APG 30 - ÚLCERAS GENITAIS docx

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Úlceras Genitais
APG 30:
1. Compreender os agentes
etiológicos, epidemiologia,
transmissão, fatores de risco,
manifestações clínicas,
diagnóstico e complicações da
donovanose, sífilis, herpes,
cancro duro e clamídia.
INTRODUÇÃO
Define-se ulceração como a perda
completa da cobertura epidérmica
com invasão para a derme subjacente.
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Aproximadamente 70% dos casos de
úlceras genitais atendidos em clínicas
especializadas são decorrentes de IST,
particularmente em adolescentes e
adultos jovens.
Como síndrome, as úlceras genitais
não são agravos de notificação
compulsória no Brasil, o que dificulta
quantificar sua ocorrência.
As úlceras genitais podem apresentar
diferentes causas, como outras
infecções, trauma, doenças
inflamatórias (por exemplo, pênfigo,
eritema multiforme, dermatite de
contato, líquen plano erosivo ou
erupção fixa por drogas) e lesões
neoplásicas (por exemplo, carcinoma
espinocelular ou outras neoplasias).
O agente mais comumente
encontrado em úlceras genitais é o
vírus do herpes simples (herpes
simplex virus, HSV), em seus tipos 1 e 2.
O segundo agente mais comum é o
Treponema pallidum, causador da
sífilis. Esses agentes podem também
ser encontrados em associação. O
Brasil, de forma semelhante a outros
países, enfrenta elevação importante
nos casos de sífilis desde 2017. Em 2018,
o país apresentou taxa de detecção
de sífilis adquirida de 75,8 casos por
100 mil habitantes.
O cancroide é causado pelo
Haemophilus ducreyi, uma bactéria
Gram-negativa de transmissão sexual.
A doença, que ocorre com maior
frequência em homens e nas regiões
tropicais, vem sofrendo significativa
redução, possivelmente em
decorrência da introdução da
abordagem sindrômica.
O linfogranuloma venéreo é causado
pela Chlamydia trachomatis, sorotipos
L1, L2 e L3, que são altamente
invasivos. A transmissão é também
atribuída a pessoas assintomáticas. É
doença endêmica entre homens que
fazem sexo com homens (HSH) na
Europa, predominantemente infecções
anogenitais e retais.
A donovanose é causada pela
Klebsiella granulomatis, sendo uma
doença muito rara, mais encontrada
em países de climas tropicais e
subtropicais. Associada à transmissão
sexual, possui transmissibilidade baixa
e seus mecanismos de transmissão
não são bem conhecidos.
HERPES SIMPLES
O herpes genital é a doença ulcerosa
genital de maior prevalência e é uma
infecção crônica.
Os herpes-vírus são vírus
encapsulados grandes com genoma
bicatenar (hélice dupla). Existem três
grupos e nove tipos de herpes-vírus
que causam infecções nos seres
humanos:
1. Vírus neurotrópico do grupo a,
inclusive herpes-vírus simples tipo 1
(VHS-1; geralmente associado ao
herpes labial, embora tenha crescido
um número de infecções herpéticas
anogenitais comprovadamente
causadas pelo VHS-1) e tipo 2 (VHS-2)
2. Vírus varicela-zóster (causa varicela
e herpes-zóster)
3. Vírus linfotrópicos do grupo b,
inclusive citomegalovírus (causa
citomegalovirose ou doença de
inclusão citomegálica), vírus
Epstein-Barr (causa mononucleose
infecciosa e linfoma de Burkitt) e
herpes-vírus humano do tipo 8
(provavelmente causa sarcoma de
Kaposi).
O HSV-1 e o HSV-2 são geneticamente
semelhantes. Ambos causam diversas
infecções primárias e recidivantes
semelhantes e os dois podem causar
lesões genitais. Esses vírus replicam-se
na pele e nas mucosas infectadas
(orofaringe ou genitália), onde causam
lesões vesiculares da epiderme e
infectam os neurônios que inervam a
região. O HSV-1 e o HSV-2 são vírus
neurotrópicos, ou seja, proliferam nos
neurônios e compartilham da
propriedade biológica de latência. O
termo “latência” refere-se à
capacidade de manter potencial
patogênico, mesmo que não existam
sinais e sintomas clínicos. No herpes
genital, o vírus ascende pelos nervos
periféricos até os gânglios das raízes
dorsais sacrais
O vírus penetra nas terminações dos
nervos sensoriais e é transportado
retrogradamente pelo axônio para as
raízes dos gânglios dorsais, onde fica
potencialmente latente por toda a
vida. A reativação espontânea por
várias causas resulta no transporte
anterógrado de partículas/proteínas
do vírus para a superfície, onde se
dissemina, com ou sem formação de
lesões. Postulou-se que mecanismos
imunológicos controlariam a latência
e a reativação (Cunningham, 2006).
Estima-se que das mulheres
norte-americanas entre 14 e 49 anos
de idade, 21% tenham sido infectadas
por HSV-2, e 60 % das mulheres são
soropositivas para HSV-1
Muitas mulheres infectadas com HSV-2
carecem desse diagnóstico em razão
de infecções leves ou não
reconhecidas. As pacientes infectadas
podem transmitir o vírus quando
assintomáticas, e muitas infecções são
sexualmente transmitidas por
pacientes que desconhecem sua
infecção. O maior número (65%) com
infecção ativa é de mulheres.
Sintomas:
Os sintomas do paciente na
apresentação inicial dependem
basicamente de o paciente, durante o
episódio atual, apresentar ou não
anticorpos em função de exposição
prévia. A taxa de ataque para
indivíduos expostos sem anticorpos
prévios é 70%.
O período médio de incubação é de
aproximadamente uma semana. Até
90% das pessoas sintomáticas em sua
infecção inicial terão outro episódio
em um ano.
O vírus infecta células epidermais
viáveis, e a resposta à infecção é
formada por eritema e pápulas. Com a
morte celular e a lise da parede
celular, formam-se bolhas. A cobertura
rompe-se, levando, em regra, à úlcera
dolorosa. Essas lesões desenvolvem
uma crosta e cicatrizam, mas podem
ser infectadas secundariamente. As
três fases das lesões são:
● vesícula com ou sem formação
de pústula, com duração de
aproximadamente uma semana,
● ulceração
● crosta
Pode-se predizer que o vírus se
dissemina durante as duas primeiras
fases do surto infeccioso.
Queimação e dor intensas
acompanham as lesões vesiculares
iniciais, e os sintomas urinários, como
frequência e/ ou disúria, podem estar
presentes em caso de lesões na vulva
É possível haver edema local causado
por lesões vulvares levando à
obstrução uretral. De forma
alternativa ou adicional, as lesões por
herpes podem envolver vagina, colo
uterino, bexiga, ânus e reto. É comum
a paciente apresentar outros sinais de
viremia, como febre baixa, mal-estar e
cefaleia.
Não há dúvidas de que a carga viral
contribui para o número, o tamanho e
a distribuição das lesões. Os
mecanismos normais de defesa do
hospedeiro inibem o crescimento viral,
e a cicatrização se inicia em 1 a 2 dias.
Para um paciente não infectado
anteriormente, a fase vesicular ou
inicial é mais longa. Há aumento no
período de formação da nova lesão e
a cicatrização é mais demorada. A dor
persiste pelos primeiros 7 a 10 dias, e a
cicatrização da lesão requer 2 a 3
semanas.
Se um paciente tiver sofrido exposição
anterior ao HSV-2, o episódio inicial
será significativamente menos grave. A
duração da dor e da sensibilidade
dolorosa será menor, e o tempo de
cicatrização será de
aproximadamente duas semanas. Em
geral, o vírus dissemina-se apenas
durante a primeira semana.
É comum haver recorrência após
infecção por HSV-2, e quase dois
terços dos pacientes apresentam
sintomas prodrômicos ao surgimento
da lesão. As parestesias precursoras,
em geral, são descritas como prurido
ou formigamento na região, antes da
formação da lesão. Entretanto, os
sintomas prodrômicos podem ocorrer
sem que haja formação de lesão. As
manifestações clínicas de pacientes
com recorrência são mais limitadas,
com sintomas perdurando apenas
aproximadamente uma semana.
Diagnóstico:
O padrão-ouro para o diagnóstico de
lesão(ões) herpética(s) é a cultura
tecidual. A especificidade é alta, mas a
sensibilidade é baixa e declina à
medida que as lesões cicatrizam.
PCR é de 1,5 a 4 vezes mais sensível do
que a cultura, sendo provável que
venha a substituí-la.
Há testes sorológicos tipo-específicos
para glicoproteína-G disponíveis para
detectar anticorpos específicos para
glicoproteína-G2 (HSV-2) e para
glicoproteína-G1 (HSV-1). Apesar de
esses testes pouco auxiliarem no
diagnóstico, a identificação do tipo
viral pode ser útil na avaliação de
prognóstico e aconselhamento.Estima-se que o HSV-2 tenha maior
transmissibilidade, incluindo a
transmissão da gestante para o
recém-nascido.
SÍFILIS
A sífilis é uma infecção sexualmente
transmissível causada pela
espiroqueta Treponema pallidum, que
é um organismo fino com forma de
espiral e terminações afiladas.
As mulheres com maior risco são
aquelas pertencentes a grupos
socioeconômicos desfavorecidos, as
adolescentes, aquelas com início
precoce da vida sexual e aquelas com
um número grande de parceiros
sexuais ao longo da vida. A taxa de
acometimento para essa infecção é de
aproximadamente 30%.
T. pallidum é disseminado por contato
direto com uma lesão úmida
contagiosa, geralmente por relação
sexual. Secreções repletas de
bactérias podem transferir o
microrganismo durante qualquer tipo
de contato íntimo. Abrasões da pele
podem ser outra porta de entrada. A
transmissão transplacentária de T.
pallidum da mãe para o feto depois
da 16ª semana é rápida, de modo que
a infecção materna em atividade
durante a gestação pode causar sífilis
congênita do feto. A sífilis não tratada
pode causar prematuridade, morte
fetal e anomalias congênitas, além de
infecção ativa do feto/recém-nascido.
Como as manifestações clínicas da
sífilis materna podem ser sutis, o teste
para sífilis é obrigatório para todas as
gestantes. Depois de ser tratada para
sífilis, a gestante geralmente é
acompanhada ao longo de toda a
gestação por dosagens repetidas dos
títulos séricos.
Sífilis primária: A lesão indicadora
dessa infecção é chamada de cancro,
onde as espiroquetas são
abundantes. É uma úlcera clássica,
isolada, firme ao toque, com bordas
arredondadas levemente elevadas e
uma base integrada não infectada. No
entanto, pode se tornar infectada
secundariamente e dolorosa. Em geral,
os cancros são encontrados no colo
uterino, na vagina ou na vulva, mas
também podem se formar na boca ou
ao redor do ânus. Essa lesão pode se
desenvolver em 10 dias a 12 semanas
após a exposição, com um período
médio de incubação de três semanas.
O período de incubação está
diretamente relacionado ao grau de
inoculação. Sem tratamento, essas
lesões cicatrizam espontaneamente
em até seis semanas.
Sífilis secundária: Esta fase está
associada à bacteriemia e
desenvolve-se em seis semanas a seis
meses após o surgimento do cancro.
Sua manifestação é um exantema
maculopapular que pode envolver
todo o corpo e inclui palmas, plantas
e mucosas. Assim como no cancro,
esse exantema dissemina ativamente
as espiroquetas. Nas áreas corporais
quentes e úmidas, esse exantema
pode produzir placas grandes,
rosadas ou cinzas esbranquiçadas,
altamente infecciosas, denominadas
condylomata lata. Como a sífilis é uma
infecção sistêmica, outras
manifestações podem incluir febre e
mal-estar. Além disso, sistemas
orgânicos, como renal, hepático,
osteo- articular e o nervoso central
(SNC) (meningite), podem ser
envolvidos.
Sífilis latente: Denomina-se sífilis
latente secundária o período de um
ano após o surgimento de sífilis
secundária sem tratamento, durante o
qual podem surgir sinais e sintomas
secundários. Entretanto, as lesões
associadas a essas manifestações, em
geral, não são contagiosas. A sífilis
latente tardia é definida como aquela
na qual se tenha passado um ano
desde a infecção inicial.
Sífilis terciária: Esta fase da sífilis não
tratada pode surgir até 20 anos após
a latência. Durante essa fase,
evidencia-se o envolvimento
cardiovascular, do SNC e do sistema
musculoesquelético. No entanto, a
neurossífilis e a sífilis cardiovascular
são 50% menos comuns nas mulheres.
Diagnóstico:
As espiroquetas são finas demais para
reter a coloração pelo Gram. A sífilis
precoce é diagnosticada
principalmente pelo exame em campo
escuro ou pelo teste de
imunofluorescência direta do líquido
da lesão. Na ausência de diagnóstico
positi- vo, o diagnóstico suposto pode
ser confirmado com os testes
sorológicos não treponêmicos: (1) teste
VDRL ou (2) teste da reagina
plasmática rápida (RPR)
Como alternativa, pode-se optar pelos
testes treponêmicos: (1) teste de
absorção de anticorpo de treponema
fluorescente ou (2) teste de
aglutinação passiva para anticorpo
contra Treponema pallidum
Para rastreamento na população, os
testes RPR ou VDRL são apropriados.
Para aferições quantitativas dos
títulos de anticorpos para avaliar a
resposta ao tratamento, costuma-se
utilizar os testes RPR ou VDRL.
O resultado positivo em uma paciente
que tenha sido tratada pra sífilis ou o
aumento de quatro vezes no título
(duas diluições) em paciente
previamente tratada para sífilis
determina a necessidade de
confirmação com testes específicos
para treponema.
Assim, para a confirmação do
diagnóstico em uma paciente com
resultado positivo para teste não
treponêmico de anticorpo ou com
suspeita clínica de sífilis, as melhores
opções são FTA-ABS ou TP-PA.
Finalmente, para as medições
quantitativas de títulos de anticorpos
para avaliar a resposta ao tratamento,
os testes mais utilizados são RPR ou
VDRL.
É importante observar que as
mulheres com teste específico para
treponema reativo provavelmente
apresentarão teste positivo por toda a
vida, mas até 25% podem negativar o
exame após vários anos.
CANCRO MOLE/CANCROIDE
Cancro mole é uma das DSTs clássicas,
mas é rara nos Estados Unidos.
Aparece como erupção local,
predominantemente em homens
negros e hispânicos.
É causada por um bacilo sem
motilidade, não formador de esporos,
facultativo, gram-negativo, o
Haemophilus ducreyi. Em geral, o
período de incubação é de 3 a 10 dias,
e o acesso ao hospedeiro requer a
presença de fissuras na pele ou na
mucosa. O cancro mole não causa
reação sistêmica, e não há síndrome
prodrômica descrita.
Sintomas:
A paciente com a doença se
apresenta inicialmente com uma
pápula eritematosa que evolui para
pústula que sofre ulceração em 48
horas. As bordas dessas úlceras
dolorosas, em geral, são irregulares,
com limites eritematosos sem
enduração. A base da úlcera costuma
ser avermelhada e granular e, em
contraste com o cancro sifilítico, tem
consistência amolecida. Em regra, as
lesões são recobertas com material
purulento e, quando secundadamente
infectadas, exalam odor fétido.
Nas mulheres as localizações mais
comuns são a fúrcula vulvar, o
vestíbulo, o clitóris e os grandes
lábios. As úlceras no colo uterino ou
na vagina podem ser duras.
Simultaneamente, quase metade das
pacientes desenvolverá linfadenopatia
inguinal mole unilateral ou bilateral.
Quando as úlceras são grandes e
flutuantes, são chamadas de bubão.
Às vezes podem supurar e formar
fístulas, e sua drenagem resultará na
formação de outra úlcera.
Diagnóstico:
O diagnóstico definitivo requer
crescimento do H. ducreyi em meio
específico, mas a sensibilidade para
cultura é inferior a 80%. O diagnóstico
é confirmado com a identificação de
bastonetes gram-negativos, sem
motilidade, em esfregaço coletado da
lesão e corado pelo Gram.
DONOVANOSE/GRANULOMA
INGUINAL
A doença ulcerativa genital granuloma
inguinal também é conhecida como
donovanose, e é causada por uma
bactéria intracelular gram-negativa,
Calymmatobacterium (Klebsiella)
granulomatis. Essa bactéria é
encapsulada e tem uma aparência
característica na biópsia do tecido ou
nos espécimes citológicos.
Parece que o grau de contágio dessa
doença é apenas médio, requerendo
exposições repetidas, e possui um
período longo de incubação, de
semanas a meses.
Sintomas:
Apresenta-se com nódulos
inflamatórios indolores, que
progridem para úlceras altamente
vascularizadas, avermelhadas e
carnudas, que sangram com
facilidade ao contato. Se
secundariamente infectadas, podem
se tornar dolorosas. Essas úlceras
cicatrizam por fibrose, o que pode
resultar em cicatrizes semelhantes a
queloides. Os linfonodos, em geral,
não estão envolvidos, mas podem
aumentar de tamanho, e novas lesões
surgirem junto aos canais de drena-
gem linfática. Há relatos de lesões a
distância
Pode iniciar-se com uma úlcera de
borda plana que evolui para uma
úlcera hipertrófica ou vegetante, com
fundo granuloso, sendo única ou
múltipla, bem delimitada, que evolui
lenta e progressivamente.Tem aspecto
vermelho vivo e fácil sangramento à
manipulação.
Há predileção pelas dobras cutâneas
ou mucosas, com frequente
“configuração em espelho”. Não ocorre
adenite, mas podem surgir
pseudobubões na região inguinal
(nódulos granulomatosos
subcutâneos).
A elefantíase genital é uma sequela
tardia por fenômenos obstrutivos
linfáticos. A disseminação extragenital
é rara e, na maior parte das vezes,
ocorre a partir de lesões genitais ou
perigenitais primárias. O diagnóstico
diferencial da donovanose inclui sífilis,
cancroide, tuberculose e outras
doenças granulomatosas, amebíase
cutânea, neoplasias ulceradas e
leishmaniose tegumentar americana
Diagnóstico:
Identificação de corpúsculos de
Donovan ao exame microscópico de
amostra corada com Wright-Giemsa.
No momento, não há testes de PCR
para DNA de C. granulomatis
aprovados pela FDA.
CLAMÍDIA/LINFOGRANULOMA
VENÉREO
Essa doença genital ulcerativa é
causada pela Chlamydia tra-
chomatis, sorotipos L1, L2 e L3, e é rara
nos Estados Unidos. Assim como
outras DSTs, essa infecção é
encontrada em grupos
socioeconômicos desfavorecidos,
entre os indivíduos com múltiplos
parceiros sexuais.
O ciclo de vida da clamídia é formado
por três fases. Inicialmente, partículas
infectantes (corpos elementares)
penetram na célula do hospedeiro,
onde se desenvolvem, evoluindo para
corpos reticulares metabolicamente
ativos. A divisão binária dentro da
célula permite que os corpos
reticulares se transformem em
múltiplos corpos elementares.
Finalmente, estes corpos são
liberados por exocitose.
Sintomas:
Em geral, a infecção divide-se em três
fases, como se segue: (1) vesícula ou
pápula pequena; (2) linfadenopatia
inguinal ou femoral; e (3) síndrome
anogenitorretal.
Seu período de incubação varia entre
três dias e duas semanas. As pápulas
iniciais cicatrizam rapidamente e não
deixam cicatrizes. Surgem
principalmente na fúrcula vulvar e na
parede vaginal posterior até o colo
uterino. A inoculação repetida pode
resultar em lesões em várias regiões.
Durante a segunda fase, algumas
vezes denominada síndrome inguinal,
observa-se o aumento progressivo dos
linfonodos inguinal e femoral. Os
linfonodos aumentados e dolorosos
podem fundir-se em qualquer lado do
ligamento inguinal, criando um
“bubão” característico, que aparece
em até 20% das mulheres infectadas.
Além disso, os linfonodos aumentados
podem romper completamente a pele,
resultando em drenagem crônica por
fístulas. É possível haver febre antes
do rompimento. É comum as mulheres
com LGV desenvolverem infecção
sistêmica e manifestarem mal-estar e
febre. Além disso, pneumonia, artrite e
hepatite são relatadas com essa
infecção.
Na terceira fase do LGV, a paciente
desenvolve prurido retal e descarga
mucoide pelas úlceras retais. Se forem
infectadas, a descarga tornar-se-á
purulenta. Essa apresentação é
resultado da obstrução linfática que
sucede a linfangite e que, em
princípio, pode resultar em elefantíase
da genitália externa e fibrose do reto.
O sangramento retal é comum, e a
paciente pode se queixar de cólicas,
dores abdominais com distensão
abdominal, dor retal e febre. É possível
haver peritonite em consequência de
perfuração intestinal. Também há
relatos de estenose da uretra e da
vagina.
Diagnóstico:
O LGV pode ser diagnosticado depois
da avaliação clínica com exclusão de
outras etiologias e teste positivo para
clamídia. Uma sorologia com título 1:64
corrobora o diagnóstico. Além disso,
pode ser realizada cultura para C.
trachomatis ou teste por
imunofluorescência ou PCR de
amostras obtidas nos linfonodos por
esfregaço ou aspiração.
Referências
HOFFMAN, Bárbara L.; SCHORGE, John O.;
HALVORSON, Lisa M.; e outros Ginecologia de
Williams . [Digite o Local da Editora]: Grupo A,
2014. E-book. ISBN 9788580553116. Disponível
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https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/
9788580553116/. Acesso em: 22 mai. 2023.
Ramos, Mauro Cunha et al. Protocolo Brasileiro
para Infecções Sexualmente Transmissíveis
2020: infecções que causam úlcera genital.
Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. v.
30, n. spe1 [Acessado 22 Maio 2023] , e2020663.
Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100010.e
sp1>. ISSN 2237-9622.
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100010.es
p1.