anotação de enfermagem

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ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
___:___ Recebo plantão Admito paciente proveniente da Sala de Emergência; ala de
medicação; deambulando sem auxílio; em Cadeira de rodas; Maca de transporte; Leito.
com decúbito: Elevado Sem elevação; Grades elevadas e Travadas.
Comunicativo, recebendo dieta com: Boa aceitação, Parcial, Recusa Jejum.
Respirando em: Ar ambiente em uso de Cânula tipo óculos Máscara de Venturi IOT
Mantém: AVP em ______ Nº_____, Realizado no dia ___/___/___ sem sinais flogisticos.
Salinizado de 2/2 horas.
com SNE fixado em narina ___ e IOT fixado em _______ Nº ___ SVD com débito de
_____ ml na cor ________ Uso de fralda. Contenção Mecânica
Realizado mudança de decúbito de 2/2 horas.
Eliminações vesicais presentes Eliminações vesicais ausentes.
__:__ medicado CPM com item _________; __:__ medicado CPM com item _________;
justificativa para marcação após horário descrito
Realizado marcação após o horário descrito devido a disponibilidade do setor.
Admissão próximo ao fim de plantão
Admito paciente proveniente da ______ acomodado em leito com decúbito __________
realizado sinais vitais ____________ paciente em estado ___________, aguarda horário
das medicações.
BANHO
Foi realizado banho de aspersão em cadeira e troca da rouparia.
realizado banho em leito e troca da rouparia.
Pendências:
passo plantão com pendência de exames : hemograma completo, urina 1, sódio, potássio,
glicose, PCR, CPK, dímero D, coleta de swab, testes rápidos… devido há
transferência.
Paciente foi de transferência hospitalar devido ao quadro de _____ , encaminhado ao
___________, por meio de _____ realizado sinais vitais e entrega de pertences ao_____
assim como assinatura dos termos.
Acesso venoso periférico.
Realizado punção em M__ com sucesso após __ tentativas, utilizo __ Abocath , __ kit salina
uma bola de algodão e álcool 70% para assepsia, fixado com esparadrapo e identificado
conforme protocolo.
Utilizo tala de imobilização para evitar perda.
Dosagem e medicações.
Realizo medicação CPM com item _____ em região Dorso Glútea _ , Ventroglútea __ ,
Vasto Lateral da coxa __ Deltóide __ administrado ___ ml em cada região.
enfermeiros
Admito Recebo paciente de __ por motivo __ deu entrada no setor por __ comunicativo
LOTE, BEG, CHAA, Glasgow 15, afebril, acianótico, ao exame físico apresenta couro
cabeludo __ pupilas fotorreagentes mucosas __ respirando em __ pavilhão auricular em __,
cavidade oral ____, pescoço __, tórax simétrico com boa expansibilidade pulmonar MV+
sem RA BCNF /BRNF 2 tempos sem sopro, abdome globoso flácido sem presença de
anomalias, RHA+ som timpânico a percussão , nega algia a palpação. partes geniturinárias
preservadas sem alteração mantendo higiene ___ eliminações vesico intestinais _____
mantendo AVP em ______ Nº_____, Realizado no dia ___/___/___ sem sinais flogisticos.
Salinizado de 2/2 horas.
com SNE fixado em narina ___ e IOT fixado em _______ Nº ___ SVD com débito de
_____ ml na cor ________ Uso de fralda. Contenção Mecânica
Realizado mudança de decúbito de 2/2 horas.
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ASSINATURA / CARIMBO