5 Insuficiência coronariana aguda

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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA
· Crescimento da placa aterosclerótica. DCA é ruptura da placa → expõe lipídio → formação de trombo → oclusão total ou parcial 
ECG em 10 min 
Anamnese e exame físico direcionados 
Dor torácica: avaliação no serviço de emergência → com supra de ST ou sem supra de ST 
Dor retroesternal em queimação ou aperto, desencadeada por exercício ou estresse e que pode aliviar com nitrato são características que se enquadram na angina estável da insuficiência crônica 
Essa dor aguda: dor só no peito, podendo se irradiar para epigástrio, mandíbula, 2 braços. Não melhora por nada. Pode ser desencadeada mesmo no repouso → insuficiência coronariana aguda 
TRIAGEM ADEQUADA: 
Sinais de alerta: 
· Desencadeada por esforço mínimo ou repouso 
· Dura > 20 min
· Forte intensidade
· Padrão crescente
· Paciente com angianestavel com piora nos últimos 30 dias
Paciente chega com dor no peito:
· ECG em até 10 minutos no máximo, pois muda conduta 
· Com o ECG em mãos: anamnese e exame físico direcionados para avaliar se não é uma dor torácica perigosa (insuficiência coronariana aguda, dissecção da aorta, ruptura de esôfago, TEP - que ameaçam a vida imediatamente)
AVALIAÇÃO DO ECG: 
· Primeiro: ver se tem ou não supra 
· Supra: ponto J (onda termina QRS e começa o segmento ST) desviado para cima. Elevação ≥ a 1 mm em pelo menos 2 derivações contíguas, com exceção de V2 e V3 
Obs: em V2 e V3 são valores diferentes 
Homem < 40 anos, supra se ST ≥ 2,5 mm
Homem > 40 anos, supra se ST ≥ 2 mm
Mulheres ≥ 1,5 mm 
ECG sem supra: ruptura da placa causou obstrução parcial
ECG com supra: obstrução total, ocorrendo isquemia aguda com morte de fibras - emergência 
Diagnósticos diferenciais que podem gerar supra:
· Bloqueio de ramo esquerdo: QRS alargado, com supra ou infra do ST, negativo em V1 → trata como IAM com supra 
Identificação do vaso obstruído:
· Parede lateral: D1 e AVL → a. circunflexa
· Parede inferior: D2, D3, AVF → coronária direita (posterior)
· Região septal: V1 e V2 → descendente anterior
· Parede anterior: V3 e V4 → descendente anterior
· Parede lateral (ápice): V5 e V6 → descendente anterior e coronária direita 
Obs: A. coronária D → parede inferior, VD e posterior. Se houver infarto de parede inferior, ou seja, alterações em D2, D3 e AVF → fazer V4R no ECG, para verificar acometimento de VD
Conduta: 
Paciente com supra: 
· Iniciar reperfusão rápida se < 12h de evolução da dor 
· Ou em > 12h se paciente está com dor refratária 
No centro de referência: 
· Dx em até 10 minutos com ECG
· Abrir vaso (angioplastia) até 60 minutos (europa) ou 90 minutos (Brasil)
· Esses horários reduzem mortalidade 
No centro sem hemodinâmica ou no SAMU:
· ECG em 10 minutos 
· Trombólise (mais aumenta risco de sangramento)
· Ou angioplastia atrasada
Obs: angioplastia é melhor que trombólise, mas deve ser feita em até 120 minutos (todo o processo), pode gerar dano miocárdico e menor qualidade de vida → risco de demorar mais de 120 minutos e menor que o risco de sangramento com trombólise 
***Paranaguá → trombólise (120 min não é o transporte, é o tempo para o vaso estar aberto)!!!!!!!!!
Paciente indicado para TROMBÓLISE: 
· Se tiver sucesso o trombólise, paciente deve ser encaminhado para o cateterismo em 24hrs 
Obs: trombolítico apenas retira o trombo que se formou em cima da placa, mas a placa continua li 
· Se a trombólise não deu certo, ir para angioplastia imediatamente (até 90 minutos)
TROMBOLÍTICO:
rTPA (alteplase):
· Infusão em 1h30 min
· Dose máxima 100 mg 
· Superior à estreptoquinase 
TNK TPA (tenecteplase):
· Bolus único
· Eficácia igual ao rTPA
· Útil no pré-operatório
Contraindicações:
· AVC hemorrágico prévio
· AVC isquêmico < 6 meses
· Trauma na face ou crânio <1 mês
· Sangramento ativo atual ou TGI <1 mês
· Punção não compressível <1 dia (ex: subclávia)
· PA > 180 x 110 (é controlável!!)
· MAV ou neoplasia ou lesão em SNC
· Suspeita de dissecção aguda de aorta
Critérios de reperfusão (saber se deu certo a trombólise)
1. ECG: redução do supradesnível ST superior a 50%
2. Clínico: melhora da dor torácica
3. ECG: arritmias de reperfusão (pode ou não)
4. Laboratorial: pico precoce de marcadores de necrose (pode ou não
Paciente sem supra: não é urgência 
A diferença entre IAM sem supra e angina instável: no IAM tem elevação dos marcadores de necrose miocárdica, ou seja, músculo morrendo, não só isquemia, como na angina instável 
Opções de tratamento: tratamento conservador ou intervenção coronariana (cateterismo)
Estratificação de risco:
Marcadores de necrose miocárdica:
· Troponina: alta sensibilidade e especificidade → o tempo de meia vida é longo, demora para negativar, então não é recomendada para dx de reinfarto, pois pode ser do primeiro 
· CKMB: se não tiver troponina disponível ou dx de reinfarto 
· Troponina de alta sensibilidade (2 dosagens): positiva em 2h, mais rápido que a normal, que pode levar até 6 hrs; alto valor preditivo negativo e menor especificidade para IAM
IAM alto risco:
· Curva de troponina de pelo menos 20% entre 2 dosagens + sintomas 
· Primeira dosagem muito alta (> 10x o limite inferior da normalidade) + sintomas 
Se troponina não fizer aumento, usar o escore de risco: TIMI, GRACE e HEART 
HEART ótimo escore para descartar infarto:
0-3 baixo risco → alta da emergência para paciente
4-6 risco intermediário → internar + prova funcional (teste provocativo, para definir se é alto ou baixo risco)
· Teste ergométrico não é o melhor
· Cintilografia
· Eco de estresse farmacológico (com dobutamina)
· Ressonância cardíaca farmacológico
· Angiotomo de coronária (não faz se estresse)
7-10 alto risco → cateterismo em até 24h
** Ecg ponto 1: ex presença de ondas T achatadas 
** Fatores de risco: dislipidemia, DM, HAS, obesidade, tabagismo, HMF + de DAC
** Doença aterosclerotica: infarto antigo, doença em
carótida, DAOP
Ou seja: 
No paciente sem supra: 
Instável: cateterismo < 90 minutos 
Estável: ECG e troponina 
· Troponina alta: repete troponina → se subiu > 20%, interna e cateterismo 
· Troponina alta, sem variação (sem curva) → fazer HEART score. Se muito alto, fazer CAT
· ECG e troponina normal, HEART < 3, exclui outras causas ameaçadoras à vida → reavaliação ambulatorial → alta 
Intervenção em menos de 24 horas no paciente sem supra, se paciente instável, com troponina alta/com curva, HEART alto ou HEART intermediário com prova provocativa positiva 
MEDICAÇÕES: 
ANTIAGREGANTES/ANTICOAGULANTES DUPLA NAS PRIMEIRAS 24HRS: 
AAS: inibidor da COX → bloqueia ativação da plaqueta 
· Dose: 160-325 mg (mastigado para absorver mais rápido)
· Reduz 23% a mortalidade do paciente. Combinado com abrir o vaso, reduz > 40%
Clopidogrel: inibidor irreversível do ADP → bloqueia ativação da plaqueta de outra forma 
· < mortalidade do infarto
· Permitiu/ facilitou o uso do stent
· AAS + clopidogrel 300 mg na hora do infarto
· Reduz mortalidade em 20% sem aumento de sangramento em fase aguda
· Dose: 300 ou 600 mg de ataque + 75 mg/dia de manutenção
· Se sem supra (alto risco) e tiver necessidade de cateterismo em até 24h → fazer na sala de hemodinâmica (pois o paciente sem supra pode necessitar de cirurgia aberta, em vez de balão, e se for para fazer cirurgia aberta → clopidogrel da muito sangramento = muito risco)
** É pró droga (precisa ser ativada pela enzima CYP2C19 hepática → algumas pessoas (25% da população; 50% em asiáticos) fazem resistência intrínseca a esse medicamento, pois não tem a enzima. Além disso tem menor efeito em obesos e diabéticos
· Dobrando a dose do clopidogrel de ataque → não mudou prognóstico. Exceto se paciente for encaminhado para angioplastia em seguida → nesses casos fazer 600 mg de ataque!!
Ou seja:
- Paciente que vai trombolisar → 300 mg de ataque + 75 mg de manutenção
- Paciente que vai para angioplastia (com supra) → 600 mg de ataque + 75mg da manutenção
Obs: trombolisado e mais de 75 anos → só 75 mg de clopidogrel
NOVOS ANTIAGREGANTES:
- Prasugrel: dose 60mg de ataque + 10mg/dia. Melhor que clopidogrel, mas é contraindicado empacientes > 75 anos, AVE i prévio, < 60kg
- Ticagrelor: dose 180 mg de ataque + 90 mg 12/12h. Superior ao clopidogrel, mas provoca dispneia em alguns pacientes
Tratamento de manutenção: dupla antiagregação (AAS + clopidogrel ou semelhantes) por 1 ano. Depois de um ano, manter com apenas 1
- Heparina: para permitir que o vaso abra e não trombose OU na síndrome sem supra, impedir que o trombo cresça e termine de fechar o vaso
Enoxaparina: melhor que a heparina não fracionada
1mg/kg 12/12h SC. 75% da dose se > 75 anos (0,75 mg/kg 12/12h). 30mg EV no infarto com supra se for trombolisar
Obs: se paciente for pro CAT AGORA dar heparina não fracionada na hemodinâmica
OUTROS MEDICAMENTOS NAS PRIMEIRAS 24H:
Betabloqueador: qualquer um
· Redução do consumo de O2 do miocárdio → coração bate menos e mais devagar e mais fraco
· Iniciar nas primeiras 24h (prof indica fazer depois do cateterismo, para evitar risco de choque cardiogênico)
· Contraindicações: sinais de baixo DC, Killip ≥2, bloqueio AV (arritmias), bradicardia, hipotensão (PAS<90), broncoespasmo
· Mais estudados (usar qualquer um): metoprolol, atenolol e carvedilol
** evitar metoprolol IV → maiores taxas de choque
cardiogênico
IECA: para melhorar a qualidade de vida. Benefício é tardio (diminui desenvolvimento de ICC) → indicado para após a alta do paciente
· Redução (pequena) de mortalidade na fase aguda → administrar nas primeiras 24
· Na doença coronariana IECA > BRA
Estatina:
- Atorvastatina 80mg reduz mortalidade na fase aguda
- Estatina de alta potência (atorvastatina 80mg) > de
média potência (pravastatina 40mg)
- Indicação: iniciar estatina de alta potência em alta dose o mais breve possível (primeiras 24h)
- Tem efeito na diminuição LDL e efeito agudo na conformação da placa, pode estabilizar a placa instável/rompida
- Quanto maior a dose melhor!!
Outros medicamentos SEM MELHORA PROGNÓSTICA/ MORTALIDADE: monabiche
Nitrato: melhora dor
· Dinitrato de isossorbida 5 mg a cada 5 minutos (max 15mg) ou nitroglicerina com bomba infusora 10mcg/min
· Efeito: dilatador coronariano → não adianta, pois o vaso está fechado
· Venodilatador: principal efeito na ICoA. Reduz retorno venoso → bombeia menos sangue (diminui pré carga) → diminui gasto de O2 → diminui dor
· Contraindicações: infarto de VD (supra de parede inferior, faz V4R; pois redução de retorno venoso, o que diminui elasticidade de VD que já está com baixa contratilidade e pode evoluir para choque cardiogênico), uso de inibidores da fosfodiesterase 5 (medicações para disfunção erétil; pois ocorre interação e potencialização de efeito vasodilatador, o que gera hipotensão) e se PAS < 100 (no infarto. Na IC pode)
O2: para pacientes com SpO2<90%
· Dar O2 para paciente que não precisa → não melhora mortalidade e aumenta área de infarto na ressonância
Morfina: reduz ação do clopidogrel → fazer morfina em último caso, só se não estiver melhorando a dor, se não responder ao nitrato/ casos refratários
· Dose 1-5mg (inicia com menor dose, e vai aumentando conforme a necessidade do paciente)
REVISÃO:
· ECG Em 10 Min 
· IAM com Supra ST - EMERGÊNCIA!
· Se serviço com Hemodinâmica → ATC em 60 min
· 120 minutos se não houver hemodinâmica
· Impossível? → Trombolítico 
· Se instável → Cateterismo
· SCA sem Supra de ST 
· Definir risco: ICP vs Conservador
· ICP: instável, marcador de necrose positivo ou alto risco por escores
Medicações para fazer agora:
· Antiagregantes (AAS + IADP)
AAS 160-325mg
Clopidogrel 300-600 mg ?
Ticagrelor 180 mg ?
Prasugrel 60 mg – se Supra
· Heparina
· Medicações que podem esperar: BB, IECA, estatina
 
 
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