Úlceras Genitais: Classificação e Tratamento

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ÚLCERAS GENITAIS
P R O F S . M O N A L I S A C A R V A L H O E
C A R L O S E D U A R D O
Estratégia
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Profs. Monalisa Carvalho e Carlos Eduardo | Úlceras Genitais 2GINECOLOGIA
PROF. MONALISA
CARVALHO
APRESENTAÇÃO:
Olá, aluno Estratégia! 
Sou a professora Monalisa Carvalho, da equipe de 
Ginecologia do Estratégia MED. Sou piauiense, formada pela 
Universidade Federal do Piauí, com residência em Ginecologia 
e Obstetrícia na mesma instituição. Durante todo o último ano 
de faculdade, estudei muito, fazia simulados e vários resumos. 
Prestei prova em três instituições e passei nas duas últimas: 
Universidade de São Paulo (USP), Universidade Federal do Piauí 
(UFPI) e SUS- SP.
Um ano após o término da residência me mudei para São 
Paulo para cursar Pós Graduação em Patologia do Trato Genital 
Inferior na Escola Paulista de Medicina (Unifesp- EPM) e hoje 
tenho título de especialista nessa área pela Associação Brasileira 
de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC). 
Atualmente sou Médica preceptora da Patologia do Trato Genital 
Inferior da Unifesp, faço mestrado na mesma instituição e atuo no 
setor privado como Colposcopista.
Nossa missão no Estratégia MED é que, através dos nossos 
recursos e da sua dedicação, você acerte as questões de qualquer 
instituição e atinja sua tão sonhada vaga na residência médica!
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Profs. Monalisa Carvalho e Carlos Eduardo | Úlceras Genitais 3GINECOLOGIA
PROF. CARLOS
ESDUARDO
APRESENTAÇÃO:
Caro colega, 
Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos 
professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje 
estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu 
lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de 
São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e 
Obstetrícia ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me 
de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e 
sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a 
resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não 
eram muito práticos. Apesar da dificuldade, fui aprovado na 
Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas 
da FMUSP. Fui médico preceptor da Clínica Obstétrica do 
HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização didática 
dos estágios de internato do quinto e do sexto anos médicos e 
também das atividades acadêmicas dos residentes do programa 
de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição. Tenho pós- 
graduação em Docência e Preceptoria Médica pelo Instituto 
Albert Einstein de Ensino e Pesquisa.
Através de minha experiência pessoal e profissional, 
associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados 
na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material 
focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa 
preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que 
sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite 
este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe 
de professores. Seu empenho associado às ferramentas que 
estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão 
sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!
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Profs. Monalisa Carvalho e Carlos Eduardo | Curso Extensivo | 2024 4
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 4
2.0 CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA 5
3.0 ÚLCERAS INFECCIOSAS DE CAUSA SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL 7
3.1 SÍFILIS 7
3.2 CANCRO MOLE 9
3.2.1 DIAGNÓSTICO 10
3.2.2 TRATAMENTO 10
3.3 HERPES GENITAL 12
3.3.1 DIAGNÓSTICO 12
3.3.2 TRATAMENTO 13
3.3.3 HERPES E IMUNOSSUPRIMIDOS 15
3.3.4 HERPES E GRAVIDEZ 15
3.4 DONOVANOSE 17
3.4.1 DIAGNÓSTICO 18
3.4.2 TRATAMENTO 18
3.5 LINFOGRANULOMA VENÉREO 20
3.5.1 DIAGNÓSTICO 21
3.5.2 TRATAMENTO 22
4.0 ÚLCERAS INFECCIOSAS DE CAUSA NÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL 23
5.0 ÚLCERAS NÃO INFECCIOSAS 24
5.1 ÚLCERA DE LIPSCHÜTZ 24
5.2 DOENÇA DE CROHN 24
5.3 DOENÇA DE BEHÇET 25
6.0 ABORDAGEM DA PACIENTE COM ÚLCERA GENITAL 26
6.1 ABORDAGEM ETIOLÓGICA 26
6.2 ABORDAGEM SINDRÔMICA 26
7.0 RESUMO DAS PRINCIPAIS ÚLCERAS GENITAIS 29
6.0 LISTA DE QUESTÕES 31
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 32
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1.0 INTRODUÇÃO 
Úlceras genitais são lesões em que há perda de tecido epitelial, com envolvimento da epiderme e da derme, ou apenas a 
epiderme, localizadas na vulva e/ou vagina e/ou colo uterino.
CAPÍTULO
Por que esse tema é tão importante?
As úlceras genitais femininas podem ser a primeira manifestação de muitas doenças e decorrem da necrose dos tecidos devido à lesão 
celular causada por processos inflamatórios e isquêmicos focais intensos. 
Nos últimos anos, as úlceras genitais têm sido causa de grande preocupação dos programas de saúde mundiais, não apenas pelo 
desconforto físico inerente à doença, mas também por estarem intimamente relacionadas com elevadas taxas de transmissão e aquisição de 
outras infecções sexualmente transmissíveis, em especial o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Além disso, pensando na sua prova de 
Residência Médica, esse tema é bastante comum nas questões.
Por meio de uma análise ampla, com avaliação e resolução de milhares de questões de ginecologia, encontramos que as questões 
referentes a esse tema correspondem a quase 3% de todas as questões avaliadas. 
CLIMATÉRIO
AMENORREIAS
VULVOVAGINITES
PLANEJAMENTO FAMILIAR
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
ENDOMETRIOSE
DIP/ CERVICITES
SOP
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS
CÂNCER DE ENDOMÉTRIO/ HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
CÂNCER DE MAMA
TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO
INFERTILIDADE
MIOMATOSE
CÂNCER DE COLO UTERINO
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
DOENÇAS DE VULVA E DA VAGINA
CICLO MENSTRUAL
ATENDIMENTO À VITIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
ÚLCERAS GENITAIS
ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA
ADENOMIOSE
DISMENORREIA
PÓLIPOS UTERINOS
EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO
DOR PÉLVICA CRÔNICA
SEXUALIDADE
FISTULAS GENITO-URINÁRIAS
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA
0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%
TEMAS EM GINECOLOGIA
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2.0 CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA
CAPÍTULO
Didaticamente, e de acordo com a etiologia, as úlceras genitais podem ser classificadas em infecciosas e não infecciosas. O primeiro 
grupo, por sua vez, pode ser dividido em outros dois: úlcera de causa sexualmente transmissível (IST) e não sexualmente transmissível (não 
IST). Como já mencionamos na introdução, as questões de prova são em “esmagadora” maioria sobre as úlceras sexualmente transmissíveis.
Em mulheres na menacme, ou seja, durante a vida reprodutiva, as úlceras de transmissão sexual são mais frequentes. Já em crianças 
e idosos, predominam outros tipos de infecção, ou mesmo doenças inflamatórias, autoimunes e neoplásicas. As tabelas abaixo resumem as 
principais etiologias das úlceras genitais:
Quando fazemos uma avaliação mais detalhada sobre as questões de úlcera genital, podemos com qual frequência cada etiologia 
aparece na prova:
Ao final deste livro digital, você saberá como fazer a abordagem adequada de uma paciente com úlcera genital e as características das 
principais patologias que cursam com essa lesão.
Úlcera sexualmente transmissível Úlcera não sexualmente transmissível
Cancro mole
Sífilis Herpes genitalDonovanose
3%
97%
26%
23%
8%
15%
28%
Questões sobre úlceras genitais Questões sobre úlceras sexualmente transmissíveis
Linfogranuloma venéreo
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ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS INFECCIOSAS
IST NÃO IST
Cancro duro (sífilis) Salmonelose
Cancro mole (cancroide) Citomegalovírus
Herpes Epstein-Barr
Donovanose (granuloma inguinal) Influenza A
Linfogranuloma venéreo Tuberculose
ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS NÃO INFECCIOSAS
Doença de Behçet
Doença de Crohn
Úlcera de Lipschütz
Aftose bipolar de Newman
Neoplasia intraepitelial vulvar
Neoplasia invasora
Líquen plano erosivo
Traumas
Reações a drogas (doença de Steven-Johnson)
Doenças vesicobolhosas da pele
Síndrome de Reiter
Retocolite ulcerativa
Dermatose por IgA linear
Hidradenite supurativa
Idiopáticas
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A seguir, veremos as principais causas de úlceras genitais. É importante que você preste muita atenção às 
características de cada úlcera, em especial as seguintes: 
• Aspecto e quantidade de lesões;
• Presença/ausência de dor; e
• Status linfonodal.
3.0 ÚLCERAS INFECCIOSAS DE CAUSA SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEL
CAPÍTULO
3.1 SÍFILIS
A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, sexualmente transmissível e de evolução crônica, causada pela bactéria Treponema pallidum. 
Essa patologia tem um livro digital específico, em que estão todas as informações sobre epidemiologia, estágios, diagnóstico e tratamento. 
Neste livro, daremos ênfase à infecção da sífilis que se manifesta como úlcera genital, o cancro duro ou protossifiloma (sífilis primária).
Trata-se de uma úlcera indolor (ou pouco dolorosa), em geral única, com fundo limpo, secreção serosa escassa e bordas endurecidas 
(figura 1). Geralmente passa despercebida, mas está localizada em pequenos e grandes lábios, paredes vaginais e colo. Ocorre linfadenopatia 
regional móvel, indolor, múltipla e que não fistuliza. No geral, a adenopatia também passa despercebida. 
A lesão aparece de 10-90 dias após o contato sexual (média de três semanas) e é muito infectante, rica em treponemas, que podem 
ser visualizados ao microscópio óptico com campo escuro. O cancro costuma desaparecer entre três a quatro semanas, sem deixar cicatrizes.
Figura 1: cancro duro ou sífilis primária
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O tratamento padrão da sífilis primária, secundária e latente recente (menos de um ano de evolução) deve ser feito com penicilina 
benzatina 2,4 milhões de unidades IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo). Como alternativas, podem ser usados:
• Eritromicina (estearato ou estolato) 500 mg, VO, 6/6h, por 15 dias;
• Tetraciclina 500 mg, VO, 6/6h, por 14 dia (CDC 2021);
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 15 dias (esquema do MS)
OBS: o esquema do CDC fala em 14 dias;
• Ceftriaxona 1g IM ou EV por dia, por 10 dias (CDC 2021); e
• Azitromicina 1g, VO, dose única por semana, por 2-3 semanas (O CDC contraindica esse regime devido à resistência bacteriana nos 
EUA).
Deve ser realizado o tratamento de todas as parcerias dos últimos 90 dias.
 CAI NA PROVA
(SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP - 2022) 
Mulher, 25a, comparece ao pronto atendimento com queixa de 
ferida vulvar indolor há 14 dias. Antecedentes ginecológicos: 
nuligesta, utiliza anticoncepcional oral combinado como 
contracepção, última menstruação há 21 dias. Exame físico: lesão 
única, 2cm de diâmetro, base endurada e fundo limpo em grande 
lábio à direita e linfadenopatia inguinal ipsilateral. 
O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO SÃO:
A) Cancro mole. Penicilina G benzatina - 2,4 milhões UI 
intramuscular em dose única.
B) Sífilis primária. Penicilina G benzatina - 2,4 milhões UI 
intramuscular em dose única.
C) Sífilis primária. Azitromicina -1 g via oral em dose única.
D) Cancro mole. Azitromicina -1 g via oral em dose única.
Comentários:
A paciente apresenta uma lesão única, com fundo limpo e bordas endurecidas. Essa descrição é típica de uma úlcera da sífilis primária 
e a imagem corrobora com o diagnóstico. 
Alternativa “a” incorreta, pois estamos diante de um caso de sífilis.
Alternativa “b” correta pois estamos diante de um caso de sífilis com manifestação primária e o tratamento adequado é com 
penicilina benzatina. 
Alternativa “c” incorreta, pois o tratamento da sífilis deve ser feito com penicilina sempre que possível.
Alternativa “d” incorreta, pois não se trata de uma lesão de cancro mole.
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3.2 CANCRO MOLE
O cancro mole, também conhecido como cancroide, cancrela, cancro venéreo, úlcera mole ou cancro de Ducrey e popularmente 
conhecido como cavalo, é uma infecção sexualmente transmissível causada pela bactéria Gram-negativa Haemophilus ducreyi. A bactéria 
penetra nos tecidos por meio de microabrasões na pele. Tem período de incubação curto, de três a cinco dias (máximo de duas semanas) e, 
logo após, surgem pápulas que se rompem rapidamente e formam úlceras múltiplas, rasas, dolorosas, com fundo sujo, purulento e bordas 
irregulares (figura 2), que facilmente sangram ao toque. As lesões, em geral, localizam-se em fúrcula ou na face interna de pequenos lábios, 
são muito contagiosas e autoinoculáveis. 
Em 50% dos casos, pode existir linfadenopatia dolorosa (mais comum no sexo masculino), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, que 
evoluem para fistulização em orifício único.
Figura 2: cancro mole. Observe as lesões múltiplas e com fundo sujo
Em 10% dos casos, há coinfecção de sífilis e cancro mole, chamada de cancro misto de Rollet.
SÍFILIS PRIMÁRIA, CANCRO DURO OU PROTOSSIFILOMA
Agente etiológico: Treponema pallidum
Quadro clínico: úlcera única, indolor, com bordas elevadas e fundo limpo; pode haver adenopatia não 
fistulizante
Incubação: aparece 3 semanas após o contato sexual e desaparece em 3 - 4 semanas
Diagnóstico: clínico / microscopia de campo escuro / sorologias
Tratamento: Penicilina benzatina 2400000 UI IM
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3.2.1 DIAGNÓSTICO
• Microscopia direta (Gram): mostra a presença 
dos cocobacilos Gram-negativos dispostos em 
“cardume de peixe”, em “impressão digital”, 
em paliçada ou em cadeias isoladas (figura 3);
Figura 3: microscopia direta mostrando Haemophilus ducreyi (imagem em cardume de peixe)
• Cultura: a partir da úlcera ou do aspirado 
ganglionar. Tem sensibilidade <80%.
• PCR multiplex: maior sensibilidade, mas não 
disponível comercialmente.
• A biópsia não é recomendada, pois não 
confirma a doença.
3.2.2 TRATAMENTO
Devem ser tomadas medidas de higiene local nas úlceras. As opções terapêuticas, segundo o CDC (2021) e o Ministério da Saúde (2022) 
são:
MEDICAÇÃO OBSERVAÇÃO
1ª opção: azitromicina 1g, dose única Pode ser utilizado em gestantes
2ª opção: ceftriaxona 250mg, IM, dose única Pode ser utilizado em gestantes
2ª opção: ciprofloxacino 500mg, VO, de 12/12h, por 3 dias Contraindicado em gestantes
Eritromicina (estearato ou estolato) 500mg, VO, de 8/8h, 
por 7 dias - apenas recomendado pelo CDC
Estearato de eritromicina - pode ser utilizado em gestantes
O tratamento dos parceiros sexuais nos 10 dias anteriores ao aparecimento da úlcera é recomendado, mesmo que não 
haja doença clínica evidente.
A paciente deve ser rastreada para outras infecções sexualmente transmissíveis no momento do diagnóstico e 3 meses 
após o tratamento.
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(SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2022) Aproximadamente uma semana após ter sua primeira relação 
sexual, uma moça de dezoito anosde idade desenvolveu pápulas dolorosas na face interna dos grandes lábios, que 
rapidamente se tornaram úlceras rasas, dolorosas, com base purulenta, facilmente sangrante e com bordos irregulares 
e avermelhados. Foi coletado material para microscopia direta com coloração de Gram e pode se notar a presença de 
pequenos bacilos gram-negativos dispostos em “cardume de peixe”. Também foi realizada uma microscopia de campo 
escuro, com ausência de espiroquetas, além de teste negativo para herpes-vírus na lesão. 
Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.
A) Como não se trata de doença de transmissão sexual, o parceiro não requer tratamento.
B) O agente etiológico dessa lesão é provavelmente a Klebsiella granulomatis.
C) O tratamento ideal é feito com doxiciclina 200 mg/dia por 21 dias.
D) Azitromicina 1 g, em dose única, é um dos tratamentos preconizados.
E) Como se trata de um caso de sífilis, o tratamento deve ser feito com penicilina.
Comentários:
A descrição da lesão é compatível com o quadro de cancro mole, o que é confirmado pela presença de bactérias Gram negativas 
dispostas “em cardume de peixe”. 
Alternativa “a” incorreta, pois é uma IST e deve ser realizado o tratamento do parceiro.
Alternativa “b” incorreta, pois o agente etiológico é ao Haemophilus ducreyi.
Alternativa “c” incorreta, pois a primeira opção de tratamento para o cancro mole é a Azitromicina.
Alternativa “d” correta, pois essa é a primeira opção para o tratamento do cancro mole.
Alternativa “e” incorreta, pois a sífilis se manifesta por úlcera única, indolor e com fundo limpo.
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CANCRO MOLE OU CANCROIDE
Agente etiológico: Haemophilus ducreyi
Quadro clínico: úlceras múltiplas, dolorosas, bordas irregulares e com fundo sujo (purulento); acometimento 
linfonodal com fistulização em orifício único
Incubação: 3 a 5 dias
Diagnóstico: clínico / microscopia com presença de bactérias em disposição “em cardume de peixe”
Tratamento: Azitromicina 1 grama VO em dose única
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3.3 HERPES GENITAL
O herpes genital é uma IST causada pelo herpes simples vírus (HSV) tipos 1 e 2, pertencentes à família Herpesviridae. Anteriormente, 
a maioria das infecções genitais era causada pelo HSV-2, e o HSV-1 estava mais relacionado à infecção orolabial. Atualmente, a prevalência 
de HSV-1 na infecção genital está aumentando devido à pratica de sexo oral. O HSV é a principal causa de úlcera genital, tanto em países 
desenvolvidos como em desenvolvimento.
O período de incubação varia de 2 a 26 dias, com média de 7 dias. A primoinfecção herpética é assintomática em 75% dos casos e pode 
ou não ter pródromos, como aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias ou prurido. Existe replicação do vírus e risco de transmissão 
mesmo em casos sem evidência clínica da infecção.
Figura 4: herpes genital. Observe a intensa reação inflamatória, com múltiplas 
vesículas e algumas úlceras.
Após a infecção primária, uma parte dos pacientes desenvolverá novos episódios por reativação do vírus (90% dos pacientes com HSV-
2 e 60% com HSV-1). A recorrência está associada a fatores desencadeantes, como febre, estresse, radiação ultravioleta, imunodeficiência, 
traumatismos etc. Os episódios de recorrência são mais leves, geralmente nos mesmos locais das lesões anteriores, durando em torno de 
2-10 dias e precedidos de pródromos, como queimação, aumento de sensibilidade e prurido. As úlceras cicatrizam independentemente de 
tratamento. 
3.3.1 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico deve ser feito essencialmente pela apresentação clínica das lesões, mas os seguintes exames podem ser realizados:
• Cultura de secreção: a cultura viral é o método padrão-ouro devido à alta especificidade, mas é raramente utilizada, pois a 
sensibilidade diminui com a duração da lesão.
• PCR em material da lesão: método de preferência, caso a opção seja o exame complementar.
Nos casos sintomáticos (cerca de 25%), a lesão genital 
primária tende a ser mais grave e pode durar até 3 semanas. 
Inicialmente, formam-se pápulas eritematosas, seguidas por 
múltiplas vesículas dolorosas com conteúdo citrino, que se rompem 
dando origem a ulcerações (figura 4). As úlceras são rasas, por 
isso também são chamadas de exulcerações. As localizações mais 
comuns são os pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula 
e colo uterino. Em 50% dos casos, ocorre linfadenopatia inguinal 
dolorosa. Quando ocorrem lesões no colo uterino (geralmente na 
primoinfecção), pode estar associado corrimento vaginal aquoso 
ou até sanguinolento.
Após a infecção primária, o vírus ascende pelos nervos 
periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células ganglionares 
e entra em latência. No caso do HSV-2, a latência ocorre nos 
gânglios sacrais. Já no HSV-1, a latência ocorre nos gânglios do 
nervo trigêmeo.
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Figura 5: célula de Tzank
3.3.2 TRATAMENTO
Não existe tratamento curativo para herpes. Os antivirais controlam os sintomas da doença e encurtam a duração das lesões, 
mas não alteram a frequência ou severidade das recorrências, exceto se usados em profilaxia diária. Devem ser iniciados, de preferência, 
ainda nos pródromos.
Já a terapia supressiva está indicada quando a paciente tem 6 ou mais surtos por ano e deve ser mantida por, no mínimo, 6 meses. 
A tabela abaixo traz as opções de tratamento para o herpes genital segundo o Centers for Disease Control and Prevention – CDC (2021):
ACICLOVIR FANCICLOVIR VALACICLOVIR
PRIMOINFECÇÃO
400mg, VO, 8/8h, por 7-10 
dias ou
200mg, VO, 4/4h, por 7-10 
dias
250mg, VO, 8/8h, por 
7-10 dias
1.000mg, VO, 12/12h, por 
7-10 dias
RECORRÊNCIA
800mg, VO, 12/12h, por 2 
dias ou
800mg, VO, 12/12h, por 5 
dias
500mg, VO, 1x/dia + 
250mg 12/12h por mais 
2 dias, ou 
1.000mg, 12/12h, por 1 
dia
500mg, VO, 12/12h, por 3 
dias ou
1.000mg, VO, 1x/dia, por 
5 dias
TERAPIA DE SUPRESSÃO* 400mg, VO, 12/12h 250mg, VO, de 12/12h 1000mg, VO, por dia
* A terapia de supressão pode ser realizada até 2 anos.
A recomendação do Ministério da Saúde utiliza apenas o aciclovir, com dosagem diferente nos casos de recidiva.
• Citologia: procuram-se as células de Tzank, células 
gigantes multinucleadas (figura 5). Método de baixa 
sensibilidade.
• Testes sorológicos: não indicados de rotina, pois o IgM 
demora para positivar e o IgG pode negativar. 
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A higienização das lesões deve ser feita com compressas com soro fisiológico ou solução degermante, e podem ser utilizados analgésicos 
orais. É importante que a paciente tenha abstinência sexual durante o período, pois o líquido das vesículas é muito infectante.
CAI NA PROVA
(SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP - 2023 (modificada)) Mulher, 28a, 
refere dor e prurido vulvar, além de disúria. Refere que já teve três episódios semelhantes. Ao 
exame ginecológico, observa-se. 
A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É:
A) Sífilis primária
B) Cancro Mole
C) Herpes genital
D) Úlcera de Behçet
ACICLOVIR 
PRIMOINFECÇÃO
400mg, VO, 8/8h, por 7-10 dias ou
200mg, VO, 4/4h, por 7-10 dias (5 doses diárias)
RECORRÊNCIA
400mg, VO, 8/8h, por 5 dias
800mg, VO, 12/12h, por 2 dias
TERAPIA DE SUPRESSÃO* 400mg, VO, 12/12h
Comentários:
Na imagem da questão podemos ver pequenas exulcerações e até podemos ter dúvidas se não existem vesículas. Quando vemos 
úlceras genitais dolorosas em provas, temos que pensar em dois diagnósticos: cancro mole ou herpes. No cancro mole teríamos lesões com 
bordas irregulares, maiores, com fundo purulento e acometimento linfonodal associado.
Alternativa “a” incorreta, pois a úlcera sifilítica é indolor, única e com bordas elevadas.
Alternativa “b” incorreta, pois como já foi explicadona introdução, a imagem não sugere cancro mole.
Alternativa “c” correta, pois a imagem e o quadro são típicos da herpes genital.
Alternativa “d” incorreta, pois a doença de Behçet se caracteriza por acometimento oral e genital com úlceras semelhantes a lesões de 
afta.
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3.3.3 HERPES E IMUNOSSUPRIMIDOS
Pacientes imunocomprometidos podem ter episódios mais severos e prolongados de herpes. Nas pacientes HIV positivas, as lesões 
herpéticas são comuns e podem ser mais dolorosas e de apresentação atípica, com tendência à cronicidade.
Em casos de lesões extensas em pacientes imunossuprimidos, pode-se optar pelo tratamento endovenoso com aciclovir 5-10 mg/kg 
de peso, EV, de 8/8h, por 5 a 7 dias, ou até a resolução clínica.
3.3.4 HERPES E GRAVIDEZ
O HSV-2 é encontrado em aproximadamente 22% das mulheres grávidas. O risco de transmissão para o recém-nascido é alto para 
mulheres que adquiriram herpes no terceiro trimestre (50%) e baixo (<1%) em mulheres que adquiriram na primeira metade da gestação ou 
têm história de herpes recorrente. 
Seguem as principais recomendações do manejo de herpes genital na gestação:
• Aciclovir não está licenciado para uso na gravidez, mas é considerado seguro e não foi associado a um aumento da incidência de 
defeitos congênitos. 
• Lesões herpéticas devem ser tratadas em qualquer trimestre da gestação, especialmente em casos de primoinfecção. As doses 
para primoinfecção e recorrência são as mesmas utilizadas para a não gestante (recomendação do Tratado de Ginecologia da 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO). 
O Colégio Britânico de Ginecologistas e Obstetras (RCOG) recomenda o tratamento apenas na primoinfecção. Nas recorrências, 
devem ser utilizados apenas analgésicos.
• Se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se as recidivas forem frequentes no período gestacional, deve ser feita terapia supressiva 
a partir da 36ª semana com aciclovir 400mg, VO, de 8/8h (FEBRASGO e RCOG).
• O CDC (2021) inclui como opção o uso de Valaciclovir 500mg, VO, de 12/12h.
• Gestantes sem história de herpes genital, mas com parceiro com essa doença, devem ser aconselhadas a usar preservativo durante 
toda a gestação e realizar abstinência sexual no terceiro trimestre.
• Parto: 
1. Em casos de primoinfecção no terceiro trimestre, especialmente se os sintomas ocorreram nas últimas seis semanas 
antes da data prevista para o parto, a cesariana deve ser considerada; 
2. Há evidências que sugerem o benefício da cesariana nos casos de ruptura de membranas de até quatro horas 
de intervalo;
3. Quando o parto vaginal for inevitável ou for opção materna, deve ser feito aciclovir venoso para mãe e bebê; e
4. A presença de herpes genital ativa no momento do parto contraindica o parto vaginal devido ao risco de 
complicações fetais (encefalite herpética, lesões cutâneas, ceratoconjuntivite etc). Para a prova, utilize essa 
informação. A cesariana reduz em 85% o risco de infecção para o recém-nascido, mas não o elimina.
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O RCOG orienta que, em casos de lesão ativa no momento do parto, porém sendo recorrência, o parto vaginal não é 
contraindicado devido ao baixo risco de infecção neonatal.
CAI NA PROVA
(SP - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE - 2021) Uma gestante com idade gestacional de 
34 semanas compareceu ao pronto-atendimento, referindo a presença de úlceras genitais muito dolorosas, de aparecimento há dois dias, 
acompanhadas de disúria. Ao exame físico, observou-se a presença de úlceras em pequenos lábios e região periuretral e de algumas vesículas 
em grandes lábios. Negou a ocorrência de lesões semelhantes em outras ocasiões.
Com base nessa situação hipotética e nas recentes diretrizes para a condução dos casos de herpes genital na gestação do ACOG (American 
College of Obstetricians and Gynecologists), assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada.
A) tratamento antiviral da infecção atual, via oral, e parto cesáreo eletivo com 37 semanas de gestação, devido ao risco elevado de transmissão 
vertical do herpes-vírus 2 (HSV-2) nos casos de infecção materna primária.
B) tratamento antiviral da infecção atual, via oral, e, na ausência de lesões, indução do parto vaginal com 37 semanas completas de gestação
C) tratamento antiviral da infecção atual, tópico, e manutenção do tratamento supressivo até o momento do parto que, na ausência de 
lesões, poderá ser vaginal
D) tratamento antiviral da infecção atual, via oral, e manutenção do tratamento supressivo até o parto, cuja via poderá ser por indicação 
obstétrica, mesmo na presença de lesões herpéticas
E) tratamento antiviral da infecção atual, via oral, e manutenção do tratamento supressivo até o momento do parto cesáreo, devido à 
possibilidade de contaminação viral prolongada
Comentários:
Incorreta alternativa “A”, não há indicação de antecipação da data do parto apenas devido à infecção herpética.
Incorreta alternativa “B”, em casos de primo-infecção no terceiro trimestre, especialmente se os sintomas ocorreram nas últimas 6 
semanas antes da data prevista para o parto, a cesariana deve ser considerada. Além disso, não há necessidade de realizar o parto com 
37 semanas.
Incorreta alternativa “C”, pois o tratamento deve ser realizado por via oral.
Incorreta alternativa “D”, como vimos acima, a via de parto deve ser cesariana no caso da presença de lesões herpéticas ativas.
Correta alternativa “E”, está de acordo com o que vimos acima na teoria
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3.4 DONOVANOSE
Também conhecida como granuloma inguinal, úlcera 
serpiginosa e granuloma esclerosante, a donovanose é uma IST 
crônica progressiva causada pela bactéria Gram-negativa Klebsiella 
granulomatis (antiga Calymmatobacterium granulomatis). É 
uma patologia de baixa transmissibilidade. Seus mecanismos 
de transmissão não são bem conhecidos, mas é associada à 
transmissão sexual. 
O período de incubação é bastante variável, de 1 a 360 dias. 
Surgem lesões em regiões cutâneas e mucosas da genitália e região 
anal, perianal ou inguinal, que se iniciam como pápulas ou nódulos 
subcutâneos indolores, que aumentam de tamanho e necrosam, 
formando úlceras indolores de bordas hipertróficas, com fundo 
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil 
(figura 5). A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo 
tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante. As lesões são múltiplas, 
frequentemente assumindo “configuração em espelho”. Não há 
adenite, porém raramente podem formar-se pseudobubões na 
região inguinal. 
Figura 6: donovanose
HERPES GENITAL
Agente etiológico: Herpes simples vírus 1 e 2
Quadro clínico: múltiplas vesículas dolorosas que se rompem liberando conteúdo citrino; formação de úlceras 
rasas e dolorosas; lifanedonopatia reacional 
Na primo-infecção pode haver pródromo sistêmico com mialgia, cefaleia e febre
Incubação: 2 a 26 dias
Diagnóstico: clínico / PCR / sorologia / citologia (presença de célula de Tzanck)
Tratamento: 
Primoinfecção: 400 mg, VO, 8/8h, por 7-10 dias ou 200 mg, VO, 5x/dia, por 7-10 dias
Recorrência: 400 mg, VO, 8/8h, por 5 dias ou 800 mg, VO, 12/12h, por 5 dias
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3.4.1 DIAGNÓSTICO
Em toda úlcera de evolução acima de quatro semanas, sem resposta ao tratamento das úlceras genitais não vesiculares mais 
frequentes (sífilis e cancro mole), deve ser considerada a hipótese de donovanose e causas neoplásicas! Sendo assim, a biópsia 
deve ser realizada.
O diagnóstico pode ser confirmado por:
• Esfregaço e/ou biópsia das lesões: coletado material de granulação para busca dos corpúsculos de Donovan (bactérias no interior 
de macrófagos com forma em “alfinete de dama”) (figura 6); 
Figura 6: corpúsculos de Donovan 
3.4.2 TRATAMENTO
Seguem abaixo as opções terapêuticas, segundo orientação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - 2022.
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PRIMEIRA OPÇÃO ALTERNATIVA COMENTÁRIOS
Azitromicina 500mg, 2 
comprimidos, VO, 1x/
semana, por pelo menos 
três semanas ou até 
cicatrização das lesões
Doxiciclina 100mg, VO, de 
12/12h, por pelo menos 21 dias 
ou até o desaparecimento das 
lesões 
OU
Ciprofloxacino 750mg, VO, 12/12 
por pelo menos 21 dias ou até o 
desaparecimento das lesões
OU
Sulfametoxazol-trimetoprim 
(400/80mg), 2 
comprimidos, VO, 
2x/dia, por no 
mínimo 3 semanas, 
ou até a cicatrização 
das lesões
Não havendo resposta na aparência da lesão nos 
primeiros dias de tratamento com ciprofloxacino, 
recomenda-se adicionar um aminoglicosídeo, como 
a gentamicina, 1mg/kg/dia, EV, 3x/dia, por pelo 
menos três semanas ou até cicatrização das lesões. 
O critério de cura é o desaparecimento da 
lesão, não tendo sido relatada infecção 
congênita. As sequelas da destruição 
tecidual ou obstrução linfática podem exigir 
correção cirúrgica. 
Devida à baixa infectividade, não é 
necessário tratar as parcerias sexuais
O CDC (2021) recomenda, além dessas, também a eritromicina 500mg, VO, de 6/6h, por pelo menos três semanas ou até 
cicatrização completa das lesões. No protocolo de 2021, foi excluído o uso do ciprofloxacino.
DONOVANOSE OU GRANULOMA INGUINAL
Agente etiológico: Klebsiella granulomatis
Quadro clínico: úlceras múltiplas, indolores, com bordas hipertróficas, fundo granuloso, vermelho vivo e com 
sangramento fácil; evolução lenta e progressiva; sem acometimento linfonodal 
Incubação: 1 - 360 dias
Diagnóstico: clínico (evolução com mais de 4 semanas) / esfregaço ou biópsia (corpúsculos de Donovan)
Tratamento: azitromicina 1g VO 1x/semana por pelo menos 3 semanas ou até as lesões cicatrizarem
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3.5 LINFOGRANULOMA VENÉREO
O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma doença infecciosa de transmissão exclusivamente sexual, também conhecida como doença 
de Nicolas-Favre, doença de Frei, linfadenopatia venérea e bubão climático. É causada pelos sorotipos L1, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis.
O período de incubação é de 4-30 dias, com média de 7 dias. A evolução da doença ocorre em 3 fases: primária (lesões precoces), 
secundária (disseminação linfática regional) e terciária (sequelas ou síndrome anogenital), que são descritas a seguir:
• Fase primária: pápula, pústula, exulceração ou erosão, indolor, muitas vezes imperceptível e desaparece sem deixar sequelas. 
Nesse estágio, pode ocorrer corrimento uretral ou cervical. Na mulher, a lesão localiza-se na parede vaginal posterior, no colo do 
útero, na fúrcula ou em outras partes da genitália externa. No homem, ocorre no sulco coronal, frênulo e prepúcio;
• Fase secundária: ocorre disseminação linfática regional e aparece a manifestação clínica mais comum da doença, linfadenopatia 
inguinal ou femoral, geralmente unilateral e dolorosa (figura 7). No homem, acomete linfonodos inguinais, os quais se desenvolvem 
uma a seis semanas após a lesão inicial e são unilaterais em 70% dos casos. Na mulher, o acometimento dos linfonodos é variável, 
dependendo do local de inoculação.
CAI NA PROVA
(PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SES PE - 2023) Mulher de 25 anos, G1P1 (vaginal), procura o 
ambulatório de ginecologia por se apresentar com nódulos inflamatórios que progrediram para úlceras altamente vasculares, avermelhadas 
e carnudas, sangram com facilidade ao contato. Refere ter tido episódio parecido no ano anterior que deixou uma cicatriz fibrosa semelhante 
a queloide na região inguinal. Fez uma biópsia há 15 dias que demonstrou células mononucleares contendo corpos ao redor. 
Qual o provável diagnóstico?
A) Protossifiloma
B) Donovanose
C) Cancroide
D) Condiloma acuminado
E) Herpes vírus
Comentários:
Alternativa “a” incorreta, pois a úlcera da sífilis primária é única, indolor, com bordas elevadas e fundo limpo.
Alternativa “b” correta, pois o quadro da paciente é compatível com uma donovanose como foi explicado na introdução.
Alternativa “c” incorreta, pois o cancroide se caracteriza por úlcera múltiplas, dolorosas, com bordas irregulares e fundo purulento. Além 
de poder haver acomentimento linfonodal com fistulização em orifício único.
Alternativa “d” incorreta, pois o condiloma acuminado é caracterizado por verrugas e não por úlceras.
Alternativa “e” incorreta, pois a herpes genital se caracteriza por úlceras rasas e dolorosas que se formam após a ruptura de vesículas com 
material citrino.
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Ocorre também a formação de abscessos necrosantes. Os linfonodos fistulizam por orifícios múltiplos, no padrão característico de 
“bico de regador”. Essa fase pode ser acompanhada de sintomas gerais inespecíficos: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, cefaleia, 
vômitos, artralgia, sudorese noturna e hepatoesplenomegalia.
Figura 7: linfogranuloma venéreo
• Fase terciária: nessa fase, ocorrem as sequelas da doença devido à obstrução linfática crônica, que provoca elefantíase genital (na 
mulher, é denominada estiomene). Podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
3.5.1 DIAGNÓSTICO
Deve ser levantada a hipótese de LGV em toda paciente com adenite inguinal e elefantíase genital. Comprovação laboratorial não é 
realizada rotineiramente. Os testes que podem ser realizados são:
• Swabs genitais ou aspirados de linfonodos para pesquisa de C. trachomatis;
• Teste de Frei: inoculação intradérmica do microrganismo morto. Atualmente tem apenas valor histórico. É considerado positivo se 
houver surgimento de nódulo com halo eritematoso >5mm após 48-72h;
• Sorologia: positiva não somente nos casos de LGV, mas também em todas as outras infecções causadas pela clamídia, como 
uretrites, cervicites e tracoma; e
• Imunofluorescência: detecta anticorpos IgM e IgG. Não utilizada na rotina comercial. Títulos de IgG> 1:128 sugerem LGV. Não 
distingue a infecção causada pelos diferentes sorotipos de clamídia. Para isso, pode ser feita a cultura tecidual, usando-se a cepa 
HeLa-229 ou célula de McCoy, que não é amplamente disponível.
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3.5.2 TRATAMENTO
Seguem abaixo as opções terapêuticas, segundo orientação do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às 
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis - 2022
PRIMEIRA OPÇÃO ALTERNATIVA COMENTÁRIOS
Doxiciclina 100mg, VO, 
de 12/12h, por 21 dias
Azitromicina 500mg, 2 cp, VO, 
1x/semana, por 3 semanas 
(esquema preferencial para 
gestantes)
As parcerias sexuais devem ser tratadas:
Se sintomáticas: tratar igual caso índice; e
Se assintomáticas: azitromicina 500mg, 2 cp, VO, dose 
única ou doxiciclina 100mg, VO, de 12/12h, por 7 dias.
Os bubões que se tornarem flutuantes podem ser 
aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser 
incisados cirurgicamente (risco de fístulas)
A recomendação do CDC (2021) é doxiciclina como primeira opção (na dosagem acima) e inclui a eritromicina 500mg, VO, de 
6/6h por 21 dias, como alternativa.
CAI NA PROVA
(PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SES PE - 2021) Mulher de 30 anos chega ao ambulatório de ginecologia 
com quadro que sugere elefantíase vulvar e áreas de retração cicatricial em genitália e reto. Informa que o processoiniciou com “caroço” 
na região inguinal direita que inchou, ficou inflamado e muito doloroso. Revela ainda o aparecimento de secreção purulenta por furos no 
referido “caroço”. Depois virou uma úlcera.
Assinale a alternativa com o provável diagnóstico e o nome da lesão.
A) Sífilis primária / protossinfiloma
B) Doença de Nicolas-Favre / estiomene
C) Cancro mole/ corpúsculo de Donovan
D) Cancro duro / úlcera de Rollet
E) Condilomatose / tumor de Buschke-Lowenstein
Comentários:
Nossa paciente tem queixa de úlcera genital. Observe na sua história algumas características bem importantes:
- elefantíase vulvar
-linfadenopatia inguinal com múltiplos furos: a clássica fistulização em “bico de regador”
- áreas de retração.
Todas essas são características do Linfogranuloma venéreo.
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4.0 ÚLCERAS INFECCIOSAS DE CAUSA NÃO SEXUAL-
MENTE TRANSMISSÍVEL
CAPÍTULO
Diversos agentes infecciosos não relacionados com as ISTs podem causar úlceras genitais, entretanto são raros, mas devem ser 
lembrados como diagnóstico diferencial:
• As úlceras associadas ao vírus Epstein-Barr podem ser únicas ou múltiplas, muito dolorosas, profundas, vermelho-púrpura, 
acometendo, em geral, meninas adolescentes. É associada com sintomas sistêmicos (característicos de mononucleose 
infecciosa) e linfadenopatia inguinal;
• A tuberculose vulvar apresenta quadro clínico inespecífico e diagnóstico tardio. Corresponde a menos de 2% dos casos de 
tuberculose genital e, em muitos casos, coexiste com a tuberculose pulmonar; e
• As lesões mucocutâneas causadas pelo citomegalovírus são raras. Podem ser úlceras, vesículas, máculas purpúricas ou 
pápulas eritematosas. 
Incorreta alternativa “A”, a lesão da sífilis primária, cancro duro ou protossifiloma, se caracteriza por uma úlcera única, indolor, de bordos 
elevados e fundo limpo. Ocorre adenopatia inguinal indolor.
Correta alternativa “B”, pois trata-se de um quadro de linfogranuloma venéreo, como explicitado na introdução.
Incorreta alternativa “C”, o cancro mole se caracteriza por úlceras múltiplas,dolorosas, de bordos irregulares e fundo sujo. Ocorre 
adenopatia dolorosa com fistulização em orifício único. 
Incorreta alternativa “D”, o cancro duro é o mesmo protossifiloma ou sífilis primária. Úlcera mista ou cancro misto de Rollet é o nome 
dado quando há coinfecção de cancro duro e cancro mole.
Incorreta alternativa “E”, o condiloma é uma lesão HPV induzida que se manifesta por lesões papilomatosas assintomáticas ou com 
prurido em qualquer lugar da região anogenital. O tumor de Buschke-Lowenstein é um nome dado à condilomatose gigante.
LINFOGRANULOMA VENÉREO OU DOENÇA DE NICOLAS-FAVRE OU DOENÇA DE FREI OU LINFADENOPATIA 
VENÉREA
Agente etiológico: Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3)
Quadro clínico:
Fase primária: úlcera genital imperceptível
Fase secundária: acometimento linfonodal com fistulização “em aspecto de bico regador”
Fase terciária: sequelas (elefantíase genital, fístulas, estenose retal)
Incubação: 4 - 30 dias
Diagnóstico: clínico / pesquisa da Chlamydia no linfonodo
Tratamento: doxiciclina 100mg VO 12/12 horas por 21 dias
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5.1 ÚLCERA DE LIPSCHÜTZ
Também conhecida como úlcera vulvar aguda, é caracterizada 
por úlceras genitais dolorosas, febre e linfadenopatia. Ocorrem mais 
comumente em adolescentes e mulheres jovens, em geral, virgens. 
A etiologia ainda é desconhecida, mas parece estar relacionada 
a infecções virais, como citomegalovírus e Epstein-Barr, pois as 
pacientes apresentam um quadro de febre, odinofagia e mialgia 
anterior ao aparecimento da lesão.
Ocorrem úlceras necróticas, profundas e dolorosas, 
geralmente na face interna de pequenos lábios (figura 8), 
que cicatrizam espontaneamente dentro de 4-6 semanas. O 
tratamento deve ser com sintomáticos, podendo ser utilizados 
corticoides tópicos e sistêmicos.
Figura 8: úlcera de Lipschütz. Observe o fundo necrótico
5.0 ÚLCERAS NÃO INFECCIOSAS 
CAPÍTULO
As úlceras genitais podem ser manifestações clínicas de doenças sistêmicas e inerentes ao trato genital inferior, porém de causa não 
infecciosa. No início do livro, há uma tabela com as principais causas, porém daremos destaque a apenas três:
5.2 DOENÇA DE CROHN
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica 
transmural que pode atingir qualquer região do trato gastrointestinal. 
Para todas as informações sobre essa doença, veja o livro digital 
específico no bloco de gastroenterologia.
O acometimento vulvar e perineal da DC é pouco frequente. 
Pode ocorrer por extensão direta do acometimento intestinal ou 
de forma não contígua, ou seja, sem nenhuma ligação entre vulva e 
intestino. As lesões vulvares iniciam com eritema, edema, prurido ou 
dor e evoluem para massa vulvar, ulceração ou formação de abscesso. 
As lesões patognomônicas dessa doença na vulva são as “úlceras em 
facada”, que ocorrem nas regiões de dobras (figura 9). 
Figura 9: úlcera em facada no sulco genitocrural, característica da doença de Crohn.
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O diagnóstico é feito por meio de biópsia da lesão e o tratamento deve ser realizado com metronidazol por, pelo menos, 12-36 meses, 
pois esse antibiótico atua reduzindo a estimulação antigênica ao sistema imune, aliviando mesmo os sintomas não infecciosos da doença, 
como diarreia e cólicas abdominais. 
5.3 DOENÇA DE BEHÇET
A doença de Behçet é uma patologia autoimune que acomete adultos jovens, com média etária de início de 25-30 anos. Produz 
manifestações cutâneas, oculares e ulcerações orais e genitais. Para todas as informações sobre essa doença, veja o livro digital específico do 
bloco de reumatologia.
As úlceras orais são a manifestação inicial da doença, na maioria dos casos. As úlceras genitais são dolorosas, maiores que 1cm e 
costumam deixar cicatrizes (figura 10). Seu tratamento é feito por meio de corticoterapia.
Figura 10: úlceras aftosas genitais da doença de Behçet em atividade (à esquerda) e após cicatrização com perfuração de pequeno lábio (à direita)
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CAI NA PROVA
(GO - INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS - IHOA- 2022) Uma paciente de 52 anos, G2P2, menopausada há 5 anos, 
apresenta úlcera genital dolorosa, de fundo necrótico, com hiperemia local. Tem histórico de apresentar lesões orais como "aftas" (SIC) 
recorrentemente. O clínico geral solicitou alguns exames complementares, a saber: VDRL (negativo), HIV (negativo), Gram e citologia da lesão 
(inespecífico). O diagnóstico mais provável é:
A) cancro mole
B) sífilis primária
C) doença de Behçet
D) líquen escleroatrófico
6.0 ABORDAGEM DA PACIENTE COM ÚLCERA GENITAL 
CAPÍTULO
Muitas vezes, apenas a anamnese e o exame físico são insuficientes para identificar a etiologia da úlcera genital. Devido ao grande 
número de diagnósticos diferenciais, existem duas opções para a abordagem diagnóstica e o tratamento dessas lesões.
6.1 ABORDAGEM ETIOLÓGICA
Adotada pelos europeus e americanos, orienta a realizar exames complementares baseados na anamnese e no exame físico da paciente, 
visando, principalmente, identificar sífilis, herpes e cancro mole, pois são as úlceras genitais mais frequentes. Mesmo nos melhores serviços, 
só é possível a identificação do agente etiológico em 25-50% dos casos.
6.2 ABORDAGEM SINDRÔMICA
Preconizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS). Por esse método, você deve tratar o 
paciente não só baseado nas características da lesão, mas também na prevalência local dos agentes etiológicos.
Comentários:
A associação entre úlceras genitaise orais é muito característica dA doença de Behçet. Além disso, a questão trouxe exames para 
afastar diagnósticos diferenciais, como sífilis e cancro mole.
Alternativa “a” incorreta, pois no cancro mole deveríamos ver a presença de bactérias Gram negativas no exame bacterioscópico.
Alternativa “b” incorreta, pois a úlcera da sífilis costuma ser indolor, única, com bordos elevados e fundo limpo.
Alternativa “c” correta, pois o quadro sugere uma doença de Behçet.
Alternativa “d” incorreta, pois o líquen escleroso não se caracteriza pela formação de úlceras.
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Algumas questões de Residência Médica utilizam, especificamente, a abordagem sindrômica!
As principais vantagens são o tratamento rápido e eficaz e a quebra da cadeia de transmissão. As críticas são: baixo valor preditivo 
positivo, excesso de tratamento de lesões herpéticas com antibióticos e a frequente ausência de promoção sexual. Segue abaixo o fluxograma 
de investigação:
O MS também oferece as seguintes orientações aos profissionais:
1. Referenciar os casos que não apresentarem melhora após 14 dias;
2. Realizar aconselhamento centrado na pessoa e suas práticas sexuais;
3. Contribuir para que a pessoa reconheça e minimize o risco de infecção por uma IST;
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Vamos supor que você atenda uma paciente com queixa de úlcera genital única, indolor, de 
bordos elevados e fundo limpo. Parece sífilis, não é mesmo? Pois bem, pela abordagem do Ministério 
da Saúde, você não deve tratar apenas sífilis, e sim sífilis e cancro mole, baseado na prevalência 
dessas duas doenças e na possibilidade de coinfecção. Entendeu?
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(SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Ribeirão Preto - 2021) Mulher de 23 anos, 
G3P1A2, procura unidade básica de saúde com história de lesão na vulva, sensação de 
dor leve no local e corrimento associado. Mantém atividade sexual regular sem uso de 
preservativo, apenas contraceptivo hormonal combinado. Refere que as lesões surgiram 
há pouco mais de um mês. Não sabe referir se houveram vesículas em qualquer momento 
do quadro. Durante o exame físico, foi visto a seguinte lesão. Com base nas informações 
descritas e na imagem, assinale a alternativa que contenha a opção mais adequada neste 
momento, conforme o Ministério da Saúde.
A) Aciclovir, azitromicina, penicilina.
B) Ceftriaxona, doxiciclina, metronidazol.
C) Aciclovir, ceftriaxona, metronidazol.
D) Doxiciclina, penicilina, ciprofloxacina.
Comentários:
Incorreta alternativa “A”, como não há história de vesículas, não há indicação de tratamento para herpes genital com aciclovir. O tratamento 
deve ser com penicilina benzatina, azitromicina e doxiciclina.
Incorreta alternativa “B”, pois o tratamento deve ser com penicilina benzatina, azitromicina e doxiciclina.
Incorreta alternativa “C”, como não há história de vesículas, não há indicação de tratamento para herpes genital com aciclovir. O tratamento 
deve ser com penicilina benzatina, azitromicina e doxiciclina.
Correta alternativa “D”, 
essa alternativa também é uma opção de tratamento, já que o ciprofloxacino também pode ser utilizado 
para tratamento do cancro mole.
4. Oferecer testagem para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C;
5. Oferecer vacinação para hepatite A e hepatite B, e para HPV, quando indicado (veja as indicações dessas vacinas no livro digital 
de imunizações);
6. Informar sobre a possibilidade de realizar prevenção combinada para IST/HIV/hepatites virais;
7. Tratar, acompanhar e orientar a pessoa e suas parcerias sexuais; e
8. Notificar o caso, quando indicado (veja detalhes sobre as doenças de notificação compulsória no bloco de preventiva).
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7.0 RESUMO DAS PRINCIPAIS ÚLCERAS GENITAIS 
CAPÍTULO
Estratégia
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SÍFILIS CANCRO MOLE HERPES DONOVANOSE
LINFOGRANULOMA 
VENÉREO
AGENTE 
ETIOLÓGICO
Treponema 
pallidum
Haemophilus 
ducreyi
Herpes simples vírus 
(HSV) tipos 1 e 2 
(mais comum o tipo 
2)
Klebsiella 
granulomatis
Sorotipos L1, L2 e 
L3 da Chlamydia 
trachomatis
PERÍODO DE 
INCUBAÇÃO
10-90 dias 
(média 3 
semanas)
3-5 dias
2-26 dias (média de 
7 dias)
1-360 dias
4-30 dias (média de 
7 dias)
ÚLCERAS
Única, 
indolor, 
fundo limpo, 
bordas 
endurecidas
Múltiplas, 
rasas, 
dolorosas, com 
fundo sujo 
e purulento 
e bordas 
irregulares
Múltiplas vesículas 
dolorosas com 
conteúdo citrino, que 
se rompem dando 
origem a ulcerações
Múltiplas, 
indolores, 
de bordas 
hipertróficas, com 
fundo granuloso, 
de aspecto 
vermelho vivo e de 
sangramento fácil
Pápula, pústula, 
exulceração ou 
erosão, indolor, 
muitas vezes 
imperceptível e 
desaparece sem 
deixar sequelas
ADENOPATIA
Múltipla, 
indolor, não 
fistuliza
Unilateral, 
dolorosa, 
fistulização por 
orifício único
Em 50% dos casos, 
adenopatia inguinal 
dolorosa
Não há
Principal sinal da 
doença
Geralmente 
unilateral e dolorosa. 
Fistulização por 
orifícios múltiplos, 
em “bico de 
regador”
TRATAMENTO
Penicilina 
benzatina 
2,4 milhões 
de unidades 
IM, em dose 
única
Azitromicina 
1g, dose única
Aciclovir
400mg, VO, 8/8h, 
por 7-10 dias 
(primoinfecção); 
400mg, VO, 8/8h, por 
5 dias (recorrência);
400mg, VO, 12/12h, 
por 6 meses (terapia 
de supressão)
Azitromicina 
500mg, 2 
comprimidos, 
VO, 1x/semana, 
por pelo menos 
3 semanas ou até 
cicatrização das 
lesões
Doxiciclina 100mg, 
VO, de 12/12h, por 
21 dias
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9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CARDIAL, M.F.T.; CAMPANER, A.B.; SANTOS, A.L.F.; SPECK, N.M.G.; BARBOSA, M.T.A.; MARTINS, C.M.R. Manual de diagnóstico e condutas 
em patologia do trato genital inferior. 1. ed. Rio De Janeiro: Atheneu, 2018.
2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Atlanta: CDC, 2015.
3. MARTINS, N.V.; RIBALTA, J.C.L. Patologia do trato genital inferior. 2. ed. São Paulo: Roca, 2014.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente 
Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
5. ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Management of Genital Herpes in Pregnancy. [s.l.]: RCOG, 2014.
6. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
CAPÍTULO
Fique bem atento a esse tema, pois ele “despenca nas provas”. Sempre que puder, revise o quadro no final do livro e foque, também, 
nas imagens das lesões, pois elas estão ficando cada vez mais comuns, especialmente nas principais bancas! 
E lembre-se: estamos aqui por você. Se surgirem quaisquer dúvidas, não hesite em entrar no Fórum de Dúvidas e enviar sua questão. 
Responderemos o mais brevemente possível.
Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital.
Abraços,Profª Monalisa Carvalho.
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