Espondiloartropatias e Lombalgia

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ESPONDILOARTROPATIAS 
Sinônimos: oligoartrites ou espondiloartrites 
Laboratório: FAN -, FR - e HLA B27 + (é o que unifica o grupo)
Doenças que geram lombalgia: porta de entrada é pela articulação sacroilíaca (melhor exame para esse grupo é o raio-x de sacroilíaca)
Lombalgia inflamatória: início insidioso, idade menor de 40 anos com + 3 meses de duração, piora ao repouso, melhora com exercício, com rigidez matinal 
São elas: 
· Espondilite anquilosante: única que não faz lesão de pele
· Artrite psoriásica
· Artrite reativa ou síndrome de Reiter: reação à uma infecção prévia
· Artrite enteropática: associada a doenças inflamatórias intestinais → faz colonoscopia para investigar
Semelhanças: 
· Acometem sacroilíacas e coluna
· Acometem articulações periféricas
· Assimétricas: MI
· Entesite, erosões ósseas, calcaneodinia
· Sobreposição de uveíte/insuficiência aórtica 
· Lombalgia
· Sindesmófito: calcificação de um ligamento já existente na vértebra (visível no raio-x)
· Fator reumatóide negativo
· FAN negativo
· HLA B27 positivo
· Insuficiência aórtica 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (REUMATÓIDE):
Inflama e faz fibrose, tende a deixar o paciente em posição fetal
Doença sistêmica inflamatória que afeta esqueleto axial e articulações próximas ao eixo, como quadril e ombro
Com diminuição da expansibilidade torácica 
Epidemiologia:
0,2% da população geral
Mais comum no homem 3x 
Idade 20-40 anos
Clínica:
Única que não afeta a pele
Artrite periférica em MMII, oligoarticular e assimétrica
Sacroileíte
Lombalgia
Dor na sacroilíaca piora com repouso e melhora com movimento, perda da lordose lombar 
Teste de Schober positivo
Expansibilidade torácica < 2,5 cm (principalmente em IV arco)
Entersite em ⅓ dos casos 
Fasciíte plantar (retro calcâneo)
Uveíte anterior aguda (25% dos casos)
Insuficiência aórtica 
Fibrose pulmonar apical 
Para examinar sacroilíaca: paciente em decúbito lateral, apenas o osso ilíaco para baixo → paciente vai sentir dor se tiver sacroileíte 
Laboratório:
VHS
PCR
HLA B27: 90% é positivo 
Imagem da sacroilíaca: RM, TC e RX
Obs.: não pedir FR 
Critérios diagnósticos: 
Precisa ter: 
Sacroiliíte no RX bilateral grau 2,3 ou 4 + 1 critério c.
Sacroiliíte no RX unilateral grau 3 ou 4 + 1 critério c.
Grau de sacroiliíte: 
· Grau 0: normal
· Grau 1: suspeita 
· Grau 2: mínima
· Grau 3: moderada
· Grau 4: fusão 
Critérios clínicos: 
Lombalgia + de 3 meses 
Limitação lombar anterior, posterior e lateral
Diminuição da expansibilidade torácica 
Sacroileíte bilateral sintomática em paciente jovem = espondilite anquilosante 
Raio-x: quadratura e Sinal de Romanus (cantinho brilhante)
Sacroileíte bilateral: 
Sindesmófitos com aspecto de cana de bambu:
Subluxação atlas axis 
Esporões
Posição do esquiador 
Tratamento:
· Alívio da dor e rigidez
· Manter boa postura
· Manter capacidade funcional
· AINE indefinidamente
· Exercícios para todos
· Glicocorticoide intra articular
· Se doença axial e não responde a AINE → anti TNF
· Se não responde a AINE e anti TNF contraindicado: metotrexato ou sulfassalazina para acometimento axial
· Leflunomida se acometimento periférico 
ARTRITE PSORIÁTICA: 
· Artrite na população com psoríase: 7-42%
· Psoríase na população: 2-3% → quanto mais extensa, maior a chance de artrite 
· 10%: artrite precede lesão cutânea
· 15%: é concomitante 
· 75%: lesões cutâneas precedem a artrite
· Prevalência até 40% com psoríase grave
· Sexo masculino = feminino 
· 40-50 anos
· Lesões de pele presentes 
· Pitting Nails (furinhos) nas unhas (+ de 20)
Clínica:
Conjuntivite, episclerite 
Onicodistrofias 80% 
Dactilite 
Tenossinovite 
Critérios diagnósticos:
Inflamação musculoesquelética: qualquer das três seguintes → artrite, entesite ou lombalgia
· Psoríase presente: 2 pontos 
· HMF de psoríase: 1 ponto
· Psoríase prévia: 1 ponto
· Lesão de unha: 1 ponto
· Dactilite: 1 ponto
· FR - (negativo): 1 ponto 
· Formação óssea justa articular: 1 ponto
Para ter artrite psoriática precisa de 3 pontos
Laboratório:
FR é negativo
Hiperuricemia 
Líquido sinovial com aspecto inflamatório
Raio-x:
Assimetria oligoarticular 
Ausência de osteopenia
Sacroiliíte unilateral
Interfalangeanas distais com “pencil in cup” 
Sindesmófitos
Tratamento:
Moduladores de TNF: etanercepte, inflixamabe, adalimumabe, golimumabe 
AINEs
Metotrexato, leflunomida 
ARTRITE REATIVA / SÍNDROME DE REITER:
· Artrite séptica que ocorre subsequentemente a uma infecção extra-articular, muito tipicamente G.I ou G.U
· Não cultiva agente causal
· 1 a 4 semanas após infecção G.U ou G.I
· Artrite: 1 a 4% das infecções, mas se tiver HLA B27 sobe para 20%
· Prevalência = 30 a 40 por 100 mil adultos
· 18 a 40 anos
· H=M - se gastro intestinal
· Aumenta homens se infecção genito urinário
· Histologia sinovial = outras artrites 
· Agente das bactérias = líquido articular e biópsia sinovial
· Patogenia - não vai cobrar na prova 
Agentes etiológicos: 
Gastrointestinal: shigella, salmonella, yersínea e campylobacter 
Geniturinária: chlamydia trachomatis e ureaplasma 
Outras: Clostridium difficile 
Obs.: gonococo não faz
Diagnóstico: 
Oligoartrites assimétricas/MMII
Entesites (achilles e outros tendões)
Fasciíte plantar
Dactilites: ite de: periósteo, estruturas periarticulares, enteses e cápsulas - por isso o dedo em salsicha é uma inflamação total → com unhas normais
Tríade de Reiter: uretrite, artrite (sacroiliíte) e conjuntivite 
Tétrade de Reiter: lesões mucocutâneas (de pele) - ceratodermia blenorrágica, pp e balanite circinada 
Úlceras orais
Hiperceratose subungueal
Disúria 
Obs.: diarreia há 15 dias e artrite = dx - ou seja, a diarreia ocorre antes/prévia 
Diagnóstico:
Clássicas lesões de pele mucocutâneas = só Reiter 
Ceratodermia blenorrágica palmo - plantar (erupção pápulo-escamosa)
Balanite circinada → ulcerações na glande 
Radiologia: 
Artrite periférica
Edema de partes moles
Osteopenia justa articular
Periostite
Sacroiliíte assimétrica
Sindesmófito
Laboratório: VHS > 60; PCR elevada e HLA B27+
Não ajuda no dx
Diagnóstico diferencial: 
Artrite séptica: Yersínia e Salmonella 
Sinovite crônica: curso variável de 2 a 3 meses
HIV: + agressiva e refratária; tem 2 formas: poliartrite aditiva assimétrica e oligoartrite assimétrica de mmii
Tratamento:
AINE diclofenaco e ibuprofeno 
Corticóide intra-articular 
Cultura uretral - Chlamydia 
Doxiciclina 100 mg 12/12 horas - parceiro também recebe tratamento
Sulfassalazina até 3 gramas/dia
Azatioprina 1 a 2 mg/kg/dia ou metotrexato 7,5 a 1 mg / semana 
ARTRITE ENTEROPÁTICAS:
Envolvimento articular é a manifestação extra-intestinal das doenças intestinais 
Início da artrite concomitante a doença intestinal em 65% 
Retocolite ulcerativa 2-7% (remissão após colectomia)
Doença de Crohn 10-20%: não agride após colectomia 
Clínica extra-articular corre junto da doença intestinal, ou seja, ocorrem juntos 
Apresenta eritema nodoso, pioderma gangrenoso e irites 
Clínica articular: joelho e tornozelo são mais acometidas 
Artrite: não erosiva
Oligoartrite de grandes articulações
Para ser periférica depende da doença intestinal ativa
Sacroileíte e espondilite independe de doença intestinal ativa ou não
Sindesmófito fino com aspecto em cana de bambu
Laboratório: 
Hemograma: hipocromia e microcitose; eosinofilia (vermes)
Ferritina e ferro sérico
Asca: Crohn (sensibilidade de 60% e especificidade de 91%) - anti-saccharomyces cerevisiae
Anca P: R.C.U.I (sensibilidade de 60% e especificidade de 95%) - anticorpo citoplasmático antineutrófilo perinuclear 
VHS 
PCR
Colonoscopia com biópsia 
HLA B27: presente em 70% dos R.C.U.I e em 55% com Crohn
D.I.I com sacroiliíte, espondilites (eixo) 
HLA B27 < 15% D.I.I isolada ou D.I.I + artrite periférica
HLA B27: em média de 50% 
Tratamento: 
Quando periférica: AINE, corticóide sistêmico e intra-articular, sulfassalazina, metotrexato e inibidor TNF
Quando axiliar: AINE, corticóide intra-articular somente sacroilíacas e inibidor de TNF
· Corticosteróides sistêmicos = D.I.I e artrite periférica, não axial
· Mesalazina = D.I.I e artrite periférica 
· AINE: evitar,piora doença intestinal 
· Metotrexato: artrite periférica, não na axial
· Cura com colectomia em R.C.U.I, não em Crohn 
· Infliximab: fístulas e doença refratária 
Bypass intestinal 
Doença celíaca
Doença de Whipple 
ESPONDILITE INDIFERENCIADA:
Com lombalgia inflamatória, mas que não preenche critérios diagnósticos do grupo 
Clínica + radiologia 
Pode ser: 
1. Estádio precoce de doença tornando-a diferenciada
2. Forma frusta de uma espondilite definida que não fará o quadro clínico futuro 
3. Sub categoria de espondilite ainda indefinida
4. Síndrome de sobreposição não diferenciada em apenas uma doença definida 
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