URGÊNCIAS-ONCOLÓGICAS-METABÓLICAS-E-INFECCIOSAS

Prévia do material em texto

URGÊNCIAS ONCOLÓGICAS METABÓLICAS E 
INFECCIOSAS 
 
 
 
2 
 
 
 
Sumário 
 
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 4 
SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT) – (URGÊNCIA METABÓLICA) .................... 6 
HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE ................................................................. 20 
NEUTROPÉNIA FEBRIL (URGÊNCIA INFECIOSA) ................................................ 25 
HIPERCALCEMIA (URGÊNCIA METABÓLICA) ...................................................... 34 
HIPONATREMIA....................................................................................................... 42 
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 49 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
 
FACUMINAS 
 
A história do Instituto Facuminas, inicia com a realização do sonho de um grupo 
de empresários, em atender a crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a Facuminas, como entidade 
oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A Facuminas tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
4 
INTRODUÇÃO 
 
Emergências oncológicas são condições agudas causadas pelo câncer, ou por 
seu tratamento, que requerem rápida intervenção, já que envolvem risco de vida 
iminente ou risco de dano grave permanente. 
O atendimento às urgências e emergências na oncologia tem papel fundamental 
na reversão dos casos que se direcionam ao óbito. Deve fomentar a melhora da 
qualidade de vida e a prevenção de sequelas advindas das complicações. 
O aumento da sobrevida dos pacientes com câncer pode levar à evolução da 
doença que, associada à comorbidades e toxicidades dos tratamentos, proporciona 
ampliação dos casos de emergências oncológicas. Essa evolução pode ser em razão 
de metástases e tem uma taxa de incidência de 70% dos casos de câncer. 
Há diversas formas de classificação dessas emergências, por agravos 
relacionados ao tumor e àqueles provocados pelo seu tratamento; ou por emergências 
estruturais, metabólicas e secundárias ao tratamento; outros propõem a divisão de 
acordo com os sistemas acometidos; e, por último, há aqueles que consideram os 
sintomas e as consequências dos agravos como verdadeiras emergências. 
Erros ou atrasos no atendimento podem resultar em óbito ou danos 
irreversíveis. A capacitação dos profissionais para identificar rapidamente o problema 
e instituir a terapêutica adequada pode modificar o prognóstico ou melhorar 
significativamente a qualidade de vida desses pacientes. 
A compreensão dos quadros dessas condições agudas é essencial para a 
equipe que atende a pacientes em unidades de emergências oncológicas, onde são 
 
 
 
5 
realizadas triagem, anamnese e exame físico, a fim de decidir sobre a melhor conduta 
e abordagem possível. 
Porém, a formação acadêmica da equipe de saúde nem sempre é adequada, o 
que faz com que muitos profissionais se sintam despreparados para lidar com a 
complexidade dos agravos oncológicos, nos quais as alterações clínicas se misturam 
com os quadros evolutivos das neoplasias e com as toxicidades agressivas dos 
tratamentos. 
 
 
A neoplasia pode ser definida como um tumor que surge devido ao aumento 
anormal do número de células, ou seja, caracteriza-se como proliferação anormal do 
tecido. 
O termo tumor refere-se a um aumento do volume de uma parte do organismo, 
entretanto, é comumente usado como sinônimo de neoplasia. As neoplasias podem 
ser consideradas benignas ou malignas usando como critério o seu comportamento 
biológico. 
 
 
 
6 
Os pacientes com neoplasias estão sujeitos a desenvolver várias complicações 
metabólicas que requerem imediata avaliação e tratamento. Entre as principais 
situações metabólicas que exigem rápida atenção, encontramos a hipercalcemia, a 
hiponatremia e a síndrome de lise tumoral. 
Com o aumento da incidência de câncer na população em geral e com a 
melhora da terapia antineoplásica, os pacientes passaram a ter maior sobrevida e 
essas emergências ocorrem com mais frequência. Por isso, os médicos devem ser 
capazes de reconhecer prontamente essas condições clínicas para que o tratamento 
seja iniciado antes que os sintomas se agravem. 
SÍNDROME DE LISE TUMORAL (SLT) – (URGÊNCIA 
METABÓLICA) 
 
 A Síndrome de Lise Tumoral (SLT) ocorre quando as células tumorais malignas 
entram em apoptose e libertam o conteúdo intracelular, nomeadamente potássio, 
fósforo e ácido úrico, para a circulação sanguínea. Dependendo dos fatores de risco 
do doente e do tipo de neoplasia, a incidência de SLT varia entre 3 a 20%. 
A SLT geralmente ocorre secundariamente ao início de tratamento antitumoral, 
particularmente a quimioterapia. As doenças linfo-proliferativas, em particular os 
linfomas de alto grau (p.e. linfoma de Burkit) e as leucemias agudas estão mais 
frequentemente associados a esta síndrome. 
Raramente tumores sólidos com uma taxa proliferativa elevada podem induzir 
este SLT. Em casos raros a SLT pode ocorrer espontaneamente em tumores com 
elevada taxa de proliferação. 
 
 
 
7 
 
A síndrome de lise tumoral é caracterizada pela destruição maciça de células 
malignas. Embora possa ocorrer de modo espontâneo, a SLT aparece, em geral, logo 
após o início do tratamento com agentes quimioterápicos citotóxicos. Ela acontece 
quando células neoplásicas são destruídas e seu conteúdo intracelular – potássio, 
fósforo e ácidos nucleicos – é liberado na circulação sanguínea, ultrapassando a 
capacidade do organismo de excretar essas substâncias. 
Clinicamente, é caracterizada por hiperfosfatemia, hipercalemia, hiperuricemia, 
hipocalcemia e insuficiência renal aguda, frequentemente oligúrica. 
O ácido úrico é produzido pelo metabolismo da purina. Ácidos nucleicos são 
metabolizados em hipoxantina, xantina e, como produto final, ácido úrico, que é 
excretado pelos rins. Hiperuricemia, portanto, ocorre mais frequentemente em 
doenças de alto índice proliferativo, e é agravada pela quimioterapia citotóxica. Em 
excesso, o ácido úrico e a xantina cristalizam nos túbulos renais, sendo esse um dos 
principais mecanismos de insuficiência renal na síndrome de lise tumoral. Quanto mais 
ácida a urina, maior a tendência de cristalização do ácido úrico. A solubilidade da 
xantina não depende do pH urinário. 
Hiperfosfatemia leva à precipitação de fosfato de cálcio ectópico e à 
hipocalcemia, sendo outro importante mecanismo de lesão renal na síndrome de lise 
tumoral. Ao contrário do ácido úrico, o fosfato de cálcio tende a precipitar em meio 
alcalino. Além disso, pode ocorrer também precipitação de fosfato de cálcio no sistema 
de condução elétrica cardíaco, levando a arritmias. A reposição de cálcio aumenta o 
 
 
 
8 
risco de precipitação. A hipocalcemia é, então, secundária à hiperfosfatemia e pode 
levar a tetania, arritmias e convulsões. 
 
 PATOGÊNESE 
 
 A síndrome de lise tumoral é secundária à libertação massiva do conteúdo 
intracelularnomeadamente de potássio, fósforo e ácidos nucleicos - na circulação 
sanguínea aquando da morte celular. O catabolismo dos ácidos nucleicos conduz à 
hiperuricemia. A capacidade de excreção renal destas substâncias é ultrapassada 
neste caso, levando à sua acumulação. 
O desenvolvimento abrupto de hipercalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e 
hipocalcemia acaba por ter efeitos devastadores sobre os vários órgãos dos quais se 
destacam os rins, o miocárdio e o sistema nervoso central. 
Os fatores de risco incluem: elevada carga tumoral, frequentemente 
evidenciada por níveis elevados de LDH; tumores quimiossensíveis; elevada taxa 
proliferativa; leucocitose elevada em doentes com leucemia; hiperuricemia previa ao 
início de tratamento; disfunção renal prévia; uso concomitante de fármacos 
nefrotóxicos; depleção de volume. 
 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 
A apresentação clínica é variada, podendo ir desde alterações laboratoriais 
assintomáticas até sinais e sintomas inespecíficos secundários às alterações 
 
 
 
9 
metabólicas. Em geral surgem alguns dias após o início de terapêutica antineoplásica, 
nomeadamente a quimioterapia. 
A hipercalemia é a alteração metabólica com maior risco de morte iminente. 
Conduz a alterações da permeabilidade normal das células musculares, com especial 
destaque para as células do miocárdio. Assim é responsável por alterações 
eletrocardiográficas como ondas T pontiagudas, prolongamento do intervalo PR e 
alargamento do complexo QRS. Em casos extremos, pode ser responsável por 
arritmias fatais. Outras manifestações incluem sintomas neuromusculares -como 
cãibras musculares, fraqueza muscular e parestesias - e sintomas constitucionais 
náuseas, vômitos e diarreia. 
A hiperfosfatemia conduz à precipitação de cristais de fosfato de cálcio nos 
tecidos moles e órgãos viscerais, provocando danos locais. Secundariamente 
desenvolve-se hipocalcemia. 
Clinicamente a hipocalcemia manifesta-se como espasmos musculares, cãibras 
musculares, espasmo carpopedal, parestesia ou tetania. Nas situações mais graves 
pode incluir sintomas neurológicos, como alteração do estado de consciência, 
confusão, delírio, alucinações e convulsões, e alterações eletrocardiográficas. 
O ácido úrico é uma substância pouco solúvel em água. Quando em 
concentrações elevadas precipita nos túbulos renal, sendo um dos responsáveis pela 
insuficiência renal. Pode ainda ocorrer precipitação de sais ao nível das articulações, 
com subsequente desenvolvimento de episódios de gota. 
A insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial, manifesta-se por 
diminuição da diurese. Podem ainda estar presentes as manifestações clínicas de 
uremia. 
 
 
 
 
10 
 DIAGNÓSTICO 
 
A síndrome de lise tumoral é definida por um conjunto de alterações 
laboratoriais e clínicas. O sistema de classificação de Cairo-Bishop é o mais utilizado. 
(Tabela 6) 
1. Laboratorial: quando há pelo menos dois dos seguintes critérios: 
aumento de ácido úrico, fósforo, potássio (maior que 25% do valor basal ou do limite 
da normalidade) ou queda de cálcio iônico (maior que 25% do valor basal do limite 
normalidade); 
2. Clínica: quando há também queda do clearance de creatinina (para 
valores < 60 mL/min, que pode ser estimado pela equação de Cockroft e Gault ou, 
para crianças, pela fórmula de Schwartz), convulsão, hipocalcemia sintomática, 
arritmia cardíaca ou morte. 
A dosagem sérica de creatinina não pode ser utilizada para diagnóstico ou 
classificação. 
 
 
 
 
11 
 TRATAMENTO 
 
O melhor tratamento é a antecipação da ocorrência de SLT e a sua prevenção. 
O tratamento preventivo deverá ser iniciado pelo menos 24 a 48 horas antes do início 
da quimioterapia. 
O primeiro passo é a identificação dos doentes de risco. Um sistema de 
estratificação de risco foi proposto, tendo em conta o tipo de tumor, a carga tumoral, o 
tratamento, a resposta esperada ao tratamento e a função renal. De acordo com a 
classificação em risco baixo, intermédio e elevado foram estabelecidas 
recomendações. (Tabela 7) 
 
 
 
 
12 
 
 
Para além do risco individual de cada patologia, este sistema de estratificação 
de risco tem ainda em conta a disfunção renal, o envolvimento renal e a presença de 
hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipercaliemia de base. Assim, perante a presença de 
um destes fatores, o risco era agravado para o nível seguinte (baixo para intermédio, 
intermédio para alto). 
A base de qualquer prevenção é a monitorização adequada do doente. A 
hidratação constitui igualmente um passo fundamental, tendo como objetivo manter 
um débito urinário elevado (mínimo 100mL/h). 
 
 
 
13 
O alopurinol inibe a xantina oxidase diminuindo a produção de ácido úrico, e 
levando à acumulação de compostos pouco solúveis em água (xantina e hipoxantina). 
Deve ser usado apenas como agente preventivo, uma vez apenas que não tem 
qualquer efeito sobre o já existente. Assim, demora cerca de 5 a 7 dias até se 
conseguir obter a normalização dos valores hiperuricemia. Deve ser iniciado dois dias 
antes do tratamento e mantido por mais três dias. Por este motivo, não está 
recomendado em doentes com hiperuricemia prévia (≥ 7,5 mg/dL) ao início de 
tratamento, devendo-se nestes casos optar pela rasburicase. A rasburicase é uma 
oxidase de ácido úrico que estimula a degradação deste num composto solúvel em 
água – alantoína. Ao fim de 4 horas, assiste-se a uma diminuição dos níveis de 
uricemia. Dado o seu custo, deve ser reservado apenas a populações de risco elevado, 
sobretudo os com disfunção renal ou hiperuricemia grave prévia. 
 
 
 
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E PROFILAXIA 
A probabilidade de ocorrer a síndrome de lise tumoral depende diretamente de 
quatro fatores: 
a) agressividade da doença; 
b) volume tumoral; 
 
 
 
14 
c) efetividade do tratamento citotóxico; e 
d) medidas profiláticas tomadas. 
Não se devem subestimar condições clínicas que 
contribuam para o desenvolvimento dessa síndrome, 
como desidratação, insuficiência renal crônica prévia, 
oligúria e hipotensão. 
Graças a essa multifatoriedade, as incidências 
relatadas de SLT são extremamente variáveis, mesmo 
quando se estratifica por doença ou risco. 
Apesar de classicamente associado ao 
tratamento citotóxico, a lise tumoral pode ocorrer com 
doses baixas de corticosteroides e até 
espontaneamente. 
Pacientes que já têm níveis altos de ácido úrico antes do 
tratamento, ou com critérios laboratoriais de lise tumoral, 
têm risco aumentado. 
No momento, não há dados que permitam classificar categoricamente o risco 
de síndrome de lise tumoral em pacientes com tumores sólidos ou linfomas, e todas 
as classificações de risco esbarram em um certo grau de subjetividade. A classificação 
que será apresentada aqui é baseada em dados disponíveis e opiniões, e deve ser 
interpretada criticamente. 
 
 PROFILAXIA 
 
 
 
15 
O objetivo das medidas profiláticas é aumentar o débito urinário (>2 mL/kg.min), 
através de hiper-hidratação (2 – 3 L/m2 de superfície corporal) e diurético de alça, e 
redução dos níveis de ácido úrico. Recomendamos que a hiperhidratação seja feita 
com soro hipotônico e que se evite ofertar uma quantidade muito grande de NaCl. A 
hiper-hidratação é a única maneira de reduzir os níveis de fosfato. Vale lembrar que, 
uma vez instalada, a síndrome de lise tumoral é um quadro grave com consequências 
potencialmente fatais. 
Há no mercado brasileiro dois agentes para redução de ácido úrico. O 
alopurinol, na dose de 300-900 mg/dia por via oral, inibe a xantina oxidase e reduz o 
risco de cristalização de ácido úrico. Pode haver acúmulo de xantina, que, em menor 
grau, também pode precipitar nos túbulos renais. O efeito máximo da medicação 
ocorre após dois dias, que é o tempo que o ácido úrico já existente levapara ser 
excretado do organismo. Já a rasburicase é uma enzima que converte o ácido úrico 
em alantoína, muito mais solúvel. A redução dos níveis de ácido úrico ocorre em 
quatro horas. A dose recomendada é 0,20 mg/kg.dia por cinco dias, por via venosa. 
Não deve ser utilizada em pacientes com deficiência de G6PD. 
A rasburicase é mais eficaz e reduz mais rapidamente os níveis de ácido úrico. 
A única limitação é o custo – por isso é necessário um uso mais racional, com 
indicação precisa. Um estudo fase III demonstrou que o uso por três dias, ao invés de 
cinco, associado a alopurinol (tratamento sequencial), tem resultados igualmente 
satisfatórios em pacientes de alto risco. Há também evidências de que doses menores, 
que variam de 0,02 – 0,07 mg/kg, ou fixas entre 3,0 – 7,5 mg, são igualmente eficazes. 
Não há consenso sobre alcalinização da urina. Se, por um lado, ela reduz a 
cristalização de ácido úrico, por outro aumenta a precipitação de fosfato de cálcio. 
Portanto, não se deve alcalinizar a urina de pacientes com hiperfosfatemia ou que 
desenvolvem hiperfosfatemia. Os pacientes de alto risco e grande volume de doença 
podem, adicionalmente, receber um pré-tratamento quimioterápico em dose baixa 
 
 
 
16 
para reduzir o risco de lise tumoral ou alterar o tratamento citotóxico de modo a torná-
lo menos intenso no início. 
Em alguns protocolos, esse pré-tratamento já está incluso. 
 ALTO RISCO 
Os pacientes com doenças de alto índice proliferativo e alta sensibilidade a 
quimioterapia, como linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica aguda e leucemia 
mielóide aguda, são os de mais alto risco para desenvolvimento de síndrome de 
lise tumoral. Nesses pacientes, a carga tumoral, que pode ser estimada pelos níveis 
de desidrogenase lática (LDH), contagem leucocitária, tamanho do tumor e 
infiltração maciça de medula óssea, é o principal preditor de desenvolvimento da 
síndrome. 
Pacientes com linfoma de Burkitt, exceto estágio I ressecado, e com leucemias 
agudas com contagem de leucócitos > 25.000/mm3,LDH > 2 vezes o normal ou 
infiltração maciça de medula óssea devem ser considerados de alto risco. 
Esses pacientes de alto risco devem receber profilaxia intensiva, que inclui 
hiper-hidratação e rasburicase. Devem também ser monitorizados com exames 
laboratoriais (incluindo LDH, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, cálcio, ureia e 
creatinina) pelo menos duas vezes por dia, pelos primeiros três dias. O débito urinário 
deve ser monitorizado a cada quatro a seis horas. 
 
 
 
17 
 
 RISCO INTERMEDIÁRIO 
A lise tumoral em tumores sólidos não é um evento frequente. Os tumores com 
maior risco de desenvolver a SLT são os de alta sensibilidade à quimioterapia, como 
câncer de pulmão de pequenas células, neuroblastoma e tumor germinativo 
metastático. Esses são considerados de risco intermediário. Além disso, grande 
volume tumoral, especialmente quando há metástases hepáticas, pode ser 
considerado um fator de risco para o desenvolvimento da lise. 
Surpreendentemente, a mortalidade relacionada à síndrome de lise tumoral é 
alta em tumores sólidos, o que reflete o baixo índice de suspeição e o uso de medidas 
 
 
 
18 
profiláticas menos efetivas. As neoplasias hematológicas de risco intermediário são os 
linfomas agressivos ou com grande carga tumoral e com LDH > 2 vezes o normal. 
Exemplos: linfoma anaplásico, linfoma do manto, linfoma difuso de grandes 
células B, linfoma folicular 3B, linfoma T periférico. Linfomas de Burkitt estágio I, 
ressecado ou com LDH < 2 vezes o normal, e linfomas linfoblásticos estágio I ou II 
com LDH < 2 vezes o normal também devem ser considerados de risco intermediário, 
assim como leucemias agudas com LDH < 2 vezes o normal e leucócitos < 
25.000/mm3. 
Pacientes de baixo risco, porém com disfunção ou acometimento renal (que é 
frequente em mieloma múltiplo), devem ser classificados como risco intermediário, 
bem como as doenças de baixo índice proliferativo que apresentam excelente resposta 
ao tratamento (como, por exemplo, leucemia linfocítica crônica tratada com esquemas 
contendo fludarabina e rituximabe). 
Esses pacientes devem receber profilaxia com alopurinol e hidratação venosa. 
A necessidade de internação para monitorização clínica e laboratorial deve ser 
avaliada caso a caso. 
 BAIXO RISCO 
Pacientes com outros tumores sólidos, mieloma múltiplo sem acometimento 
renal, linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica tratada com agente alquilante, 
linfomas cutâneos e linfomas agressivos (excluindo-se linfoma linfoblástico e linfoma 
de Burkitt) com LDH < 2 vezes o normal são de baixo risco, e a profilaxia deve ser feita 
apenas com alopurinol. 
Tumores sólidos totalmente ressecados têm risco negligenciável de lise tumoral e 
não é necessária profilaxia. 
 
 
 
19 
 
 
 
 
 
20 
HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE 
 
A hiperleucocitose é uma alteração laboratorial caracterizada por um total de 
leucócitos acima de 50 x 109 (50.000/microL) ou 100 x 109 (100.000/microL). A 
leucostase é a hiperleucocitose sintomática, uma emergência médica que 
normalmente ocorre em pacientes com leucemia mieloide aguda ou leucemia mieloide 
crônica em crise blástica. Nessas situações, além do aumento celular, há sinais de 
diminuição da perfusão tecidual, normalmente manifestada por insuficiência 
respiratória e alterações neurológicas. A mortalidade em 1 semana pode chegar a 
40%. 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
 
 
Leucemia mieloide aguda (LMA) : Hiperleucocitose está presente em 10 a 20% 
das LMA recém-diagnosticadas, sendo mais comum nas formas mielomonocítica 
(FAB-M4), monocítica (FAB-M5) ou na variante microgranular da forma promielocítica 
(FAB-M3). Sintomas de leucostase são raros e mais comuns com contagens de 
leucócitos maiores que 100 x 109 (100.000/microL). 
 
Leucemia linfoblástica aguda (LLA): Hiperleucocitose está presente em 10 a 
30% das LLA. Esta incidência é maior em pacientes do sexo masculino entre 10 a 20 
anos de idade, e os que têm fenótipo de células T. Sintomas de leucostase são raros, 
sendo que síndrome de lise tumoral e coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
são complicações mais frequentes nestes pacientes. 
 
 
 
 
21 
 Leucemia linfocítica crônica (LLC): Uma proporção alta de pacientes com LLC 
se apresentam com hiperleucocitose. Sintomas de leucostase normalmente surgem 
com leucócitos em níveis acima de 400 x 109 (400.000/microL). 
 
Leucemia mieloide crônica (LMC): Pacientes com LMC tipicamente se apresentam 
com leucocitose e uma contagem média de leucócitos de 100 x 109 (100.000/microL). 
Normalmente estas células são neutrófilos, metamielócitos e mielócitos. Sintomas de 
leucostase são muito incomuns em pacientes crônicos, mas eventualmente podem ser 
vistos em pacientes com crise blástica com número elevado de blastos. 
 
 QUADRO CLÍNICO 
 
As principais manifestações clínicas de leucostase são relacionadas ao sistema 
nervoso central (40%) e aos pulmões (30%). 
Os sintomas pulmonares incluem dispneia e hipóxia com ou sem infiltrados 
alveolares ou intersticiais difusos presentes aos exames de imagem. A pO2 arterial 
destes pacientes pode estar falsamente diminuída porque os leucócitos em demasia 
presentes dentro do tubo de análise consomem o oxigênio, sendo assim, a saturação 
vista por oximetria é mais acurada. 
Os sintomas neurológios incluem alterações visuais, cefaleia, tontura, zumbido, 
instabilidade de marcha, confusão mental, sonolência e até mesmo coma. 
Aproximadamente 80% dos pacientes com leucostase têm febre, que pode ser 
tanto pela própria leucostase quanto por uma infecção sobreposta. Uma vez que é 
 
 
 
22 
difícil descartar completamente um quadro infeccioso nestes pacientes, muitas vezes 
acaba sendo recomendado o tratamento empírico de infecção bacteriana. 
Alguns sinais maisatípicos de leucostase incluem sinais eletrocardiográficos de 
isquemia miocárdica ou sobrecarga ventricular direita, insuficiência renal aguda, 
priapismo, isquemia de membros ou isquemia mesentérica. 
Quanto ao quadro laboratorial, além da falsa queda de pO2 induzida por 
consumo dos leucócitos no tubo de análise, podem também ocorrer os seguintes 
achados: 
 Contagem de plaquetas aumentada à custa de fragmentos de blastos que 
são confundidos com plaquetas na análise, algo que só pode ser descartado com 
contagem manual em lâmina; 
 Pseudo-hipercalemia decorrente da liberação de potássio durante a 
formação de coágulos in vitro pelos blastos leucêmicos, um efeito que pode ser 
minimizado coletando amostras em tubos heparinizados; 
 CIVD pode ocorrer em até 40% dos pacientes e se apresenta com geração 
de trombina (diminuição de fibrinogênio) e aumento da fibrinólise (aumento de 
Ddímero); 
 Síndrome de lise tumoral espontânea ocorre em até 10% dos pacientes 
com leucostase e tem como características clássicas a elevação de ácido úrico, 
potássio e fósforo acompanhada de queda de cálcio. 
 
 DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é empírico. Basta haver um paciente com leucemia e uma 
contagem de leucócitos acima de 100 x 109 (100.000/microL) se apresentando com 
 
 
 
23 
sintomas sugestivos de hipóxia tecidual, com as manifestações neurológicas e 
respiratórias já descritas anteriormente. O diagnóstico é iminentemente clínico, 
portanto, depende da experiência e do grau de suspeita levantada pelo médico, uma 
vez que, mesmo com um número menor de leucócitos, a leucostase pode ocorrer. 
Do ponto de vista de anatomia patológica, a leucostase é diagnosticada com 
base no achado de “trombos” leucocitários presentes em microvasculatura, porém não 
é custo-efetivo realizar biópsia para se fazer este diagnóstico, uma vez que ele é uma 
emergência médica. 
 
 CONDUTA 
A leucostase, ou hiperleucocitose sintomática, é uma situação de emergência, 
com mortalidade que independe do número de células encontradas, mas que é 
diretamente relacionada com os sintomas dos pacientes, uma vez que a mortalidade 
é maior do que quando os pacientes têm hiperleucocitose assintomática. 
A citorredução é a base do tratamento. Pode ser feita por meio de hidroxiureia, 
quimioterapia citorredutora ou leucoaférese. Todos são capazes de diminuir o volume 
celular, entretanto, apenas a quimioterapia tem real impacto em sobrevida, sendo os 
outros procedimentos apenas tratamentos transitórios. Infelizmente não há estudos 
randomizados que comparem os desfechos entre os métodos. 
Desse modo, o racional seria indicar como primeira opção a quimioterapia 
citorredutora acompanhada de profilaxia para lise tumoral com alopurinol ou 
rasburicase e hiper-hidratação. Normalmente, a contagem de leucócitos tem uma 
queda substancial nas primeiras 24 horas após o início da quimioterapia. 
Se não for possível iniciar quimioterapia imediatamente, a abordagem pode ser 
diferente. Pacientes com leucostase, ou seja, sintomáticos, devem fazer leucoaférese 
 
 
 
24 
associada à hidroxiureia para diminuir e estabilizar o número de leucócitos. A 
leucoaférese só não deve ser feita em pacientes com leucemia promielocítica aguda, 
pois pode piorar a coagulopatia intrínseca deste subtipo de leucemia. A hidroxiureia 
deve ser feita na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, por via oral, tendo um poder de baixar 
o número de leucócitos em 50 a 80% em até 48 horas. A dose usual de hidroxiureia é 
de 2 a 4 g VO a cada 12 horas, com meta de deixar os leucócitos abaixo de 50 x 109 
(50.000/microL). 
Pacientes assintomáticos podem receber apenas hidroxiureia e, em razão do risco 
de lise tumoral, devem receber associadamente alopurinol e hiper-hidratação. 
 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS: 
 
 A leucoaférese normalmente precisa ser feita via cateter central e não tem 
uma padronização única, sendo feita apenas em centros de referência. É possível, 
porém não recomendado, realizar o procedimento por veia antecubital com acesso 
calibroso, como um jelco 14; 
 Na leucoaférese, é normal ocorrer remoção de plaquetas, resultando em 
plaquetopenia; 
 Muitos pacientes precisam de várias sessões de leucoaférese para 
diminuir a contagem de leucócitos, porém, em casos de LMA com grande proliferação, 
pode ser que não se consiga diminuir o volume celular; 
 Leucostase pode ser precipitada pelo aumento da viscosidade do sangue; 
sendo assim, evita-se ao máximo realizar transfusões de concentrado de hemácias 
até que o número de leucócitos tenha diminuído. Caso seja inevitável, deve ser feita a 
transfusão lentamente e de preferência durante a leucoaférese. Não se recomenda 
realizar diuréticos antes devido à situação de baixa perfusão tecidual que estes 
pacientes já têm; 
 
 
 
25 
 Os pacientes precisam receber transfusões profiláticas de plaquetas para 
manter os níveis ao menos em 20 a 30 mil, até que a contagem de leucócitos tenha 
diminuído e a situação clínica tenha se estabilizado. Isso em virtude do risco de 
hemorragia intracraniana após a queda de leucócitos, o que pode ocorrer por conta de 
lesão de reperfusão quando a circulação é reestabelecida em leitos capilares 
previamente hipoxêmicos ou isquêmicos. 
 PROGNÓSTICO 
O prognóstico da hiperleucocitose e da leucostase depende do tipo de leucemia 
(LMA e LLA) e da presença de sintomas. 
A mortalidade inicial de pacientes com LMA e leucostase é de 20 a 40%. Se o 
paciente sobrevive ao período inicial, eles tendem a ter períodos mais curtos de 
remissão. Estes períodos mais curtos também decorrem do volume tumoral inicial, 
mas principalmente do comportamento biológico e da resistência à quimioterapia, 
características intrínsecas das leucemias. 
Os fatores de risco para mortalidade na hiperleucocitose na LMA já foram 
analisados em estudos retrospectivos. Pacientes que morrem na primeira semana 
normalmente têm mais coagulopatia, insuficiência respiratória (100% destes casos), 
insuficiência renal e sintomas neurológicos. Em pacientes com LLA, é raro haver 
leucostase, tendo uma mortalidade de 5% em pacientes pediátricos. O maior desafio 
nestes casos é manejar a CIVD, prevenir a síndrome de lise tumoral e acompanhar a 
possibilidade de recidiva, que é de 50% em 4 anos. 
NEUTROPÉNIA FEBRIL (URGÊNCIA INFECIOSA) 
 
A neutropénia febril continua a ser uma das principais complicações dos 
regimes de quimioterapia apesar dos avanços na prevenção e no tratamento. A 
mortalidade tem diminuído, mas mantém-se significativa. A taxa de mortalidade ronda 
 
 
 
26 
os 5% em doentes com tumores sólidos (1% nos de baixo risco), podendo atingir 
os 11% nalgumas neoplasias hematológicas. O prognóstico é pior em doentes com 
bacteriemia documentada, com taxas de mortalidade de 18% se bacteriemia por Gram 
negativo e 5% se por Gram positivo. 
A febre é definida por uma única temperatura oral igual ou superior a 38.3ºC, 
ou duas leituras de temperaturas iguais ou superiores a 38.0ºC com intervalo mínimo 
entre elas de durante uma hora. 
A neutropenia é considerada quando a contagem absoluta de neutrófilos é 
inferior a 1.0 x 109/L. Esta é considerada grave quando a contagem absoluta de 
neutrófilos é inferior a 0.5 x 109/L. 
 PATOGÉNESE 
A contagem absoluta de neutrófilos (CAN) pode diminuir por interferência direta 
do tumor na hematopoese, como ocorre nas leucemias ou na metastização óssea 
com substituição da medula óssea por células tumorais. No entanto, o efeito citotóxico 
da quimioterapia constitui o principal responsável. Tipicamente, o nadir da CAN ocorre 
entre os 5 a 10 dias após a última dose de quimioterapia. 
 Os agentes citotóxicos que mais frequentemente induzem neutropenia 
incluem: as antraciclinas, os taxanos, os inibidores da topoisomerase, os derivados de 
platina, gencitabina, vinorelbina e alguns agentes alquilantes.O risco de neutropénia febril depende do grau e da duração do nadir dos 
neutrófilos, assim como das comorbilidades – nomeadamente disfunção hepática ou 
renal, da exposição prévia à quimioterapia e da imunossupressão concomitante, entre 
outros. 
A infecção é responsável por cerca de metade dos casos de neutropenia 
febril. 
 
 
 
27 
 A detecção microbiológica de um agente patogénico é possível numa pequena 
percentagem de casos. As bactérias gram negativas são os agentes mais 
frequentemente isolados. No entanto, nas últimas décadas as bactérias gram positivas 
têm assumido uma importância cada vez maior. 
 
 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
A febre é frequentemente o único sintoma. Esta é definida por uma única 
temperatura oral igual ou superior a 38.3ºC, ou duas leituras de temperaturas iguais 
ou superiores a 38.0ºC com um intervalo mínimo entre elas de uma hora. 
A capacidade limitada do doente desenvolver uma resposta inflamatória 
decorrente do défice de neutrófilos, pode limitar a presença de sinais ou sintomas 
localizadores do local de infecção. Habitualmente, as infeções apresentam-se de 
forma atípica: infeções da pele como eritema subtil, meningite sem sinais meníngeos, 
infeção urinária sem leucocitúria, infeção pulmonar sem alterações auscultatórias ou 
infiltrados radiológicos. 
  DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é determinado pela presença de febre em conjunto com uma CAN 
inferior a 0.5 x 109/L ou previsão de descida abaixo deste valor dentro de 48 horas. 
O risco de infeção aumenta consideravelmente se CAN 1.0 x 109/L, sendo tanto maior 
quanto menor o for este número. 
 
 
 
28 
A colheita da história clínica deve ser exaustiva. 
Deve ainda ser dado realce ao agente de quimioterapia 
administrado, ao uso recente de antibioterapia, à toma 
concomitante de corticoides, a intervenções cirúrgicas 
recentes, a exames microbiológicos passados positivos. 
O exame físico deve ser meticuloso. A cavidade 
oral deve ser examinada, assim como a região perineal. 
O toque retal ou qualquer manipulação retal deve ser evitada. Todos os locais com 
dispositivos intravenosos devem ser inspecionados. 
Recomenda-se a recolha de pelo menos duas hemoculturas, uma das quais a 
ser colhida do dispositivo intravenoso quando presente. Adicionalmente, exames 
microbiológicos de urina, expetoração, fezes e líquido cefalorraquidiano devem ser 
colhidos perante suspeita clínica de infeção destes locais. A radiografia do tórax 
poderá realizar-se na presença de sintomas respiratórios. Todas as colheitas de 
Figura: Hemocultura 
 
 
 
29 
microbiologia devem ser efetuadas previamente ao início de antibioterapia empírica. 
 TRATAMENTO 
 
Após o estabelecimento do diagnóstico de neutropénia febril e a colheita de 
produtos biológicos para estudos microbiológicos, a administração empírica de 
antibióticos de largo espectro deve ser o mais precoce possível. Estes doentes podem 
rapidamente desenvolver um quadro de sepses, pelo que qualquer atraso aumenta 
significativamente o risco de mortalidade. 
Doentes febris sem outros sintomas devem ser tratados, mesmo perante a um 
exame físico, exames laboratoriais e imagiológicos sem alterações. 
 
 
 
 
30 
O tratamento em regime de internamento ou ambulatório é ditado pela avaliação de 
risco. 
Vários instrumentos foram desenvolvidos na tentativa de predizer quais os 
doentes de alto risco, com maior probabilidade de complicações. O instrumento do 
Multinational Association for Supportive Care of Cancer (MASCC) é o mais utilizado e 
com validação prospetiva. 
 Os doentes de baixo risco são aqueles com uma pontuação igual ou superior a 
21. Nestes doentes estima-se que o risco de complicação médica e mortalidade é de 
6% e 1%, respetivamente. 
Doentes de baixo risco, sem comorbilidades significativas, e cuja neutropenia 
se estima ter a duração inferior a uma semana, podem ser tratados em regime de 
ambulatório com antibioterapia oral. 
Esta abordagem é controversa, havendo defensores que devam ser sempre 
hospitalizados pelo menos durante as primeiras 24 horas. Caso a evolução clínica seja 
favorável o doente pode prosseguir a terapêutica em ambulatório. 
Em qualquer dos casos é fundamental garantir uma vigilância diária apertada 
no doente tratado em ambulatório, garantindo um acesso fácil ao hospital caso haja 
necessidade. A antibioterapia de eleição é a combinação de ciprofloxacina 500mg 
com amoxicilina-clavulanato 500mg/500mg. Outros regimes terapêuticos a ser 
usados, embora com um menor nível de evidência incluem, monoterapia com 
levofloxacina e ciprofloxacina, ou terapêutica combinada de ciprofloxacina com 
clindamicina. Em caso de agravamento clínico ou persistência de febre por mais de 
48horas, os doentes devem ser hospitalizados. As quinolonas não devem ser usadas 
no tratamento quando administradas profilaticamente. 
 
 
 
31 
Os doentes de alto risco são todos aqueles com pontuação de MASCC inferior 
a 21, um tempo previsto de neutropenia superior a 1 semana, uma neutropenia grave 
(< 0.1 x 109/L) devem ser hospitalizados e iniciar antibioterapia endovenosa. A 
escolha da terapêutica de primeira linha está dependente do padrão de isolamento e 
de resistências do local. A monoterapia é tão eficaz quanto a terapêutica combinada 
dupla, desde que seja usado um antibiótico com atividade anti-pseudomonas 
(Ceftazidime, Cefepime, Carbopenem, Piperaciclina-Tazobactam). A terapêutica 
dupla deve ser considerada em doentes com neutropenia com duração estimada 
superior a uma semana, suspeita de resistência antimicrobiana ou instabilidade 
clínica. Nestes casos pode associar-se um aminoglicosídeo, fluoroquinolona e/ou 
vancomicina. 
Os doentes devem ser avaliados diariamente, quer clinica quer 
laboratorialmente. Pode ser ainda necessário reavaliação imagiológica caso haja 
persistência de febre. Perante a melhoria clínica e analítica ao fim de 48 horas, pode 
suspender-se o aminoglicosídeo na ausência de um agente causal. Caso seja isolado 
um microorganismo a antibioterapia deverá ser dirigida a este. 
 
 
 
32 
Se persistir a febre para além das 48horas pode ser necessário fazer um 
 
alargamento da cobertura 
antibiótica com associação 
de outros fármacos. Quando 
a febre se mantém após 4 - 7 
dias, sem isolamento de 
microrganismo, deve s er 
adicionado cobertura 
antifúngica . 
 
 
 
 
33 
A infeção do cateter venoso central é diagnosticada pela diferença do tempo de 
positividade (DTP) das hemoculturas colhidas a partir do CVC e do sangue periférico. 
Uma DTP superior a duas horas é muito sensível e específico de uma bacteriemia 
relacionada com catéter. No caso da infeção ser secundária a Staphylococcus 
coagulase negativo não é obrigatório remover o dispositivo, no entanto a persistência 
deste está naturalmente associado a maior risco de infeção recorrente. No caso do 
microrganismo responsável ser Staphlylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, 
fungos, micobactérias, a remoção do dispositivo endovenoso é mandatária seguida de 
mais 14 dias de antibioterapia. 
 
A antibioterapia deve ser mantida enquanto persistir a neutropenia (CAN < 0.5 
x 109/L). Se a situação clínica o exigir, pode ser prolongada para além deste período. 
Se o doente se encontrar assintomático, apirético há 5-7dias, na ausência de 
complicações e em doentes de baixo risco pode descontinuar-se o antibiótico. 
 
 
 
34 
A administração de fatores estimuladores de crescimento mielóides na 
neutropenia febril pode reduzir a duração média de internamento e o tempo até 
recuperação da CAN, no entanto não de forma significativa. O seu uso não está 
aconselhado nestas situações. Porventura, está aprovado o uso de forma profilática. 
 
HIPERCALCEMIA (URGÊNCIA METABÓLICA) 
 
A hipercalcemiaé uma das urgências oncológicas mais comum. A incidência 
descrita em doentes com cancro varia entre os 10 a 30%. 
Apesar de poder ocorrer em qualquer tipo de cancro, está mais frequentemente 
associado aos cancros da mama, do pulmão, do rim e da cabeça e pescoço e ao 
mieloma múltiplo. 
Quando presente, é habitualmente um mau fator prognóstico. 
Ocorre em pacientes com tumores sólidos, bem como nas neoplasias 
hematológicas. 
Os cânceres mais comuns associados com hipercalcemia são mama, pulmão e 
mieloma múltiplo. A ocorrência de hipercalcemia no curso de neoplasias tem um 
impacto prognóstico desfavorável na grande maioria dos casos. A hipercalcemia 
nesses pacientes ocorre em virtude do aumento da reabsorção óssea e da liberação 
de cálcio dos ossos. 
Há quatro principais mecanismos pelos quais isso pode ocorrer: 
(1) metástases osteolíticas com liberação local de citocinas (incluindo 
fatores de ativação dos osteoclastos); 
 
 
 
35 
(2) tumor que secreta proteínas relacionadas ao hormônio da paratireoide 
(PTHrP); 
(3) tumor com produção de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol); e 
(4) produção ectópica do PTH. 
As metástases osteolíticas representam cerca de 20% dos casos de 
hipercalcemia secundária ao câncer. A indução de osteólise local por células tu- 
morais é comum em alguns tumores sólidos que são metastáticos ao osso e no 
mieloma múltiplo, sendo menos frequente nos linfomas e na leucemia. O tumor sólido 
que geralmente produz hipercalcemia por esse mecanismo é o câncer de mama. A 
destruição óssea observada nas metástases osteolíticas é mediada principalmente 
pelos osteoclastos e não é um efeito direto das células tumorais. As citocinas como IL-
1 e TNF têm uma participação importante nesse processo, pois aceleram a 
transformação de precursores de osteoclastos em osteoclastos maduros. 
O segundo tipo é a hipercalcemia humoral maligna (HHM), causada pela 
secreção do PTHrP na circulação sistêmica pelas células tumorais. É a causa mais 
comum de hipercalcemia em pacientes com tumores sólidos não metastáticos e em 
alguns pacientes com linfoma não-Hodgkin. Essa condição é responsável por até 80% 
dos pacientes oncológicos com hipercalcemia. Os tumores que mais comumente 
causam HHM são carcinomas de células escamosas (pulmão, cabeça e pescoço e 
colo uterino), carcinoma renal, de bexiga e endométrio. 
O PTHrP tem propriedades hipercalcemiantes pois atua de forma semelhante 
ao PTH, aumentando a reabsorção óssea (maior atividade osteoclástica) nos rins, 
promovendo fosfatúria. O PTHrP produzido localmente aumenta a expressão do 
receptor ativador do fator nuclear kappa B ligante (RANKL) no osso. O RANKL contribui 
para o desenvolvimento de hipercalcemia pela ligação ao receptor ativador do fator 
 
 
 
36 
nuclear kappa B (RANK) sobre a superfície de precursores dos osteoclastos. Os 
resultados da interação RANKL/RANK promovem ativação, migração, diferenciação e 
fusão de células hematopoiéticas da linhagem dos osteoclastos para iniciar o processo 
de reabsorção. Além disso, citocinas como IL-6, IL-8, IL-1 e VEGF são secretadas por 
células do câncer de mama e podem contribuir para os efeitos do PTHrP na reabsorção 
óssea. 
O terceiro tipo está relacionado ao aumento da produção de 
1,25dihidroxivitamina D (calcitriol). Essa é a causa de quase todos os casos de 
hipercalcemia em linfoma de Hodgkin e 
aproximadamente um terço dos casos de 
linfoma não-Hodgkin. Também tem sido 
descrita em pacientes com disgerminoma de 
ovário. Em indivíduos normais, a conversão 
de 25-hidroxivitamina D (calcidiol) em 
1,25dihidroxivitamina D (calcitriol, o 
metabólito mais ativo da vitamina D) ocorre 
através de uma 1-hidroxilase no rim que está 
sob o controle fisiológico do hormônio da 
paratireoide (PTH). A alta concentração 
sérica de fosfato pode alterar esse controle. A 
hipercalcemia deve suprimir a liberação de 
PTH e, portanto, a produção de 
1,25dihidroxivitamina D (1,25 D). O aumento 
da 
absorção de cálcio no intestino induzida pela 
alta concentração sérica de 1,25 D é a anormalidade primária. 
 
 
 
37 
O quarto tipo está associado à produção ectópica de PTH (e não PTH-rp). É 
uma condição rara, havendo poucos casos descritos na literatura. Alguns tumores 
como rabdomiossarcoma metastático, carcinoma papilífero de tireoide e carcinoma de 
pulmão podem ocasionar hipercalcemia em virtude dessa produção ectópica. 
 
 QUADRO CLÍNICO 
 
Dependendo da severidade e da rapidez de instalação, os pacientes com 
hipercalcemia podem apresentar graus variados de sinais e sintomas. Os sintomas 
da hipercalcemia incluem anorexia, náusea, vômito, constipação e poliúria. Os 
sintomas relacionados ao sistema nervoso central predominam, tais como progressivo 
declínio da capacidade cognitiva, estupor e coma. As alterações na função renal 
(incapacidade de concentrar a urina, acarretando poliúria) e no trato gastrointestinal 
(anorexia, náuseas e vômitos) corroboram para a desidratação e agravam a 
hipercalcemia. 
Alterações no aparelho cardiovascular, como hipertensão, bradicardia, 
encurtamento do intervalo QT, bloqueio AV, assim como fraqueza muscular, dores 
ósseas e artralgias, fazem parte do quadro. 
Em geral, as complicações neurológicas e renais são proporcionais ao grau da 
hipercalcemia. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
38 
O diagnóstico da hipercalcemia é geralmente feito através da dosagem do cálcio 
sérico total. Porém, esse método pode sofrer interferências que levam ao diagnóstico 
de resultados falso-positivos e negativos. Na presença de hipoalbuminemia, podemos 
ter níveis falsamente baixos, e o valor do cálcio deve ser corrigido. Por outro lado, 
alguns raros mielomas múltiplos produzem imunoglobulinas ligadoras de cálcio, e 
teremos cálcio total superestimado. Assim, em alguns casos seria melhor considerar 
o cálcio ionizado. Adota-se, atualmente, que a elevação de cálcio até 12 mg/dl 
corresponde a uma alteração leve, cuja avaliação deve ser feita em ambulatório. Níveis 
de cálcio plasmático entre 12-14 mg/dl configuram uma elevação moderada de cálcio, 
e acima de 14 mg/dl correspondem a hipercalcemia grave, que se associa a um quadro 
amplo de manifestações clínicas. 
Essa situação configura, em geral, uma urgência médica, e o seu pronto 
reconhecimento e tratamento implicam em redução acentuada de morbimortalidade. 
A dosagem de PTH-rP circulante só é necessária quando a origem da 
hipercalcemia não pode ser definida com base nos exames clínicos.Da mesma forma, 
a dosagem de 1,25 dihidroxivitamina D terá valor na presença de linfomas e outros 
raros tumores que produzem essa vitamina. A radiografia do esqueleto é muito útil nos 
casos de mieloma, enquanto a cintigrafia óssea auxiliará na identificação das 
metástases nos demais tumores. 
Deve-se suspeitar de hipercalcemia humoral em qualquer paciente com um 
tumor sólido na ausência de metástases ósseas. E também em pacientes com 
hipercalcemia de outra forma inexplicável, que apresentam uma concentração baixa 
de PTH no soro. Níveis de PTH inapropriadamente normais/altos em um paciente 
 
 
 
39 
que sabidamente tem câncer nos remetem à pesquisa de 
hiperparatireoidismo primário ou a mais um raro caso em 
que o PTH é produzido pela neoplasia. 
O diagnóstico de hipercalcemia humoral maligna 
(HHM) pode ser confirmado ao se demonstrar uma alta 
concentração sérica de PTHrP. Essa alta concentração 
está presente na maioria dos pacientes com tumores 
sólidos hipercalcêmicos. As concentrações séricas de 
PTHrP são baixas (indetectável na maioria dos ensaios) 
em pacientes com hiperparatiroidismo primário e em 
indivíduos normais. 
Além de sua importância diagnóstica, os níveis 
séricos de PTHrP em pacientes com hipercalcemia 
induzida por tumor podem fornecer informações 
sobre o prognóstico. Pacientes comhipercalcemia 
induzida por PTHrP relacionados ao câncer normalmente têm doença avançada e um 
mau prognóstico. 
 
 TRATAMENTO 
 
O tratamento definitivo da hipercalcemia em pacientes com neoplasia requer o 
tratamento da doença de base e deve ser instituído logo que possível. Além disso, é 
necessária a correção da desidratação e dos distúrbios metabólicos. O tratamento 
baseia-se em: 
 
 
 
40 
1. Medidas gerais: Remover o cálcio da alimentação parenteral, interromper 
medicamentos que contribuem para a hipercalcemia (suplementação de cálcio e 
vitamina D, lítio, tiazídicos), além de reduzir sedativos para melhorar o nível de 
consciência e favorecer a deambulação, sempre que possível. 
2. Hidratação: Os pacientes habitualmente encontram-se desidratados, pela 
menor ingestão de alimentos e fluidos causada por anorexia, náuseas e vômitos. A 
hipercalcemia, por si só, reduz a capacidade tubular renal de reabsorver água por 
mecanismo mediado pelos receptores de cálcio, o que agrava ainda mais a 
hipercalcemia e a desidratação. Por outro lado, a redução da filtração glomerular reduz 
a capacidade renal de excretar cálcio. Assim, a hidratação generosa do paciente com 
grandes quantidades de solução salina é uma etapa fundamental do tratamento. 
Somente após adequada expansão de volume pode-se associar diurético de alça, 
como a furosemida, para aumentar ainda mais a calciúria. 
3. Reposição de fosfato: A hipofosfatemia é comum em decorrência do 
efeito fosfatúrico do PTHrP nas HHM, do uso de diuréticos de alça, da própria 
hipercalcemia ou da menor ingestão alimentar. A reposição de fosfato auxilia a reduzir 
a reabsorção óssea e, quando necessária, deve ser feita por sonda nasogástrica A 
reposição intravenosa (IV) deve ser evitada pelos riscos de insuficiência renal, 
hipotensão e hipocalcemia grave. 
4. Glicocorticoides: Quando o excesso de 1,25 dihidroxivitamina D está 
envolvido na gênese da hipercalcemia, o tratamento pode incluir glicocorticoides para 
reduzir a absorção intestinal, recomendando-se prednisona 60 mg/dia via oral 
(VO) por 10 dias ou hidrocortisona 200 a 300 mg IV durante 3-5 dias. 
5. Redução de reabsorção óssea: Combater a osteólise é fundamental, e 
os bisfosfonatos são os medicamentos mais eficientes para esse fim, por seu 
reconhecido efeito apoptótico e antiproliferativo sobre os osteoclastos. Eles devem ser 
 
 
 
41 
iniciados tão logo detectada a hipercalcemia, preferindo-se a via venosa devido à 
pobre absorção por VO. Pelo seu potencial nefrotóxico, o zolendronato deve ser 
evitado nos pacientes com alteração da função renal. O pamidronato parece ter menor 
potencial nefrotóxico, sendo inclusive considerado para uso em pacientes com 
disfunção renal (Tabela 1). 
 
 
 
No momento, nenhum tratamento específico que inibe a liberação de PTHrP 
está disponível. A administração de análogos da vitamina D pode diminuir a liberação 
de PTHrP in vitro. Se esses agentes se revelarão eficazes em pacientes, ainda não se 
sabe. Em casos refratários pode ser necessário o uso de diálise peritoneal ou 
hemodiálise. 
 
 
 
 
42 
 
HIPONATREMIA 
 
A hiponatremia é a alteração eletrolítica mais frequente na prática clínica 
hospitalar e reflete uma alteração do balanço de água, com consequente diminuição 
da osmolaridade plasmática. A osmolaridade é o fator determinante da distribuição da 
água corporal. 
Em condições normais, existe um equilíbrio entre a administração de água 
(proveniente da ingestão, dos alimentos e do metabolismo) e a sua excreção (na urina, 
nas fezes e em perdas insensíveis pela pele e pelo aparelho respiratório), o que 
mantém a osmolaridade plasmática dentro de determinados limites. Essa regulação 
do balanço de água é mediada por osmorreceptores localizados no hipotálamo, que 
 
 
 
43 
na presença de alterações da osmolaridade plasmática determinam modificações na 
ingestão e na excreção de água. Essas, por sua vez, são mediadas pelo mecanismo 
da sede e por alterações na secreção de vasopressina ou hormônio antidiurético 
(ADH), promovendo a retenção de água livre. 
Pacientes com câncer frequentemente sofrem de hiponatremia, e a fisiopatologia 
nem sempre é bem compreendida. 
A síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) deve ser 
considerada quando um paciente oncológico se apresenta com hiponatremia. A 
SIADH é uma condição clínica caracterizada pela diminuição gradual da natremia, com 
valores extremamente reduzidos, por vezes de 
100 a 110 mmol. Com origem no hipotálamo, 
 ou ectopicamente em neoplasias, a 
secreção de ADH ocorre de forma 
 inapropriada para os estímulos 
osmóticos e não osmóticos, resultando em 
retenção de água, diluição de solutos e 
aparecimento de hiponatremia e 
hipoosmolaridade. Embora a SIADH possa ser 
causada por muitas drogas 
 como 
antidepressivos, inibidores de enzima 
conversora de angiotensina e alguns 
quimioterápicos, o tumor mais 
frequentemente associado com essa 
síndrome é o carcinoma de pequenas células 
do pulmão e o adenocarcinoma do pâncreas. 
 
 
 
44 
Outra causa frequente de hiponatremia em pacientes com câncer é a presença 
de edema levando a uma síndrome de diluição. Tal situação clínica pode ser 
observada na presença de ascite e/ou derrame pleural. 
Perante um doente com hiponatremia hipotônica, é essencial determinar o seu 
estado da volemia. 
Assim é possível classificar a hiponatremia em três grupos principais: 
1. Hipovolêmica (decréscimo da quantidade total de água e de sódio, com maior 
preponderância deste último); 
2. Euvolemico (aumento da quantidade total de água, com natremia normal ou 
diminuída); 
3. Hipervolemico (aumento da quantidade total de água e de sódio, com menor 
preponderância deste último). 
 
 Em doentes com cancro, a síndrome de secreção inapropriada da HAD – 
SIHAD é a principal causa de hiponatremia. Outras causas mais comuns num doente 
oncológico do que na população em geral incluem: a produção ectópica de PNA, a 
hiponatremia por distribuição de líquidos no terceiro espaço e pseudo hiponatremia. 
Qualquer neoplasia pode ser responsável por SIHAD. O cancro classicamente 
associado é cancro do pulmão de pequenas células. Os carcinomas da cabeça e do 
pescoço, as neoplasias hematológicas e o cancro do pulmão nas pequenas células 
também podem levar à produção exógena de HAD. Alguns agentes citostáticos podem 
também ser responsáveis por esta condição clínica, dos quais se destaca: 
ciclofosfamida, ifosfamida, alcalóides vinca (vincrastina, vinblastina, vinorelbina), 
cisplatina e carboplatina. 
 
 
 
45 
 Alguns casos de cancro do pulmão de pequenas células apresentam 
hiponatremia por mecanismos independentes da HAD. A produção ectópica de PNN 
foi demonstrada em alguns desses tumores. 
 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 
 A apresentação clínica é variada, manifestando-se primariamente por 
sintomas neurológicos. A sua gravidade vai depender do grau de hiponatremia e da 
velocidade de instalação. Os sintomas mais 
comuns são: anorexia, náusea, astenia, 
cefaleias, alteração do estado de consciência 
e cãibras musculares. Nos casos mais 
graves, pode manifestar-se por 
 crise convulsiva, coma ou até mesmo a 
morte. 
 QUADRO CLÍNICO 
 
Os sintomas e sinais clínicos vão depender da rapidez com que a hiponatremia 
ocorreu. A hiponatremia resulta, quase invariavelmente em hipotonicidade do líquido 
extracelular (LEC), com consequente fluxo de água em direção ao líquido intracelular 
(LIC). Com isso, pode ocorrer edema intracelular, com prejuízo do funcionamento de 
algumas células, principalmente as do sistema nervoso central (SNC), onde a restrição 
volumétrica exercida pelos ossos do crânio limita a expansão do parênquima cerebral 
ocasionada pelo edema. Osachados neurológicos causados pela hiponatremia variam 
em função da sua gravidade e também da velocidade de instalação. 
 
 
 
46 
O tecido nervoso dispõe de mecanismos capazes de contrabalancear as 
oscilações da osmolaridade plasmática, de forma que uma instalação insidiosa da 
hiponatremia permite que esses mecanismos se instalem causando menos sintomas 
do que quando da instalação abrupta. Entre os vários mecanismos destaca-se a perda 
de solutos do LIC para compensar a hipotonicidade do meio externo, de forma a evitar 
o influxo excessivo da água e, portanto, o edema cerebral. Os sintomas neurológicos 
da hiponatremia são inespecíficos, semelhantes a outras encefalopatias metabólicas. 
Nas formas leves de hiponatremia (Na > 125 mEq/l), sintomas gerais ocorrem 
como mal-estar e náuseas. Valores de sódio plasmático < 120 mEq/ cursam com 
cefaleia e obnubilação. As formas graves de hiponatremia (Na < 115 mEq/l) costumam 
induzir coma e convulsões. Mais raramente, manifestações clínicas envolvendo outros 
sistemas podem ocorrer em função do influxo rápido de água para o LIC, como 
hemólise intravascular e microangiopatia. 
  TRATAMENTO 
 
A escolha da terapia adequada em pacientes com hiponatremia devido a SIADH 
varia de acordo com a gravidade da hiponatremia, com a presença ou ausência de 
sintomas e, até certo ponto, da osmolaridade urinária. 
Entre os pacientes com hiponatremia sintomática grave que se apresentam com 
convulsões ou outras anormalidades neurológicas graves, recomendamos 
intervenção urgente com solução salina hipertônica, em vez de outras terapias. Um 
regime eficaz inicial é de 100 ml de solução salina 3% dado como um bolus IV, o que 
deve elevar a concentração de sódio no soro por cerca de 1,5 meq/l em homens e 2,0 
meq/l em mulheres, reduzindo assim o grau de edema cerebral. 
 
 
 
47 
Se os sintomas neurológicos persistirem ou piorarem, um bolus de 100 ml de 
solução salina 3% pode ser repetido uma ou duas vezes mais, em intervalos de dez 
minutos. 
Alguns pacientes apresentam manifestações neurológicas menos graves, 
principalmente aqueles com concentração de sódio sérico abaixo de 120 meq/l, por 
mais de 48 horas, ou hiponatremia crônica moderada (sódio sérico 120-129 meq/l). A 
terapêutica inicial desses pacientes depende, em parte, da gravidade dos sintomas. 
Para pacientes com confusão e letargia, recomenda-se a administração inicial 
da terapia salina hipertônica para elevar o sódio sérico, que deve ser medido em duas 
a três horas. A taxa de perfusão subsequente deve ser ajustada para atingir uma taxa 
de correção de menos de 10 meq/l em 24 horas e menos de 18 meq/l em 48 horas. 
Caso haja necessidade de correção rápida, os antagonistas do receptor da 
vasopressina podem ser usados. Eles produzem uma diurese seletiva de água, sem 
afetar o sódio e a excreção do potássio. O conivaptan (VAPRISOL®) e o tolvaptano 
estão disponíveis e aprovados para o uso em pacientes com hiponatremia secundária 
a SIADH, porém seu uso é limitado em virtude da necessidade de internação hospitalar 
e do alto custo. 
Para pacientes que têm apenas sintomas leves, como esquecimento e 
distúrbios da marcha, sugerimos terapia inicial com restrição de líquidos e comprimidos 
orais de sal ao invés de solução salina hipertônica. 
A terapia de manutenção em pacientes que inicialmente tinham hiponatremia 
sintomática pode prevenir uma subsequente redução do sódio sérico e recorrência dos 
sintomas possíveis. Sugerimos restrição de líquidos a menos de 800 ml/dia. Se o 
sódio sérico é persistentemente inferior a 130 meq/l, adicionamos comprimidos orais 
de sal e, se necessário, um diurético de alça (por exemplo, furosemida 20 mg por VO, 
duas vezes por dia) em pacientes com osmolaridade urinária alta (mais que o dobro 
 
 
 
48 
do plasma). Entre os pacientes assintomáticos com SIADH, iniciamos o tratamento 
com restrição de líquidos. Comprimidos orais de sal podem ser adicionados e depois, 
se necessário, um diurético de alça em pacientes com osmolaridade urinária alta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
49 
REFERÊNCIAS 
 
RIZZARDINI, D. and Espinoza, X. (2005). Urgencias Oncológicas. Revista 
Pediatría Electrónica, (2). 
MARADEI, S., Arcuri, L. and Tabak, D. (2011). Urgências metabólicas no 
paciente oncológico. Onco&. 
SILVA, M. (2012). Urgências Oncológicas Metabólicas e Infeciosas. 
ZAMBON, L. (2013). Hiperleucocitose e leucostase | dos Sintomas ao 
Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET. [online] Medicinanet.com.br. Available at : 
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5365/ hiperleucocitose _e_ 
leucostase.htm [Accessed 17 Jan. 2020].