1 ECG

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ELETROCARDIOGRAMA NORMAL
Como é feito? 
Eletrocardiógrafo: é um galvanômetro que registra pequenas diferenças de potencial entre dois pontos da superfície corpórea 
· Os eletrodos (braços e pernas) captam 6 derivações
· Os que ficam no tórax dão mais 6 derivações precordiais 
· Totalizando 12 derivações no ECG
V1 - 4° EIC paraesternal D 
V2 - 4° EIC paraesternal E 
V3 - ponto médio entre V2 e V4 (coloca por último)
V4 - 5° EIC linha hemiclavicular paraesternal D
V5 - 5° EIC linha axilar anterior 
V6 - 5° EIC linha axilar média 
ECG - definição
É um registro gráfico das variações de potencial elétrico do miocárdio → capta o extracelular 
Geram dipolo e vetores da despolarização que vai do negativo para positivo 
Quando a inversão da carga elétrica da membrana celular (despolarização) se propaga em direção a um eletrodo, temos uma onda positiva. Do contrário, a onda é negativa (+ → –)
Despolarização: ocorre do endocárdio para o epicárdio 
Repolarização: ocorre do epicárdio para o endocárdio 
ONDA T: inverte sentido e caminho (continua +)
O ECG é um gráfico de tempo (X) por “voltagem” (Y)
X: cada quadradinho representa 0,04 segundos (5 quadradinhos equivalem 0,2 s) 
Y: 1 quadradinho é 0,1 mV, 10 quadradinhos 1 mV 
Padronização: 10 mm/mV , 25 mm/s 
· Se está na mesma linha vertical, é o mesmo batimento → olhar outras derivações 
Derivações:
É a linha que une os dois pontos e que, portanto, apresenta orientação espacial determinada 
12 pontos/ângulos de visões diferentes 
ECG atual: 
· 3 derivações periféricas bipolares: DI, DII, DIII
· 3 derivações unipolares aumentadas periféricas: aVL, aVR, aVF
· 6 derivações unipolares aumentadas precordiais: V1, V2, V3, V4, V5, V6
Unipolares: parte de um eletrodo indiferente (referência) central com potencial zero
Derivações periféricas: DI, DII, DIII, aVL, aVR, aVF 
Derivações precordiais: V1, V2, V3, V4, V5, V6
Bipolares:
DI: no braço direito e polo + no braço esquerdo (0 º) 
DII: no braço direito e polo + na perna esquerda (+60º)
DIII: no braço esquerdo e polo + na perna esquerda (+120º)
Unipolares:
As derivações unipolares partem de um eletrodo indiferente (referência) central com um ponto zero e seguem para periferia onde está seu polo +
o AVR: polo + no braço direito (-150º)
o AVL: polo + no braço esquerdo (-30º)
o AVF: polo + na perna esquerda (+90º)
Derivações periféricas:
· Colocar D1, D2 e D3 partindo do centro
· Para baixo negativo e para cima positivo
· D1 é 0° (ponto de partida), D2 60° e D3 120°
· Entre D1 e D2 → 60° 
· Entre D2 e D3 → 60° 
· aVF: 90°; aVL: 150°; aVR: 30° 
Derivação precordial: determina as variações pelo eixo axial
· Eletrodo é positivo
· Vai de trás para frente (dorsal para ventral) 
· Lembrar locais de colocar V1 a V6
Quando o vetor resultante da despolarização atrial vai de encontro a derivação, a onda P é positiva naquela variação. O mesmo raciocínio ocorre para o vetor resultante da despolarização dos ventrículos e o QRS
ONDA P: 
· Despolarização dos átrios 
· Primeira porção é átrio direito e a segunda é do esquerdo → importante pela sobrecarga 
· Duração até 0,11 s (< 3 quadradinhos), 3 já indica sobrecarga. Amplitude até 0,25mV (2,5mm) 
· SEGMENTO PR/PQ:
· Período entre a despolarização atrial e ventricular
· Momento em que o sinal está passando pelo nodo atrioventricular, sendo isoelétrico
COMPLEXO QRS: 
· Despolarização dos ventrículos 
· 3 ondas : começa o septo, depois ápice e, por fim, as bases
· Onda R: vetor VE dominante 
· Onda S: vetor VD em direção à base 
· A repolarização atrial está ocorrendo ao mesmo tempo, mas é mais “fraca”, só QRS é captado
· Duração até 0,11 s (< 3 quadradinhos)
· Amplitude varia com a derivação 
PONTO J: final do complexo QRS
SEGMENTO ST: entre despolarização e repolarização ventricular, é isoelétrico
ONDA T: 
· Repolarização dos ventrículos 
· É assimétrica (se for simétrica, é patológico)
· Segue o sentido do QRS nas derivações periféricas 
· Sempre é positiva nas derivações precordiais, pois é do epicárdio para o endocárdio (ápice para base) 
· Amplitude de ⅓ a ⅔ do QRS 
INTERVALO PR: mensura a velocidade dos impulsos elétricos dos átrios até os ventrículos
INTERVALO QT: mensura o tempo em que os ventrículos levam para despolarização e repolarização
INTERVALO RR: definir FC 
RITMO: 
Sinusal: normal
· Presença de uma onda P para cada QRS 
· Orientação normal do vetor de despolarização atrial (onda P positiva em DI, DII e aVF; negativa em aVR) 
· Ondas P com mesma morfologia 
· Distâncias semelhantes entre as ondas P
*Atrial ectópico: sentido da P diferente 
*Fibrilação atrial: quando não há onda P
FREQUÊNCIA CARDÍACA: 
· Padronização de tempo do ECG = 25 mm/s 
· 1 segundo = 25 quadradinhos
· 60 segundos = 1500 quadradinhos ou 300 quadradões 
Batimento por minuto: 1500 / intervalo RR (quadradinhos) ou 300 / intervalo RR (quadradões) 
· Se a distâncias não forem iguais, usar a regra de 3: contar 30 quadrados (6 segundos) e ver quantos QRS têm, depois multiplicar por 10
EIXO:
· Eixo cardíaco SÂQRS
· Saber o eixo de despolarização do ventrículo
· SÂQRS normal = - 30° a + 90° 
· Usar derivações periféricas apenas 
Maneiras de achar: 
1°) Qual é o quadrante? Ver DI e aVF
· Olhar QRS e ver se está positiva/negativa
· Ou seja, olhar se em D1 e aVF, a onda P está normal, o que determina em qual quadrante está o eixo
2°) Achar a onda periférica mais isoelétrica
3°) O eixo estará na perpendicular da isoelétrica no quadrante que você localizou 
ECG NORMAL:
· Ritmo sinusal
· FC entre 50 e 100 bpm
· Eixo elétrico entre -30 e + 90
· Intervalo PR entre 3 e 5 quadradinhos (0,12-0,2s)
· QRS estreito: menor que 3 quadradinhos
Sinais de isquemia: anormalidade do ST
· Supra ST-trans: ponto J acima (onda T alta e positiva), o que indica isquemia transmural
· Infra ST-endo: ponto J abaixo (inversão onda T), sinal de isquemia epicárdica
· T negativa e simétrica: onda T simétrica
· Q maior que ⅓ do QRS: amplitude maior que ⅔ do QRS
Hipertrofia:
· Produz alterações no QRS, ST e onda T
· Achado mais comum: amplitude aumentada do QRS. Onda R mais aumentada em derivações para VE (AVL, V5 e V6). Onda S mais profunda nas derivações do VD (V1 e V2)
· Alterações no ST: depressão de segmento ST seguida por onda T negativa). Ondas T proeminentes ou negativas gigantes
· Outras alterações: alargamento do QRS e entalhamento do QRS 
· Índice de Sokolov: ondas S de V1 e V2 + onda R de V5 ou V6 > 3,5 mV (35 quadradinhos)
AULA ECG 2: BLUME 
DC = FC x VS
· Débito cardíaco: frequência cardíaca x volume sistólico (fração de ejeção)
· Bloqueio atrioventricular causa diminuição da FC e, diretamente, diminuição do débito cardíaco → sem alterar o volume sistólico
· Paciente que cansa facilmente em pequenos esforços é porque a FC não acompanha a demanda
· Bloqueios em ramo ventricular: QRS alargado
· Bloqueio com origem supraventricular, como exemplo o feixe de His: QRS estreito 
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR: 
· É dividido em 1°, 2° e 3° grau
· Nele, veremos um alongamento do intervalo PR
· Intervalo PR normal entre 120-200 ms (ou seja, de no máximo um quadrado grande)
Bloqueio AV de 1° grau: 
· Intervalo PR maior que 200 ms 
· Todos os intervalos PR (de cada batimento) terão a mesma distância, mesmo sendo maior que o esperado
· Esse bloqueio pode ser causado por medicamentos
Bloqueio AV de 2° grau: (3 subtipos)
MOBITZ TIPO I:
· Intervalo PR vai alargando mais e mais a cada batimento = fenômeno de Wenckbach
· Intervalo PR vai alargando até que chega um momento em que precisa de 2 ondas P para 1 QRS → duas contrações atriais para uma ventricular 
· Isso não ocorre para todos os batimentos, apenas para alguns 
· Esse ritmo pode ser encontrado durante o sono
· Pode ocorrer na prática de esportes com uma parada súbita
Obs: ritmo sinusal 
MOBITZ TIPO II: 
· Não teremos um alargamento aos poucos do intervalo PR
· Intervalo padrão e normal, mas subitamente haverá uma falha na transmissão, que provocará duas contrações atriais (duas ondas P) para uma contração ventricular (um QRS)
AVANÇADO: 
· Fixo em todos os batimentosteremos duas ou mais ondas P antes de um complexo QRS
· 2 contrações atriais para 1 contração ventricular 
· Só revertido com colocação de marcapasso
Bloqueio AV de 3° grau: 
· Também chamado de bloqueio atrioventricular total - BAVT 
· Há uma completa dissociação entre átrio e ventrículo → ou seja, ao invés do ventrículo depender da transmissão do impulso vindo do átrio e contrair depois do átrio, o ventrículo começa a se contrair independentemente se o átrio já contraiu ou não → podendo muitas vezes contrair no mesmo momento que o átrio 
· Isso acontece devido a algum bloqueio total que houve na transmissão AV, de modo que o próprio ventrículo passa a gerar o seu estímulo de contração, como um mecanismo de defesa, para que o corpo não fique sem receber sangue de uma hora para outra 
· No entanto, esse estímulo vindo do ventrículo “funciona” em baixa FC (não consegue se elevar), perto de 40 bpm
· De forma que o paciente começa a sentir mais dificuldade ao fazer esforço (coração não bate na proporção da demanda)
· Para esse estímulo gerado pelo próprio ventrículo damos o nome de RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR 
· A distância de um QRS é regular 
· Onda P pode parecer sozinha ou dentro da onda T ou do complexo QRS (átrio e ventrículo se contraindo ao mesmo tempo)
Obs: prova
BLOQUEIO DE RAMO VENTRICULAR: 
· São bloqueios que ocorrem dentro dos ventrículos:
· Há um bloqueio na condução dos ramos ventricular (dentro dos ventrículos)
· Não interferem na condução atrial
· Há alterações apenas no QRS → QRS estará alargado (em todas as derivações) - onda P está normal 
· QRS alargado (> 120 ms) → quase do tamanho de um quadrado grande: normal QRS bem menor que um quadrado grande 
· Diferentemente dos bloqueios AV, não há redução da FC
· Ramo esquerdo x ramo direito: 
· Todas as derivações estarão com o QRS alargado (eixo X)
· Se o QRS estiver com maior amplitude (eixo Y) nas derivações que olham para o VD (aVR, V1, V2 e V3) → tem-se o direito
· Bloqueio de ramo direito é o mais comum 
· Pode decorrer de uma comunicação interatrial ou doença de Chagas
· Não tratar
· Se QRS com maior amplitude para as derivações que olhar o VE (D1,D2, V5, V6) → esquerdo
· Associado a doenças estruturais congênitas
· Só tratar se paciente apresentar IC grave que não responde à terapia medicamentosa 
Obs: bloqueio de ramo ventricular esquerdo - prova
Obs: bloqueio de ramo ventricular direito 
MACETE: Se o complexo QRS estiver positivo em V1, é direito; se estiver negativo, é esquerdo 
Para cima → direita (procurar “M”
Para baixo → esquerda
FIBRILAÇÃO ATRIAL: 
· Vários pequenos curtos-circuitos dentro do átrio, fazendo com que ele não se contraia adequadamente → linha fica tremendo 
· Essa contração inadequada proporciona a formação de tombos (aumenta risco de AVC)
· Importância em prescrever anticoagulantes para esses pacientes 
· Nesse caso, para que o ventrículo não fibrile também, o nó AV cria um bloqueio nesses curto-circuitos, de modo que apenas alguns impulsos sejam transmitidos para o ventrículo e, então, ele contrai 
· Se o nó AV deixasse passar, o ventrículo entraria em fibrilação e não teria contração 
· ECG: ausência de onda P, porque o átrio não se contrai; QRS irregulares e alta FC
FLUTTER ATRIAL: 
· Átrio terá grande curto-circuitos de modo que ele se contrai mais rápido
· Esses estímulos serão tão rápidos que o átrio se contrair duas vezes antes do ventrículo receber o estímulo e, então, se contrair
· No lugar da onda P, tem-se uma onda F ou dente de serra → onda mais tremida 
· Tem-se 2 ondas F antes do complexo QRS (contração ventricular) 
ISQUEMIA: 
· Supra e infra ST 
· QRS perde sua morfologia normal
· Supra ST-trans: ponto J acima (onda T alta e positiva), o que indica isquemia transmural
Obs: sem hipertrofia; com supra em D1, aVL, V1-B6, ou seja, em parede anterior extensa 
· Infra ST-endo: ponto J abaixo (inversão onda T), sinal de isquemia epicárdica
· Para estar acima, tem que estar 2 quadradinhos acima (mas ter senso) 
· T negativa e simétrica: onda T simétrica
· Q maior que ⅓ do QRS: amplitude maior que ⅔ do QRS
Obs: repolarização precoce → ocorre em adultos jovens → fazendo supra, mas não é isquêmico, pois a QRS termina de se formar, descendo por completo e depois há uma elevação, diferente do supra, o qual já fica alto logo no “S” 
Infra pode ser “imagem em espelho” da parede posterior, precisando fazer V7 e V8 (posteriores) 
· Achado de supra > de infra 
· Se desconfiar de imagem em espelho, confirmar com as suas correspondentes. Ex: infra em AVL, olhar em D1 
Obs: isquemia. Infarto transmural de parede lateral baixa (apical) com imagem em espelho
Obs: Isquemia. Infarto transmural de parede inferior 
Fazer V3R e V4R. O infra em aVL é espelho de D3
Sinal de Wellens: sugere isquemia de descendente anterior (DA) 
Obs: alterações de onda T em derivações precordiais relacionadas à lesão crítica proximal de ADA e alto risco de morte e IAM
Obs: Não tem QRS largo. Onda Q patológica em D2, D3 e AVF com V1 positivo (espelho de V7)
· Necrose de parede inferior e posterior 
Pericardite: 
Obs: onda T apiculada, supra difuso e infra em AVR 
CAI NA PROVA - BRE 
· QRS negativo com supra 
· Não confundir → olhar o tamanho do QRS 
· QRS estreito é isquemia. Alargado é BRE
· Tem supra em V1, V2 e V3 pelo bloqueio de ramo 
· Sokolove: 18 + 13 = 31
BRD:
SOBRECARGA VENTRICULAR 
VE: T negativa e assimétrica em V5 e V6
VD: onda P apiculada 
Obs: T negativa em V1. QRS positivo em V1 e negativo em V5 e V6
Aula conferência:
FUNDAMENTOS:
· Método mais simples, útil e de baixo custo
· Exame subsidiário imprescindível para o dx e planejamento terapêutico da DAC aguda ou crônica
· A depender da clínica, complementar com exames que causam estresse ao miocárdio 
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA: 
· Aguda: supradesnível do segmento ST → definir conduta
· Crônica: onda Q patológica - já infartou antes
· Identifica artéria coronária culpada: localizar lesão e grau de comprometimento do miocárdio
· Reconhecimento das complicações do IAM:
· Bloqueio (atrasos) de AV e IV → sistema de condução
· Arritmias: bradi e taquicardia / FV TV (ritmos de PCR) → mal funcionamento de eletrólitos ou áreas de necrose 
ANATOMIA: 
Coronária D: desce pelo sulco atrioventricular 
· Irriga: VD e parede inferior do VE 
· Os ramos marginais irrigam nó AV e nó sinusal
Coronária E: irriga parede anterior e lateral do VE
· Obstrução pode fazer PCR em AESP e FV
Ramos:
· Descendente anterior: pelo sulco interventricular anterior, com ramos septais e diagonais
· A. circunflexa: parede lateral de VE no sulco atrioventricular de VE
Obs: a clínica pode ser variável de acordo com a área irrigada:
· Obstrução CD: pode fazer bloqueio AV total
· Obstrução DA: pode fazer bloqueio de ramo E
ISQUEMIA NO ECG:
· Alterações eletrofisiológicas e metabólicas criam PAT → potencial de membrana e velocidades ficam desiguais e alteram a condução
· Manifestações: atraso na ativação e diminuição da velocidade de condução 
· Isso provoca alterações no formato da onda
Potencial de ação cardíaco:
Fase 0 (despolarização rápida): complexo QRS
Fase 1 (repolarização rápida inicial): ponto J
Fase 2 (repolarização lenta): segmento ST
Fase 3 (repolarização rápida final): onda T
Fase 4 (repouso do potencial de membrana)
NO ECG:
DAC:
· Alterações de onda T: menos grave
· Alterações do segmento ST: intermediário
· Alterações do complexo QRS: muito grave (evoluindo para necrose)
Conceitos:
· Isquemia (área periférica): modifica onda T por déficit circulatório, com alterações metabólicas e funcionais, mas não estruturais → reversível
· Lesão (área intermediária/injúria): região com mais tempo de isquemia e maior déficit circulatório → altera ST, tem modificações estruturais, mas sem morte celular → reversível
· Necrose (área central): morte celular → altera QRS, com Q patológica (> 40ms) → quase sempre irreversível
Obs: a troponina pode estar aumentada a partir da lesão, quando há modificações estruturais 
Localização dentro da parede:
· Vasos coronários maioressão epicárdicos 
· Tem circulação intramiocárdica e plexo subendocárdico 
· Subendocárdico é mais suscetível à isquemia
· IAM sem supra pega só subendocárdico, quando o trombo não oclui totalmente a coronária, sendo o subendocárdico o primeiro a sofrer 
· IAM transmural: corrente de lesão subepicárdica, oclusão total, parede inteira sofre 
No ECG: 
ISQUEMIA:
· Altera onda T → normal < 2 quadradinhos ou < ⅔ do QRS, assimétrica. Vetor de repolarização foge da área isquêmica, por isso altera onda T
A e B: subepicárdica
C e D: subendocárdica
Isquemia subendocárdica: presença de onda T positiva simétrica e pontiaguda
· Com aumento da duração e da amplitude, geralmente acompanhadas de duração do intervalo QT 
T positiva em V1-V6 e pontiaguda em V2-V6
Obs: dx diferencial no ECG → hipercalemia
· T em tenda: simétrica e pontiaguda
· Avaliar clínica do paciente
Isquemia subepicárdica: mais comum. Onda T negativa, simétrica e profunda / pontiaguda 
· Atribui-se a um padrão de reperfusão e não mais correspondendo a uma isquemia real da região subepicárdica
· Com aumento da amplitude, geralmente acompanhadas de duração do intervalo QT
Obs: diferencial de inversão de onda T:
· Isquemia subepicárdica
· Sobrecargas ventriculares (padrão strain)
· Bloqueios de ramo E
· Onda T cerebral (negativas gigantes, simulando isquemia subepicárdica) por comprometimento do SNC
SOBRECARGA VENTRICULAR COM PADRÃO “STRAIN”: 
· Por hipertrofia ventricular concêntrica 
· Pode inverter fluxo de repolarização ventricular (despolarização normal é do endocárdio para o epicárdio e repolarização do epi para endo) → se parede do ventrículo fica muito grande / demora muito → endocárdio já repolariza → gera padrão strain/estiramento 
· Inverte onda T e continua assimétrica. Outros sinais de sobrecarga VE: QRS amplo 
LESÃO:
· Altera segmento ST 
· Vetor de repolarização se dirige à área da lesão
Alteração do segmento ST:
Corrente de lesão subendocárdica:
· Infradesnível do segmento ST ≥ 0,5 mm em 2 derivações da mesma parede/contíguas. Aferindo 60 ms após ponto J
· Olhar ponto J: divide segmento ST do QRS
· Quando ocorre suboclusão, é porque houve descontinuidade na artéria, mas ainda é possível ver artérias abaixo desta 
· Ocorre IAM subendocárdica → não ocorre infarto transmural
Corrente de lesão subepicárdica:
· Oclusão de 100% do vaso = infarto transmural
Infarto:
· Supra de ST
· Elevação do ponto J e segmento ST
· Normalmente com convexidade (triste), mais específico, mas podem ter concavidade (pode aparecer em repolarização precoce/pericardite, menos específico para DAC) 
· Presente em 2 derivações da mesma parede, com pelo menos 1 mm de amplitude no plano frontal e precordiais esquerdas 
· Para as derivações precordiais V1 a V3 (pode alterar de acordo com o biotipo da pessoa), então considerar:
Em mulheres, o supra deve ser ≥ 1,5 mm
Em homens acima de 40 anos, ≥ 2,0 mm
Em homens abaixo de 40 anos ≥ 2,5 mm
DERIVAÇÕES:
D2, D3, AVF: face diafragmática/ parede inferior
D1 e AVL: parede lateral alta de VE
V1 e V2: parede septal
V3 e V4: parede anterior
V5 e V6: parede anterolateral (parede lateral baixa)
· Desconfiar de infarto direito quando tem infarto de parede inferior E, pois a artéria acometida será coronário D (que irriga VD e parede inferior de VE)
· Fazer V3R e V4R, com elevação ST > 1 mm em V4R 
· Supra de ST de infarto em VD aparecem por curto espaço de tempo, devido ao baixo consumo de O2 da musculatura de VD 
· Para ver parede posterior, fazer V7 e V8, principalmente, e V9 também pode ser feito (trocar por V5 e V6)
· Então: IAM inferior ou lateral = fazer V3R, V4R, V7, V8
EVOLUÇÃO DO INFARTO COM SUPRA:
Se não houver angioplastia:
Obs: onda Q vai aumentando e T vai ficando negativa 
Obs: T hiperaguda (no início do IAM com supra pode confundir com isquemia) + ST
EXEMPLOS:
1. Supra de ST em D2, D3 e AVF (se tem supra, não olhar para infra, pois é insignificante, chamado de imagem em espelho do supra)
Infarto de parede inferior: fazer derivações direitas e posteriores: 
2. Supra em V1, V2, V3 e V4: infarto de parede anterior → afeta artéria descendente anterior
Obs: pode evoluir com choque cardiogênico e edema agudo de pulmão 
3. Supra de D2, D3 e AVF + V5 e V6: infarto inferolateral (coronária direita). Os infra são imagem em espelho, mas tem infra em V1 e V2 que pode ser infarto de parede posterior, então fazer derivações posteriores)
SUPRADESNÍVEL DE ST - DX DIFERENCIAIS:
· IAM
· Pericardite
· Bloqueio de ramo esquerdo (BRE)
· Repolarização precoce (variante do normal) 
· IAM antigo com área discinética e supradesnível persistente (aneurisma ventricular)
· Vasoespasmo coronário (angina de Prinzmetal)
· Miocardite, hemorragia cerebral, síndrome de Brugada, hiperpotassemia
PERICARDITE: 
· Inflamação difusa: faz supra de ST em todas as paredes 
· Supra difuso que não localiza parede
· Supra com concavidade (feliz)
· Anatomia coronariana não faz sentido 
BRE: 
· QRS largo
· Ritmo sinusal (P antes do QRS e positiva em D1 e AVF e negativa em AVR)
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE DO VENTRÍCULO: 
· Supra feliz em V3 e V4
· Repolarização precoce = não desce até a linha de base o ponto J → paciente sem clínica (diferente do infarto)
ALTERAÇÕES DO COMPLEXO QRS = NECROSE 
· Onda Q ocorre no paciente que não conseguiu abrir o vaso e fez necrose de parede
· Onda Q patológica fica presente para resto da vida do paciente 
· Necrose: presença de onda Q anormal, complexo QS e sequência anormal Q 
· Onda Q patológica/anormal = duração ≥ 1 quadradinho ou 0,04s, com amplitude de pelo menos 25% da onda R
 Isso acontece porque uma parede morreu e tem-se predomínio do vetor da parede oposta
· Alteração de ramo elétrica
· No lugar da onda R está a Q (indica infarto antigo, em que paciente infartou e não conseguiu reperfundir)
· Onda Q > 1 mm e profunda (>25% da onda R)
ANEURISMA VENTRICULAR:
· Pode ser evolução dos pacientes que infartaram 
· Pode dar supra residual 
· Sabe que é antigo, porque não tem R, apenas Q
Outras manifestações:
· Prolongamento do intervalo QT associados a alteração da onda T
· Arritmias (TV)
· Atrasos da condução atrioventricular (CD e CX)
· Atrasos da condução intraventricular (bloqueios de ramo – TCE e DA)
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