Síndromes coronarianas agudas

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Marcos André 
 
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Homem, 60 anos, tabagista, hipertenso 
e diabético, em uso de Enalapril, 
hidroclorotiazida, amlodipina, 
metformina e atorvastatina, com dor 
retroesternal opressiva. Em repouso, 
que irradia para há mandíbula há 30 min. 
Ausculta cárdica e pulmonar normais. 
ECG mostra supra desnivelamento do 
seguimento ST nas derivações DII, DIII, e 
AVF e infra desnivelamento do 
seguimento ST nas derivações V2 a V4. 
Dupla anti-agregação plaquetária e 
nitroglicerina intravenosa são 
prescritas 
Evolui com hipotensão arterial 
sintomática (PA= 70x40mmhg) 
Uma conduta a ser seguida é? 
Estabilização volêmica e suspensão da 
nitroglicerina. 
Grandes esforços- angina de esforço 
Mínimos esforços- angina instável 
 
No repouso- SCA 
 
Dos pacientes admitidos na emergência 
com dor torácica aguda, os diagnósticos 
no final das contas costumam ficar da 
seguinte forma: 
1. 10% IAM C/ SST 
2. 15% IAM S/ SST 
3. 10% Angina instável 
4. 15% Outras doenças 
cardiovasculares 
5. 50% Causas não cardíacas 
 
Dor 
torácica 
apressiva, 
mal 
localizada, 
esforços 
Angina 
estável
Obstrução 
do vaso
BIENA OU 
ATC OU 
CRM
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OBS: A SCA pode ser precedida de um 
histórico de angina de esforço em cerca 
de 10% dos pacientes, mas na maioria 
dos casos a primeira manifestação da 
doença pode ser aquele evento. 
Critérios absolutos para SCA de muito 
alto risco, COM NECESSIDADE DE 
INTERVENÇÃO RÁPIDA E IMEDIATA: 
Clínico: Dor persistente, hipotensão e 
congestão (mesmo que o ECG não tenha 
supra) 
Elétrico: Supra de ST ou infra difuso, 
arritmia ventricular grave 
Evolutivo: Sincope, PCR: TV ou FV >> 
*** CHISTPW 
C: CONGESTÃO; H: HIPOTENSÃO; I: INFRA 
DE ST, ISQUEMIA PERSISTENTE POR 
DOR PERSISTENTE, SUPRA DE ST; P: 
PARADA CARDIORESPIRATÓRIA; W: 
WELLENS COM DOR RECORRENTE. 
Um homem de 56 anos de idade foi 
internado para avaliação diagnostica de 
dor precordial de início recente. 
Três dias antes do internamento, havia 
acordado de madrugada com dor 
precordial em aperto, de forte 
intensidade, com duração de 20 min, 
irradiação para membro superior 
esquerdo e acompanhada de dispneia, 
que levou a procurar atendimento 
médico. Os marcadores de lesão 
miocárdica não se elevaram e o ECG foi 
considerado não sugestivo de isquemia 
miocárdica aguda. Após receber 
prescrição de atenolol e AAA, o 
paciente foi orientado a procurar o 
serviço de cardiologia para atendimento 
ambulatorial. Nos dias seguintes ao 
quadro inicial. Apresentou dois novos 
episódios de menor intensidade e 
procurou atendimento neste hospital. 
Queixou-se também de dispneia aos 
esforços com muitos anos de evolução, 
que havia se intensificado no período. 
Era tabagista de 40 cigarros diários e 
sabia ser portador de HAS, com 
controle farmacológico. 
Ao exame físico apresentou BEG, 
corado, hidratado eupneico com FA de 
80 bpm, PA de 132 x 78 mmHg e 
ausculta pulmonar e cárdica normal. 
Demais exames físicos sem alteração 
Exames mais importantes para ser 
solicitado inicialmente? ECG 
Dor 
torácica 
aos min 
esforços 
ou no 
repouso
Angina 
instável, 
IAM CSST 
ou IAM 
SSST
Oclussão 
grende
BIENACH 
OU ATC 
OU CRM
Dor torácica no 
repouso 
PERSISTENTE 
ECG com supra 
de ST
IAM C/ SST Oclusão total
BIENACH OU 
ATC OU CRM
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Elevação de ST a partir do ponto J em 
duas ou mais derivações contiguas, 
sendo: 
1. ≥ 2 mm em V1-V3 em homens 
ou igual a 1,5 em mulheres em 
V1-V3 ou ≥ 1 mm nas demais 
derivações. Ou bloqueio de ramo 
esquerdo novo ou 
presumivelmente novo 
2. Devem ser feitas derivações 
adicionais V3R e V4R se IAM de 
parede inferior ou suspeita de 
acometimento do ventrículo 
direito 
3. V7, V8 se infra maior que 0,5 
mm no ECG inicial V1-V3 
OBS: Sobre as ondas: 
 
Legenda: (A) Fase hiperaguda; (B) Fase 
aguda inicial; (C) Fase aguda tardia; (D) 
Fase de evolução completa; (E) Fase 
cicatricial 
 
OBS 02: Caracterização do IAM com 
supra de ST e a relação parede-
coronária acometida 
Para dor torácica não precisa mais 
fazer CK e CKMB, não se usa mais. 
Faz-se as Troponinas: são as mais 
específicas para o coração; apesar de 
existirem no tecido muscular, são 
codificadas por diferentes genes, 
tendo, portanto, diferentes sequências 
de aminoácidos. Não são detectadas no 
sangue em circunstâncias normais, 
elevam-se nele dentro de seis a oito 
horas após o infarto, têm o pico com 
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24 horas e podem persistir elevadas 
por dez a 14 dias; não são úteis, 
portanto, para o diagnóstico de 
reinfarto. Podem estar elevadas em 
insuficiência cardíaca descompensada, 
embolia pulmonar e choque séptico. Em 
virtude de outras condições clínicas 
estarem associadas a valores elevados, 
a coleta seriada deste marcador e seu 
comportamento de elevação e/ou 
queda são utilizados como critério 
diagnóstico de necrose muscular 
associada ao infarto, permitindo a 
diferenciação entre AI e IAMSSST. 
Atualmente já estão disponíveis as 
dosagens de troponinas I e T com 
ensaios ultrassensíveis (TnUs), 
capazes de detectar quantidades dez 
a 100 vezes menores no sangue, 
indicadas principalmente para os casos 
de suspeita de AI/IAMSSSST. O 
aumento em cinco vezes o limite 
superior da normalidade da TnUs tem 
especificadade acima de 90% para o 
diagnóstico de IAM. A coleta deve ser 
realizada no tempo 0 e 2 h após a 
chegada. O aumento da sensibilidade do 
método possibilita o diagnóstico mais 
precoce, em que uma dosagem isolada 
na admissão do paciente com dor 
torácica pode alcançar valor preditivo 
negativo de 95%, semelhante à 
estratégia de seriar troponina durante 
seis, nove e 12 horas. Caso o paciente 
chegue com início da dor muito 
precocemente, uma segunda amostra 
com intervalo de três horas consegue 
uma sensibilidade próxima a 100% para 
IAM. 
 
 
 
Troponina T: Concentração de 0,1 ng/ml 
Troponina I: 0,26 ng/ml
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Com uso mais difundido na Europa, avalia 
as seguintes variáveis: 
1. Idade 
2. Killip 
3. PA sistólica 
4. FC 
5. Creatinina 
6. PCR na admissão 
7. Desvio segmento ST 
8. Enzimas cardíacas positivas 
Um TIMI risk > 2 ou um GRACE > 140 
são considerados pacientes de maior 
risco e, portanto, candidatos à 
estratégia invasiva precoce. 
O artigo traz ainda o escore HEART, que 
foi desenvolvido especificamente para o 
cenário da dor precordial na 
emergência. Os parâmetros analisados 
são: 
 
 
ARV: alterações na repolarização 
ventricular. BRE: bloqueio ramo 
esquerdo. 
Fatores de risco: Dislipidemia, 
hipertensão, diabetes melito, tabagismo, 
história familiar positiva, IMC > 30 
kg/m². 
Cada critérios é pontuado de 0 a 2, 
podendo o escore variar de 0 a 10: 
Baixo risco: 0-3 
História 
“Muito suspeita” 2 
“Moderadamente 
suspeita” 
1 
“Pouco suspeita” 0 
ECG 
Desnível segmento ST 2 
ARV / BRE 1 
Normal 0 
Idade 
≥ 65 anos 2 
45-65 anos 1 
≤ 45 anos 0 
Fatores de 
Risco 
≥ 3 2 
1 ou 2 1 
Nenhum 0 
Troponina 
≥ 3x limite superior 2 
1-3x limite superior 1 
Normal 0 
http://www.heartscore.nl/score/
http://www.heartscore.nl/score/
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Risco intermediário: 4-6 
Alto risco: 7-10 
 
Ecocardiograma Transtorácico: Deve 
ser realizado em todos os pacientes 
com SCA 
Angiotomografia de coronárias: É uma 
boa opção naqueles pacientes com dor 
torácica aguda em que você não sabe 
se trata-se de SCASSST ou não. Ela tem 
alto valor preditivo negativo. 
Paciente com 49 anos, tabagista e 
diabético, da entrada no OS com dor 
torácica em queimação retroesternal 
com irradiação cervical, com duração de 
30 min ocorrida em casa há 2 horas. 
Ao exame o paciente apresentou BEG, 
hidratado, corado, eupneico com FC 
regular de 103 bpm, PA de 
90x68mmhg e ausculta pulmonar e 
cardíaca normal, não havia alterações 
ao exame de abdome. Os pulsos 
periféricos estavam normais e não 
havia edema nem sinais de trombose 
venosa profunda. 
ECG: Onda T negativa simétrica 
profunda. (Alto risco) 
Troponina I USdo pct de chegada: 0,09 
Após 2 horas, nova dosagem: 0,3 
Diagnostico: IAM sem supra de ST 
 
OBS: Em virtude da ampla variação das 
manifestações clínicas das SCASSST, 
sua estratificação de risco ajuda a 
determinar estratégias individualizadas 
de tratamento, o que refletem em 
melhor adequação de custos em função 
do risco e da eficácia terapêutica 
1. Todo paciente com suspeita de 
coronariopatia aguda deve ser 
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submetido a ECG dentro de no 
máximo 10 minutos após sua 
chegada à unidade de 
emergência 
2. Os marcadores químicos de 
necrose miocárdica devem ser 
dosados na admissão do paciente 
e, caso estejam normais, devem 
ser repetidas em 2 a 4 horas 
após o início dos sintomas 
3. Pacientes com SCA s/ SST 
devem ser estratificados quanto 
ao risco de eventos isquêmicos e 
hemorrágicos 
4. A dupla anti-agregação 
antiplaquetária deve ser iniciada, 
de forma precoce, nos 
pacientes de risco intermediário 
ou alto para eventos isquêmicos 
5. Terapia antitrombínica 
(Enoxaparina, heparina não 
fracionada ou fondaparinux) 
devem ser associadas a dupla 
anti-agregação plaquetária 
6. A estratificação invasiva inicial 
(cineangiocoronariografia) deve 
ser preferida nos pacientes 
com risco intermediário ou alto 
para eventos isquêmicos 
Nas SCASSST, em cerca de dois terços 
dos casos, ocorre trombose coronária 
não oclusiva, resultante da ruptura de 
uma placa aterosclerótica, no terço 
restante dos casos, ocorre erosão da 
placa determinando limitação 
significativa, porém parcial, do fluxo 
coronário 
Em cerca de 70% dos pacientes ocorre 
necrose miocárdica (IAMSSST) 
diagnosticada por elevação sanguínea 
dos níveis de marcadores bioquímicos de 
necrose 
Os restantes 30% compreendem os 
pacientes portadores de angina instável 
(AI) 
 
De acordo com a definição mais recente 
sobre o assunto, o termo infarto agudo 
do miocárdio (IAM) deve ser utilizado 
quando houver evidência de necrose 
miocárdica com elevação de 
marcadores de necrose miocárdica 
(preferencialmente troponina) acima do 
porcentual 99 do limite máximo de 
referência e, pelo menos, um dos 
seguintes parâmetros. 
1. Sintomas sugestivos de isquemia; 
2. Desenvolvimento de novas ondas 
Q no ECG; 
3. Novas ou presumivelmente 
novas alterações significativas 
do segmento ST, da onda T ou 
presença de BRE novo 
4. Evidência, em exame de imagem, 
de perda de miocárdio viável ou 
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de nova alteração segmentar de 
contratilidade ventricular; 
5. Identificação de trombo 
intracoronariano por angiografia 
ou necropsia. 
Critérios para abrir protocolo de SCA SE 
→ M.O.V (O2 SN) 
1. Dor torácica tipo c 
2. ECG com supra ST, infra de ST 
ou sugestivo de isquemia: onda T 
negativa profunda, padrão 
Wellens (plus-minus), área 
inativa, dinâmica de ST, arritmias 
ventriculares 
3. Exame físico alterado, 
congestão pulmonar, hipotensão, 
sopro de IM, B3, Hipoxemia, 
sudorese acentuada, palidez 
cutânea 
4. Intermediário ou alto risco de 
DAC, DM ou DAC conhecida 
previa 
Diagnostico do paciente de alto risco. 
 
 OBS: Qualquer dor que tenha muita 
alteração clínica e eletrocardiográfica 
analisa-se a dor, mesmo que ela não seja 
típica. Idoso geralmente tende a não ser 
típica. 
 
 
Paciente com infra de v1 v2. 
 
Pediu para repetir e confirmou que era 
um infarto dorsal 
 
OBS: Existem Supra no 
eletrocardiograma, que não são 
infartos, pode ser um repolarização 
precoce, sobrecarga.... 
Entretanto supra associado a infra é 
sempre infarto (O infra será espelho do 
supra) 
Dor pelo menos tipo C 
+ algum fator de risco
CHIST-PW
C-congestão
H-hipotensão
I-infra de st
S-sincope, arritimia 
T- onda T negativa, 
troponina positiva
W- wellwns- plus 
minus
P- PCR
Internação + CAT
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 Analisar o ponto J. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E o paciente de possui dor persistente 
e que o ECG estar normal, sem supra e 
sem infra, possui apenas a dor, deve-se 
afastar a dissecção de aorta: 
1. Dor intensa e persistente 
2. Irradiação para o dorso 
3. ECG normal ou pouco alterado 
4. Sem melhora com analgésico 
habitual 
5. Fazer RX de tórax e se alta 
probabilidade Angiotomografia 
 
: deve-se considerar angioplastia 
primaria no paciente com dor precordial 
e bloqueio de ramo novo ou 
presumivelmente novo, seja BRE ou 
BRD. A diretriz, ainda, a importância da 
estratificação invasiva com 
coronariografia para pacientes com dor 
típica persistente e BRE ou BRD mesmo 
que antigo 
O2: deve ser reservado para pacientes 
com hipoxemia definida como oximetria 
de pulso menor que 90% 
 Em um 
cenário de instabilidade clínica entendida 
como congestão pulmonar importante, 
instabilidade hemodinâmica e arritmias 
ventriculares malignas a estratégia de 
coronariografia precoce em até 2 
horas deve ser realizada mesmo que 
não haja supra de ST no ECG inicial. A 
ideia é contemplar casos como o IAM 
posterior a obstrução da coronária, nos 
quais um ECG de 12 derivações pode não 
apresentar supra de ST 
 
Os patológicos são o Horizontal e 
o descendente. 
O Infra convexo é mais durante a 
sobrecarga e o ascendente 
também não se deve desconfiar 
de algo patológico 
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A) Lesão célula endotelial: Influxo 
excessivo de lipoproteínas, 
invasão de monócitos, 
macrófagos e aderência de 
plaquetas. 
B) Fase proliferativa: Reação dos 
macrófagos, liberação de 
fatores de crescimento (EDGF, 
MDGF, PDGF) coloca em 
movimento o processo de 
proliferação do musculo liso. 
C) Fase produtiva: Produção de 
elementos do tecido conjuntivo 
com formação de uma placa 
Na SCA, o que acontece é uma placa se 
instabiliza e forma um trombo, caso 
este se comporte de forma suboclusiva 
o paciente terá uma SCA S/ SST, caso 
venha a ocluir totalmente, será um IAM 
C/ SST 
CAUSAS: 
Conclusões e achados para SCA: 
1. Na dor torácica aguda, nenhum 
achado clínico isolado é útil na 
exclusão ou confirmação da SCA. 
Os únicos específicos são a dor 
pleurítica e a dor a palpação 
2. A elevação do ST é o achado ECG 
mais efetivo na confirmação de 
IAM e o ECG totalmente normal 
não pode afastar essa hipótese 
3. Na decisão do manuseio 
estratégico, a utilização da 
troponina tem elevado custo-
benefício 
4. O Acesso rápido a unidade de 
dor não tem a mesma vantagem 
nos casos de angina de esforço 
como tem nos casos de SCA 
Anomali
a 
congenit
a das 
coronari
as 
Espasmo 
coronári
o 
Dissecçã
o da 
aorta e 
da 
artéria 
coronári
a 
Trauma
Embolia 
coronari
a 
Doenças 
metaboli
cas
Prolifera
ção da 
intima
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1. Baixa acurácia 
2. Avaliação inicial insuficiente- 
repete-se ECG se houver 
recorrência dos sintomas 
3. Dessa forma aumenta-se a sua 
sensibilidade e diferenciam-se 
alterações agudas e crônicas 
4. Alteração dinâmica ST e onda T 
é altamente específica para 
SCA 
OBS: Paciente chegou e fez ECG e deu 
normal, passou uma hora e passou a ter 
onda T negativa, o qual não tinha no 
primeiro ECG, isso chama-se dinâmica do 
seguimento ST. 
OBS2: BRE, Hipertrofia ventricular 
esquerda e ritmo de MP mascaram o 
eletro, causando mortalidade de 11,6%
 
OBS3: Não existe um padrão específico 
de ECG na SCA SSST 
OBS4: Onda T apiculada, pode ser uma 
isquemia subendocárdica, uma artéria 
que estar encaminhando para a oclusão, 
pode ser a primeira alteração antes do 
supra, um diagnostico diferencial é a 
hiperpotassemia. 
Onda T positiva e negativa. Isso que dizer 
que a artéria já ocluiu e desocluiu, mas 
que a qualquer momento pode 
acontecer de novo 
Normal
Onda T 
negativ
a
Infra de 
ST
Arritimi
as 
ventricu
lares 
graves
PLUS-
MINUS-
WELLEN
S
Marcos André 
 
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Marcos André 
 
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B- (bloqueador B): Reduz sintomas e 
mortalidade. Observar contraindicações 
e FC. Objetivo manter FC próxima de 60 
bpm. Atenolol 25 a 200 mg 1 a 2x ao 
dia. Pode se associar Ivabradina. 
I – IECA: estabiliza o endotélio e reduz 
mortalidadeE- Estatinas: Estabiliza placas e reduz 
mortalidade. Manter LDL menor que 50. 
Sinvastatina, atorvastatina e 
Rusovastatina 
N- Nitratos: se presença de angina. Não 
reduzem mortalidade. VO e SL. 
Propatinilnitrato e moninitrato de 
isissorbita. Podendo ser associado a 
bloqueador de canal de cálcio ou 
trimetazadina. 
A – AAS: Reduz infarto e mortalidade. 
Dose de 100 mg. Alérgicos substituir por 
clopidrogrel 75 mg. 
C- Clopidrogrel, ticagrelor, plasugrel: 
300 mg SSST e 600 mg CSST 
H- Heparina de BPM- Clexane ou 
fondaprarinux ou Heparina NF: Clexane 
1mg por kg de 12 em 12h. 
Oxigênio se saturação abaixo de 90% 
 
 
 
No caso do coração é preciso inibir os 
fatores de coagulação para impedir a 
formação dos trombos, isso é feito por 
meio da heparina 
 
OBS: ADT- Copidogrel 
 
Heparina BP x NF 
1. Heparina de BP melhor: 
Marcos André 
 
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a. Não necessita de controle 
laboratorial 
b. Menor incidencia 
plaquetopenica 
Enoxoparina, 1 mg por kg de 12 em 12 
horas 
1. AAS 200 mg de ataque seguido 
de 100 mg por dia 
2. Clopidogrel 300 mg seguido de 
75 mg por dia 
3. Plassugrel e ticagrelor podem 
substituir o clopidogrel 
1. Nitratos 
2. Betabloqueadores 
3. Trimetazidina 
Betabloqueador: 
a. Metoprolol EV 
b. Angina de alto risco 
c. Dor precordial 
d. Contra indicações 
1. Historia de 
broncoespasmo 
2. Hipotensão 
3. Disfunção severa de VE 
4. PR maior que 0,24 / 
BAV 2° ou 3° 
5. Bradicardia 
6. Usar verapramil/ 
diltiazem na contra 
indicação 
OBS: Evita-se os betabloqueadores EV 
em pacientes com instabilidade 
hemodinamica e congestão pulmonar 
por aumentar o risco de choque 
cardiogenico, espera-se 24h. 
 
 
Prescrição Exemplo: 
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RESUMINDO: 
 
Homem 66 anos de idade procurou 
atendimento medico no hospital em 
razão de dor precordial intens há 40 
min. O paciente sabia ser portador de 
hipertensão arterial e era tabagista. 
Sem sentir nada antes, apresentou dor 
precordial intensa subita e após o 
terceiro episodio agora persistente 
associada a dispneia, sudorese, tontura, 
procura atendimento médico de 
emergência 
O exame físico revelou FC de 95 bpm e 
PA de 70/40 mmHg. A semiologia 
pulmonar demonstrou crepitações em 
bases pulmonares. O exame do coração 
revelou sopro sistólico em foco mitral 
 
 
Enfermeira solicita seu parecer e 
atendimento 
O diagnostico sindrômico é: 
SCA com necessidade de intervenção 
rápida, imediata, vaga zero 
Quais os critérios para isso: 
1. Clínica de dor persistente, 
hipotensão, congestão, sincope, 
rebaixamento do nível de 
consciência, PCR: TV ou FV. 
2. Elétrico: supra de ST ou infra 
difuso, arritmia ventricular 
grave 
3. CHISTPW 
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Supra de D2, D3 e AVF (parede 
inferior), com isso faz-se V3r e V4r. 
1. ECG normal 
2. Durante dor com supra de ST 
D2, D3 e AVF 
3. Após nitrato melhora dor e ECG 
normal