3 Cirurgias ambulatoriais

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CIRURGIAS AMBULATORIAIS 
· Não precisa internar no hospital
· Anestesia local/regional, pode ser sedação (que precisaria de sala de recuperação)
· Depende de idade, comorbidades e/ou risco anestésico
Procedimentos:
· Cistoscopia
· Hidrocele
· Postectomia 
· Plástica do freio bálano-prepucial
· Varicocele
· Vasectomia 
CISTOSCOPIA:
· Visualização direta da uretra anterior, posterior e bexiga 
· Acesso aos óstios ureterais (para ureteroscopia, pielografia)
· Câmera através da uretra até chegar na bexiga, passando pela uretra peniana, bulbar e prostática + próstata + bexiga
· Comum e de uso diário
· Indicações para dx e terapêutica:
· Avaliação de hematúria
· Colocação e retirada de dupla J (dreno que conecta a bexiga até o rim, colocado quando tem lesão de ureter)
· Avaliação de sintomas urinários, como poliúria e disúria 
· Seguimento de tumores vesicais (cistoscopia seriada de 6 meses a 1 ano, pelo risco de recidiva)
· Retirada de corpo estranho 
HIDROCELE:
· Acúmulo de líquido entre túnicas vaginais (do saco escrotal), a visceral e a parietal
· 10% dos recém-nascidos (congênita) e resolve até 1 ano, na maioria
· Em adultos, pode ser por trauma (crônico), insuficiência venosa, infecção (agudo - epidermite), neoplasia (agudo/subagudo)
· Sintomas: indolor. Se dor, suspeitar de infecção
· Coloração do líquido: parece urina (água amarelada)
· Não altera fertilidade e testículos
· DX: anamnese + exame físico + ecografia (adulto) e transiluminação (criança)
· Em crianças, pode-se colocar uma luz atrás e essa luz passa 
· Tratamento:
· Punção / esclerose → para pacientes sem condições cirúrgicas, com recorrências elevadas
· Incisão na bolsa escrotal da túnica vaginal, expondo o testículo, cortando o excesso e retirando parte parietal (a tampa), costurando uma na outra - (curiosidade: pode-se ser usado para engrossamento peniano) 
POSTECTOMIA:
· Ressecção do prepúcio / circuncisão
· Indicações: fimose, balanopostite de repetição, dispareunia (dor na relação), infecções urinárias na infância e higiene 
· Contra-indicações: hipospádias (quando a uretra não está na porta do pênis
· Ideal é usar a pele do prepúcio para fazer a uretra
Fimose: 
· Dificuldade ou impossibilidade de expor a glande do pênis 
· Primária (congênita): todo recém nascido tem algum grau de fimose. Aos 3 anos, 90% já consegue expor a glande, aos 18 anos até 1% apresenta fimose
· Secundária/iatrogênica
· Pode formar o anel fibroso
· É diferente de excesso de prepúcio
Balanopostite de repetição:
· Balanite: inflamação da glande
· Balanopostite: inflamação de glande e prepúcio
· Comum em todas as idades
· Pode ser por fúngica, bacteriana, auto-imune ou alérgica
Fúngica
· Principal causa de hiperemia genital é fúngica, candidíase → quadro típico: vermelhidão em baixo do prepúcio, descamação leve, piora durante o dia, melhora após o banho, coceira e arde logo após a relação 
· Candida albicans (candidíase) → não é IST; fungo é oportunista (DM, imunidade baixa, não-circuncidados, má-higiene, umidade) 
· Tratamento: antifúngico tópico + medidas comportamentais 
Líquen escleroso (balanite xerótica obliterante):
· Etiologia multifatorial: auto-imune, infecções contato com urina
· Doença crônica progressiva. Quadro agudo inflamatório → hiperemiado. Após essa fase, fica mais espessa e esbranquiçada
· Pode fechar o meato uretral 
· Tratamento: postectomia (retirada da parte da pele que está estreitando) ou corticóide tópico
· Curativa quando afeta apenas prepúcio. Se acometer glande, não é
Complicações: 
· Sangramento → hematoma. Fazer curativo compressivo 24h após a cirurgia 
· Estética, com alterações cicatriciais 
· Infecção local
· Deiscência dos pontos, com necrose da pele
· Linfedema 
· Estenose de meato uretral 
Plástica do freio bálano-prepucial:
· Indicação: quando causa lesão na relação ou rupturas recorrentes 
· Corte do freio
VARICOCELE:
· Pode causar dor 
· Principal causa de infertilidade
· É a dilatação do plexo pampiniforme que drena o testículo 
· Prevalência de 15% dos adultos 
· 98% no esquerdo, 1% bilateral e 1% no direito
· Ocorre mais à esquerda: testículo E, pela veia gonadal, drena para a veia renal (que tem alta pressão) em ângulo reto, o que favorece o refluxo. Na direita, ângulo não é reto e a gonadal drena direto para a cava
· Se estiver na direita, investigar tumor que esteja comprimindo a veia cava
Fatores predisponentes: 40% acima dos 50 anos, pessoas mais altas têm mais chance, predisposição genética, tumores retroperitoneais à direita (varicocele irredutível, mesmo com paciente deitado)
Infertilidade: 40% dos homens inférteis têm varicocele, mas a maioria dos que tem varicocele não são inférteis 
· Varicocele aumenta a temperatura no testículo → estresse oxidativo → fragmentação do DNA → infertilidade
· Altera morfologia e reduz número de espermatozoides 
· Aumento de EROs: aumento da peroxidação da membrana celular, alterando a forma do espermatozóide; danificação de enzimas responsáveis por reparar o DNA e indução da apoptose
· Infertilidade é tentativas em mais de 1 ano 
Clínica: 
Grau 1: palpação com manobra de valsalva
Grau 2: palpar mesmo sem manobra
Grau 3: visível em repouso, sem precisar palpar = saco de verme
Exames: 
· Ecodoppler pode ajudar: caso dúvidas ao exame físico, não acrescenta para varicocele subclínica, avalia volume testicular e identifica recorrências 
· Venografia 
Tratamento: critérios:
· Infertilidade, com espermograma alterado (paciente a mais de um ano tentando)
· Alteração do tamanho - hipotrofia testicular
· Palpável, pelo menos, com manobra (grau 1 ao menos)
· Indicação muito baixa: dor, hipogonadismo (baixa testosterona)
· Cirurgia: incisão próxima ao testículo e liga veia dilatada 
VASECTOMIA: 
· Cirurgia esterilizadora masculina 
· Esterilização definitiva
· +21 anos OU 2 filhos (18 anos e termo de consentimento assinado)
· Pelo menos 60 dias entre manifestar a vontade e a cirurgia
· Passar por equipe multidisciplinar 
· É direito do médico recusar procedimento 
· Não altera níveis hormonais, pois eles vão para a veia 
· O espermatozoide é reabsorvido, podendo fazer punção para fertilização in vitro 
· Corte do ducto deferente de cada lado, interrompendo o caminho do testículo até o resto do caminho = esterilização definitiva 
· Não altera ejaculação 
· Após o procedimento, esperar 60 dias para relações desprotegidas 
· Faz-se espermograma posteriormente (de controle) para confirmar que não tem no canal
· Pode fazer reversão (mas não é garantida)
· Pode haver recanalização espontânea: orientar