos em DRC/idosos? 
 Diminuição da eficácia do tratamento; 
 Comprometimento da função renal dos pacientes; 
 Eventos adversos indesejáveis. 
 
Quais efeitos adversos de ATB em DRC, de uma forma 
geral? 
A maioria dos eventos adversos relatados em pacientes com 
insuficiência renal que recebem antimicrobianos está 
relacionada à dose inadequada. 
Dentre os eventos mais descritos destacam-se: 
Neurotoxicidade: incluindo psicose, alucinações visuais e 
auditivas. 
 Mioclonias e convulsões têm sido relatadas com o uso de 
penicilinas, imipenem, cefepima, aciclovir, amantadina e 
quinolonas. 
 
Ototoxicidade: em virtude de altas doses de eritromicina. É uma 
disfunção reversível, quando corrigida a dose. 
 
Nefrotoxicidade: pode ser observada durante uso de 
aminoglicosídeos e vancomicina. 
 
Fluoroquinolonas têm sido associadas com ruptura espontânea 
do tendão aquileo em pacientes com insuficiência renal. 
 
 
Conclusão 
A avaliação diária do paciente com os dados clínicos e 
laboratoriais de melhora ou piora da função renal permitirá 
um melhor ajuste da dosagem de antimicrobianos neste 
grupo de pacientes.