4 - TERMO DE CONSCENTIMENTO TRATAMENTO LASER novo

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TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E INFORMADO PARA TRATAMENTO COM FOTOTERAPIA LASER 
DE BAIXA INTENSIDADE ou LEDs DE BAIXA INTENSIDADE 
 
Através do presente instrumento, o (a) paciente ______________________________________, 
portador do CPF ____________________, RG ________________________, endereço 
__________________________________________________________________________________,
declara, para todos fins legais, que dá plena autorização a profissional Nadja da Mota Pinheiro, para que 
seja realizado em seu favor o tratamento com Fototerapia Laser e LED. O(a) paciente, encontra-se ciente 
de que a técnica consiste na utilização de um equipamento da marca _________________, registrada 
na ANVISA com o nº __________. O tipo de fontes de luz a ser utilizada será: 
Laser de baixa intensidade: ( ) Vermelho 660nm ( ) Infravermelho 808nm. 
LEDs em baixa intensidade: ( ) Azul 450 ± 10nm ( ) Âmbar 590 ± 10nm. 
O(a) paciente foi informado que a técnica com laser é através de uma luz de baixa intensidade, 
que tem capacidade de biomodular respostas celulares, aumentando a produção de energia (ATP) e 
controlando os aspectos negativos da inflamação. A luz interage com o tecido biológico, realizando 
ativação celular. Sendo assim, o tratamento da fototerapia, interage e acelera os processos de forma 
segura nos procedimentos estéticos. 
O procedimento e as possíveis complicações foram apresentados ao (a) paciente, sendo o 
objetivo do tratamento uma melhora das condições nas quais o(a) paciente se queixa, não sendo possível 
conferir garantia de que o resultado desejado será alcançado. Qualquer procedimento, como o em 
questão, pode apresentar respostas diferentes nos pacientes, sendo assim, não é possível estabelecer 
um resultado padronizado, logo, não sendo ofertado uma garantia em relação a este. O(a) paciente 
informa que não utiliza nenhum medicamento ou substância fotossensibilizante e foi instruído a utilizar 
óculos de proteção. 
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM 
Através do presente instrumento, o paciente ______________________________________, 
portador do CPF ____________________, neste ato designado como cedente, AUTORIZA o uso de sua 
imagem por tempo indeterminado pela profissional Nadja da Mota Pinheiro, neste ato designada como 
cessionária, para fins científicos e da divulgação em redes sociais, estando ciente na inexistência de 
remuneração e da garantia de preservação dos seus dados pessoais, de sua privacidade e identidade. 
Li, entendi e fui esclarecido(a) em minhas dúvidas, dando meu consentimento para a realização do procedimento a cima 
proposto: 
_________________________, _____/_____/_____. Assinatura: __________________________________________