Bronquiolite em Crianças

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Bronquiolite
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Oct 06, 2021
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 5
Caso clínico 6
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 9
Fatores de risco 10
Investigações 12
Diagnósticos diferenciais 15
Critérios 16
Tratamento 17
Abordagem 17
Visão geral do algoritmo de tratamento 21
Algoritmo de tratamento 22
Novidades 28
Prevenção primária 29
Prevenção secundária 30
Discussões com os pacientes 30
Acompanhamento 31
Monitoramento 31
Complicações 31
Prognóstico 31
Diretrizes 32
Diretrizes diagnósticas 32
Diretrizes de tratamento 32
Tabelas de evidência 34
Referências 36
Aviso legal 49
Bronquiolite Visão geral
Resumo
A bronquiolite é a principal causa de internação hospitalar em crianças com menos de 1 ano de idade.
O vírus sincicial respiratório (VSR) é a causa mais comum.
A maioria dos casos é leve e autolimitada, e os cuidados de suporte são a única terapia indicada.
A tosse pode persistir por semanas, após 10-14 dias de doença aguda. Alguns pacientes podem continuar a
desenvolver chiado recorrente.
Definição
Bronquiolite viral é uma infecção viral aguda do trato respiratório inferior. Embora possa afetar indivíduos de
qualquer idade, o termo é usado com mais frequência para se referir a uma infecção na primeira infância. É
caracterizada por destruição de células epiteliais, edema celular e obstrução das vias aéreas por resíduos
inflamatórios e muco. As manifestações clínicas incluem tosse, sibilo e respiração ofegante. O vírus sincicial
respiratório (VSR) é responsável pela maioria dos casos, embora rinovírus, metapneumovírus humano,
bocavírus, gripe (influenza), parainfluenza e adenovírus também possam causar a bronquiolite.
Visão geral
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Bronquiolite Teoria
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Epidemiologia
Bronquiolite é uma das doenças agudas mais comuns na primeira infância e a principal causa de internação
nessa faixa etária.[3] [4] [5]
Em 2015, uma quantidade estimada em 33.1 milhões de episódios de infecção respiratória inferior aguda
(ALRI) por vírus sincicial respiratório (VSR) resultou em cerca de 3.2 milhões internações hospitalares e
59,600 mortes hospitalares globalmente em crianças com menos de 5 anos de idade.[6] Em crianças com
menos de 6 meses, 1.4 milhão de internações hospitalares e 27,300 mortes hospitalares se deveram a
VSR-ALRI.[6]
A incidência de bronquiolite exibe um padrão sazonal distinto, com a maioria dos casos nos EUA ocorrendo
de novembro a abril.[7] O pico de incidência da doença ocorre geralmente em janeiro ou fevereiro. No
sudeste, o início e o pico de infecções ocorrem um pouco mais cedo. Outras áreas temperadas geralmente
apresentam um padrão similar de epidemias anuais no meio do inverno. Em contraste, as infecções por
parainfluenza 1 (que causam crupe) exibem um padrão de incidência bienal.
Bronquiolite é uma doença quase exclusivamente infantil, e até os 3 anos de idade essencialmente todas as
crianças têm evidência sorológica de terem sido infectadas pelo VSR. No entanto, a infecção primária por
VSR em crianças não confere imunidade protetora, portanto, infecções repetidas são comuns. Entretanto,
na maioria das crianças a doença é leve e autolimitada A doença grave pode ocorrer especialmente em
crianças abaixo de 6 meses.[6] Crianças com fatores de risco subjacentes para infecção grave, como
prematuridade, cardiopatia congênita ou doença pulmonar crônica, têm um risco maior de hospitalização,
mas a maioria das internações é de crianças sem fatores de risco subjacentes.[3]
Além dos efeitos agudos de bronquiolite, estudos têm demonstrado que uma proporção significativa de
lactentes com bronquiolite por VSR continua a desenvolver sibilância recorrente; o rinovírus tem sido cada
vez mais estudado e demonstrado uma associação com sibilância recorrente e um diagnóstico de asma.[8]
[9] [10] [11] [12] Fatores de risco como história familiar de asma aumentam o risco de um diagnóstico de
asma futura.[9] [13]
Etiologia
A causa mais comum é o vírus sincicial respiratório (VSR). Uma metanálise de estudos que avaliaram vírus
respiratórios encontrados em crianças com menos de 2 anos de idade com bronquiolite confirmaram a
predominância do VSR (59.2%, IC de 95% 54.7 a 63.6), enquanto o rinovírus foi o segundo mais comum
(19.3%, IC de 95% 16.7 a 22.0). O bocavírus humanos representou 8.2% (IC de 95% 5.7 a 11.2), o
adenovírus foi encontrado em 6.1% (IC de 95% 4.4 a 8.0), o metapneumovírus humano ocorreu em 5.4%
(IC de 95% 4.4 a 6.4), parainfluenza foi detectado em 5.4% (IC de 95% 3.8 a 7.3), influenza em 3.2% (IC
de 95% 2.2 a 4.3), coronavírus em 2.9% (IC de 95% 2.0 a 4.0) e enterovírus em 2.9% (IC de 95% 1.6 a
4.5). Em bebês com múltiplos vírus detectados, o VSR foi mais comumente encontrado com rinovírus ou
bocavírus humano.[14]
A bronquiolite causada pelo VSR e outros vírus respiratórios começa como uma infecção do trato
respiratório superior, a qual se dissemina para o trato respiratório inferior em 1 a 3 dias.
Infecção por VSR ocorre em quase todas as crianças até 3 anos de idade, mas apenas uma minoria
desenvolve bronquiolite. Esta observação levou à hipótese de que o hospedeiro e os possíveis fatores
ambientais desempenhem uma função na patogênese da doença.[15] Estudos de coorte ao nascimento
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Bronquiolite Teoria
mostraram que a diminuição da função pulmonar ao nascer é um fator de risco para sibilância na primeira
infância, mas esse mecanismo não pode explicar completamente a variabilidade das manifestações clínicas
de infecção por VSR.[16] [17]
Exposição ambiental à fumaça do tabaco pode contribuir para a gravidade da doença.[18] [19] [20] De
maneira similar, os poluentes ambientais estão associados à doença mais grave por VSR. Estudos de
série cronológica realizados no noroeste da Itália relataram uma associação entre a concentração de
material particulado de 10 mícrons (PM10) transportado pelo ar e as taxas de hospitalização por VSR em
lactentes com menos de 1 ano de idade; as concentrações de PM10 nas 2 semanas anteriores à internação
hospitalar estavam fortemente associadas com o aumento do risco de hospitalização por VSR.[21] Os
autores especularam que fatores ambientais como a poluição do ar podem afetar o sistema imunológico da
criança e limitar as respostas a doenças virais.
Outra área de interesse tem sido o papel da resposta imune do hospedeiro na determinação dos efeitos da
infecção por VSR.
Fisiopatologia
O vírus infecta as células epiteliais respiratórias das pequenas vias aéreas, ocasionando necrose,
inflamação, edema e secreção mucosa. Neutrófilos são as células inflamatórias predominantes que invadem
as vias aéreas na doença grave por vírus sincicial respiratório (VSR). A combinação de destruição celular e
inflamação causa a obstrução das pequenas vias aéreas. Os resultados fisiológicos e clínicos consistem em
hiperinsuflação, atelectasia e sibilância. Em casos graves, a inflamação intersticial e os infiltrados alveolares
também se desenvolvem. Novo crescimento da camada de célulasepiteliais não ocorre até cerca de 2
semanas após a infecção, com recuperação completa requerendo entre 4 a 8 semanas.
Os primeiros estudos relataram que a infecção por VSR era associada a mediadores tipicamente produzidos
por células T auxiliares do tipo 2 (células Th2).[22] [23] [24] [25] No entanto, estudos clínicos subsequentes
sugeriram que a gravidade da infecção por VSR e a probabilidade de sibilância com qualquer infecção viral
respiratória provavelmente reflitam alterações nas respostas imunes inatas e adaptativas à infecção.[26] [27]
[28] [29] [30] Além disso, o VSR pode inibir o sistema antioxidante do pulmão e promover o desenvolvimento
de espécies reativas de oxigênio, resultando em maior dano oxidativo pulmonar.[31]
Sibilância com infecções não causadas por VSR, como rinovírus, pode refletir um sinal precoce de asma
porque essas crianças são mais propensas a terem sibilância futuramente.[9]
Classificação
Entidades clínicas da bronquiolite
Bronquiolite causada por vírus sincicial respiratório (VSR)
• Bronquiolite viral causada por VSR
Bronquiolite não causada por VSR
• Casos de bronquiolite viral nos quais o VSR não foi detectado
Teoria
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Bronquiolite Teoria
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Caso clínico
Caso clínico #1
Um menino de 10 semanas de idade é levado ao clínico geral em janeiro porque a mãe sente que a
sua respiração é esforçada. Sua gravidez, trabalho de parto e parto ocorreram sem complicações. Sua
mãe fumou durante a gestação e continua a fazê-lo. A história familiar é negativa para asma ou alergia.
Desenvolveu rinite e sensação de pele quente ao toque 3 dias antes da apresentação. Ao longo dos
próximos dias, ele desenvolveu aumento da tosse e do esforço respiratório e diminuição da ingestão
oral. No exame físico, a temperatura é de 38.0°C (100.4°F), a frequência respiratória é 42 respirações
por minuto e a saturação de oxiemoglobina, medida por oximetria de pulso, é de 93% em ar ambiente.
Ele tem tosse produtiva. Seu exame torácico revela retrações intercostais e subcostais leves, estertores
disseminados bilateralmente e sibilos expiratórios bilateralmente.
Outras apresentações
Lactentes com bronquiolite podem apresentar apneia. Às vezes, este pode ser o único sinal manifesto e
sua ocorrência é citada em 1.6% a 5% dos lactentes internados. Os fatores de risco para apneia incluem
idade <1 mês em lactentes nascidos a termo ou <8 semanas de idade pós-concepção para lactentes
prematuros, com baixo peso ao nascer, e a presença de algum evento apneico prévio no momento da
admissão hospitalar.[1] [2] A infecção por vírus sincicial respiratório (VSR) também pode estar associada
ao crupe. Convulsões e disritmias cardíacas têm sido relatadas com infecção por VSR grave.
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Bronquiolite Diagnóstico
Abordagem
Geralmente, o diagnóstico é clínico: tosse, taquipneia, retrações e sibilo são quadros clínicos comuns.
Outros sintomas incluem rinite, febre, evolução clínica variável e apneia.[42] Exames diagnósticos são
utilizados principalmente para confirmar a impressão clínica ou excluir outras causas.
Quadro clínico
A bronquiolite é principalmente uma doença da primeira infância e é rara em crianças acima de 3
anos. É geralmente precedida por vários dias de sintomas do trato respiratório superior, como rinite e
tosse. Febre é comum, mas é geralmente baixa ou moderada (<40 °C [<104 °F]).[48] A tosse aumenta
gradualmente de intensidade e pode ser produtiva ou rouca. Sintomas de doença do trato respiratório
inferior se desenvolvem, incluindo retrações, sibilância audível e respiração ofegante. Sinais sistêmicos
adicionais podem ocorrer, como irritabilidade, mal-estar e baixa aceitação alimentar.
Exame físico
Geralmente revela taquipneia, retrações, sibilos, estertores e, às vezes, assincronia toracoabdominal.
Nem todas as crianças apresentam sibilos ou estertores, e algumas diretrizes clínicas não requerem
esses achados físicos para fazer o diagnóstico.[42]
A principal característica da bronquiolite são achados clínicos variáveis, muitas vezes dentro de curtos
períodos de tempo.[49] Algumas crianças com bronquiolite por vírus sincicial respiratório (VSR) podem
apresentar apneia.[1] Crianças mais gravemente afetadas demonstram hipoxemia e respiração muito
ofegante.
Investigações
Na maioria dos casos, a infecção pode ser diagnosticada clinicamente e exames diagnósticos não
são necessários. No entanto, um estudo monocêntrico constatou que o uso inadequado de testes
diagnósticos foi prevalente em uma população de lactentes hospitalizados com diagnóstico de
bronquiolite aguda; a história pessoal de dermatite atópica, hospitalização prolongada e o número
de irmãos em casa foram preditores independentes do uso inadequado de exames diagnósticos e
tratamentos.[50]
Oximetria de pulso
Um método simples não invasivo para avaliar a hipoxemia e deve ser realizada em todo lactente com
sintomas para além de leves, para quem a internação hospitalar é considerada.[51] Embora não haja
um consenso completo entre as diferentes diretrizes, a maioria recomenda o uso de monitoramento por
oximetria de pulso intermitente, em vez de contínuo.[52] Em pacientes hospitalizados não hipoxêmicos,
a oximetria de pulso intermitente não afetou a taxa do escalonamento de cuidados nem a duração da
oxigenoterapia em comparação ao monitoramento com oximetria de pulso contínua.[53]
As declarações das diretrizes diferem nos limites mais baixos aceitáveis de saturação de oxiemoglobina
recomendados. A American Academy of Pediatrics recomenda que deve-se administrar oxigênio
suplementar aos lactentes hipoxêmicos para manter uma saturação de oxiemoglobina (saturação de
oxigênio periférico, SpO₂) de pelo menos 90%, o ponto no qual pequenas reduções na pressão parcial de
oxigênio arterial (PaO₂) estão associadas a grandes alterações na SpO₂.[42] [54]
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iagnóstico
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Bronquiolite Diagnóstico
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Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que uma meta de SpO₂ de 90% era tão segura e
eficaz quanto a meta de SpO₂ de 94% em lactentes hospitalizados com bronquiolite viral. Não houve
diferença significativa entre os dois grupos em relação ao tempo para a resolução dos sintomas, retorno
à alimentação adequada, reinternação hospitalar ou eventos adversos. Os lactentes com meta de SpO₂
de 90% precisaram de oxigênio suplementar por um período mais curto e ficaram aptos a receber alta
hospitalar mais rápido.[55]
Não foi realizado nenhum estudo de longo prazo sobre o desfecho de neurodesenvolvimento
comparando o uso de alvos com SpO₂ mais baixo (>90%) e mais alto (>94%). Como febre e acidose
mudam a curva de saturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais
apropriada para criançascom essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam uma meta
de SpO₂ >92%.[56] [57]
Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações,
podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.
Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na
oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.
Teste de VSR
Exames virológicos para o VSR e outros vírus respiratórios podem ser realizados, mas isto não é
necessário para o diagnóstico de bronquiolite. Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa
(RT-PCR) é um teste para a detecção de ácido nucleico viral que é altamente específico e muito mais
sensível que o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA).
O resultado pode ser usado para a coorte de controle de infecção no ambiente hospitalar, mas há
dúvidas se os exames trazem alguma vantagem sobre o uso das precauções de contato de rotina.[49]
[56]
É recomendável realizar exames em lactentes em tratamento profilático com palivizumabe que tenham
um episódio incidental de bronquiolite. Se for detectado o VSR, a profilaxia com palivizumabe mensal
deverá ser descontinuada por conta da baixa probabilidade de uma segunda infecção por VSR no
mesmo ano.[42]
Além da avaliação do paciente individual, o exame viral pode fornecer informações sobre a epidemiologia
de patógenos respiratórios e identificar novos patógenos ou novas epidemias respiratórias.[52]
Exames de imagem e outros estudos
Como não há sinais patognomônicos na radiografia torácica, ela só deve ser feita se houver uma forte
suspeita de pneumonia bacteriana (por exemplo, febre >40°C [>104°F] e estertores focais) ou quando
outras complicações (por exemplo, pneumotórax) estiverem sendo consideradas.[58]
Hemograma completo ou bioquímica sérica não devem ser realizados para o diagnóstico de bronquiolite,
mas podem ser indicados se o estado clínico do paciente for grave o suficiente para justificar a avaliação.
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Bronquiolite Diagnóstico
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os principais fatores de risco incluem crianças <3 anos, sazonalidade, prematuridade ou displasia
broncopulmonar, exposição passiva à fumaça do tabaco, desobstrução e funções das vias aéreas
prejudicadas, e cardiopatia congênita.
tosse (comuns)
• Um sintoma precoce que normalmente aumenta de intensidade ao longo de vários dias. A tosse pode
ser variável, seca, produtiva ou rouca.[48]
taquipneia (comuns)
• Pode ser observada em lactentes mais gravemente afetados. Uma frequência respiratória muito alta é
um fator de risco da apneia.[2]
sibilância (comuns)
• Em razão das vias aéreas estarem obstruídas por resíduos necróticos e mucosos, sibilância e
estertores são sintomas comuns.[48] No entanto, algumas crianças podem estar tão severamente
obstruídas ou incapazes de gerar taxas de fluxo expiratório suficientemente altas que a sibilância está
ausente.
retrações, gemência e batimento da asa do nariz (comuns)
• Os efeitos patológicos da infecção podem resultar em sintomas de esforço respiratório elevado.[42]
Outros fatores diagnósticos
rinite (comuns)
• Esse e outros sintomas de uma infecção do trato respiratório superior geralmente precedem a
bronquiolite por vários dias.[42]
achados clínicos variáveis (comuns)
• A principal característica da bronquiolite, que geralmente ocorre dentro de períodos curtos.[49]
irritabilidade, mal-estar e baixa aceitação alimentar (comuns)
• Sinais sistêmicos adicionais podem ocorrer na bronquiolite, como irritabilidade, mal-estar e baixa
aceitação alimentar.
febre <40 °C (<104 °F) (comuns)
• A maioria dos casos está associada à febre durante os primeiros dias da doença. A febre geralmente
é baixa e pode não estar mais presente no momento da hospitalização.[48] [59]
estertores (comuns)
• Geralmente, o exame físico revela estertores, embora nem todos os lactentes apresentem esse
achado físico, e algumas diretrizes clínicas não requeiram a presença de estertores para fazer o
diagnóstico.[42]
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Bronquiolite Diagnóstico
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apneia (incomuns)
• A apneia pode ser decorrente de fadiga dos músculos respiratórios que ocorre depois de horas de
respiração ofegante mas, mais comumente, é de aparecimento súbito no início da doença. Não é
obstrutiva; o mecanismo é desconhecido. Pode ser o único sinal manifesto em lactentes, e alguns
estudos demonstram que a apneia ocorre em até 20% dos lactentes internados.[1]
• Os fatores de risco para apneia incluem idade <1 mês em lactentes nascidos a termo ou <8 semanas
de idade pós-parto para lactentes prematuros, com baixo peso ao nascer, frequência respiratória
muito alta ou muito baixa e a presença de algum evento apneico prévio no momento da admissão
hospitalar.[1] [2]
assincronia toracoabdominal (incomuns)
• É o movimento não paralelo da caixa torácica e do abdome durante a inspiração; pode ser observada
em lactentes com obstrução das vias aéreas devido à bronquiolite.[60]
Fatores de risco
Fortes
crianças <3 anos
• A infecção primariamente afeta crianças (<3 anos), com a incidência de pico que ocorre entre 2 a 6
meses de idade.
meses do inverno
• Há um padrão sazonal distinto que reflete o do vírus sincicial respiratório (VSR), o agente etiológico
mais comum. A temporada no hemisfério norte geralmente começa no início de novembro, atinge o
pico em Janeiro ou fevereiro e conclui até abril.[7] No hemisfério sul, os surtos sazonais ocorrem de
maio a setembro.[7]
• Em países mais próximos da linha do equador, onde o clima é tropical, a doença é mais comum
durante a temporada de chuvas.[32]
prematuridade ou displasia broncopulmonar
• Nascimento pré-termo é um fator de risco bem reconhecido para bronquiolite mais grave.[33]
• Bebês prematuros com doença pulmonar crônica (também conhecida como displasia
broncopulmonar) têm risco ainda maior de bronquiolite grave. Os fatores que contribuem para a
gravidade dessa doença em bebês prematuros incluem calibre menor das vias aéreas e redução da
imunidade passiva pela imunoglobulina materna.[34] Crianças com displasia broncopulmonar tiveram
menos fixações alveolares das vias aéreas, que contribuem para o aumento da obstrução dessas vias
durante a bronquiolite.[35] A displasia broncopulmonar também pode ser associada à hiperplasia das
glândulas mucosas, hipertrofia do músculo liso e metaplasia de células epiteliais escamosas, as quais
contribuem para a gravidade desta infecção.
exposição passiva à fumaça de cigarro e à poluição do ar
• Tabagismo materno durante a gestação resulta na diminuição do fluxo aéreo ao nascimento, e a
exposição ambiental contínua à fumaça do tabaco está associada à bronquiolite mais grave com
aumento do risco de hospitalização.[18] [19] [20] A fumaça ambiental do tabaco afeta o transporte
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Bronquiolite Diagnóstico
mucociliar e a hiper-responsividade brônquica, sendo que ambos contribuem para a doença mais
grave.
• Exposição a outras fontes de poluição do ar está associada com o aumento de sintomas respiratórios
em lactentes e crianças, principalmente naqueles com doença pulmonar subjacente.[36] Níveis
elevados de material particulado de 10 mícrons (PM10) transportado pelo ar foram associados com
taxas mais altas de hospitalização por VSR em lactentes.[21]
desobstrução das vias aéreas e função prejudicadas
• A fibrose cística está claramente associada com aumento do risco de bronquiolite grave, mas
aspiração crônica, desobstrução das vias aéreas prejudicada decorrente de doença neuromuscular e
traqueomalácia também foram relatadas como fatores de risco para doença mais grave.[37] [38]
• A função pulmonar pré-mórbida pode afetar a incidência de doenças do trato respiratório inferior com
infecções respiratórias virais.
cardiopatia congênita
• Cardiopatia congênita hemodinamicamente significante está associada a episódios de bronquiolite
mais graves, e a presença de hipertensão pulmonar aumenta o risco de mortalidade.[39] [40] Cirurgia
cardíaca realizada na presença de infecção pelo vírus sincicial respiratório também está associada
com aumento da mortalidade.
imunodeficiência
• Crianças com imunodeficiência primária ou secundária estão em risco de doença grave, como
resultado de infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e podem ter eliminação de partículas
virais prolongada. Nessa população, a doença do trato respiratório inferior associada a VSR também
pode ser observada em crianças mais velhas. As crianças imunocomprometidas correm risco de
infecção pelo VSR, adquirida por via nosocomial.[41]
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iagnóstico
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Bronquiolite Diagnóstico
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Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
oximetria de pulso
• Um método não invasivo para medir a saturação de oxiemoglobina
e detectar hipoxemia. Fornece uma avaliação da gravidade da
doença aguda, mas os dados sobre a sua capacidade de prever os
desfechos clínicos são inconsistentes.[42] [61]
• A oximetria de pulso não é recomendada para pacientes
ambulatoriais com doença leve.[51]
• Em geral, lactentes com bronquiolite viral são mais hipoxêmicos do
que seus achados de radiografia torácica poderiam sugerir.
• As declarações das diretrizes diferem nos limites mais baixos
aceitáveis de saturação de oxiemoglobina recomendados. A
American Academy of Pediatrics recomenda que deve-se administrar
oxigênio suplementar aos lactentes hipoxêmicos para manter uma
saturação de oxiemoglobina (saturação de oxigênio periférico, SpO₂)
de pelo menos 90%, o ponto no qual pequenas reduções na pressão
parcial de oxigênio arterial (PaO₂) estão associadas a grandes
alterações na SpO₂.[42] [54]
• Em um estudo realizado em lactentes com bronquiolite, foi
considerado que um objetivo de saturação de oxigênio de 90% ou
superior é tão seguro e clinicamente eficaz quanto um objetivo de
94% ou superior.[55]
• Nenhum estudo de longo prazo sobre neurodesenvolvimento foi
realizado para determinar a segurança de metas de saturação
mais baixa de oxiemoglobina, o que levou algumas diretrizes a
recomendarem a suplementação de oxigênio se a saturação de
oxiemoglobina ficar abaixo de 92%.[56]
• Em pacientes hospitalizados não hipoxêmicos, a oximetria de pulso
intermitente não afetou a taxa do escalonamento de cuidados nem a
duração da oxigenoterapia em comparação ao monitoramento com
oximetria de pulso contínua.[53]
hipoxemia
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Bronquiolite Diagnóstico
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
detecção rápida de antígeno por ensaio de imunoadsorção
enzimática (ELISA)
• Ensaios comerciais de imunoadsorção enzimática (ELISAs) estão
disponíveis para vírus sincicial respiratório (VSR) e gripe (influenza),
mas devem ser usados somente quando a prevalência da doença é
alta na comunidade.
• Testes rápidos de antígeno positivos geralmente são preditivos
do agente viral da bronquiolite, mas um resultado negativo não
descarta a presença do vírus. Portanto, o teste rápido de antígeno
não é necessário para o diagnóstico de bronquiolite. No entanto,
a identificação do agente específico pode ser útil para o controle
da infecção no ambiente hospitalar, mas há dúvidas se os exames
trazem alguma vantagem sobre o uso de rotina das precauções de
contato.[49] [56] Um teste de antígeno positivo também pode reduzir
a necessidade de investigações adicionais em um lactente febril e o
uso de antibióticos.
• É recomendável realizar exames em lactentes em tratamento
profilático com palivizumabe que tenham um episódio incidental de
bronquiolite. Se for detectado o VSR, a profilaxia com palivizumabe
mensal deverá ser descontinuada por conta da baixa probabilidade
de uma segunda infecção por VSR no mesmo ano.[42]
• O exame pode fornecer dados epidemiológicos que podem afetar os
cuidados além do paciente individual.[52]
detecção positiva do
antígeno viral
radiografia torácica
• Não é necessária para o diagnóstico clínico, mas pode ser obtida
no quadro de bronquiolite grave ou se os lactentes com bronquiolite
diagnosticada clinicamente não estiverem melhorando na proporção
esperada.
• Anomalias radiográficas na bronquiolite podem ser semelhantes
àquelas observadas na pneumonia bacteriana, e as radiografias
torácicas não devem ser utilizadas como o único critério para o
diagnóstico de pneumonia bacteriana.[42] [54]
hiperinsuflação,
inflamação intersticial,
atelectasia
reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-
PCR)
• RT-PCR é mais sensível que o ELISA.
• Além disso, um teste positivo para ácido nucleico para outros
organismos que não o VSR pode refletir eliminação de partículas
virais prolongada de uma doença prévia não relacionada.
detecção positiva do ácido
nucleico viral
D
iagnóstico
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Bronquiolite Diagnóstico
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Novos exames
Exame Resultado
testes de função pulmonar em lactentes
• A maioria das técnicas de teste de função pulmonar (TFP) em
lactentes requer sedação e é muito trabalhosa, o que a torna
inadequada para uso clínico.[62]
• Pletismografia respiratória indutiva é um método não invasivo para
avaliar a função respiratória sem sedação.[63]
podem mostrar obstrução
do fluxo aéreo que se
correlaciona com a
gravidade da doença
clínica; alguns lactentes
demonstram uma
melhora no fluxo aéreo
após inalação com
broncodilatadores14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
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Bronquiolite Diagnóstico
Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Pneumonia bacteriana • A pneumonia bacteriana
é muito menos comum
nessa faixa etária que a
bronquiolite.
• Crianças com pneumonia
geralmente têm febre mais
alta (≥40 °C) que com
bronquiolite.
• Sibilância não é um achado
comum na pneumonia.
• Um hemograma completo
pode demonstrar leucocitose
e neutrofilia.
• A presença de um infiltrado
focal em radiografia torácica
aumentaria a suspeita de
pneumonia bacteriana.
Pneumonia por clamídia • A mãe pode ter uma história
de infecção vaginal por
clamídia.
• Até a metade das crianças
com pneumonia por
clamídia tem uma história de
conjuntivite neonatal.
• A evolução clínica é
geralmente subaguda e
não está associada a uma
infecção do trato respiratório
superior.
• Os pacientes geralmente
são afebris. A tosse pode
ser do tipo espasmódica.
Estertores são mais comuns
que sibilos na pneumonia
por clamídia.
• Eosinofilia é uma
característica da pneumonia
por clamídia que não é
observada na bronquiolite.
• O diagnóstico pode ser feito
por cultura ou detecção
de antígeno a partir de
secreções da nasofaringe.
Fibrose cística (FC) • FC está geralmente
associada a sintomas e
sinais de insuficiência
pancreática, como
esteatorreia, retardo do
crescimento pôndero-
estatural e deficiências de
vitaminas lipossolúveis.
• Uma história familiar da FC
pode estar presente em
crianças afetadas.
• Doença pulmonar da FC
geralmente se manifesta
como tosse crônica.
• Ela é insidiosa no início e
não está associada aos
sintomas do trato respiratório
superior.
• A medida de cloreto no
suor por iontoforese de
pilocarpina quantitativa
estará elevado (>60 mmol/L)
em quase todas as crianças
com FC.
Laringotraqueobronquite
(crupe)
• Uma infecção viral das
vias aéreas superiores,
• O diagnóstico é geralmente
clínico.
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iagnóstico
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Bronquiolite Diagnóstico
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ós
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Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
frequentemente causada
pelo vírus parainfluenza.
• Caracterizada por febre,
estridor inspiratório, choro
rouco e tosse ladrante.
• Os sintomas muitas vezes
pioram à noite.
• Estreitamento subglótico
pode ser observado em uma
radiografia anteroposterior
(AP) do pescoço; entretanto,
essa investigação é
raramente indicada.
Asma • Lactentes com episódios
recorrentes de sibilância
costumam ter dermatite
atópica, história de alergia
alimentar, eosinofilia
periférica e um pai ou mãe
asmático. Nem sempre
é possível distinguir se
o primeiro episódio de
sibilância representa
bronquiolite ou asma
eventual.
• Eosinofilia em um
hemograma completo é mais
consistente com a asma.
• Geralmente, o diagnóstico
é clínico, com base em
características históricas de
atopia e resposta à terapia
com broncodilatadores.
Critérios
Bronquiolite grave
A doença grave é caracterizada por sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente. Eles podem ser:
• Hipoxemia grave
• Esforço respiratório elevado
• Incapacidade de mamar decorrente de dificuldade respiratória.
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Bronquiolite Tratamento
Abordagem
A principal meta do tratamento é corrigir as anomalias na oxigenação e hidratação.[42] [54] [56] Portanto, o
tratamento é principalmente de suporte.
A maioria das crianças com bronquiolite pode ser tratada como paciente ambulatorial. Indicações para
internação incluem hipoxemia persistente, taquipneia tão grave que impeça a alimentação ou hidratação por
via oral, apneia e receio clínico quanto à insuficiência respiratória iminente.
Oxigênio suplementar
A oxigenoterapia padrão, administrada por cânula nasal ou capacete, é o tratamento de primeira linha.
A American Academy of Pediatrics recomenda que deve-se administrar oxigênio suplementar aos
lactentes hipoxêmicos para manter uma saturação de oxiemoglobina (saturação de oxigênio periférico,
SpO₂) de pelo menos 90%, o ponto no qual pequenas reduções na pressão parcial de oxigênio arterial
(PaO₂) estão associadas a grandes alterações na SpO₂.[42] [54]
Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que uma meta de SpO₂ de 90% era tão segura e
eficaz quanto a meta de SpO₂ de 94% em lactentes hospitalizados com bronquiolite viral. Não houve
diferença significativa entre os dois grupos em relação ao tempo para a resolução dos sintomas, retorno
à alimentação adequada, reinternação hospitalar ou eventos adversos. Os lactentes com meta de SpO₂
de 90% precisaram de oxigênio suplementar por um período mais curto e ficaram aptos a receber alta
hospitalar mais rápido.[55]
Não foi realizado nenhum estudo de longo prazo sobre o desfecho de neurodesenvolvimento
comparando o uso de alvos com SpO₂ mais baixo (>90%) e mais alto (>94%). Como febre e acidose
mudam a curva de saturação da oxiemoglobina para a direita, uma SpO₂ mais alta pode ser mais
apropriada para crianças com essas condições: por exemplo, algumas diretrizes recomendam uma meta
de SpO₂ >92%.[56] [57]
Outros sinais de função respiratória comprometida, como aumento do esforço respiratório ou retrações,
podem ser usados como fatores de decisão sobre oxigenoterapia suplementar.
Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar subjacente podem apresentar anormalidades basais na
oxigenação. Nesses pacientes, o limite para o uso de oxigênio suplementar pode ser maior.
Ventilação não invasiva
A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece ar aquecido e úmido e mistura de oxigênio
em alto fluxo por meio de uma cânula nasal.[64] É um modo suplementar seguro e bem tolerado de
ventilação não invasiva que reduz o esforço para respirar.
Uma metanálise demonstrou que a CNAF é segura como terapia inicial para lactentes com bronquiolite,
mas não é superior à oxigenoterapia padrão ou à pressão positiva contínua nas vias aéreas por via nasal
(CPAPn) para a redução do tempo de internação, a redução da duração de uso do oxigênio suplementar,
a prevenção de transferência para a unidade de terapia intensiva ou a prevenção da intubação.[64]
A CNAF foi superior à oxigenoterapia padrão, mas foi inferior à CPAPn na prevenção do fracasso do
tratamento (necessidade de intensificação dos cuidados).[64]
Tratam
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Bronquiolite Tratamento
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A CNAF é usada como terapiade resgate para crianças hipoxêmicas que não responderam à
oxigenoterapia padrão.[65] [66] Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que 61% das
crianças que não responderam de maneira adequada à oxigenoterapia padrão responderam à CNAF,
evitando a necessidade de internação na unidade de cuidados intensivos.[67]
A CNAF não deve ser usada em lactentes com desconforto respiratório normoxaêmico, e seu papel em
lactentes sem hipoxemia deve ser restrito a ensaios clínicos randomizados e controlados.[66]
A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) previne o colapso das vias aéreas periféricas
durante a expiração e permite o desinflamento de regiões do pulmão excessivamente estendidas. A
CPAP nasal pode ser considerada para crianças com doença grave, principalmente aquelas que não
apresentaram resposta à CNAF ou que têm sinais de insuficiência respiratória iminente.[56] [57] Os
sinais de insuficiência respiratória iminente incluem: exaustão (desatenção ou esforço respiratório
reduzido), apneia recorrente e falha ao manter a saturação de oxigênio adequada, apesar do oxigênio
suplementar.[57] Não há evidências suficientes para determinar se a CPAP reduz a necessidade de
intubação subsequente e de ventilação mecânica; são necessários ensaios clínicos maiores e mais
adequados.[68]
Ventilação invasiva
Intubação e ventilação mecânica podem ser necessárias para crianças que continuam instáveis apesar
do oxigênio suplementar e do suporte de ventilação não invasiva.
Uma revisão sistemática envolvendo o uso de CPAP ou ventilação não invasiva com dois níveis de
pressão positiva em crianças com menos de 2 anos de idade com bronquiolite viral identificou os
preditores de fracasso da ventilação não invasiva, inclusive apneia persistente, pressão parcial de
dióxido de carbono (pCO₂) persistentemente elevada após 2 horas de terapia, idade e peso menores
e frequência cardíaca inicial mais baixa com uma queda na frequência cardíaca após o início da
terapia.[69]
Hidratação
Lactentes com bronquiolite podem apresentar dificuldade para se alimentar, devido à taquipneia e a
secreções nasais.[42] O comprometimento respiratório também pode aumentar o risco de aspiração.[70]
Aproximadamente 30% dos lactentes hospitalizados precisam de fluidos intravenosos ou nasogástricos.
Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que as hidratações intravenosa e nasogástrica
foram adequadas para lactentes com bronquiolite. Não houve diferença significativa entre os grupos em
relação à internação na unidade de cuidados intensivos, necessidade de suporte ventilatório e eventos
adversos. A inserção da sonda nasogástrica pode ter uma taxa de sucesso maior e requer menos
tentativas que o acesso intravenoso.[71]
Independentemente do método utilizado, a terapia de hidratação deve ser administrada criteriosamente,
de modo a evitar a hiper-hidratação, que pode contribuir para o aumento da obstrução das vias aéreas.
Se a terapia intravenosa for necessária, devem ser usadas soluções isotônicas, pois as soluções
hipotônicas podem contribuir para o risco de hiponatremia em lactentes com bronquiolite.[72] Existe uma
escassez de dados para as diretrizes de ingestão de nutrientes para lactentes doentes com bronquiolite;
alguns estudos mostram que os lactentes são hipermetabólicos, enquanto outros mostram que são
hipometabólicos.[72]
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Bronquiolite Tratamento
Ribavirina
Em associação com os cuidados de suporte para insuficiência respiratória e desidratação, a ribavirina
pode ser considerada para crianças com bronquiolite grave por vírus sincicial respiratório (VSR) e outros
fatores de risco para doença grave, como imunodeficiência ou doença pulmonar crônica subjacente.[73]
O uso rotineiro não é recomendado.
Não foi demonstrado nenhum efeito sobre a função pulmonar em longo prazo, nem sobre a incidência de
sibilância recorrente, em pacientes que receberam ribavirina. São necessários grandes ensaios clínicos
randomizados e controlados para determinar os efeitos sobre o tempo de permanência e a redução da
duração da ventilação mecânica em pacientes de alto risco.
Tratamentos com evidências limitadas ou inexistentes
Corticosteroides
Os corticosteroides sistêmicos e inalatórios não têm um efeito clinicamente relevante sobre a internação
hospitalar ou ao tempo de internação.[74] As diretrizes não recomendam seu uso de rotina em crianças
com bronquiolite.[42] [56] [57]
No entanto, corticoterapia sistêmica às vezes é prescrita para crianças com fatores de risco para
asma. Um estudo randomizado controlado por placebo com lactentes sem história de sibilância mas
com fatores de risco para asma (definidos como eczema ou história familiar de asma em um parente
de primeiro grau) registrou uma redução no tempo de internação hospitalar em crianças tratadas
com dexametasona.[75] Um estudo observacional retrospectivo subsequente constatou que os
corticosteroides não estavam associados com a melhora nos desfechos de pacientes com bronquiolite
que, mais tarde, foram hospitalizados com asma.[76]
Broncodilatadores
Os broncodilatadores não são eficazes no tratamento da bronquiolite, e as diretrizes não recomendam
seu uso.[42] [56] [57] [77] Uma metanálise demonstrou que não houve efeitos dos broncodilatadores
sobre a saturação de oxigênio, a taxa de internação hospitalar ou a duração da doença.[77]
A - antibióticos
Embora crianças frequentemente recebam terapia antibacteriana, estudos relataram baixa prevalência ou
concomitância de infecção bacteriana na bronquiolite e ausência de efeito do tratamento antibacteriano
no desfecho.[78] [79] [80]  As diretrizes não recomendam o uso de antibióticos em crianças com
bronquiolite.[42] [56] [57]
Podem ser obtidas uroculturas de crianças com bronquiolite, principalmente durante a investigação de
lactentes febris, e uma urocultura positiva pode justificar o início dos antibióticos. No entanto, quando a
urinálise anormal e a urocultura positiva são usadas para diagnosticar infecção do trato urinário (ITU), a
prevalência de ITU em lactentes febris com bronquiolite é de apenas 0.8%.[81] O tratamento para ITU
não deve ser instigado com base apenas em uma urocultura positiva.
A antibioticoterapia pode ser adequada para algumas crianças com bronquiolite que requerem intubação
e ventilação mecânica para a insuficiência respiratória.[42]
Solução salina hipertônica
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Bronquiolite Tratamento
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Acredita-se que solução salina hipertônica por via inalatória melhore o transporte mucociliar ao aumentar
a hidratação do muco espessado e reduzir o edema da parede das vias aéreas. Um número limitado de
estudos sugere que a solução salina hipertônica por via inalatória pode reduzir a internação hospitalar
e o tempo de internação.[82] No entanto, outros estudos relataram resultados mistos, e metanálises
atualizadas demonstraram um efeito menor.[83] [84] [85]
Desoxirribonuclease nebulizada
Dados limitados sugerem que a administração de desoxirribonuclease por nebulização não melhora os
desfechos clínicos, e esse tratamento não é recomendado atualmente para bronquiolite.[86]
Adrenalina por via inalatóriaA adrenalina por via inalatória pode melhorar os desfechos em curto prazo para pacientes ambulatoriais
com bronquiolite, como a diminuição das taxas de internação hospitalar do pronto-socorro.[87] [88]
[89] No entanto, são necessários estudos adicionais nessa área, e o uso rotineiro de adrenalina por
via inalatória não é recomendado.[42] [54] [56] No caso do paciente hospitalizado, a adrenalina por via
inalatória não apresenta vantagem sobre o placebo.[87] [Evidence B]
Fisioterapia
Fisioterapia do tórax é frequentemente utilizada em lactentes com bronquiolite na tentativa de
aumentar a eliminação de secreções e melhorar a respiração. No entanto, os estudos de técnicas
convencionais (vibração, percussão e drenagem postural), bem como de outras técnicas (incluindo
técnicas de expiração passiva lenta e de expiração forçada), não corroboraram essa prática.[90] [91] A
heterogeneidade nas técnicas de desobstrução das vias aéreas estudadas e nos métodos usados para
avaliar seus efeitos limita a interpretação da metanálise.[92] As diretrizes não recomendam a fisioterapia
de tórax de forma rotineira no manejo da bronquiolite.[42] [54] [56]
Profilaxia com palivizumabe
Para grupos de alto risco, é indicada a imunização passiva com o palivizumabe, anticorpo monoclonal
anti-VSR, como tratamento preventivo contra a bronquiolite.[44] O palivizumabe é um anticorpo
monoclonal humanizado que se liga à proteína F do VSR e inibe a infecção e a replicação viral. Ensaios
clínicos randomizados e controlados do palivizumabe em bebês prematuros e recém-nascidos com
cardiopatia congênita demonstraram que a terapia reduz significativamente o risco de hospitalização.[45]
Por ser uma forma de imunização passiva, palivizumabe deve ser administrado mensalmente. Em
virtude do custo e mão de obra associados a essa terapia, as diretrizes clínicas recomendam um máximo
de 5 doses ao mês de palivizumabe durante o período de aparecimento do VSR, as quais devem ser
administradas somente em crianças de alto risco. A profilaxia deve ser descontinuada em qualquer
criança hospitalizada em decorrência de infecção por VSR.
A American Academy of Pediatrics faz as seguintes recomendações sobre a profilaxia com
palivizumabe:[44] [46] [47]
• No primeiro ano de vida:
• Bebês nascidos antes de 29 semanas e 0 dias de gestação
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Bronquiolite Tratamento
• Bebês prematuros com doença pulmonar crônica da prematuridade, definida como
nascimento com <32 semanas, 0 dia de gestação e necessidade de >21% de oxigênio por,
pelo menos, 28 dias após o nascimento
• Lactantes com cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa podem ser considerados
• Bebês com anormalidades pulmonares ou doença neuromuscular que prejudique a capacidade de
limpar as secreções das vias aéreas superiores
• Crianças com menos de 24 meses
• Aquelas que estiverem profundamente imunocomprometidas durante o período de
aparecimento do VSR podem ser consideradas
• Bebês prematuros com doença pulmonar crônica da prematuridade podem ser
considerados para um segundo ano de profilaxia se ainda necessitarem de terapia
medicamentosa (oxigênio suplementar, diuréticos ou corticosteroides de longo prazo).
A profilaxia deve ser descontinuada em qualquer criança hospitalizada em decorrência de infecção por
VSR.
Visão geral do algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Inicial ( Resumo )
crianças com alto risco de infecção
grave por vírus sincicial respiratório
(VSR)
1a. profilaxia com palivizumabe
Aguda ( Resumo )
bronquiolite confirmada
1a. cuidados de suporte
adjunta suporte respiratório
adjunta ribavirina
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Bronquiolite Tratamento
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Inicial
crianças com alto risco de infecção
grave por vírus sincicial respiratório
(VSR)
1a. profilaxia com palivizumabe
Opções primárias
» palivizumabe: 15 mg/kg por via
intramuscular uma vez ao mês durante a
estação do VSR
» Palivizumabe é um anticorpo monoclonal
humanizado que se liga à proteína F do vírus
sincicial respiratório (VSR) e inibe a infecção e a
replicação viral.
» A American Academy of Pediatrics (AAP)
recomenda profilaxia com palivizumabe como
tratamento preventivo contra a bronquiolite em
circunstâncias específicas.[44] [46] [47]
» No primeiro ano de vida, a AAP recomenda
a profilaxia para bebês nascidos antes de
29 semanas e 0 dias de gestação; ou bebês
prematuros com doença pulmonar crônica
da prematuridade, definido como nascimento
em <32 semanas e 0 dias de gestação e um
requisito de >21% de oxigênio por 28 dias, no
mínimo, após o nascimento; ou bebês com
cardiopatia congênita hemodinamicamente
importante; ou bebês com anormalidades
pulmonares ou doença neuromuscular
que prejudique a capacidade para depurar
secreções das vias aéreas superiores.
» A AAP também recomenda que a profilaxia
com palivizumabe possa ser considerada em
crianças com menos de 24 meses que ficarão
profundamente imunocomprometidas durante a
temporada de VSR; e que os bebês prematuros
com doença pulmonar crônica da prematuridade
possam ser considerados para um segundo
ano de profilaxia se continuarem a exigir
terapia medicamentosa (oxigênio suplementar,
diuréticos ou corticosteroides em longo prazo).
» Em virtude do custo e mão de obra
associados a essa terapia, as diretrizes clínicas
recomendam um máximo de 5 doses ao
mês de palivizumabe durante o período de
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Bronquiolite Tratamento
Inicial
aparecimento do VSR, as quais devem ser
administradas apenas em crianças de alto risco.
» A profilaxia deve ser descontinuada em
qualquer criança hospitalizada em decorrência
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Tratam
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Bronquiolite Tratamento
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Aguda
bronquiolite confirmada
1a. cuidados de suporte
» A principal meta do tratamento é corrigir as
anomalias na oxigenação e hidratação.[42][54]
[56]
» A maioria das crianças pode ser tratada
como paciente ambulatorial. Indicações para
internação incluem hipoxemia persistente,
taquipneia tão grave que impeça a alimentação
ou hidratação por via oral, apneia e receio
clínico quanto à insuficiência respiratória
iminente.
» Lactentes com bronquiolite podem apresentar
dificuldade para se alimentar, devido à
taquipneia e a secreções nasais.[42] O
comprometimento respiratório também
pode aumentar o risco de aspiração.[70]
Aproximadamente 30% dos lactentes
hospitalizados precisam de fluidos intravenosos
ou nasogástricos.
» Um ensaio clínico randomizado e controlado
constatou que as hidratações intravenosa e
nasogástrica foram adequadas para lactentes
com bronquiolite. Não houve diferença
significativa entre os grupos em relação à
internação na unidade de cuidados intensivos,
necessidade de suporte ventilatório e eventos
adversos. A inserção da sonda nasogástrica
pode ter uma taxa de sucesso maior e requer
menos tentativas que o acesso intravenoso.[71]
» Independentemente do método utilizado, a
terapia de hidratação deve ser administrada
criteriosamente, de modo a evitar a hiper-
hidratação, que pode contribuir para o
aumento da obstrução das vias aéreas. Se
a terapia intravenosa for necessária, devem
ser usadas soluções isotônicas, pois as
soluções hipotônicas podem contribuir para
o risco de hiponatremia em lactentes com
bronquiolite.[72] Existe uma escassez de dados
para as diretrizes de ingestão de nutrientes
para lactentes doentes com bronquiolite;
alguns estudos mostram que os lactentes são
hipermetabólicos, enquanto outros mostram que
são hipometabólicos.[72]
adjunta suporte respiratório
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Deve-se administrar oxigênio suplementar a
crianças hipoxêmicas.
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Bronquiolite Tratamento
Aguda
» O tratamento inicial é a oxigenoterapia padrão,
administrada por cânula nasal ou capacete.
» A American Academy of Pediatrics recomenda
uma meta de saturação de oxiemoglobina
(SpO₂) ≥90%.[42]
» Como febre e acidose mudam a curva de
saturação da oxiemoglobina para a direita,
uma SpO₂ mais alta pode ser mais apropriada
para essas condições: por exemplo, algumas
diretrizes recomendam >92%.[56] [57]
» Outros sinais de função respiratória
comprometida, como aumento do esforço
respiratório ou retrações, podem ser usados
como fatores de decisão sobre oxigenoterapia
suplementar.
» Lactentes com doença cardíaca ou pulmonar
subjacente podem apresentar anormalidades
basais na oxigenação. Nesses pacientes, o
limite para o uso de oxigênio suplementar pode
ser maior.
» A terapia com cânula nasal de alto fluxo
(CNAF) fornece ar aquecido e úmido e mistura
de oxigênio em alto fluxo por meio de uma
cânula nasal.[64] A CNAF é usada como
terapia de resgate para crianças hipoxêmicas
que não responderam à oxigenoterapia
padrão.[65] [66] Um ensaio clínico randomizado
e controlado constatou que 61% das crianças
que não responderam de maneira adequada à
oxigenoterapia padrão responderam à CNAF,
evitando a necessidade de internação na
unidade de cuidados intensivos.[67] A CNAF é
superior à oxigenoterapia padrão na prevenção
do fracasso do tratamento (necessidade de
intensificação dos cuidados).[64]
» A pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) nasal pode ser considerada para
crianças com doença grave, principalmente
aquelas que não apresentaram resposta à
CNAF ou que têm sinais de insuficiência
respiratória iminente.[56] [57]
» Os sinais de insuficiência respiratória iminente
incluem: exaustão (desatenção ou esforço
respiratório reduzido), apneia recorrente e falha
ao manter a saturação de oxigênio adequada,
apesar do oxigênio suplementar.[57] A CPAP
previne o colapso das vias aéreas periféricas
durante a expiração e permite o desinflamento
de regiões do pulmão excessivamente
estendidas.[68] Não há evidências suficientes
para determinar se a CPAP reduz a necessidade
Tratam
ento
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Bronquiolite Tratamento
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Aguda
de intubação subsequente e de ventilação
mecânica; são necessários ensaios clínicos
maiores e mais adequados.[68]
» Intubação e ventilação mecânica podem
ser necessárias para crianças que continuam
instáveis apesar do oxigênio suplementar e do
suporte de ventilação não invasiva.
» Uma revisão sistemática envolvendo o uso
de CPAP ou ventilação não invasiva com dois
níveis de pressão positiva em crianças com
menos de 2 anos de idade com bronquiolite
viral identificou os preditores de fracasso
da ventilação não invasiva, inclusive apneia
persistente, pressão parcial de dióxido de
carbono (pCO₂) persistentemente elevada após
2 horas de terapia, idade e peso menores e
frequência cardíaca inicial mais baixa com uma
queda na frequência cardíaca após o início da
terapia.[69]
adjunta ribavirina
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» ribavirina: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
» O uso de ribavirina pode ser considerado
em crianças com doença grave ou naquelas
com fatores de risco graves (por exemplo,
doença pulmonar crônica grave ou
imunodeficiência).[73] O uso rotineiro não é
recomendado.
» Administrada por inalação através de um
gerador de aerossol de pequenas partículas
(GAPP).
» Exige proteção especial contra aerossol para
os profissionais de saúde.
» Doses muito elevadas têm sido apontadas
como sendo potencialmente mutagênicas em
animais, mas não em humanos. Isso resultou
em recomendações para que as profissionais
de saúde gestantes não sejam expostas à
ribavirina.
» Não foi demonstrado nenhum efeito sobre a
função pulmonar em longo prazo, nem sobre a
incidência de sibilância recorrente, em pacientes
que receberam ribavirina. São necessários
grandes ensaios clínicos randomizados e
controlados para determinar os efeitos sobre o
tempo de permanência e a redução da duração
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Bronquiolite Tratamento
Aguda
da ventilação mecânica em pacientes de alto
risco.
Tratam
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Novidades
Surfactante
Deficiência de surfactante tem sido relatada em lactentes com bronquiolite, talvez como uma consequência
da inflamação das vias aéreas e da necrose celular. Pequenos ensaiosclínicos randomizados e controlados
de terapia com surfactante em lactentes com bronquiolite que requerem ventilação mecânica mostraram
melhoras na mecânica respiratória, mas nenhum efeito sobre a duração da ventilação.[93] [94] São
necessários estudos adicionais sobre o uso da terapia com surfactante na bronquiolite antes que seu
tratamento possa ser recomendado.[95] [96]
Hélio e oxigênio
Misturas de hélio e oxigênio (heliox) reduzem a resistência nas vias aéreas de grande e médio calibre, onde
o fluxo é turbulento e dependente de densidade. Elas também podem ajudar a converter áreas de fluxo
turbulento para laminares. Estudos que envolvem tamanhos de amostras pequenos demonstraram escores
clínicos melhorados com a terapia heliox em crianças com bronquiolite.[97] [98] [99] Um amplo estudo
demonstrou uma redução na duração da terapia, além de melhora no escore clínico.[100] No entanto,
a redução na duração da terapia foi observada apenas quando se administrou heliox por meio de uma
máscara facial bem-ajustada ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (a cânula nasal foi ineficaz).[100]
Por outro lado, em uma metanálise, não foi observada nenhuma redução na taxa de intubação, internações
ou duração da internação.[98] Devido à necessidade da concentração de hélio ser de pelo menos 50% para
que os efeitos dependentes de densidade de hélio-oxigênio sejam clinicamente significativos, essa terapia
não pode ser utilizada em lactentes gravemente hipoxêmicos.[42]
Montelucaste
Apesar de o montelucaste não ter sido eficaz no tratamento de infecções agudas pelo vírus sincicial
respiratório (VSR), alguns ensaios clínicos sugeriram um papel importante desse agente na diminuição da
sibilância pós-bronquiolítica.[101] Os dados permanecem controversos e são necessários mais ensaios.[3]
[102] [103] [104] [105] [106] [107]
Cafeína
A cafeína para apneia na bronquiolite foi estudada em uma população jovem de lactentes e, embora seja
segura, não comprovou alterar os desfechos. Um ensaio clínico randomizado e controlado duplo-cego da
cafeína intravenosa em dose única não demonstrou redução nos episódios de apneia em comparação ao
placebo.[108]
Vitamina D
O metabólito ativo da vitamina D (calcitriol) desempenha um papel tanto na imunidade inata como na
adaptativa. Sua função imunomoduladora foi avaliada em termos de melhora da incidência e da gravidade
de infecções bacterianas e virais, bem como do tratamento de exacerbações da asma grave.[109] [110]
Estudos que avaliaram os níveis de vitamina D em lactentes e crianças com bronquiolite aguda relataram
resultados conflitantes, mas a maioria demonstrou correlação entre níveis mais baixos de vitamina D e
doença mais grave.[111] A suplementação de vitamina D em lactentes com bronquiolite foi associada a um
período mais curto até a resolução da doença, retorno mais rápido para a alimentação oral e menor duração
da hospitalização, em comparação com placebo.[112]
Sulfato de zinco
A administração de sulfato de zinco a 50 lactentes com bronquiolite aguda na enfermaria reduziu a
duração da hospitalização, embora o tempo de permanência no hospital para ambos os grupos-controle e
tratamento- foi maior que na maioria dos demais estudos.[113]
Inalação de óxido nítrico (iNO)
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Bronquiolite Tratamento
Em análises post-hoc de um estudo desenvolvido para avaliar a segurança e a tolerabilidade da inalação
de óxido nítrico em 21 lactentes com bronquiolite, os lactentes que ficaram hospitalizados por mais de 24
horas e que receberam inalação de óxido nítrico tiveram um tempo de permanência no hospital menor que
aqueles que não receberam inalação de óxido nítrico. Não houve diferença entre os dois grupos em relação
à duração da hospitalização para aqueles que receberam alta em menos de 24 horas.[114] Um pequeno
ensaio clínico randomizado subsequente com altas doses intermitentes de óxido nítrico em lactentes
hospitalizados com bronquiolite relatou uma tendência de melhora na eficácia clínica, em comparação com
a terapia padrão; são necessárias pesquisas adicionais.[115]
Azitromicina
Nenhum estudo deu suporte ao uso rotineiro de antibióticos macrolídeos em crianças com bronquiolite
para reduzir a hospitalização, a duração do uso de oxigênio suplementar ou o tempo de internação
hospitalar.[80] Um grupo examinou o microbioma das vias aéreas superiores e mostrou que a administração
de azitromicina a 19 lactentes por 2 semanas durante a fase aguda da doença reduziu em 50% a sibilância
recorrente nos 12 meses seguintes.[116] Esses pesquisadores descobriram que a sibilância recorrente
estava associada à maior quantidade de Moraxella catarrhalis em amostras de lavagem nasal no fim do
período de tratamento, independente do grupo. São necessários estudos maiores.
Laggera pterodonta
Em um ensaio clínico randomizado duplo cego com lactentes hospitalizados com bronquiolite aguda
(3-24 meses de idade, n=133), a Laggera pterodonta, uma medicina tradicional chinesa, resultou em uma
proporção maior de crianças que cumprem critério de alta após 96 e 120 horas, comparado ao grupo de
controle.[117]
Prevenção primária
A prevenção primária consiste em controle rigoroso da infecção. A lavagem das mãos e dos brinquedos
compartilhados reduzirá a disseminação da infecção viral.
A American Academy of Pediatrics recomenda que os médicos orientem os cuidadores sobre a exposição
da criança à fumaça de cigarro ao avaliar uma criança para bronquiolite.[42]
Vacinação passiva
Não existe, no momento, nenhuma vacina eficaz para o vírus sincicial respiratório (VSR).[43]
Para grupos de alto risco, é indicada a imunização passiva com o palivizumabe, anticorpo monoclonal
anti-VSR.[44] O palivizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga à proteína F do VSR
e inibe a infecção e a replicação viral. Ensaios clínicos randomizados e controlados do palivizumabe
em bebês prematuros e recém-nascidos com cardiopatia congênita demonstraram que a terapia reduz
significativamente o risco de hospitalização.[45] Por ser uma forma de imunização passiva, palivizumabe
deve ser administrado mensalmente.
Em virtude do custo e mão de obra associados a essa terapia, as diretrizes clínicas recomendam um
máximo de 5 doses ao mês de palivizumabe durante o período de aparecimento do VSR, as quais devem
ser administradas somente em crianças de alto risco. A profilaxia deve ser descontinuada em qualquer
criança hospitalizada em decorrência de infecção por VSR.
A American Academy of Pediatrics faz as seguintes recomendações sobre a profilaxia com
palivizumabe:[44] [46] [47]
• No primeiro ano de vida:
• Bebês nascidos antes de 29 semanas e 0 dias de gestação
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Bronquiolite Tratamento
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• Bebês prematuros com doença pulmonar crônica da prematuridade, definida como nascimento
com <32 semanas, 0 dia de gestação e necessidade de >21% de oxigênio por, pelo menos, 28
dias após o nascimento
• Lactantes com cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa podem ser considerados
• Bebês com anormalidades pulmonares ou doença neuromuscular que prejudique a capacidade de
limpar as secreções das vias aéreas superiores
•Crianças com menos de 24 meses
• Aquelas que estiverem profundamente imunocomprometidas durante o período de
aparecimento do VSR podem ser consideradas
• Bebês prematuros com doença pulmonar crônica da prematuridade podem ser considerados
para um segundo ano de profilaxia se ainda necessitarem de terapia medicamentosa (oxigênio
suplementar, diuréticos ou corticosteroides de longo prazo).
A profilaxia deve ser descontinuada em qualquer criança hospitalizada em decorrência de infecção por VSR.
Prevenção secundária
Toda a família deve praticar boas técnicas de lavagem das mãos para evitar a transmissão da infecção viral
para outros membros da família.
Discussões com os pacientes
Os pais das crianças com bronquiolite devem ser orientados sobre o risco da sibilância recorrente.
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Bronquiolite Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Para a maioria dos pacientes, a bronquiolite é uma doença leve e autolimitada. Em crianças com
doença mais grave, indica-se acompanhamento rigoroso para garantir hidratação e nutrição adequadas.
Crianças devem ser rigorosamente observadas para o desenvolvimento de sibilância recorrente.
Complicações
Complicações Período de
ocorrência
Probabilidade
pneumonia bacteriana curto prazo baixa
Estudos demonstraram uma baixa prevalência de infecção bacteriana na bronquiolite, e antibióticos
sistêmicos deverão ser usados somente se houver infecção bacteriana concomitante.
sibilância recorrente longo prazo alta
Sibilância recorrente é comum em crianças com bronquiolite, especialmente aquelas que foram
hospitalizadas. A sibilância pode durar vários anos após a infecção, embora estudos epidemiológicos
sugiram que a prevalência diminua por volta dos 13 anos ou antes.
asma infantil longo prazo alta
A maioria dos estudos sugere que a bronquiolite e a infecção por vírus sincicial respiratório (VSR) não
sejam fatores de risco para o desenvolvimento de asma e alergia inalante. Entretanto, um estudo com
crianças hospitalizadas com bronquiolite por VSR viral relatou uma incidência maior de doença atópica e
asma.[118] Estudos recentes não conseguiram esclarecer se a bronquiolite viral e/ou por VSR contribui
para o desenvolvimento de asma ou serve como marcador clínico de uma predisposição genética para a
asma.[119] [120]
Prognóstico
Em geral, a bronquiolite viral é uma doença leve, autolimitada, que se resolve em poucos dias.
Acom
panham
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Bronquiolite Diretrizes
D
ire
tr
iz
es
Diretrizes diagnósticas
United Kingdom
Bronchiolitis in children: diagnosis and management (https://
www.nice.org.uk/guidance/ng9)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2021
América do Norte
Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management
of children one to 24 months of age (https://www.cps.ca/en/documents/
authors-auteurs/acute-care-committee)
Publicado por: Canadian Paediatric Society Última publicação: 2018
The diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis (https://
pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474)
Publicado por: American Academy of Pediatrics Última publicação: 2014
Oceania
Australasian bronchiolitis guideline (https://www.predict.org.au)
Publicado por: Paediatric Research in Emergency Departments
International Collaborative (PREDICT) Network
Última publicação: 2019
Diretrizes de tratamento
United Kingdom
Bronchiolitis in children: diagnosis and management (https://
www.nice.org.uk/guidance/ng9)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2021
Fever in under 5s: assessment and initial management (https://
www.nice.org.uk/guidance/ng143)
Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence Última publicação: 2021
Europa
Inter-society consensus document on treatment and prevention of
bronchiolitis in newborns and infants (https://ijponline.biomedcentral.com/
articles/10.1186/1824-7288-40-65)
Publicado por: Italian Scientific Pediatric Societies Última publicação: 2014
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Bronquiolite Diretrizes
América do Norte
Bronchiolitis: recommendations for diagnosis, monitoring and management
of children one to 24 months of age (https://www.cps.ca/en/documents/
authors-auteurs/acute-care-committee)
Publicado por: Canadian Paediatric Society Última publicação: 2018
The diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis (https://
pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474)
Publicado por: American Academy of Pediatrics Última publicação: 2014
Oceania
Australasian bronchiolitis guideline (https://www.predict.org.au)
Publicado por: Paediatric Research in Emergency Departments
International Collaborative (PREDICT) Network
Última publicação: 2019 D
iretrizes
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Bronquiolite Tabelas de evidência
Ta
be
la
s 
de
 e
vi
dê
nc
ia
Tabelas de evidência
Como a adrenalina afeta os desfechos em pacientes hospitalizados com
bronquiolite?
Esta tabela é um sumário da análise relatada em uma Resposta Clínica Cochrane que enfoca a
importante questão clínica acima.
Ver a Resposta Clínica Cochrane fonte completa (https://www.cochranelibrary.com/
cca/doi/10.1002/cca.126/full)
Evidência B * A confiança nas evidências é moderada ou baixa a moderada quando GRADE foi
realizado, podendo não haver nenhuma diferença na eficácia entre a intervenção e
a comparação para os desfechos principais.
População: Crianças de 0-24 meses com um primeiro episódio de bronquiolite viral apresentando-se como
pacientes hospitalizados (estudos em crianças em ambiente de terapia intensiva e/ou crianças que foram
intubadas ou ventiladas foram excluídos)
Intervenção: Adrenalina nebulizada ᵃ
Comparação: Placebo ᵃ
Desfecho
Eficácia (classificação do
BMJ)
†
Confiança na evidência (GRADE)
‡
Tempo de permanência no
hospital
Nenhuma diferença
estatisticamente significativa
Moderado
Escore clínico medido usando
uma variedade de escalas em
60 minutos
Nenhuma diferença
estatisticamente significativa
Moderado
Readmissões hospitalares Nenhuma diferença
estatisticamente significativa
Avaliação GRADE não realizada para
este desfecho
Visitas de retorno (pronto-
socorro [PS] ou qualquer
profissional da saúde)
Nenhuma diferença
estatisticamente significativa
Avaliação GRADE não realizada para
este desfecho