Estudo de Caso: Sífilis Primária

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 UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
CAMPUS ABAETETUBA/PA 
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
 
 
ANA LICE SOARES DIAS 
BEATRIZ BAENA 
CLEICIANE MENDEIROS 
DHERLLENN GONÇALVES 
JOSEANE LEAL SOARES 
MARIANE GOMES B. RIBEIRO 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 
 
 
 
 
 
 
 
ABAETETUBA – PARÁ 
2024 
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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
CAMPUS ABAETETUBA/PA 
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABAETETUBA – PARÁ 
 2024 
Estudo de Caso, apresentado como requisito parcial 
para obtenção de nota na disciplina Práticas Clínicas 
no processo de Cuidar da Saúde do Adulto, do curso 
de Graduação em Enfermagem, da Universidade 
Paulista-UNIP, polo Abaetetuba. 
 
Docente: Tatiane Tavares. 
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O presente estudo de caso foi realizado na Unidade Básica de Saúde Maria Eunice 
Rodrigues Carvalho, localizada na Tv, Altino Costa, bairro de Santa Rosa, cidade Abaetetuba, 
PA. O paciente envolvido nesse estudo, foi o senhor Paulo José Souza Correa(PJSC),possui 27 
anos, branco, possui relacionamento estável, natural e procedente de Abaetetuba. 
Nas linhas abaixo apresentamos os dados clínicos coletados no prontuário do paciente. 
 
ANAMNESE: QUEIXA PRINCIPAL 
 PJSC deu entrada na UBS no dia 25/03/2024, para consulta de enfermagem. Paciente 
relatou o aparecimento de uma lesão no pênis, próximo à glande a aproximadamente 15 dias, 
essas lesões vieram acompanhadas de febre aferida (37,4°C) não acompanhada de calafrios. 
Apresentou também mal-estar e cefaleia. 
 
HISTÓRIA DO PROBLEMA ATUAL 
PJSC, tem 27 anos de idade, residente Tv Altino Costa, bairro Santa Rosa, segundo ele, 
a lesão teve início como um pequeno caroço (sic) na pele, que depois de 4 dias progrediu com 
características de uma úlcera com bordas endurecidas não dolorosa, apresentou cefaléia e mal-
estar. 
HISTÓRIA SOCIAL 
PJS, reside com a mãe; Maria do Carmo souza que tem 50 anos de idade, e com seu pai: 
Antonio Carlos Correa que tem 55 anos de idade, tem namorada, vivem em uma casa com 
quatro cômodos, casa de alvenaria, é professor de educação Física e seus pais são aposentados. 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
 O paciente afirma ter vida sexual ativa e relacionamento estável, mas revelou ter 
mantido relações sexuais desprotegidas com outra pessoa enquanto a parceira estava em uma 
viagem de intercambio. Buscou o acolhimento pois sua namorada está retornando de viagem e 
ele teme que ela descubra a traição. 
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Apresenta carteira de vacinação, diz estar em dia, pratica musculação todos os dias, 
dorme aproximadamente 8 horas por noite, se alimenta com 4 refeições diárias, segue dieta 
prescrita por nutricionista. 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Relata que a mãe é hipertensa e diabética, seu pai não apresenta nehuma dença e ambos 
fazem acompanhamento na UBS de saúde do bairro. 
 
MEDICAÇÃO EM USO 
paracetamol de 500mg se necessário. 
 
EXAME FÍSICO 
Paciente lúcido, orientado em tempo e espaço, bom estado geral, na cabeça e pescoço, 
Linfonodo submentoniano palpável sem características de malignidade, sem mais 
alterações, Tórax simétrico com expansibilidade preservada, frêmito toraco-vocal normal, som 
claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular preservado sem roncos ou sibilos, Tórax 
simétrico sem abaulamentos, ictus cordis palpável no 5º EIC LMCE. Ritmo cardíaco regular, 
pulsos simétricos de amplitude normal, globo ocular sem anormalidade, cavidade nasal sem 
anormalidades. 
 
SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
FC: 85 BPM 
FR: 30 MR/P 
PA: 110X80 MMHG 
TAX: 36,4º C 
PESO: 85.10 kg 
EST: 190 CM 
IMC: 23.57 
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 Foi solicitado ao paciente a realizar o teste rápido para sífilis, que é considerado teste 
treponêmico, pois envolve a detecção de anticorpos antitreponêmicos específico no sangue para 
detecção da sífilis 
Resultado: Reagente 
 Para confirmar o diagnóstico suposto, PJSC foi encaminhado para um laboratório para 
coletaruma amostra de sangue para realização de teste sorológico não treponêmicos chamado 
teste VDRL (Venereal disease Research Laboratory), para conclusão do diagnóstico 
Resultado VDRL: Reagente 1:4 
Diagnóstico: Sífilis Primária 
 Posteriormente o paciente retornou para a Unidade com exame de sangue e diagnóstico 
de Sífilis primária, apresentando prescrição de medicação para iniciar tratamento; conduta 
inicial adotada pela enfermeira: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 
milhões UI em cada glúteo) por 2 semanas para curar sífilis primária. 
Durante a consulta, ocorreu ações de acolhimento, escuta e administração de medicamento, 
orientando sobre os cuidados a serem tomados durante o tratamento, prática educativa com 
enfoque na compreensão da doença e na desão ao tratamento. Orientou-se, que ele converse e 
informe suas parcerias sexuais sobre a doença, para que elas também sejam testadas e tratadas, 
caso apresente a doença, e orientar sobre usar preservativo durante a fase de tratamento e após. 
Com tudo, PJSC seguirá em monitoramento na Maria Eunice Rodrigues Carvalho, 
fazendo o controle da DST e recebendo os cuidados em saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
ALMEIDA, Luciana; CÔRTES, Thaisa; LANA, Kárita; LUPPI, Syria; SANTOS, Ana Claúdia; 
SCHULTHAIS, Daniela. “Secretaria da Saúde 
alerta sobre cuidados com a Sífilis”. Secretaria de Estado da Súde do Espirito Santo, 2021. 
Disponivel: https://saude.es.gov.br/Not%C3%ADcia/secretaria-da-saude-alerta-sobre-
cuidados-com-a-sifilis 
 
ANDRADE, Jéssica; GUIMARÃES, Manuela; OSTERNE,Camila. “Casoclínico Sífilis | 
Ligas”. Sanarmed, 2020. Disponível: https://sanarmed.com/caso-clinico-sifilis-ligas/. 
 
 
https://saude.es.gov.br/Not%C3%ADcia/secretaria-da-saude-alerta-sobre-cuidados-com-a-sifilis
https://saude.es.gov.br/Not%C3%ADcia/secretaria-da-saude-alerta-sobre-cuidados-com-a-sifilis