10 Arboviroses

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ARBOVIROSES
· Vírus transmitidos por artrópodes
· Família Flavivirus - flaviviridae:
· Dengue
· Febre amarela
· Zika
· Rocio
· Encefalite do Nilo Ocidental
· Encefalite japonesa
· Encefalite de St. Louis 
· Família Alphavirus - togaviridae
· Chikungunya
· Mayaro
· Encefalite Equina Venezuelana 
· Geralmente são as fêmeas que transmitem 
· Larva: fotofóbica 
· Mosquito adulto: vive por 30 dias, autonomia de vôo de 200 metros e a fêmea grávida pode voar mais até achar local para colocar ovos 
· Todos os filhos da grávida infectada já nasce contaminado 
Potencial de gravidade: Zika < chikungunya < dengue < febre amarela (maior letalidade)
DENGUE
· Quadro clínico: infecção com 30% assintomáticos (nem todos os contaminados manifestam sintomas e febres) 
· Fase febril (sintomáticos): grupos A e B
· Sintomas típicos: cefaleia, mialgia, dor retro orbitária, rash, artralgia, petéquias, náuseas/vômitos e leucopenia 
· Sinais de alarme: PROVA!!!
· Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
· Hipotensão postural e/ou lipotimia
· Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal
· Sangramento de mucosa
· Letargia e/ou irritabilidade 
· Aumento progressivo do hematócrito 
· Fisiopatologia: ao longo do tempo, aumenta permeabilidade capilaridade, ficando porosos e a vazar líquidos, o que aumenta o risco da dengue e mais chances de chegar às formas graves (hemorrágica) 
Grupo A (mandar para casa):
· Sem comorbidades
· Sem sinais de alerta
· Prova do laço negativa e sem petéquias
· Exames laboratoriais sem muitas alterações
· Dipirona e paracetamol **não dar AINEs** para sintomáticos
· Hidratação: 60 mL/kg/dia → ⅓ nas primeiras 4/6 horas e ⅔ no resto do dia
· Informar sobre sinais de alerta
Grupo B (observação - ficar mais atento):
· População de risco, com comorbidades
· Sem sinais de alerta
· Prova do laço positiva e/ou petéquias
· Hemograma, função renal e eletrólitos
· Dipirona e paracetamol. Não dar AINE
· Hidratação com 20 ml/kg em 4 horas 
Após resultado de exames:
· Hematócrito NORMAL - grupo A
· Hidratação
· Sintomáticos
· Orientações sobre sinais de alerta
· Buscar criadouros no domicílio e arredores
*Todos os pacientes com dengue evoluem para cura, ou seja, não existe forma crônica
*Pode chegar a morte, mas não há quadro arrastado 
Grupo C - sinais de alerta
· Hidratação EV - 20 ml/kg nas primeiras 2 horas
· Hidratação 
· Sintomáticos 
· Hemograma, albumina, gasometria, TAP
· Rx de tórax, US abdômen
· Reavaliação clínica a cada 1 hora
· Manutenção 25 ml/kg nas próximas 14 horas → o que salva é hidratação
Grupo D - dengue grave
Sinais de choque:
· Taquicardia
· Extremidades distais frias
· Pulso fraco e filiforme
· Enchimento capilar lento (> 2 seg)
· PA convergente (< 20 mmHg)
· Taquipneia 
· Oligúria (< 1,5 ml/kg/h)
· Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
· Cianose (fase tardia do choque)
· Hidratação EV - 20 ml/kg em 20 min
· Repetir até 3 x
· Sintomáticos
· Hemograma, função renal, eletrólitos, transaminases, albumina, gasometria, TAP
· Rx tórax, US abdômen
· Internamento em UTI
Diagnóstico:
· Primeira semana: RT-PCR e antígeno
· Tabela****
FEBRE AMARELA
· Há dois ciclos: urbano e silvestre
· No Brasil, há apenas o silvestre 
· Contexto histórico: vacinação obrigatória
· Teste em macaco para ver vírus circulante
Sinais e sintomas: 
· Início súbito de febre
· Calafrios
· Cefaleia intensa
· Mialgia em geral
· Náuseas e vômitos
· Fadiga e fraqueza
· Febre alta
· Icterícia
· Hemorragia 
Obs: em ordem crescente de fase da doença
Evolução da doença:
*imagem*
Diagnóstico:
· Hemograma - plaquetopenia 
· Função renal
· Bioquímica hepática: TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubinas 
· Função hepática: TAP, albumina
*imagem*
Tratamento:
· Suportivo
· Hemodiálise
Vacinação: 
· Indicação para todos os brasileiros
· Vírus vivo: grávidas e imunossuprimidos 
· Efeitos adversos: encefalite e doença viscerotrópica aguda são os mais comuns 
· Apenas uma dose
Prevenção: repelente 
ZIKA 
Ciclo de transmissão: 
· Possui o ciclo em humanos e em macacos (urbano e silvestre), tendo o mosquito Aedes como o transmissor para humanos, bastante consequência em saúde pública 
· Presente em diversos continentes → doença emergente disseminada globalmente 
Sintomas:
· Rash maculopapular (90%)
· Febre (65%)
· Artrite ou artralgia
· Conjuntivite não purulenta
· Outros sintomas comuns: cefaleia, mialgia, dor retro orbital, edema e vômito 
· É a que possui menor potencial de gravidade
Relação com Guillain Barré: polineuropatia desmielinizante que pode estar associada a infecção com o Zika 
Transmissão materno fetal: detecção de Zika no sêmen e no sangue de doadores assintomáticos 
Hx natural da infecção: 
· Modos de infecção: picada do mosquito Aedes, sexual, transfusão sanguínea e gravidez
· Paciente com infecção:
· Assintomáticos (50-80%)
· Sintomáticos (20-50%) → quadro leve, com artralgia, febre baixa, rash, conjuntivite, mialgia
· Complicações < 1% → quadro grave
Complicações severas:
· Neurológicas: Guillain-Barré (+ comum), meningoencefalites, mielite aguda, polineurite transitória aguda 
· Oculares: maculopatias aguda unilateral, uveíte posterior bilateral
· Púrpuras trombocitopênicas
· Miocardite
· Taxa de letalidade < 0,01% → mais comum em pacientes imunossuprimidos ou com comorbidades graves 
Zika e gestação:
· 70-80% não transmitem a infecção → maioria não transmitem para criança, não impactando na sua formação 
· 4-7% causa abortamento
· 5-15% síndrome de Zika congênita (com microcefalia) 
· Outros: transmitiu, mas foi assintomática
· A infecção tem maior potencial de gravidade no primeiro trimestre (momento mais importante na formação fetal) → maior chance de complicações significativas e síndrome de Zika congênita 
Diagnóstico: 
· Detectar RNA viral nos primeiros 5 dias de manifestações clínicas. PCR e pesquisa de material genético do vírus 
· Após 7 dias de sintomas, a viremia cai e é difícil achar o vírus, então procurar anticorpos específicos IgM e IgG (principalmente)
Tratamento:
· Sintomáticos: paracetamol e dipirona. Evitar AINEs e corticosteróides, pois pode prejudicar a resposta imune contra o vírus
· Orientações: evitar relação sexual desprotegida 
CHIKUNGUNYA
· Pode ser transmitido pelo Aedes aegypti e albopictus 
· Regiões tropicais de vários continentes → maior risco de infecção
· Brasil: circulação do vírus desde 2014 
· Dores articulares, “aquela que se curva”, por conta da dor das inflamações articulares que o vírus causa
Apresentação clínica:
· Maioria dos pacientes (90%)
· Febre (mais do que a Zika)
· Mialgia
· Muita artralgia (!!), que pode cronificar e se tornar incapacitante 
· Quadro agudo com fase virêmica → detecção dos anticorpos da classe IgM
Fases da doença: 
· Fase aguda: até duas semanas
· Subaguda: até 3 meses
· Crônica: > 3 meses → 40-60% dos casos cronificam
· Maior risco de cronificar: > 50 anos, problema articular, quadro clínico exuberante e falta de repouso; pacientes idosos com hx prévio de problemas articulares, quadro mais exuberante na fase aguda e na fase inicial da doença não fez o repouso indicado 
Diagnóstico:
· 1a semana: maior viremia → PCR
· A partir da 2a semana → exames sorológicos (IgM detectável após 7-8 dias do início dos sintomas, persistindo por 1-3 meses
· Após a recuperação, paciente fica imune ao vírus
Tratamento:
· Fase aguda: sintomático → hidratação, paracetamol/dipirona, repouso e evitar AINE corticosteróides 
RESUMO DE ARBOVIROSES
· Epidemiologia das arboviroses: doenças que circulam no ciclo urbano → primeiro a dengue, seguida de Chikungunya e depois Zika. Febre amarela circula em meio silvestre 
· Arboviroses são doenças de notificação compulsória
· Quadro clínico e nuances que sugerem cada uma:
· Zika: conjuntivite e rash com quadro sistêmico mais leve
· Chikungunya: poliartralgia, artrite, quadro sistêmico mais exuberante 
· Febre amarela: icterícia e hepatite 
· Reconhecer o paciente potencialmente grave e/oucom maior risco de complicações → especialmente da dengue
· Iniciar abordagem terapêutica sindrômica na suspeita de arboviroses, especialmente dengue
· Saber quais exames e momento para solicitar para definição diagnóstica
· Orientar formas de prevenção:
· Prevenção individual: 	repelente, uso de roupa e mangas compridas
· Eliminação de criadouros do mosquito próximo a casa
· Vacina da dengue (para pacientes que já foram infectados) e de febere amarela