Adenodomegalias

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Adenomegalias- Abordagem
Thaynara SIlva
Objetivos:
· Saber examinar linfonodos
· Saber diferenciar o linfonodo normal do patológico
Definição:
Adenomegalia ou linfonodomegalia é quando se tem tamanho, consistÊncia e/ou número de linfonodos acima do normal
# Os parâmetros de normalidade varia com idade, localização e tamanho
Demais cadeias: tolera-se aumento até 1 cm
# ATENÇÃO: se o linfonodo está aumentado mas não ultrapassou o limite de normalidade chama-se “adenopatia” e não “adenoMEGALIA”
Classificação:
Quanto a cronologia:
· Aguda: até 2 semanas
· Subaguda: 2-6 semanas
· Crônica: > 6 semanas
Quanto a apresentação:
· Localizada/ regional: drenam para a mesma região anatômica
· Generalizada: drenam para mais de uma região anatômica. 2 ou + cadeias não contíguas.
· Nesses casos, atentar para hepato e esplenomegalia
Causas de Adenomegalia na infância:
Infecções:
· Bactérias:
· S. aureus
· S. pyogenes
· Anaeróbios (pós abscesso dentário)
· Bartonella henselae (Doença da arranhadura do gato) → tratamento: Azitromicina, SMX-TMP
· Síndrome oculoglandular de Parinaud
· vírus:
· Mononucleose infecciosa- EBV (febre, adenomegalia e faringite)
· Citomegalovirose- CMV
· HIV
· Toxoplasmose
· Micobactérias: adenomegalia crônica (semanas a meses), dolorosa, fibroelástica violácea
· M. Avium
· M. Scrofulaceum
· M. kansaii
· M. fortuitum
· Protozoários:
· Leishmaniose
· Doença de Chagas
· Fungos:
· Histoplasmose
· Paracoccidioides brasiliensis
Doenças autoimunes:
· Lúpus eritematoso Sistêmico
· Artrite Idiopática Juvenil
Doenças de acúmulo:
· Doença de Gaucher;
· Doença de Nieman-Pick
Medicações:
· Fenitoína
· Alopurinol
· DRESS
Vacinas:
· Varíola
· BCG: BCGite
Neoplasias:
· Linfomas e leucemias
· Tumor sólidos metastáticos
Histiocitoses:
· H. células de Langerhans
· Sd hemofagocíticas
· Histiocitoses malignas
Imunodeficiências:
· Doença granulomatosa crônica;
· Def. adesão de leucócitos
Miscelânea:
· Sarcoidose;
· Doença de kawasaki
· Febre + conjuntivite + adenomegalia + rash + mucosite + alterações de extremidades
· Doença de Kikuchi-Fujimoto
· Doença de Castleman
· Doença Rosai-Dorfman
· PFAPA (Periodic fever, Aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis)
Linfonodos
Quais linfonodos geralmente são patológicos e não reacionais?
· Retroauriculares;
· Supraclaviculares
· Epitrocleanos
· Poplíteos
· Mediastinais;
· Abdominais
Quando se preocupar? SINAIS DE ALERTA
Sintomas sistêmicos:
· Febre > 1 semana
· Sudorese noturna
· Perda ponderal > 10%
Acometimento supraclavicular ou generalizado
Ausência de sintomas otorrinolaringológicos
Linfonodos endurecidos, aderidos
Em neonatos: Linfonodos > 1cm 
Nos demais: Linfonodo > 2 cm sem resposta a ATB
Anamnese completa:
· Idade
· Sexo
· Procedência
· Localizada (75%) ou generalizada (25%)?
· Tempo de evolução
· Sintomas associados:
· Perda de peso
· Febre
· sudorese
· Alimentação
· Animais em casa? gato?
· moradia, saneamento
· Viagens, exposição a paracoco
· Contato com pessoas doentes, TB
Exame físico:
· Estado geral
· Status nutricional
· Sistema cardiovascular
· Sistema respiratório: tosse, TB?
· Sistema gastrointestinal: diarreia crônica? (perda de peso + Adenomegalia + diarreia crônica→ tem que pensar em HIV)
· Oroscopia
· Otoscopia
· Achados cutâneos
· Cadeias linfonodais:
· https://youtu.be/-PalhyGoOwo?si=Xwqb5TTqO-v_svDD 
Existem basicamente 4 tipos de caracterização dos linfonodos, quanto a palpação:
· Móveis e fibroelásticos (inflamatórios)
· Hiperemiados, dolorosos e com áreas de flutuação (infeccioso)
· Firmes, confluentes e indolores (Linfomas)
· Endurecidos, aderidos, indolores e irregulares (metastáticos)
Como descrever um linfonodo palpável?
O linfonodo deve ser descrito de acordo com:
	Localização
	Cervical anterior
occipital: couro cabeludo, piolho
pré-auricular: conjuntivite, doença da arranhadura do gato
retro-auricular: rubéola
Supraclavicular 
Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo decorrente de neoplasia intra-abdominal
Axilar: BCGite, CA de mama
Inguinal: ISTs
Lado direito ou esquerdo?
	Tempo de evolução
	Aguda (dias)
subaguda (semas)
Crônica (meses)
	Tamanho
	Tente estimar o diâmetro linfonodal em centímetros
	Consistência
	Mole
Firme
Elástico
Duro (pétreo)
	Mobilidade
	Móvel
Aderido a planos profundos
	Dor
	Doloroso
Indolor
	Presença de fístula cutânea
	A fistulização cutânea com saída de material caseoso ou purulento é típica da adenite tuberculosa
Exemplo: “Linfonodo na região supraclavicular esquerda, de evolução crônica, com diâmetro de cerca de 2 cm, consistência pétrea, imóvel, indolor, sem fistulização).
Adenomegalia aguda bilateral
Adenite cervical bacteriana:
Reação locorregional à BCG:
Diagnóstico diferencial de “caroço no pescoço”
· Parotidites;
· Cisto tireoglosso;
· Cisto Branquial;
· Tumor de esternocleidomastóideo;
· Costela cervical;
· Higroma cístico;
· Hemangioma;
· Linfangioma;
· Laringocele;
· Cisto dermoide.
Manejo:
Solicitar exames laboratoriais:
· Hemograma
	Se quadro infeccioso
	terá leucocitose com neutrofilia
	Se quadro viral
	Linfocitose
	Doenças com comprometimento da medula óssea
	Pancitopenia
· Provas inflamatórias: VHS, PCR
· Ácido úrico
· Aumenta no caso de neoplasias
· DHL
· O aumento da DHL representa lise celular
· Sd hemolíticas
· Função renal: Ur, Cr
· Função hepática
· Sorologias: 
· HIV
· HCV
· HBV
· VDRL
· Chagas
· EBV
· CMV
· Bartonella henselae
· PPD
· Punção de medula óssea
Solicitar exames de imagem:
· raio-X tórax
· USG com doppler
Saber quando biopsiar
Indicações para biópsia do linfonodo:
· Tamanho > 2 cm (ou maior que 1,5 x 1,5 cm = 2,25 cm2)
· Localização supraclavicular ou escalênica
· Persistência > 4-6 semanas
· Crescimento progressivo
· Aderência a planos profundos, endurecido
· Padrão radiológico anormal
Biópsia:
· Direcionada para o maior e mais significativo linfonodo
· Excisional sempre, nada de PAAF
· Pesquisa anatomopatológica, imuno-histoquímica
· Cultura para aeróbios, anaeróbios e fungos
#ATENÇÃO!!! Não fazer teste terapêutico com corticoide se não souber o diagnóstico!!! Isso pode mascarar quadros neoplásicos.
Conduta:
	Comprometimento localizado + características benignas→ quadro reacional
	Observação
	Se sinais flogísticos (tumefação, eritema, dor local) + febre → foco bacteriano?
	Teste terapêutico com antibioticoterapia VO por 7-14 dias
· Cefalexina 
Check list atendimento: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ADENOMEGALIAS
Revisão Prova Prática Revalida - Diagnóstico Diferencial das Adenomegalias (youtube.com)
QP: “caroço no pescoço”
( ) Questionar presença de febre, perda de peso e sudorese (sintomas B)
( ) Questionar tempo de surgimento
( ) Questionar velocidade de crescimento
( ) Questionar consistência
( ) Questionar aderência a planos profundos “é um caroço fixo ou ele mexe?”
( ) Questionar infecções recentes
( ) Questionar etilismo e tabagismo (lembre-se que o linfoma dói após ingesta de álcool)
( ) Questionar uso de medicamentos
( ) Questionar comorbidades
( ) Questionar histórico familiar
( ) Questionar status vacinal
( ) Exame físico:
( ) solicitar exames:
· Hemograma
· Sorologias: Anti-HIV, Anti HCV, Toxoplasmose, EBV, CMV HbsAg, VDRL
· Raio-X tórax
· USG da região cervical
· PPD
( ) Solicitar biópsia
( ) Diagnóstico: Tuberculose ganglionar
( ) Questionar alergias
( ) Tratamento: RIPE por 6 meses (2 m de RIPE e 4 m de RI)
· Rifampicina
· Isoniazida
· Pirimetamina
· Etambutol
( ) Notificar SINAN
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