Sistemas de direção e práticas de gestão governamental em secretarias estaduais de Saúde

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RAP Rio de Janeiro 41(6):1143-63, Nov./Dez. 2007
Sistemas de direção e práticas de gestão
governamental em secretarias estaduais de
Saúde*
Márcia Lotufo**
Alcides Silva de Miranda***
SU M Á R I O : 1. Introdução; 2. Aspectos metodológicos; 3. Resultados;
4. Discussão; 5. Conclusão.
S U M M A R Y : 1. Introduction; 2. Methodology aspects; 3. Results;
4. Discussion; 5. Conclusion.
PALAVRAS-CHAVE: gestão em saúde; políticas; planejamento e adminis-
tração em saúde; governo estadual; sistemas de apoio a decisões adminis-
trativas; estudos de casos organizacionais.
KEY WORDS: health management; healthcare policy; healthcare planning
and management; state government; support systems for management
decision making; organizational case studies.
Este artigo trata dos questionamentos em relação à baixa capacidade dos
governos para a formulação e implementação de políticas públicas, consi-
* Artigo recebido em out. 2006 e aceito em maio 2007. Os autores agradecem aos dirigentes do
Departamento de Apoio à Descentralização da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde do
Brasil (DAD/SE/MS) e da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), representação Brasil,
pela iniciativa institucional e apoio financeiro para a realização do estudo, no período de 2004
a 2005.
** Doutora em saúde pública (ISC/UFBA), professora adjunta do Instituto de Saúde Coletiva
da Universidade Federal do Mato Grosso (ISC/UFMT), consultora do Departamento de Apoio à
Descentralização, Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (DAD/SE/MS). Endereço: Av.
Historiador Rubens de Mendonça, 156/302 — CEP 78050-000, Cuiabá, MT, Brasil. E-mail:
mflotufo@terra.com.br.
*** Doutor em saúde pública (ISC/UFBA), professor adjunto do Departamento de Saúde Co-
munitária da Universidade Federal do Ceará (DSC/UFC), consultor do Departamento de Apoio
à Descentralização da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (DAD/SE/MS). Endere-
ço: Rua Barão de Lucena, 101 — CEP 60831-250, Fortaleza, CE, Brasil. E-mail:
alcides_miranda@uol.com.br.
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derando particularmente alguns casos de gestão governamental em secre-
tarias estaduais de saúde, sob a ótica de seus dirigentes. Trata-se de um
estudo de casos múltiplos, 12 secretarias estaduais de Saúde, com níveis
de análise imbricados. O método adotado foi a “análise de conteúdo” de
discursos proferidos por dirigentes governamentais do setor saúde, acerca
de seus modos e práticas de gestão, destacando os processos de formulação
de políticas, tomada de decisões e implementação de programas. As evi-
dências referem-se às características dos gestores e da gestão no âmbito
estadual de governo, denotando-se algumas dificuldades e lacunas nos pro-
cessos de formulação de políticas, no uso de tecnologias de planejamento e
programação, na conformação dos sistemas de direção estratégica e na
implementação das políticas governamentais de saúde, além de investi-
mentos para a qualificação das práticas de gestão setorial, com gradual
incremento na capacidade dos governos estaduais para a condução e im-
plementação de suas políticas.
Management systems and practices in state departments of health
This article deals with issues concerning the poor capability of governments
in planning and implementing public policies and considers particularly
some cases of government management inside state departments of health,
according to their own managers. It is also an organizational case study of
12 state departments of health with intricate levels of analysis. The study
adopted the ‘content analysis’ method, considering statements of public
managers of the healthcare sector in which they pointed out their managerial
ways and practices, as well as their policy-making, decision-making, and
program implementation processes. The main subjects highlighted by the
reports refer to the characteristics of both managers and management within
the state government. They also indicate some difficulties and gaps in policy-
making processes, in the use of planning and programming technologies,
in the configuration of strategic management systems, and in the
implementation of public healthcare policies. On the other hand there have
been investments to improve management qualification, as well as a gra-
dual increase in the capability of state governments in carrying out and
implementing their policies.
1. Introdução
Nas últimas décadas, muitos estudiosos das políticas governamentais na Amé-
rica Latina têm ressaltado e propagado a constatação sobre a baixa capacidade
dos governos para a implementação de políticas públicas. E, também, sobre a
conseqüente necessidade de seu incremento e qualificação, a partir do
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redimensionamento das estratégias de governo, da reestruturação dos modos
e meios de interlocução e administração dos conflitos de interesses, de meca-
nismos de responsabilização pública dos governantes, de uma melhor inserção
do Estado na sociedade (Reis, 1994; Matus 1997; Catalá, 1998).
No Brasil, desde o início da década de 1990, diversas iniciativas e medi-
das de reformas administrativas têm sido implantadas nas três esferas gover-
namentais, com o propósito anunciado de aumentar a eficiência no uso de
recursos fiscais e melhorar a capacidade de governo (Abrucio, 2005).
Alguns modelos de gestão governamental têm sido adotados para orien-
tar as diversas iniciativas de reformas administrativas em curso, com tendên-
cia hegemônica daqueles que operam com políticas e estratégias institucionais
de racionalização estritamente sistêmica, reguladas por uma logística de natu-
reza preponderantemente econômica e pautadas por uma agenda de ajustes
fiscais, estruturais, funcionais etc. (Fiori, 2001). Nessa tendência, uma das
principais variáveis a ser controlada é o tensionamento estabelecido entre as
diversas demandas e a capacidade de respostas governamentais eficientes e
eficazes, nos termos do mercado político (Wittman, 1989); tendo em vista a
necessidade de preservação de uma dinâmica sistêmica estável e sustentável,
com regulação permanente para o constante tensionamento entre os sistemas
de representação de interesses e de execução das políticas públicas (Offe, 1994).
Essa tendência de modelagem para as reformas administrativas está mais
orientada para o incremento da capacidade gerencial de governo; para a insti-
tuição de sistemas de condução e regulação, com direcionalidade sistêmica
intrínseca e racionalidade teleológica. Um entorno logístico em que a capaci-
dade governamental para a implementação de políticas públicas é mais valori-
zada na medida em que produza um superávit na equação entre custos
orçamentários e benefícios eleitorais.
É interessante observar, em princípio e na prática, como a tendência
hegemônica de racionalização gerencial para as reformas administrativas de
governo pode ser (in)congruente ou (contra)producente para com a
direcionalidade constitucional e normativa estabelecida para as políticas pú-
blicas em determinados setores governamentais, como o da saúde. Diretrizes
normativas estabelecidas para as políticas públicas de saúde, como aquelas de
descentralização política e administrativa, podem adquirir conotações diver-
sas, dependendo das estratégias administrativas e programáticas adotadas efe-
tivamente.
No Brasil, particularmente o setor governamental de saúde temsido
palco de importantes reformas institucionais. Os movimentos de compartilha-
mento de responsabilidades federativas e de descentralização das prerrogati-
vas e competências institucionais entre as esferas governamentais têm produzido
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experiências singulares, onde são externadas contradições primordiais entre
as premissas constitucionais e normativas estabelecidas, as alternativas e op-
ções de direcionalidade institucional, as condições de governabilidade e a ca-
pacidade efetiva dos governos de implementação das políticas e estratégias
adotadas.
No caso do Sistema Único de Saúde (SUS), além do desenvolvimento de
uma logística organizacional própria e de tecnologias complexas baseadas nos
princípios e diretrizes constitucionais (universalidade, integralidade, eqüidade,
descentralização, participação popular a partir de instâncias de “controle so-
cial”), existe a necessidade de mediações políticas permanentes entre os gestores
governamentais do setor. Mediações constituídas sob a égide do novo pacto fe-
derativo, que estabelece uma equivalência de prerrogativas de poder decisório
(apesar da assimetria no domínio de recursos e capitais políticos, técnicos e admi-
nistrativos) e uma interdependência de margens de autonomia institucional.
O propósito primordial da gestão em saúde é a produção de decisões,
que desencadeia o processo de intermediação e implementação das políticas.
Há muita complexidade e subjetividade envolvidas nesses processos de ges-
tão. Os sistemas de direção, assim como o processo e os arranjos para a toma-
da de decisões, envolvem motivações, interesses, racionalidades imbricadas,
intuição (e experiência intuitiva), conhecimentos, capacidades cognitivas, ha-
bilidades, qualidade estratégica, controle de capitais e recursos (tempo, infor-
mações, tecnologias, financiamento). Enfim, características e qualidades de
pessoas (sujeitos, agentes, atores institucionais) e não somente de sistemas ou
serviços (Miranda, 2005).
Em outros termos, os gestores públicos de saúde não podem ser meros
agentes administrativos providos somente de uma racionalidade instrumental
ou normativa, cujos comportamentos seriam regrados para a condução dos
sistemas de saúde e serviços. Os gestores de saúde — formuladores e produto-
res de políticas e estratégias institucionais, dirigentes, comandantes, conduto-
res e difusores dos sistemas institucionalizados de ação, conformam e constituem
um campo de poder (Bourdieu, 1996) governamental em que ocorrem
tensionamentos e mediações políticas contínuas e permanentes. Um campo de
gestão permeado pelo poder institucional (político, técnico e administrativo),
que opera sob a delegação e a tutela dos detentores de mandato executivo. As
prerrogativas de poder e autonomia institucional desses gestores de saúde, e
seu capital político, provêm de uma delegação indireta e de uma relação
contratual (informal) de confiança com aqueles gestores públicos que detêm a
autoridade política formal de um mandato eletivo. Portanto, o seu arbítrio é
sancionado por quem lhes delega as prerrogativas de poder decisório e delimi-
ta as suas margens de autonomia política.
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Considerando-se a natureza complexa e o caráter polivalente (político,
técnico, administrativo) da gestão governamental no âmbito do SUS, a idéia
de capacidade de governo possui expressões variadas, tanto no atacado quan-
to no varejo. Pois tal capacidade governamental requer mediações políticas
constantes, como a conformação e o exercício de distintas competências de
ação, de caráter instrumental, estratégico, normativo, comunicativo. E, ainda,
a aplicação de métodos e tecnologias de gestão compatíveis para a atuação em
distintos âmbitos e tempos (curto, médio e longo prazos).
Alguns autores, como Matus (1994, 1996), sugerem conceitos logísticos
mais apropriados para a análise sobre os modos e as práticas de gestão gover-
namental. Matus (1996, 1997) refere-se a sistemas de direção estratégica, que
deveriam servir de entorno logístico para as práticas de gestão governamental,
tais como: a agenda dos dirigentes; o processamento tecnopolítico de proble-
mas; o gabinete de crises; o planejamento estratégico; os orçamentos por pro-
gramas; a cobrança e prestação de contas por desempenho; o monitoramento;
a gerência por operações; o centro de treinamento de dirigentes. Consideran-
do-se a aplicabilidade desses conceitos logísticos, em termos de contexto, con-
dições, âmbitos e tempos das práticas de gestão governamental, alguns podem
ser úteis e convenientes para avaliações normativas sobre a capacidade de
governos para a implementação de suas políticas.
As questões relacionadas com a capacidade de governo estão em voga,
cabe reconhecer, que elas também requerem investigações que possam produ-
zir mais evidências empíricas sobre o assunto, além de análises e ensaios teó-
ricos. Especialmente quando se trata de avaliações sobre experiências de
governos subnacionais no setor de saúde, práticas governamentais ainda pou-
co exploradas em estudos empíricos.
Num dos estudos recentes sobre as características da gestão estadual,
Abrucio (2005) constata avanços significativos na administração pública, como:
maior regionalização administrativa dos governos estaduais; maior número de
parcerias institucionais, sobretudo com municípios e ONGs; maior informati-
zação de sistemas de informação; incremento no uso de planos plurianuais;
maior utilização de novos modos de compras governamentais; políticas sociais
mais participativas; inovações no relacionamento com os cidadãos; e maior
preocupação com o trabalho em redes intergovernamentais. O estudo também
aponta alguns problemas: fragilidade gerencial, desencontros com a política
do macroplanejamento e falta de qualidade na chamada “ponta do sistema”.
Mais estudos empíricos de avaliação sobre as características de gestão
estadual em saúde e capacidade de implementação de políticas de saúde po-
dem produzir novas evidências e servir para esclarecer aspectos relevantes
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sobre essas práticas. Podem confirmar e renegar hipóteses existentes ou pro-
duzir novos pressupostos. Além de subsidiar a reflexão e tomada de decisões
pelos dirigentes de saúde.
2. Aspectos metodológicos
Trata-se de um estudo de casos múltiplos com níveis de análise imbricados (Yin,
1994) e abordagem metodológica predominantemente qualitativa, baseada no
método de análise de conteúdo do tipo categorial e temática (Bardin, 1979).
Para a amostra intencional de casos foram selecionadas 12 secretarias
estaduais de Saúde (SES) de todas as grandes regiões brasileiras, a partir dos
seguintes critérios: maior tempo de atuação dos secretários nos cargos, repre-
sentação dos mesmos na diretoria do Conselho de Secretários de Saúde
(Conass), entidade nacional de representação de interesses dos dirigentes es-
taduais de saúde:
� Sul — Rio Grande do Sul e Santa Catarina;
� Sudeste — São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais;
� Centro-Oeste — Goiás e Mato Grosso;
� Nordeste — Bahia e Maranhão;
� Norte — Acre, Pará e Rondônia.
Os 12 secretários estaduais de Saúde foram entrevistados, e cada um
indicou mais dois dirigentes, de sua respectiva SES, para participardo estudo.
O perfil dos 36 dirigentes entrevistados pode ser caracterizado da seguinte
forma:
� predominância do sexo masculino (77,8%);
� maioria vinda da área de saúde, sendo predominante a categoria médica
(44%), percentual mais significativo de médicos (58,0%) quando conside-
rados apenas os secretários de Estado;
� a maioria cursou pós-graduação, principalmente nas áreas de saúde coleti-
va e administração;
� a maior parte tem experiência de gestão pública e aproximadamente 10%
têm experiência parlamentar;
� 57 % têm vínculo empregatício com a respectiva SES.
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As entrevistas semi-estruturadas (com roteiro de condução para as ques-
tões abertas), foram realizadas entre os meses de abril e maio de 2005, por
cinco pesquisadores selecionados, contratados e treinados previamente.
Critérios de exaustividade, representatividade, homogeneidade, perti-
nência e recorrência de conteúdos temáticos definiram o limite das 36 entre-
vistas.
Os conteúdos temáticos abordados referem-se a uma categorização pré-
via (roteiro das entrevistas) e aos discursos de dirigentes sobre determinados
aspectos da capacidade de governo. Os conteúdos temáticos prévios utilizados
no roteiro de condução de entrevistas são relativos aos atributos da capacida-
de de governo e foram definidos a partir de um referencial teórico com prescri-
ções sobre processos, sistemas e tecnologias de direção estratégica no âmbito
governamental (Matus, 1996, 1997). Os aspectos evidenciados aludem aos
processos de formulação de políticas e planejamento em saúde; programação
interna; decisão; sistemas de direção estratégica; implementação; e inovações
tecnológicas em gestão.
Matriz de conteúdos temáticos
Categoria operacional Conteúdos temáticos
Formulação de políticas Atores mais referidos
Características do processo de formulação
Plano de saúde — vigência, bases para elaboração, vinculação do plano
com outros externos
Visão sobre a participação social
Processo decisório e Características do processo
programação interna Base para a decisão — referência e tipo de informação
Programação na SES — lógica, instrumentos, visão de longo prazo,
prioridades
Sistemas de direção Agenda do dirigente — utilização do tempo e foco da atenção
estratégica Manejo de crises
Sistema de orçamento-programa
Gerência por operações/coordenação estratégica
Sistema de monitoramento
Sistema de prestação de contas
Política de formação em gestão
Outros aspectos Caracterização dos estados, caracterização dos dirigentes
Qualidade em saúde
Gestão — elementos facilitadores e obstáculos atuais, elementos
importantes para implementar políticas, inovações em gestão
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A sistemática utilizada para o processamento e análise de conteúdo das
informações coletadas seguiu a seqüência de:
� pré-análise — leitura flutuante das entrevistas transcritas, com classifica-
ção manual e ordenação prévia de enunciados intactos (sintagmas analíti-
cos);
� constituição e exploração de um corpus de leitura intertextual — edição de
enunciados significativos, de acordo com a pertinência, equivalência,
exaustividade, representatividade e homogeneidade para com os temas pre-
vistos no roteiro ou surgidos espontaneamente no decorrer das entrevistas;
� identificação de unidades de significado e de unidades de contexto — uni-
dades textuais de palavras, linhas e parágrafos, oriundas dos enunciados
escolhidos, e identificadas por conteúdos temáticos manifestos segundo
reagrupamentos analógicos;
� análise e explicação de significados evidenciados nos discursos, a partir de
categorias de análise definidas por referência aos conteúdos temáticos e
seus contextos factuais.
O estudo obedeceu às regras estabelecidas pela Resolução no 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, que fixa normas para os procedimentos éticos
em pesquisas envolvendo seres humanos. Todos os entrevistados foram infor-
mados dos objetivos do estudo, e lhes foi assegurado o anonimato e a possibi-
lidade de desistência.
3. Resultados
Os aspectos evidenciados na descrição dos resultados referem-se aos conteú-
dos temáticos identificados nos discursos dos dirigentes entrevistados, relacio-
nados ao roteiro prévio (referencial normativo de sistemas de direção e
condução) de temas sobre a capacidade de gestão em saúde no âmbito estadu-
al de governo.
Características mais gerais da organização administrativa
Embora os estados selecionados possuam grande variação populacional e quan-
tidade de municípios, observamos similaridades na organização administrati-
va das SES (Brasil, 2005). Todas operam com estruturas administrativas
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descentralizadas, regionais, microrregionais de saúde, que variam de acordo
com características internas de cada unidade federativa (por exemplo, o Acre
opera com três regiões de saúde, a Bahia com 30). Observamos, ainda, corres-
pondências entre a delimitação intra-estadual das microrregiões e regiões de
saúde para com a divisão geopolítica e administrativa preexistente.
Em pelo menos 9 (nove) dos estados pesquisados, foi constatada a exis-
tência de consórcios intermunicipais de saúde, e a maior parte deles está loca-
lizada nas regiões Sul e Sudeste, notadamente em Minas Gerais (com cerca de
70 consórcios intermunicipais).
Em 40% dos estados estudados constatamos existência e funcionamen-
to de instâncias de pactuação regional entre os secretários municipais de Saú-
de e os representantes regionais das SES, as chamadas comissões intergestores
bipartites regionais.
De acordo com os entrevistados, denotamos que os avanços decorrentes
do processo de descentralização intergovernamental do setor de saúde, ainda
não permitiram uma mudança substancial na responsabilização dos municípi-
os como os principais prestadores de serviços do SUS. Há proferimentos que
apontam uma ambigüidade na atuação das SES, como coordenadoras dos sis-
temas estaduais de saúde e prestadoras de uma carga significativa de serviços,
especialmente de internação em regiões metropolitanas.
As noções de boa qualidade para a gestão governamental em saúde
Para a maioria dos dirigentes entrevistados uma gestão estadual de boa quali-
dade é aquela focada nas necessidades do cidadão e que visa garantir a sua
satisfação (oferta e qualidade de serviços, humanização, promoção de resulta-
dos e melhoria de indicadores). Existem também referências quanto ao pro-
cesso de gestão propriamente dito, de que a qualidade estaria relacionada
com: modernização gerencial, mudança cultural, qualificação de pessoal.
Habilidades necessárias para uma boa gestão estadual em saúde
Os proferimentos mais recorrentes sobre o tema das habilidades necessárias
para uma boa atuação como dirigente do SUS no âmbito estadual, referiam-se
à capacidade para motivar, liderar e conduzir pessoas num determinado senti-
do/visão, que deveria ser mais flexível e baseada em diálogo aberto, condução
de processos e pessoas de “forma política”, reconhecendo os conflitos e bus-
cando construção de consensos num trabalho compartilhado. Ressaltou-se,
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......................................................................................................................................................................................também, a idéia de que um dirigente estadual de saúde deveria ter domínio de
conhecimentos sobre os conteúdos da política de saúde, de saúde pública e de
gestão. Também foram destacados valores e características individuais como
transparência, ética, honestidade, fôlego, determinação, equilíbrio emocional,
comprometimento e dedicação com o cidadão e os princípios do SUS.
Formulação de políticas e planejamento em saúde
As prioridades definidas nos processos de formulação das políticas estaduais
de saúde estão referidas aos seguintes temas: descentralização e interiorização
dos serviços e ações de saúde (principalpmente de média e alta complexida-
des), fortalecimento e ampliação dos serviços Atenção Básica e do programa
Saúde da Família, melhoria da estrutura dos serviços de saúde, redução de
indicadores de mortalidade infantil e materna.
Para a maior parte dos entrevistados, o processo de formulação das po-
líticas está ligado principalmente ao Plano Estadual de Saúde. De um modo
geral, ressaltamos que existe uma relação de coerência entre os planos estadu-
ais de saúde e os planos de governo. Em pelo menos metade dos casos estuda-
dos, houve a referência de que os planos de saúde foram concebidos a partir
de diretrizes dos planos de governo.
Os planos estaduais de saúde são, em sua maioria, formulados interna-
mente nas SES, ainda que de forma colegiada ou, em poucos casos, de forma
ascendente. Uma vez elaborados, os planos estaduais de saúde são geralmente
encaminhados para apreciação e aprovação das instâncias formais de decisão
no âmbito estadual do SUS: comissões intergestores bipartites e conselhos es-
taduais de saúde.
Os dirigentes identificaram fragilidades na participação social no decor-
rer do processo de formulação dos planos estaduais de saúde. Relataram que
os conselhos estaduais de saúde atuam muito mais como instâncias de
referendamento, do que propriamente de formulação de diretrizes para os
planos.
Segundo os entrevistados, outros atores governamentais que influenci-
am ou participam da formulação das políticas estaduais do setor são os secre-
tários municipais de Saúde, notadamente pela atuação destes nos conselhos
estaduais de secretários municipais de Saúde (Cosems) que possuem repre-
sentações formais nas instâncias de decisão.
Destacamos a importante influência do Ministério da Saúde na determi-
nação de direcionalidade para as políticas estaduais de saúde, na medida em
que muitas das prioridades definidas na esfera federal são consideradas na
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elaboração dos planos estaduais. Quanto à atuação do Ministério da Saúde no
processo de formulação de políticas estaduais, existem alusões sobre dificul-
dade dele considerar as diferenças regionais, em razão de uma condução mi-
nisterial ainda excessivamente normativa, uniforme, rígida e burocrática, que
trata de modo indistinto as situações complexas e condições diversas. Também
existem referências acerca de dificuldades, da parte do MS, para avaliar e
monitorar adequadamente a implementação das políticas estaduais de saúde.
Também são relatadas queixas devido a uma atuação direta do MS junto aos
municípios, sem a intermediação ou mesmo a ciência das secretarias estaduais
de Saúde. Por outro lado, também é ressaltada a atuação positiva do MS no
apoio e na cooperação intergovernamentais.
Os conteúdos temáticos citados como proeminentes na elaboração dos
planos de saúde estaduais são: descentralização, interiorização e ampliação
de serviços e ações de saúde, sobretudo de média e alta complexidades.
A maioria dos entrevistados não soube informar, com precisão, qual o
método de planejamento adotado pelas SES. Entretanto, alguns fizeram refe-
rência a uma logística de planejamento estratégico e outros ao planejamento
de “qualidade total”.
Quando questionados sobre a perspectiva do planejamento de mais lon-
go prazo ou abrangência, os entrevistados falaram freqüentemente do Plano
Estadual de Saúde (tempo de gestão governamental). Foi registrada apenas
uma citação que revela preocupação com temas mais abrangentes e contextuais
(biotecnologia, bioinformática etc.), ainda que o mesmo entrevistado tenha
afirmado não haver qualquer ação no sentido de discutir e planejar ações rela-
cionadas com tal abrangência.
Ainda sobre o tema do planejamento, alguns dirigentes afirmaram não
dar crédito à sua aplicabilidade no mundo real, caracterizando-o como um
ritual simbólico e metódico necessário institucionalmente, mas incompatível
com um cotidiano “que tem muito incêndio para apagar...”. Outros dirigentes
alegam inúmeras dificuldades para operacionalizar as ações planejadas ou
programadas, embora em outros casos relatados, haja uma valorização da di-
mensão pedagógica do planejamento.
Programação interna da SES
A maior parte dos entrevistados afirmou que as suas respectivas SES reali-
zam programações internas anuais. Os relatos descreveram grande hetero-
geneidade de instrumentos de programação utilizados e uma desintegração
entre os mesmos. Alguns dirigentes relataram que, embora exista a progra-
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mação formal, utilizam cotidianamente outros meios para a condução de
programas em curso.
Processo de decisão
No cotidiano das SES, o processo de decisão interno é considerado bastante
participativo e ocorre freqüentemente em espaços colegiados. Em muitos ca-
sos, o secretário tem papel preponderante na tomada das decisões finais.
Quando perguntados sobre quais os critérios adotados para amparar ou
subsidiar o processo de tomada de decisões, os dirigentes se referiram, pela
ordem, à análise de situação; à experiência e intuição; às informações e opini-
ões técnicas; e à disponibilidade financeira.
Outro tema identificado diz respeito ao uso de subsídios para os proces-
sos de formulação de políticas e tomada de decisões, advindos dos sistemas de
informações em saúde existentes. Há uma opinião recorrente de que o SUS
produz muitas informações, mas que as mesmas encontram-se desconectadas
e arquivadas em diferentes bancos de dados, dificultando sua disponibilidade
e tornando-as de pouca utilidade no cotidiano da gestão.
Sistemas de direção estratégica
A agenda dos dirigentes
Todos os dirigentes entrevistados afirmaram cuidar pessoalmente da definição
e atualização de suas agendas, em alguns casos com apoio de assistentes ad-
ministrativos, geralmente as secretárias do gabinete.
No cotidiano da gestão governamental, os dirigentes das SES costumam
usar o seu tempo de forma diversa, predominando as atividades de reuniões e
despachos internos com o pessoal administrativo, além de outras atividades
citadas com menor freqüência como: atendimento ao público externo, agenda
política, viagens e visitas aos serviços de saúde.
Utilização do tempo e focos da atenção
Os entrevistados relataram que existe sempre uma “grande pressão” das
demandas imediatas sobre as prioridades da SES e que essa pressão dificul-
ta o enfoque em temas programados, de médio e longo prazos. Os dirigen-
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tes “tentam cumprir a agenda”, mas trabalham “meio programado e meio
no improviso”.
Em todos os casos, há o relato de que os gabinetes dos dirigentes das
SES realizam mais um trabalho de triagemde problemas ou demandas emer-
gentes e imediatas. Na maioria das vezes, a seleção de problemas ou deman-
das acontece de “forma mais formal e burocrática”, embora em algumas SESs
as respectivas assessorias técnicas realizem algum processamento técnico dos
mesmos.
Nos gabinetes dos secretários estaduais, geralmente são realizadas reu-
niões periódicas com a equipe dirigente para avaliação e definição de linhas de
condução na gestão governamental. Em muitos casos, tais reuniões são reali-
zadas nos diversos departamentos ou setores das SES.
Condução de crises
A maior parte dos entrevistados informou ter vivenciado algum momento ou
situação de crise no decorrer do processo de gestão em análise. Foram consi-
deradas as seguintes situações de crise: a repercussão de problemas de saúde
da população, os problemas de gestão dos sistemas de serviços de saúde e os
“problemas políticos”.
Na maioria dos relatos, a condução de reações ou respostas institucio-
nais ante as referidas situações de crise, ocorreu de forma centralizada e per-
sonalizada. Não houve nenhum relato que identificasse treinamentos prévios,
rotinas, sistemáticas institucionais ou tecnologias específicas preparadas para
a reação e condução dos dirigentes nas situações de crise.
Sistemas de orçamentos por programas
As propostas orçamentárias das SES, de uma maneira geral, são inicialmente
elaboradas no âmbito interno e estão sob a responsabilidade dos técnicos ou
assessores de planejamento.
Prevalece a preocupação com o cumprimento de tetos orçamentários,
que são distribuídos entre as unidades orçamentárias governamentais e defini-
dos, previamente, pelas secretarias de estado da Fazenda. Em poucos casos, há
o relato de coerência ou integração entre os orçamentos previstos nos planos
de saúde e os orçamentos definidos pelas secretarias estaduais de Fazenda.
Geralmente prepondera uma lógica incremental na elaboração das refe-
ridas peças orçamentárias, como sugerem as citações a seguir: “a gente traba-
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lha o orçamento em função do total que será disponibilizado para o Fundo
Estadual de Saúde”; “não se observa estritamente aquilo que está planejado,
vai mais dentro de um processo reativo daquilo que já foi executado nos exer-
cícios anteriores, do que uma visão propriamente dita de futuro que possa a
partir da peça orçamentária basilar as ações que estejam planejadas”.
Os dirigentes entrevistados não teceram comentários mais precisos so-
bre os modos de execução orçamentária e financeira das SES, entretanto, al-
guns reclamaram do “excesso de processos exigidos pela burocracia”, da falta
de articulação entre os planos e a execução financeira, da morosidade da ad-
ministração pública financeira, da ausência de métodos de trabalho.
Por parte de alguns dirigentes entrevistados, há o reconhecimento de
uma dissociação ou diversidade de lógicas: “estamos falando de setores dife-
rentes da secretaria, de profissionais com qualificações diferentes, com linguajar
diferente, um é o linguajar orçamentário, financeiro, e o outro é o linguajar da
política de saúde”.
Gerência por operações
Não existem relatos sobre o gerenciamento sistemático e específico das opera-
ções planejadas e/ou programadas previamente. Os relatos mais recorrentes
definem os modos de gerenciamento como “fragmentados, com um relativo
isolamento entre as áreas, desarticulados e segmentados” que os dirigentes
designam como “lógica das caixinhas”.
Sistemas de monitoramento, controle e avaliação
A maioria dos dirigentes entrevistados afirmou fazer controle e avaliação das
ações de saúde sob sua responsabilidade direta ou dos municípios, embora
todos tenham reconhecido o tema como um “nó crítico” no processo de gestão
no SUS estadual. Alguns consideraram os modos e práticas de controle e ava-
liação “frágeis, não sistemáticos e insuficientes”.
As dificuldades dessa ordem foram imputadas a uma “questão cultural”,
pois alguns alegaram que tradicionalmente a administração pública no setor
saúde não tem a prática de realizar avaliação dos planos, projetos e programas.
Há relatos de esforços de superação dessas dificuldades, a partir de ini-
ciativas para a “modernização da administração pública”, que vem exigindo
dos governos estaduais o cumprimento de alguns quesitos obrigatórios, em
termos de prestação de contas.
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Em alguns casos, o monitoramento das ações institucionais das SES ain-
da que deficiente, acontece em reuniões periódicas.
Sistemas de prestação de contas
Segundo a maior parte dos relatos, a prestação de contas das gestões estaduais
ocorre de modo formal e regular (exercícios anuais), de acordo com as exigên-
cias normativas (Tribunal de Contas) ou legais. Por exemplo, o chamado “rela-
tório de gestão”, exigido legalmente, é um instrumento de prestação de contas
muito citado nos relatos.
Muitos expressaram um juízo positivo sobre a importância dos “relatórios de
gestão”, outros consideram mera formalidade a ser cumprida pela organização.
Todos relataram que as suas respectivas SES possuem sistemas de presta-
ção de contas, entretanto, consideraram que ainda predomina uma “lógica for-
mal”, em resposta às exigências legais e não propriamente a uma necessidade de
publicizar e discutir com a sociedade os resultados da administração pública: “é
muito mais uma prestação de contas na parte contábil e financeira, não tem uma
prestação de contas das atividades, através de conselhos e assembléias, não fun-
ciona ainda como norma sistemática aqui na Secretaria de Saúde”.
As SES apresentam os resultados de suas gestões mais freqüentemente
aos conselhos estaduais de saúde e ao Tribunal de Contas do Estado, seguido
dos órgãos internos dos respectivos governos estaduais. Em alguns poucos
casos, existe a prestação de contas para as respectivas assembléias legislativas,
uma exigência legal que nem sempre é cumprida.
Formação de dirigentes
Os entrevistados relataram que nas SES ainda são incipientes as propostas e
iniciativas de formação de pessoal especificamente para o exercício da função
de gerência e/ou gestão. Entretanto há uma clara preocupação desses dirigen-
tes quanto à necessidade de qualificar os profissionais para essa função.
Segundo os relatos, os investimentos em qualificação de pessoal são con-
siderados pontuais. Algumas SES buscam apoio externo para essa formação,
principalmente de instituições universitárias, demandando a qualificação nas
áreas de gestão hospitalar, auditoria, gestão de sistemas e de serviços de saúde.
Alguns dirigentes falaram sobre existência de centros formadores ou
escolas de saúde pública atuando em seus estados, mas afirmaram que elas
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1158 Márcia Lotufo e Alc ides S i lva de Miranda
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ainda têm uma capacidade limitada para dar conta dos enormes desafios de
formação para o SUS no âmbito estadual.
Implementação de políticas governamentais de saúde
Como elementos ou atributos mais importantes para a implementação de polí-
ticas governamentais, foram citadas: existência de profissionais competentes,
qualificados e comprometidos; firmeza de liderança e coordenação na condu-
ção dos planos de saúde; necessidade de boas relações intra e interinstitucionais
com prestadores e conselhos estaduais de saúde (gestão participativae com-
partilhada).
Facilidades e dificuldades identificadas para o exercício da gestão
governamental em saúde
Entre os aspectos facilitadores reconhecidos nos processos de gestão nas SES,
destacam-se: características e habilidades dos dirigentes (liderança, clareza de
direção, compromisso com o plano, continuidade); o trabalho de equipe (com-
prometimento, apoio, comunicação); e as condições de governabilidade setorial
(apoio que o secretário tem do governo do estado).
Quanto aos aspectos dificultadores referidos, podem ser citados: a buro-
cracia; a falta de integração; a resistência ante as mudanças; a centralização; a
ausência de planos de carreira e ascensão funcional; os salários baixos; os
problemas de governabilidade (pressão e interferências externas); e os proble-
mas de financiamento insuficiente.
Inovações na gestão governamental em saúde
Muitos dirigentes citaram um conjunto de projetos e programas iniciados por
sua respectiva SES, como exemplos de inovações tecnológicas na gestão em
saúde: mudanças no processo de trabalho; definição de novas atribuições fun-
cionais; exercício de gestão compartilhada; novos métodos, técnicas e instru-
mentos de planejamento (instrumentos de programação e desenvolvimento
de software nessa área e em controle); novas modalidades e mecanismos de
repasse de recursos financeiros (premiações por resultados etc.); e novos mo-
dos de ordenação de fluxos administrativos.
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1159Sistemas de Direção e Prát icas de Gestão Governamental
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4. Discussão
A caracterização do perfil dos dirigentes entrevistados denota uma típica pre-
dominância masculina, com profissionais oriundos do campo da saúde. Em
muitos casos, a autoridade simbólica outorgada pela profissão médica ainda
prevalece como característica. Apesar da formação de pós-graduação em saú-
de pública, realizada por muitos dirigentes, a maior parte não possuía forma-
ção de pós-graduação específica na área de administração pública.
Observamos uma preocupação com o processo de descentralização da
gestão administrativa das SES. Descentralização ancorada nos propósitos de
apoio administrativo e cooperação técnica com os municípios, a partir das es-
truturas microrregionais das SES e com a mediação política permanente de
colegiados intergestores regionalizados (as comissões bipartites regionais).
O processo de formulação de diretrizes políticas, técnicas e administra-
tivas para a gestão governamental do setor está orientado pela legislação e
normas sanitárias vigentes nacionalmente. O Plano Estadual de Saúde é en-
tendido e valorizado como uma formalidade de síntese da direcionalidade po-
lítica adotada pela gestão estadual, mas observamos um descrédito quanto à
sua aplicabilidade real e utilidade cotidiana. Os descompassos assinalados entre
a previsão de uso de recursos financeiros nos planos de saúde e a destinação
efetiva de recursos dos planos orçamentários estaduais podem, em parte e
hipoteticamente, explicar tal descrédito.
Os planos estaduais de saúde e os relatórios de gestão são relatos de
formulações diretivas e prestação de contas, valorizados à medida que são
exigidos formalmente e como referências simbólicas. Todos concordam com a
necessidade de sua realização, mas muitos questionam sua utilidade como
tecnologia de apoio ao processo cotidiano de gestão. Os métodos usuais de
planejamento setorial tampouco foram reconhecidos ou citados pela maioria
dos dirigentes entrevistados, o que reforça a hipótese sobre a sua pouca
aplicabilidade. A direcionalidade para a condução política deriva mais das
agendas de prioridades de governo em si e de forma não-sistemática, do que
dos planos estaduais de saúde.
Não há evidências de que as SES trabalhem com a construção de cenári-
os projetados para prazos mais longos. O que pode ser um complicador, dado
o período de maturação de projetos no setor saúde e a necessidade de
responsabilização dos governantes nas decisões de longo prazo, que têm mai-
or impacto no futuro das sociedades (Dror, 2000).
A programação de atividades internas conforma uma cultura institucio-
nal mais consolidada, quando se trata da replicação dos programas normativos
oriundos do Ministério da Saúde (organizados para grupos populacionais ou
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1160 Márcia Lotufo e Alc ides S i lva de Miranda
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doenças, a exemplo de crianças, idosos, diabetes, tuberculose etc.). Quando se
trata de programações próprias das SES, notadamente daquelas definidas a
partir dos planos estaduais de saúde, revela-se uma dificuldade maior de
aplicabilidade, em razão da sobrecarga de problemas emergentes e demandas
não-programadas. O estudo identificou, além da insuficiência dos modos de
processamento técnico e político dos problemas e demandas que sobrecarre-
gam a agenda dos dirigentes, o predomínio da triagem de problemas realizada
pelas chefias de gabinete.
O exercício da programação nas SES tem sido provocado pelas deman-
das oriundas das secretarias de Planejamento dos governos estaduais, pela exi-
gência de elaboração dos planos plurianuais (PPA), além, é claro, do próprio
Ministério da Saúde, em função dos instrumentos de programação (pactos)
como documentos de transferência de recursos financeiros intergovernamen-
tais. No processo de construção do SUS, vêm sendo adotados diversos instru-
mentos de gestão, que apresentam graus de adesão diferentes, em função da
compreensão dos atores sociais e da complexidade dos instrumentos diante da
capacidade de cada instituição em responder a essas demandas. Ainda que seja
louvável o esforço para uma definição conjunta (intergovernamental) de arran-
jos organizacionais e de instrumentos normativos de gestão, os relatos sugeri-
ram que tal processo ainda tem ocorrido de forma muito centralizada e, em
alguns casos, sem considerar as diferenças regionais.
Os dirigentes se referiram ao aperfeiçoamento dos sistemas de progra-
mação das SES, mas observamos que ainda não é comum a utilização dos
sistemas de orçamento e gerenciamento por programas. Não se trata de uma
constatação exclusiva do setor de saúde, conforme aponta a radiografia das
administrações públicas estaduais realizada pelo Conselho Nacional de Secre-
tários de Administração (Abrucio, 2005).
Pelos depoimentos analisados, grande parte dos dirigentes não realiza
nenhum processamento técnico ou político daqueles problemas não-progra-
mados, que são preponderantes e muitas vezes recorrentes. Apesar dessa
constatação, denota-se maior valorização dos subsídios técnicos para o pro-
cesso decisório dos dirigentes estaduais, concomitantemente com a análise
sobre a disponibilidade de recursos orçamentários.
Os relatos sugerem que os dirigentes não têm investido em logísticas e
tecnologias especializadas e apropriadas para a condução de crises. Tampouco
na preparação e treinamento de pessoal para essa finalidade.
É evidente a constatação dos dirigentes acerca da insuficiência ou
inadequação dos sistemas de monitoramento, controle e avaliação das medi-
das e ações governamentais, existentes tanto nas SES como no Ministério da
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1161Sistemas de Direção e Prát icas de Gestão Governamental
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Saúde, o que dificulta o processo de tomada de decisões e de condução de
ajustes institucionais em tempo hábil, no curso das ações governamentais.
Segundo os dirigentes, a prestação de contas das SES, salvo os relatórios
de gestão,possui um caráter restrito, burocrático (no sentido pejorativo do
termo) e muito formal.
Os problemas de implementação não são resolvidos somente pela ga-
rantia de respeito aos regulamentos ou a partir de modos convencionais de
gerenciamento administrativo. A prática gerencial em si já é uma fonte de
complexos problemas que não resultam apenas de grandes desacordos e con-
flitos sobre valores, objetivos ou metodologias. O maior problema deriva da
rotinização de atividades e de interações cotidianas, muitas vezes considera-
das pouco importantes. Segundo Pressman e Wildavsky citados por Velarde
(2004) “la implementación, en las mejores circunstancias, es excesivamente
difícil”.
Reconhecendo que no processo de gestão estejam envolvidos diversos
fatores, muitos deles não abordados neste artigo, os sistemas de direção jogam
um papel fundamental na implementação das políticas governamentais. Mui-
tas vezes, essa dimensão não é tão valorizada como o momento de formulação
e/ou desenho da política.
Por fim, a análise das iniciativas descritas como inovadoras, nos termos
da gestão estadual em saúde, indica mais uma racionalização instrumental de
práticas já existentes, do que propriamente inovações de estratégias progra-
máticas ou administrativas.
5. Conclusão
Neste artigo é possível evidenciar alguns aspectos sobre a realidade organiza-
cional e o processo de gestão governamental das SES de acordo com os pontos
de vista dos seus atores governamentais. Convém destacar que tais questões,
mesmo quando problematizadas e coincidentes com outros achados de estu-
dos similares, são apresentadas na perspectiva da inovação, crescimento, con-
solidação e legitimação do SUS. Apesar das lacunas e dos problemas
identificados, constatamos a existência de investimentos para a qualificação
das práticas de gestão setorial, com um gradual incremento na capacidade dos
governos estaduais para a condução e implementação de suas políticas.
A gestão governamental do SUS é essencialmente uma prática social de
âmbito setorial, cujo valor de uso refere-se a uma intermediação (direção,
comando, condução e comunicação) das políticas públicas de saúde. A
direcionalidade das políticas de saúde, embora estabelecida em lei (funda-
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1162 Márcia Lotufo e Alc ides S i lva de Miranda
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mentos ético-normativos e estratégias de horizonte), não isenta seus gestores
de suas responsabilidades na (re)formulação criativa e na garantia da viabili-
zação de um direito social de relevância pública, a partir de condução cotidia-
na em busca de sua factibilidade, sustentabilidade, responsividade e utilidade
em condições reais.
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