Resumo APG Derrame pleural e pneumotórax

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Victor Velloso – FASAI 23.2 
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A pleura é membrana serosa revestida por 
células mesoteliais e constituída por dois 
folhetos, um visceral, que envolve os pulmões, e 
um parietal, que recobre o mediastino, o 
diafragma e a parede costal sendo contínuas na 
região do hilo pulmonar. Entre os dois folhetos, 
existe um espaço real, com 10 a 20 μm de 
espessura, preenchido por cerca de 15 mL de 
líquido; este é claro e incolor, tem baixa 
concentração de proteínas (< 1,5 g/dL) e contém 
cerca de 1.500 células/μL, com predomínio de 
monócitos, pequeno número de linfócitos, 
macrófagos e células mesoteliais, mas sem 
hemácias. 
 
As células mesoteliais podem secretar os 
componentes macromoleculares da matriz 
extracelular e organizá-los na matriz madura, 
fagocitar partículas, produzir fatores 
fibrinolíticos e pró-coagulantes, bem como 
secretar fatores quimiotáticos de neutrófilos e 
monócitos que podem ser importantes para o 
recrutamento de células inflamatórias dentro 
dos espaços pleurais. 
 
A pleura parietal é suprida por artérias 
intercostais e a pleura visceral é 
exclusivamente suprida pela circulação 
bronquial 
A pleura visceral possui drenagem linfática 
abundante mas não se comunica com a 
cavidade pleural. A pleura parietal possui 
conexões através de estomas 
 
➜ Etiologia, epidemiologia e fatores 
de risco Derrame Pleural e 
pneumotorax 
⇀ O derrame pleural ocorre quando há 
desbalanço entre a produção e a reabsorção de 
líquido no espaço pleural, a qual pode ser causada 
por: 
 
O líquido pode passar da cavidade abdominal 
para a pleura através de pertuitos 
diafragmáticos. Não é incomum que indivíduos 
que apresentem ascite evoluam com derrame 
pleural. 
 
Amianto asbeto – Lesão e inflamação + 
Obstrução dos vasos linfáticos 
 
A maior parte do líquido é produzido pela pleura 
parietal e reabsorvido pela mesma em função da 
maior pressão exercida pela pressão sistêmica 
(VE) em comparação à pressão capilar pulmonar 
(VD). 
 
PNEUMOTORAX 
 
Epidmeiologia: Jovens altos do sexo masculino, 
com idade entre 10 e 30 anos. Foi sugerido que a 
diferença de pressão na pleura na porção 
superior em relação à porção inferior do pulmão é 
maior em pessoas altas, e que essa diferença de 
pressão pode contribuir para o desenvolvimento 
de bolhas. O tabagismo e um histórico familiar 
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positivo são fatores associados ao pneumotórax 
espontâneo primário. Uma inflamação das 
pequenas vias respiratórias relacionada com o 
tabagismo provavelmente contribui para o 
desenvolvimento da doença, e a interrupção do 
hábito de fumar pode reduzir a possibilidade de 
recorrência. 
Etiologia: O pneumotórax é o acúmulo de gás na 
cavidade pleural. O pneumotórax espontâneo 
primário caracteriza-se pelo rompimento de 
bolhas enfisematosas subpleurais (blebs) ou pela 
ruptura de de alvéolos, formando bulhas que se 
rompem e formam pneumotórax. O pneumotórax 
secundário ocorre em função de processos 
enfisematosos, fibrose cística, tuberculose, 
câncer etc. 
 
É mais observado em jovens longilíneos devido à 
maior diferença de pressão entre os ápices e as 
bases pulmonares. 
Além disso é comum que ocorra em fumantes, 
uma vez que a patologia pode ocorrer através 
da ruptura de vesículas enfisematosas, mais 
comum em fumantes. A interrupção do hábito 
reduz a recorrência 
 
➜ Fisiopatologia 
⇀ O derrame pleural pode ser transudativo ou 
exsudativo. 
Transudato apresenta baixa densidade, pequena 
concentração de proteínas e ausência de células 
inflamatórias. O líquido acumula-se por distúrbios 
nos fatores hidrodinâmicos que regulam a 
formação e a absorção do líquido pleural. Suas 
causas principais são insuficiência cardíaca, 
cirrose e distúrbios renais, como síndrome 
nefrótica. 
 
Exsudato caracteriza-se por densidade superior 
a 1.020, níveis de proteínas maiores que 2 g/dL 
e células inflamatórias. Efusão exsudativa se 
forma por aumento da permeabilidade capilar 
sanguínea, por obstrução do fluxo linfático ou por 
diminuição da pressão no espaço pleural (como na 
obstrução brônquica com atelectasia). As causas 
podem ser tanto inflamatórias (pneumonias, 
tuberculose, bronquiectasias) como neoplásicas 
(primárias da pleura ou metastáticas). 
 
Os transudatos geralmente indicam que as 
membranas pleurais não estão doentes. Os 
exsudatos geralmente se formam do 
extravasamento de líquido e proteína através 
uma barreira capilar alterada com aumento da 
permeabilidade. 
 
Clinicamente são utilizados os Critérios de Light 
para diferencia a natureza do líquido. Nesse 
contexto, caso o líquido pleural apresente valores 
de proteínas maiores que 50% da proteína 
sérica, ou apresente desidrogenase lática (DHL) 
maior que 60% da sérica ou apresente DHL 
maior que 2/3 do limite superior de normalidade 
para aquele paciente, o líquido é considerado 
exsudativo. Do contrário, o líquido é transudativo. 
 
Empiema é caracterizado por pus na cavidade 
pleural com contagem de neutrófilos acima de 
100.000 neutrófilos/μL. Ocorre em função de 
processos infecciosos principalmente pelo 
Staphylococcus aureus e Streptococcus 
pneumoniae. 
 
 
Hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço 
pleural. É comum nos casos de traumatismo 
torácico. A efusão pleural de sangue pode 
provocar um quadro de fibrotórax, fusão das 
superfícies pleurais por fibrina, hialina e tecido 
conjuntivo – e, em alguns casos, a calcificação do 
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tecido fibroso, o que restringe a expansão do 
pulmão. 
 
Quilotórax é definido pela presença de linfa na 
cavidade pleural. O líquido fica com aspecto 
leitoso devido à alta concentração de 
triglicerídeos > 110mg/dL acometendo mais 
comumente o hemitórax esquerdo. O conteúdo 
altamente lipídico dessa linfa é oriundo da 
cisterna do quilo e dos linfonodos intestinais que 
absorvem os nutrientes do alimento e levam ao 
ducto linfático direito e ducto torácico. 
(comum no neonato más formações congênitas. 
Em casos de derrame pleural no recém nascido, 
investiga má formação) 
 
 
 
PNEUMOTORAX 
⇀ O pneumotórax ocorre quando há ruptura de 
uma bolha ou de uma bleb, causando vazamento 
de ar para o espaço pleural. O ar entra com 
facilidade mas não consegue sair da cavidade 
torácica, aumentando a pressão torácica. Esse 
quadro diminui o retorno venoso por compressão 
das veias cavas e consequentemente o débito 
cardíaco, podendo levar a óbito. Esse quadro 
clínico é conhecido como pneumotórax 
hipertensivo. 
 
 
 
 
 
Manifestações cl 
Derrame pleural 
Na inspeção, pode ser observada diminuição da 
insuflação do pulmão acometido. Na palpação, 
notar-se-á som maciço ou submaciço em função 
da parede de líquido presente entre os alvéolos e 
a pleura e frêmito toracovocal diminuído. Quando 
o líquido vai para os alvéolos, como no edema de 
pulmão, o frêmito estará aumentado. Na 
ausculta, os murmúrios vesiculares estarão 
diminuídos. 
Sinal de signorelli macicez à precussão da coluna 
 
Pneumotórax: 
Aumento quase imediato da frequência 
respiratória. 
Assimetria do tórax por causa do ar que estiver 
aprisionado na cavidade pleural no lado afetado. 
A percussão do tórax produz um som hiper-
ressonante e os sons respiratórios se 
apresentam mais baixos ou inexistentes sobre a 
área do pneumotórax. 
 
Diagnóstico: Radiografia na incidência 
posteroanterior tem sensibilidade para captar 
derrames a partir de 200ml, enquanto na 
incidência perfil a sensibilidade diminui para 50ml. 
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Tomografia computadorizada é capaz de 
detectar derrames tão pequenos quanto 5 a 10 
ml. 
 
Comparativo Cecil 
 
Toracocentese 
Jelco 14 ou 16 
Paciente sentado com braços pra frente 
Antisséptico (clorexidina) 
Anestésico (lidocaína) 
 
5 espaço intercostal 1 espaço abaixo do nível do 
derrame