Termo de Autorização para Desconto em Folha de Pagamento - Plano de Saúde

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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA DESCONTO EM FOLHA DE 
PAGAMENTO DO PLANO DE SAÚDE 
 
 
Eu, (nome do funcionário), (nacionalidade), (estado civil), 
(profissão), inscrito no CPF sob o nº (informar), portador do RG nº (informar), 
CTPS nº (informar), na qualidade de funcionária da empresa (informar), autorizo 
a empregadora descontar mensalmente em folha de pagamento a minha 
contribuição referente ao benefício do plano de saúde e declaro ter ciência de 
que a empresa arcará com apenas 50% (cinquenta por cento) do valor referente 
a este benefício, sendo de minha responsabilidade o pagamento do valor 
remanescente. 
 
Local, data e hora. 
 
Assinatura do Empregado