Emergência oncológica

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EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
NEUTROPENIA FEBRIL
· É uma frequente e séria complicação relacionada ao tratamento oncológico, com morbidade de 20-30% e mortalidade de 10%
· Neutropenia febril é a presença de FEBRE, com temperatura oral > 38,3° C (ou axilar > 37,8°C) ou persistência de temperatura entre 38 e 38,3°C por mais de 1 hora + neutropenia, por contagem, de neutrófilos < 500/mm³ ou entre 500 e 1000/mm³ com tendência à queda → maior queda do 10° ao 14° dia após QT
· Se paciente não possui resultado de hemograma para confirmação da neutropenia ou se, após a coleta, existe previsão de demora de mais de 30 min na obtenção do resultado, o paciente deve ser considerado neutropênico se estiver entre 7° e 15° dia após QT 
· Regra de ouro: “tempo é vida” → não pode demorar mais que 60 minutos para a administração de ATB em casos de neutropenia febril, pois aumenta muito a mortalidade 
“Se tiver febre (T > ou = 37,8°C) = HOSPITAL”
· Sintoma de febre durante período de neutropenia induzido por QT pode ser a ÚNICA manifestação de uma infecção grave subjacente 
· Na vigência de neutropenia, os quadros infecciosos podem ser atípicos (celulites sem grandes áreas de flogose, pneumonia sem infiltrados, ITU sem piúria)
· Identificar os grupos de risco
· De acordo com o risco de neutropenia febril, os regimes de QT podem ser classificados em: risco alto (> 20%), risco intermediário (10-20%) e risco baixo (< 10%)
· Neutropenia severa (<100/mm³) e prolongada: maior risco de infecção grave
· Adequado manejo:
1. Avaliação clínica e laboratorial
2. Monitorização do paciente
3. É fundamental realizar avaliações periódicas do paciente neutropênico febril
Avaliação diagnóstica inicial:
· Anamnese
· Hx oncológica e tratamento QT prévio e atual
· Emprego de ATB profilático
· Uso de dispositivos invasivos → como o cateter totalmente implantado, trazendo risco de infecção nesses locais 
· Dx infeccioso prévio
· Alergias medicamentosas
· Exame físico completo: verificando orofaringe, cadeias de linfonodos, etc → pensando nos sítios infecciosos 
· Coleta de exames: hemograma, bioquímica, parcial de urina e UC
· RX de tórax PA e perfil e TC de tórax se RX alterado (para identificar melhor o parênquima, não visto com acurácia no RX)
· Hemocultura super importante para descalonar ou escolar o tratamento, também coletando se houver dispositivo totalmente implantado 
· Se diarreias: coprocultura, pesquisa de toxina de C. difficile e PPF
· Exames para investigação dx complementar direcionada se houver sinais específicos 
Obs: basicamente, essa avaliação inicial é para identificar de onde vem essa infecção 
Liberar ou internar?
Analisar o perfil clínico do paciente 
Usar o Índice MASCC (Multinational Association of Supportive Care Cancer):
Baixo risco:
· Escore MASCC > ou = 21
· Previsão de neutropenia de < 100 neutrófilos/mm3 < 7 dias
· Doença oncológica controlada
· Ausência de comorbidades significativas
· Bom performance status 
· Ausência de critérios de alto risco
Alto risco:
· Escore MASCC < 21 e qualquer um dos itens abaixo 
· Neutropenia grave e prolongada (< 100 neutrófilos/mm³ > 7 dias)
· Comorbidades significativas
· Instabilidade hepática e renal
· Alteração de nível de consciência
· Pneumonia
· Presença de mucosite > ou = 2
Obs: a mortalidade da neutropenia febril varia….
Considerações sobre NF:
· Os agentes infecciosos mais comuns são as bactérias gram-positivas resistentes à meticilina (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus faecalis/faecium e Corynebacterium)
· Os agentes infecciosos responsáveis pelos quadros mais graves são os gram-negativos (E. coli, Klebsiella e Pseudomonas) → sendo o foco do tratamento empírico inicial
· Não existe uma indicação para uso rotineiro de antibioticoprofilaxia com quinolonas
Escolha de local de tratamento e ATB empírico inicial:
Reavaliação periódica do tratamento da NF:
· Após 72 horas ou a qualquer momento se piora clínica
· Afebril sem complicações → manter esquema de ATB
· Mantendo febre → reavaliar
· Sem piora clínica: considerar manter esquema de ATB
· Com piora clínica: hospitalização e troca de esquema de ATB
· Após 96 horas, se manter com febre, considerar infecções subsequentes e concomitantes, além de avaliar cobertura empírica de infecção fúngica invasiva, sendo a terapia antifúngica é a anfotericina II
Indicações de vancomicina:
· 15 mg/Kg 2x/dia
· Instabilidade hemodinâmica
· Mucosite grave e extensa
· Infecções comprovadamente relacionadas ao cateter
· Uso de quinolonas como profilaxia primária
· Pneumonia documentada por exame de imagem (característica de gram-positiva)
· Infecções de pele ou de partes moles
· Cultura isolando germe gram positivo em identificação e isolamento prévio de germe resistente a meticilina → suspender vancomicina após 2 dias se não houver evidência de infecção por gram positivo 
Uso de Filgrastima:
· 300 mcg SC 1x/dia
Indicações:
· Profilaxia primária em esquemas QT com alto risco de neutropenia febril
· Profilaxia secundária após 1 episódio de neutropenia febril em adjuvância
· Durante episódio de NF apenas em pacientes que não estão respondendo ao ATB na vigência de sepse grave ou choque séptico
· Auxilia na liberação de glóbulos brancos independentemente se tiver maduro
SÍNDROME DE LISE TUMORAL
· Ocorre em consequência da destruição maciça de células tumorais 
· Liberação de altas taxas de eletrólitos intracelulares e a distúrbios metabólicos 
· Isso acontece em tumor muito agressivo e grande, em que ele não consegue se sustentar mais e acaba lisando as células 
· Espontânea → tumores com alta taxa de proliferação (com turnover celular alto)
· Induzida por tratamento citotóxico, terapia alvo ou radioterapia 
· Mais frequente em tumores hematológicos 
Classificação de Cairo-Bishop
· Presença de duas ou mais das seguintes alterações laboratoriais entre 3 dias antes e 7 dias após a terapia citotóxica 
· Clínica: presença de síndrome de lise tumoral laboratorial associada a uma ou mais das seguintes complicações clínicas: IRA, arritmia cardíaca, morte súbita e convulsões 
Fatores de risco:
· Neoplasias hematológicas (alto risco)
· Neoplasias sólidas quimiossensíveis (risco intermediário)
· Elevada carga tumoral
· DHL elevado (> 2 xLSN)
· Hiperuricemia ou hiperfosfatemia pré-tratamento citotóxico 
· Desidratação 
· Nefropatia preexistente ou exposição a nefrotoxinas
· Infiltração tumoral renal
Profilaxia:
· Reconhecer os fatores de risco
· Risco alto: Linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico, leucemias agudas, tumores sólido com alta taxa de proliferação celular e resposta rápida à terapia → hiper hidratação e rasburicase
· Risco intermediário: usar rasburicase apenas se o nível sérico de ácido úrico estiver maior ou igual a 8 mg/dL → fazer hiperhidratação e alopurinol
· Risco baixo: fazer só hiper hidratação 
Dica:
· Não faz mais alcalinização urinária (bicarbonato de sódio 1 mEq/kg/dose para manter pH urinário > 7) para prevenção, porque induz alcalose metabólica e precipitação de cristais de fosfato de cálcio e de xantinas (principalmente se hiperfosfatemia), com prejuízo da função renal
Abordagem terapêutica:
*Instituir o mais precocemente possível as seguintes medidas terapêuticas
· Hidratação agressiva, diuréticos de alça se necessário
· Corrigir os distúrbios metabólicos 
· Se não utilizada antes, utilizar rasburicase na dose de 0,20 mg/kg EV na tentativa de lavar os cristais de ácido úrico que obstruem os túbulos renais com ou sem uso de diurético de alça 
· Manejo da hipercalemia: realizar ECG. As fontes orais e EV de K devem ser eliminadas enquanto houver o risco de SLT. Se severa (>7 mEq/L) e/ou sintomática com alargamento do complexo QRS no ECG devem ser tratadas imediatamente com medidas para aumentar o influxo do potássio extracelular para o meio intracelular beta-2-adrenérgicos inalatórios e solução polarizante com insulina (em doses de 10 a 20 UI) e glicose a 5% (cada 1 UI/2,5 g de glicose). O uso de gluconato de cálcio é proscrito na hipercalemia severa associada a hipercalcemia
· Manejo da hipocalcemia:tratar somente hipocalcemia sintomática (tetania ou arritmia cardíaca). Não corrigir hipocalcemia assintomática e associada à hiperfosfatemia, pois a infusão de cálcio pode induzir à precipitação de cristais de fosfatos de cálcio nos túbulos renais, agravando a disfunção renal
· Manejo da hiperfosfatemia: considerar o uso de hidróxido de alumínio, 50-150 mg/kg/dia VO, a cada 6 h, para estimular a excreção de fosfato, limitando o uso por 1 a 2 dias a fim de evitar toxicidade pelo acúmulo de alumínio
· Diálise: útil na correção de distúrbios metabólicos severos ou refratários às medidas iniciais, na sobrecarga de volume em pacientes anúricos, uremia refratária, hiperfosfatemia e hiperuricemia severas. Não há consenso sobre a melhor modalidade de diálise
HIPERCALCEMIA DA MALIGNIDADE
· Cálcio sérico superior a 10,5 mg/dL ou cálcio iônico acima do valor de normalidade em decorrência de condição oncológica predisponente 
· 10-20% dos pacientes com câncer durante a evolução da doença 
Leve: Ca total < 12 mg/dL ou CaI < 3 mmol/L
Moderada: Ca total 12-14 ou CaI 3-3,5 mmol/L
Grave: Ca total ≥14mg/dL ou CaI > 3,5 mmol/L
Causas:
· A hipercalcemia é resultante de desequilíbrio dos mecanismos homeostáticos que determinam na reabsorção óssea através da ativação osteoclástica
· Secreção tumoral de proteína relacionada ao hormônio da paratireóide (PTH rP) em 80%: CEC de pulmão, cabeça e pescoço, câncer de rim, bexiga, ovário e mama
· Presença de metástases osteolíticas (20%): mieloma, câncer de mama → atuam localmente através da liberação de citocinas inflamatórias que culminam na ativação osteoclástica e osteólise 
· Secreção ectópica de PTH pela neoplasia (< 1%) → fenômeno raro
Correção do cálcio:
· Se o cálcio sérico total for dosado, tem que corrigir pelo valor da albumina, porque pode estar mais alto se o paciente estiver com alteração de albumina
Ca corrigido = Ca dosado (mg/dL) + 0,8 (4,0 - albumina sérica [g/dL]) 
Quadro clínico:
· Pode apresentar sintomas inespecíficos que variam conforme a gravidade do quadro
· Leve: constipação intestinal, fadiga, alteração comportamental, depressão
· Moderada: poliúria, polidipsia, desidratação, anorexia, náusea, fraqueza muscular, alteração do nível de consciência
· Grave: piora dos sintomas supracitados, pode ocorrer estupor e coma
Laboratorial:
· Dosagem de PTH: geralmente reduzido, não vale a pena na verdade, mas cai em provas
· Dosagem de fósforo sérico: geralmente reduzida
Tratamento:
· Manejo da doença de base: inibição da reabsorção óssea, aumentar a excreção urinária de cálcio (estimulando o rim com hidratação) e diminuir absorção intestinal de cálcio
· Expansão volêmica com solução salina isotônica 200-300 mL/h o Diurético de alça: furosemida 20-40 mg EV a cada 2 a 4 horas iniciando após atingida a hidratação, para promover caliurese
· Bifosfonato
· Denosumabe: usar em pacientes refratários aos bifosfonatos na dose de 120mg SC semanal por 4 semanas então mensalmente
· Glicocorticóide para linfomas com níveis elevados de 1,25 (OH) 2D
· Calcitonina para casos graves e sintomáticos. Dose de 4UI/kg IM ou SC a cada 6-12h. Tem ação rápida e limitada às primeiras 48h, é pouco potente
· Diálise
SÍNDROME DA COMPRESSÃO MEDULAR
· Ocorre em 5-10% dos casos
· Definida pela evidência radiológica de compressão do saco medular ou de seus componentes por lesão neoplásica que se estende ao espaço epidural
· Manifestação mais comum e precoce é a dor → como um quadro de lombalgia crônica, sem dx 
· Acontece nas neoplasias mais frequentes: próstata, mama e pulmão
· Caso típico: paciente com hx ou sem de câncer, vem pela segunda vez ao PS com dor na coluna, sem melhora com analgésico 
· Não basta avaliar só o RX, porque não vê o canal medular → exame: RNM 
Diagnóstico:
· RNM - método de escolha (S 93%, E 97%)
· TC com mielografia caso contra-indicação para RNM
Quadro clínico:
· Dor (até 95% dos casos) com piora ao repouso e caráter progressivo
· Déficit motor (60-85%)
· Déficit sensitivo 
· Disfunção vesical e intestinal (mais tardio)
Tratamento:
· Controle da dor
· Prevenção das complicações até saber o tratamento definitivo 
· Preservação ou melhora da função neurológica
· Corticóide: dexametasona 20 mg EV em bolus, seguida de 4 mg EV 6/6 h
· Radioterapia ou cirurgia → para definir, verificar a estabilidade da coluna (em casos de instabilidade, a escolha é cirurgia), se é ou não radiossensível (tipo tumoral) e condição clínica do paciente
Tratamento definitivo: depende de vários fatores que devem ser avaliados por uma equipe multidisciplinar 
· Estabilidade da coluna + performance clínica do paciente + diagnóstico
1. Coluna instável (doença epidural ou retropulsão de fragmentos ósseos na medula espinhal) + boa performance → cirurgia de descompressão seguida de RT
2. Coluna instável + má performance → RT isoladamente ou vertebroplastia/quifoplastia seguida de RT
3. Coluna estável + boa performance + tumor sensível à RT (próstata, pulmão e mama) → RT isoladamente ou cirurgia de descompressão Seguida de RT 
4. Coluna estável + má performance + tumor sensível à RT → RT isoladamente 
5. Coluna estável + boa performance + tumor resistente à RT (p. ex.: melanoma e carcinoma renal) → radiocirurgia estereotáxica (SRS) isoladamente ou cirurgia de descompressão seguida de SRS 
6. Coluna estável + má performance + tumor resistente à RT → SRS isoladamente 
7. Coluna estável + tumores bastante sensíveis à quimioterapia (QT) (p. ex.: tumor germinativo, linfoma de alto grau, carcinoma de pulmão de células pequenas e neuroblastoma) → QT inicialmente
**Fator prognóstico para deambulação após o tratamento: status neurológico na apresentação
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR:
· Paciente com pletora facial (coloração violácea), distensão venosa, com dificuldade respiratória, principalmente em decúbito dorsal total
· Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da obstrução do fluxo de sangue através da veia cava superior em função de invasão direta, compressão extrínseca ou trombose intraluminal
· O que mais causa isso são as neoplasias malignas (95% dos casos de CA de pulmão e Linfoma não Hodgkin), mas também pode ser por causa não neoplásica, como mediastinite fibrosante ou fibrose 
 Quadro clínico e diagnóstico:
· Dispneia - sintoma mais comum
· Tosse, cefaleia, edema facial, cervical e de MMSS, dor torácica, disfagia e rouquidão
· No exame físico: distensão das veias do pescoço e da parede torácica, pletora facial e, nos casos mais graves, alteração de status mental e IR por obstrução das VA
· Exame: TC COM CONTRASTE 
Tratamento:
· Quadros graves: tratamento intervencionista com stent endovascular
· Medidas gerais: internação, cabeceira elevada, sobrecarga de volume, O2 suplementar, heparinização profilática, evitar venóclise nos MMSS, considerar corticoides se for linfoma
· Tumores sensíveis a QT: CPPC, linfomas
· CPNPC: pior prognóstico e sobrevida média de 5 meses
CARCINOMATOSE MENÍNGEA
· Complicação mais séria do paciente com CA, com grande morbidade
· Mais raro (5% dos tumores metastáticos) e mais prevalente em neoplasias de mama, pulmão e melanoma
Quadro clínico: envolvimento multifocal do SNC, com sintomas topógrafos em pares cranianos (75%), medula espinhal (60%) e córtex cerebral (15%) → paralisia facial, ptose, déficits focais
Diagnóstico:
· RNM - escolha de imagem
· Punção liquórica lombar: pesquisa de células neoplásicas, pressão de abertura, proteínas, glicose e contagem de células
Tratamento:
· Depende da avaliação prognóstica. Se tiver mau px, o tratamento é de suporte 
· Tratamento com RT neuro-eixo e QT intratecal (metotrexato e dexametasona IT) 
· O seguimento do tratamento depende da redução do número absoluto de células neoplásicas se baseando na amostra coletada após 4 semanas de tratamento
· Se paciente tiver recaída ou piora clínica, considerar parada de tratamento ou inserção de paciente em estudo clínico
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