Intercorrências clínicas- ECG e IAM

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Intercorrências clínicas 
ELETROCARDIOGRAMA 
Amplia, filtra e registra a atividade elétrica do coração. 
Capta o potencial elétrico do coração de acordo com os 
eletrodos que estão espalhados pelo corpo. 
Ocorre durante a transmissão do impulso a partir dos átrios 
para os ventrículos. Este registro é apresentado em um 
gráfico em forma de traçado composto por três ondas 
distintas: P QRS e T. 
O PAPEL DO ECG 
O papel é dividido em quadrados pequenos e quadrados 
grandes. 
→ No eixo horizontal: marca-se o tempo. O registro é 
realizado a 25 mm/seg. 
 Cada quadrado pequeno equivale a 0,04 seg. 
 Cada quadrado grande equivale a 0,2 seg. 
→ No eixo vertical: marca-se a voltagem (amplitude) o 
tamanho da onda. 
 Cada quadrado pequeno equivale e 0,1 mv. 
 Cada quadrado grande equivale a 0,5 mv. 
 
O impulso que o eletro vai captar são as despolarizações/ 
contração dos átrios: 
→ Começa no nodo sinusal- marca passo do coração no 
átrio direito. 
→ Dispara o estimulo e vai para o átrio esquerdo. 
→ Depois passa pelo nó atrioventricular. 
→ Desce pelo feixe de His e se espalha pela parte basal do 
coração- fibras de purkinije. 
 
ONDAS DO ECG 
Alterações na onda P: alteração nos átrios D ou E. 
Contração dos átrios (sístole), ou seja, a despolarização 
dos átrios. 
Alterações no complexo QRS: alteração nos ventrículos D 
ou E. Contração dos ventrículos. 
Onda T: relaxamento e repolarização para começar uma 
nova onda (diástole). 
A descarga elétrica acontece pela troca de sódio e potássio, 
entra sódio nas células cardíacas e sai potássio. 
 
Sequência de ativação 
do coração 
Correspondência 
eletrocardiográfica 
Ativação atrial 1-Ativação AD Onda P 
(1ºPorção) 
 2-Ativação AE Onda P 
(2ºPorção) 
NAV-HIS Intervalo PR 
 1-Ativação 
septal 
Porção inicial do 
QRS 
Ativação 
ventricular 
2- Ativação das 
paredes livres 
Porção média do 
QRS 
 3- Ativação das 
paredes basais 
Porção final do 
QRS 
ELETROCARDIOGRAMA 
→ Olha o coração sobre 12 perspectivas, que são 
chamadas de derivações. Essas derivações fornecem 
uma visão da atividade elétrica do coração de um 
polo negativo a outro positivo. 
→ Cada derivação produz formas de onda 
características com base na direção do fluxo da 
corrente elétrica. 
→ As 12 derivações constituem-se: 
→ 6 no plano frontal: 
 Periférica bipolares (D1,D2 e D3) e unipolares 
(aVR, aVL e aVF). 
→ 6 no plano horizontal: 
 Precordiais V1 a V6. 
→ Em situações especiais, podem se apresentar mais 
derivações, as cardiais direitas que exploram o 
ventrículo direito (V3R e V4R) e as cardiais 
posteriores que exploram a parede posterior do 
ventrículo esquerdo (V7, V8). 
 
R 
Vermelho: Braço direito 
Amarelo: Braço esquerdo 
Verde: Perna esquerda 
Preto: Perna direita (neutro) 
 
→ DERIVAÇÕES PLANO HORIZONTAL- 
PRECORDIAIS UNIPOLARES. 
 V1: 4º Espaço Intercostal Direito na Linha 
Paraesternal. 
 V2: 4º Espaço Intercostal Esquerdo na Linha 
Paraesternal. 
 V3: Entre V2 e V4. 
 V4: 5º Espaço Intercostal Esquerdo na Linha 
Hemiclavicular. 
 V5: 5º Espaço Intercostal Esquerdo na Linha 
Axilar Anterior. 
 V6: 5º Espaço Intercostal Esquerdo na Linha 
Axilar Média. 
→ DERIVAÇÕES ADICIONAIS- PLANO 
HORIZONTAL: 
 V3R: Mesmo posicionamento da V3, porem a 
direita. 
 V4R: Mesmo posicionamento da V4, porem a 
direita (5º EICD-LHCD) 
 V7: 5º Espaço Intercostal Esquerdo, na Linha 
Axilar Posterior.8 
 V8: Entre V7 e V8 
 V9: Na Borda Paravertebral Esquerda. 
EIXO ELÉTRICO CARDÍACO 
Eixo cardíaco: posição em que está o coração dentro da 
caixa torácica, isto é, analisa mudanças de rotação sobre 
seu eixo, através dos vetores cardíacos. A maioria das 
pessoas tem o eixo de normalidade em -30º e +90º. 
O eixo cardíaco é variável na criança, brevilíneos, jovens 
adultos, idosos e obesos. 
O ângulo padrão do QRS nos indivíduos brevilineos, 
gestante, jovens e obesos é mais próximo do 0º (mais para 
a esquerda- horizontal) e dos longilíneos, crianças e idosos 
mais próximo do 90º (mais para a direita- vertical). 
Para calcular o eixo elétrico só vou usar as derivações do 
plano frontal, D1 e AVF sempre. 
Eixo elétrico normal: D1 positivo e AVF positivo. 
Desvio para a esquerda: D1 positivo e AVF negativo. 
Desvio para a direita: D1 negativo e AVF positivo. 
Em casos extremos: D1 negativo e AVF negativo. 
COMO ENCONTRAR O EIXO CARDÍACO? 
Após a realização do eletro no paciente vamos procurar as 
derivações do plano frontal D1 e AVF e observar se ele está 
positivo ou negativo. 
No meu eletro vou observar o D1 e observar se ela está 
positiva ou negativa e consequentemente o AVF. 
Na rosa dos ventos vou observar em qual ângulo é positivo 
ou negativo (conforme D1 e AVF), qual quadrante se 
encaixa. 
A partir disto, vou no eletro e procuro qual a derivação 
isodifásica (igual), o mesmo tamanho da onda tanto para 
cima como para baixo ou pode estar em linha reta também. 
Encontro uma derivação que esteja isodifásica e procuro 
consequentemente qual a derivação que esta perpendicular, 
ou seja, formando um ângulo de 90º. (30+30+30) 
Com isso encontra-se o eixo elétrico do coração. 
COMPONENTES DO ECG NORMAL 
→ ONDA P: Reflete a despolarização dos átrios. 
→ COMPLEXO QRS: Despolarização dos ventrículos. 
→ ONDA T: Repolarização dos ventrículos. 
ONDA P: 
Reflete aonde começa os estímulos no nodo sinusal que 
passa para o átrio esquerdo e desce para o no 
atrioventricular. 
Se o eletro estiver normal, não vai haver alterações na onda 
P, ela sempre vai ter formato arredondado. 
A primeira porção da onda P vai ser a despolarização do 
átrio direito e a segunda a despolarização do átrio esquerdo. 
Se ela estiver patológica, vai apresentar alterações 
diferenciando átrio D e E. 
→ Amplitude: 2,5 mm (0,25 mv) 
→ Duração: máxima de 0,12 seg.(3 quadradinhos) 
→ Morfologia: arredondada. 
Com eixo elétrico entre 0 e 90º: 
→ Sempre positiva em D1, D2 e AVF 
→ Sempre negativa em AVR 
→ Variável em D3 e AVL 
→ Positiva de V2 a V6, podendo ser positiva ou 
negativa em V1. 
 
 
INTERVALO PR: 
É medido do inicio da onda P até o início do complexo QRS. 
Corresponde ao tempo que o impulso cardíaco leva para 
despolarizar os átrios, percorrer o nódulo AV, feixe de His e 
ramos ate alcançar os ventrículos. 
Valor de normalidade do intervalo PR: varia de 0,12 a 0,20 
seg. 
→ Duração: 0,12 s a 0,20 s 
→ Varia com a idade: 
Crianças: 0,16 s 
Adolescentes: 0,18 s 
Adulto: 0,20 s 
→ Varia com a frequência cardíaca: quando maior a 
frequência cardíaca, menor o intervalo PR. 
SEGMENTO PR: 
É o segmento da linha de base ou isoelétrica que conecta o 
final da onda P ao início do complexo QRS. 
Corresponde ao intervalo de tempo em que o estimulo leva 
para alcançar os ventrículos após a despolarização atrial. 
 
 
 
 
 
Não confundir!!! 
 
 
 
 
 
 
COMPLEXO QRS: 
Despolarização dos ventrículos. É um conjunto de ondas 
pontiagudas que representam a despolarização ventricular. 
 1º ONDA Q: Despolarização do septo 
intraventricular. 
 2º ONDA R: Despolarização das paredes dos 
ventrículos. 
 3º ONDA S: Despolarização das porções basais do 
septo e ventrículos. 
Deve se identificar o complexo QRS em todos os ciclos 
cardíacos, observando: 
→ Morfologia: Deflexão espiculada, estreita. 
→ Duração: 0,06-0,12s (2 quadradinhos e meio até 3) 
→ Amplitude: Variada. 
É medido do inicio da onda Q ao fim da onda S. 
→ Onda Q: primeira deflexão negativa. 
→ Amplitude Q: não exceder 25% (1/4) da R. 
→ Duração Q: <0,04s. 
Pode haver uma onda Q relativamente profunda em D3 em 
corações horizontalizados e um complexo QS em AVL nos 
corações verticalizados. É normal uma onda Q profunda em 
AVF. 
→ Onda R: Primeira deflexão positiva. (amplitude 1,6 
mv) 
→ Onda S: Segunda deflexão negativa que segue a 
onda R. 
→ Eixo elétrico QRS: -30º a +90º. 
 
→ Obrigatoriamente o complexo vaiser positivo em 
D1, D2 e AVF. 
→ Sempre negativa em AVR. 
→ Variável em D3 e AVL. 
→ Normalmente, o complexo QRS é negativo na 
derivação V1 e V2 (abaixo da linha de base) e 
positivo em V6. 
→ As ondas Q podem surgir em V5 e aumentar de V5 
para V6. 
→ As ondas R aumentam de V1 para V5 e diminuem 
de V5 para V6. 
→ As ondas S aumentam de V1 para V2 e diminuem 
para V3 e para V6. 
 
SEGMENTO ST: 
Despolarização completa dos ventrículos. Corresponde ao 
fim do QRS (ponto J) ate o inicio da onda T. 
Sua variação pode estar relacionada com doença 
coronariana, pericardite, hipertensão e outras condições. 
Tem que se apresentar isoelétrico acompanhando o 
segmento PR. 
→ Normal: ser isoelétrico. 
→ Em V1 e V2 é comum estar acima da linha de base 
(até 1mm) 
→ Anormal: estar elevado ou deprimido. 
 
ONDA T: 
Corresponde a repolarização ventricular, relaxamento dos 
ventrículos. Não se costuma medir o tempo desta onda, mas 
observa-se o formato, que deve estar arredondada, que tem 
sempre que acompanhar a onda P. 
Medida: não costuma ser superior a 5mm nas derivações 
padrões e 10 mm nas derivações precordiais. 
Amplitude e duração não são medidas (mede-se o intervalo 
QT). 
Se a onda T for positiva em V1, devera prosseguir positiva 
ate V6. 
Ela poderá ser negativa em V1, V2, positiva em V3 e 
tornando-se positiva, sempre deverá permanecer positiva 
até V6. Em suma, ela nunca evolui normalmente do 
positivo para o negativo, sempre do negativo para o 
positivo. Acompanha o complexo QRS. 
A inversão da onda T pode indicar um processo isquêmico. 
 
INTERVALO QT: 
Duração total das fases de despolarização e de repolarização 
dos ventrículos. É medida no inicio do complexo QRS ate o 
fim da onda T. 
→ QT varia: frequência cardíaca e sexo. 
Mulheres: 0,34 a 0,47 seg. 
Homens: 0,34 a 0,45 seg. 
Quanto maior a FC menor o QT. 
Prolongamento do QT: pode desencadear taquicardia 
ventricular. 
 
CÁLCULO DO INTERVALO QT: 
Contar quantos quadradinhos tenho no intervalo QT (inicio 
da onda Q ate o inicio da onda T) e multiplicar por 0,04. 
Contar quantos quadradinhos tenho de uma onda R ate 
outra onda R e multiplicar por 0,04. 
Depois colocar na formula de Bazett: 
 
 
 
 
 
 
 
ONDA U: 
Corresponde a repolarização tardia das fibras de purkinje. 
Não são todos os eletros que apresentam a onda U. 
Ela pode aparecer quando a uma diminuição de potássio 
grave, uma hipocalemia. A forma vai apresentar-se 
arredondada, de duração curta. 
Amplitude pequena (0,1 a 0,5 mc) e geralmente 
proporciona a oda T correspondente a 5% a 25% do total 
dela. 
Melhor observada em V3 e V4. 
Duração e amplitude aumentada: hipocalemia severa. 
Pode ser negativa quando há sobrecarga ventricular ou 
isquemia. 
RITMO CARDÍACO 
É avaliado pela medida dos intervalos entre os ciclos 
cardíacos, mais facilmente aferidos entre as espiculas dos 
QRS- os intervalos R-R. Contar os quadradinhos de uma 
onda a outra R-R. A derivação mais usada é a D2. 
O ritmo cardíaco é regular quando estes intervalos são 
iguais ou constante, e irregular quando os intervalos são 
diferentes ou inconstantes. 
Ritmo normal do coração: Ritmo sinusal. 
O ritmo sinusal é considerado normal quando apresenta 
todas as ondas normais: 
o Onda P arredondada e monofásica. 
o Onda P precede o complexo QRS. 
o Positiva D1, D2 e negativa em AVR. 
o Frequência adequada ao nó sinusal (60 a 100 bpm) 
Bradicardia: <60 bpm. 
Taquicardia: >100 bpm. 
 
REVISANDO: 
Para analisar um ECG devemos seguir esta sequência: 
1. Identificação, idade e sexo do paciente. 
2. Ritmo e frequência 
3. Eixo cardíaco. 
4. Analise dos elementos do ECG: 
• Onda P 
• Intervalo PR (condução AV) 
• Complexo QRS 
• Segmento ST 
• Onda T 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intercorrências clínicas 
SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS 
(SCA) 
É a principal causa de óbito no Brasil e no mundo. 
FATORES DE RISCO CARDÍACOS: 
 Antecedentes familiares 
 Sedentarismo 
 Períodos prolongados de tensão e ansiedade 
 Idade (incidência aumenta depois dos 30 anos) 
 Obesidade 
 Tabagismo 
 Diabetes 
 Hipertensão arterial 
 Níveis séricos aumentados de colesterol e triglicérides 
 Alimentação 
 Sexo masculino 
 Uso de contraceptivos por mulheres com mais de 40 
anos de idade. 
Enzima troponina: coletada em pacientes que apresentam 
sintomas de IAM. O aumento desta enzima pode ser um 
indicador de lesão miocárdica, mas não quer dizer que 
necessariamente o paciente está infartando. Existem outras 
patologias que também aumentam o nível de troponina, 
como um trauma cardíaco, doença renal crônica, sepse, 
insuficiência cardíaca, miocardite, ... 
ANATOMIA BÁSICA DO CORAÇÃO 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA DO IAM 
De acordo com os fatores de risco e os fatores modificáveis 
ou não, o paciente, tanto jovem como idoso, pode 
desenvolver um trombo. 
Como que ocorre este trombo dentro das artérias? 
Temos as fibras musculares lisas e ao longo do tempo o 
paciente vai desenvolvendo uma camada de lipídios nesta 
artéria, o que vai se transformando em uma placa estável a 
princípio, rico em lipídios dentro dela. Ao longo do tempo, 
em cima desta placa de lipídios há a formação de uma 
camada de fibrinas, plaquetas e células espumosas que vai 
ocluindo de forma parcial a artéria, uma oclusão parcial, 
onde ainda não se rompeu esta placa rica em plaquetas. 
Esta oclusão parcial é chamada de Angina instável ou IAM 
sem supra de ST, rico em plaquetas. 
A partir do momento em que este trombo se rompe e cai na 
corrente sanguínea, e se junta as hemácias, vai criar- se um 
trombo oclusivo, esse trombo pode migrar para uma artéria 
mais estreita e ocluir totalmente esta artéria. Esta oclusão 
total causa o Infarto agudo do miocárdio com supra de ST- 
rico em hemácias. 
 
Placa fibrosa -> ruptura ou erosão da placa (trombo não 
oclusivo) -> microembolização de agragados plaquetarios -
> obstrução total da luz do vaso -> destruição miocardica- 
elevação de enzimas. 
 
Tipo 1: instabilidade da placa: infarto propriamente dito, 
aumento da camada lipídica, do colesterol, camada fibrosa, 
até o momento do rompimento. 
Tipo 2: desbalanço de oferta demanda: pode ocorrer por um 
espasmo da artéria coronária, a chegada de oxigênio ate a 
artéria vai ser dificultada, pode ser uma hipotensão, 
choque, bradicardia, arritmias, ... 
Tipo 3: morte súbita: fatal, paciente não consegue ser 
socorrido a tempo. Causa só é descoberta na autopsia. 
Tipo 4: relacionado a ATC (angioplastia trasnluminal 
cutânea: relacionado a algum exame em que o paciente vai 
fazer, como o cateterismo, angioplastia, e o infarto ocorre 
no momento do procedimento, onde pode haver o 
deslocamento do trombo. Elevação da troponina maior que 
o percentil 99 em 5x mais. 
Tipo 5: relacionado a cirurgia cardíaca: na manipulação da 
musculatura cardíaca pode haver uma obstrução do vaso e 
o paciente ter um infarto durante a cirurgia cardíaca. 
Elevação da troponina maior que o percentil 99 em 10x 
mais. 
SINDROME CORONARIANA AGUDA COM 
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST: 
Há uma oclusão total da artéria acometida. 
Elevação do ponto J no ECG. 
Paciente com dor torácica aguda e supradesnivelamento 
persistente do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo 
(BRE) novo ou presumivelmente novo. 
→ Características eletrocardiográficas: 
 Elevação do ponto J em pelo menos 2 derivações 
contiguas da mesma parede com as seguintes 
características. 
 Supradesnivel de ST em V2-V3 
Homens < 40 anos: supra ST >2,5 mm 
Homens > 40 anos: supra ST 2,0 mm 
Mulheres: supra ST >1,5 mm 
 Supradesnivel de ST >1,0 nas demais derivações e 
que sejam contiguas, exceto em casos de hipertrofia 
ventricular ou bloqueio de ramo direito. 
 
 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO 
→ Critérios eletrocardiográficos: 
 QRS maior que0,12 segundos 
 Presença de ondas R alargadas e com entalhes de 
V5, V6, D1 e AVL 
 S profunda em V1 e V2 
 
Quando ocorre a despolarização do coração no nodosinusal, 
passa para o átrio ventricular e desce pelo feixe de His pelo 
septo, quando ocorre o bloqueio de ramo esquerdo, não 
ocorre a despolarização pro lado esquerdo, deixando de 
contrair ou vai contrair parcialmente. 
OUTRAS CAUSAS DE ELEVAÇÃO DE 
SEGMENTO ST: 
→ Pericardite aguda 
→ Hipercalemia: normalmente elevação é leve e é 
acompanhada por uma onda T apiculada 
→ Aneurisma ventricular 
→ Secundaria a alteração na repolarização: bloqueios 
de ramo, marcapasso elétrico, síndrome Wolf-
Parkinson-White (intervalo PR curto: <0,12 s)- 
pode refletir pré-excitação ventricular. 
→ Hipotermia 
→ Síndrome de bugada: elevação do ST nas derivações 
V1-V3, superior a 2 mm. 
OUTRAS CAUSAS DE DEPRESSÃO DE 
SEGMENTO ST: 
→ Impregnação digitálica 
→ Hipocalemia: na hipocalcemia moderada ou severa se 
produz um infra-desnivelamento do segmento ST 
acompanhado de uma onda T isoelétrica ou invertida 
e um aumento de amplitude da onda U. 
→ Hipertrofia ventricular esquerda 
→ Prolapso mitral 
→ Esforço físico 
SINDROME CORONARIANA AGUDA SEM 
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST 
Paciente com dor torácica aguda, com elevação de 
marcadores de necrose miocárdica e sem 
supradesnivelamento persistente do segmento ST, associado 
ou não a outras alterações do ECG. 
→ Elevação transitória do segmento ST, em 0,5 mm ou 
mais, com duração menor que 20 minutos. 
→ Infradesnivelamento transitório ou persistente do 
segmento ST, em 0,5 mm (0,5mV) ou mais em pelo 
menos 02 derivações contiguas. 
→ Inversão da onda T, outras alterações inespecíficas da 
onda T e ate mesmo um ECG normal. 
ANGINA ESTAVEL 
Definida como isquemia miocárdica na ausência de necrose 
miocárdica, ou seja, com biomarcadores negativos. 
A dor ocorre em repouso ou com mínimo de esforço, com 
duração superior a 15/20 minutos, de forte intensidade, 
inicio recente (dentro de um mês), ou padrão em crescente 
(intensidade maior, mais prolongada ou mais frequente do 
que antes). 
A angina estável não faz parte da SCA! 
→ É uma isquemia transitória habitualmente 
causada por uma doença aterosclerótica, 
caracterizada por dor torácica, geralmente 
retroesternal ou na região precordial, 
desencadeada por esforço físico, refeições copiosas 
ou estresse emocional, com duração de 30 segundo 
a 15 minutos, aliviada pelo repouso ou uso de 
nitrato sublingual, e que não muda suas 
características por pelo menos 2 meses. 
DIAGNOSTICO DE INFARTO DO MIOCARDIO: 
 História típica de dor precordial- cerca de 75-85% dos 
pacientes. 
 Elevação enzimática- troponina. 
 Alterações eletrocardiográficas: sensibilidade de 
apenas 45-60% para diagnostica de IAM fase inicial. 
Cerca de 50% dos pacientes apresentam- se com 
eletrocardiograma normal. 
SINTOMAS DE IAM: 
Pesquisar: 
→ Localização, irradiação, característica, início, 
duração, fatores de melhora ou piora e sintomas 
associados. 
Paciente pode apresentar: 
→ Dor ou desconforto intenso retroesternal, referida 
como aperto, opressão ou queimação, podendo 
irradiar-se para o pescoço, mandíbula, membro 
superior esquerdo e dorso. 
Sintomas associados: 
→ Náuseas, vômitos, sudorese, palidez, 
extremidades frias, dispneia, palpitação e 
sensação de morte iminente. 
Investigar a relação da dor com situações de estresse físico 
e emocional- a dor nas SCA normalmente se inicia em 
repouso. 
Presença de fatores de piora da dor relacionada a inspiração 
profunda, posição no leito, movimentação de um 
determinado grupo de feixe muscular, alimentação copiosa 
ou palpitação local da dor, indica uma manifestação pouco 
provável com IAM. 
Pacientes idosos (>75 anos), mulheres e portadores de 
diabetes, doenças renais crônicas ou demência, podem se 
apresentar mais comumente com equivalentes anginosos. 
Ressalta-se que a dor envolvida no espasmo esofagiano 
também pode apresentar melhora com uso de nitrato. 
EXAME FISICO 
Pode ser totalmente normal e as alterações quando presentes 
são inespecíficas. 
→ Pressão arterial geralmente é normal. 
→ Na ausculta cardíaca os ruídos podem estar 
abafados, presença de B4. A presença da terceira 
bulha relaciona-se com a gravidade da disfunção 
ventricular (indica risco alto). 
→ A turgência jugular indica sobrecarga de volume 
ou disfunção do ventrículo direito. 
→ O prognóstico do infarto esta diretamente 
relacionada a escala de Killip Kimball, baseado 
na ausculta pulmonar, cardíaca e nos sinais de 
choque. 
→ Alterações do EGC ocorrem inicialmente em 50% 
dos pacientes com IAM. O ECG inicial norma não 
afasta isquemia. 
CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP 
Baseada em ausculta pulmonar, cardíaca e sinais de 
choque. 
Usada para estabelecer o prognostico dos pacientes com 
IAM.