Eritema Multiforme

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Isabelle Santos	 de 
Eritema Multiforme
 
Características
Síndrome de hipersensibilidade (“reação a distância”)
Recorrente 
Aparecimento súbito de lesões eritemato-vésico-bolhosas na pele e/ou mucosas
Placas eritematosas com uma vesícula no meio (lesão em alvo)
Causas 
Infecções virais: Herpervirus 50%, mononucleose, HIV, varicela, sarampo, hepatite B, parotidite 
Medicamentos 10-20% (principais os da psiquiatria): Analgésico, AINES, sulfas, pinicilinas, pirazolonas, Barbitúricos, Salicilatos, Anticonvulsivantes(fenobarbital, hidantoínas e carbamazepina)
Vacinas: BCG, vacinas virais 
Bacterioses: Estreptococos, infecções da vias respiratórias, difteria,, Sífilis, Tuberculose, Clamídia, Micoplasma, M. leprae
Micoses: Histoplasmose, Coccidioidomicose
Diversos: Após uso de soros, ingestão de drogas, alimentos deteriorados, LES, dermatomiosite, gravidez , anticoncepcionais. 
Indeterminado: Sem causa aparente determinada 
Manifestações Clínicas
Início súbito, evolução lenta 
Lesões eritemato-papulosas ou eritemato-vésico-bolhosas ou purpúricas (geralmente bem delimitadas, podendo causar algumas bolhas dispersadas ao redor)
Eventualmente urticadas, isoladas ou confluentes
Lesões em alvo típico
Sintomas gerais (pouco comuns): Febre, artralgia, linfadenopatia
Alterações laboratorias: aumento do VHS, leucocitose
Formas (extensão de lesão) 
Minor: Mais comum, eritema multiforme ou polimorfo propriamente dito, acomete a pele, sintomas discretos, poupa mucosa 
Major: Pouco frequente, mais agressivo, erosões mucosas ou lesões cutâneas (em alvo com ou sem bolhas), simétrica, acral (pele acral, dura, diferente de palmas e plantas) 
Lesões em alvo: Lesões eritematosas, bordas pápulêo-vesiculosas, com centro purpúrico 
Lesões em íris: Lesões eritemato-edematosa, com vesícula no centro 
Síndrome de Stevens-Johnson X Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) 
SSJ: Lesões semelhantes ao EM (mas as lesões são em alvo atípico), porém com mais erosões mucosas e máculas purpúricas e bolhas disseminadas, descolamento epidérmico < 10%. Tem sintomas gerais (pode evoluir com febre). Pode atingir mucosas, causar irritabilidade ocular. Bolhas podem romper e virar erosões 
NET: Máculas purpúricas disseminadas com descolamento epidérmico > 30% (lembra grande queimado)
Ambas são graves, principal causa é fármaco (não tem imunofluorescência positiva)
Evolução rápida 
Steven-Johnson 
NET - gravíssimo 
SSJ/NET: Não consegue diferenciar, não classifica, está entre as duas. A classificação ocorre com a evolução da doença do paciente. 
Diagnostico 
Anamnese: Infecções, drogas, vacinações no período de 3 semanas anterior ao surto.
OBS: Metade dos casos é precedido por herpes labial por cerca de 3 a 14 dias. (no Eritema Multiforme)
Investigar doenças malígnas e colagenoses - Investigar historia familiar (câncer, LES)
Exame histopatológico
Sempre fazer pois quando paciente aparece com bolha a evolução para algo pior como NET é muito rápido e ruim
Geralmente tira um pedaço de uma bolha íntegra
Quando é EM geralmente não faz 
Bom para fazer diagnostico diferencial com as doença autoimunes bolhosas 
Pensando em casos mais graves e autoimunes (pênfigos), pedir também imunofluorescência)
Tratamento 
Retirada da droga ofensora (SSJ e NET)
Tópico (geralmente primeira linha em EM minor): 
Creme de corticóides com ou sem antibióticos, SE NÃO TIVER EXTENSÃO. 
Se muito extenso, sempre passar VO 
Antissépticos bucais: Nistatina, xilocaína spray (LESÕES DE MUCOSA)
Sistêmico (sintomáticos): 
Anti-histamínicos - prurido 
Aciclovir quando etiologia herpética - lesão labial/genital de herpes 
Antibioticoterapia se etiologia bacteriana (eritromicina ou cefalosporina) - SSJ, infecção secundária (testes terapêuticos, para ver se não piora a doença)
Corticóides (uso controverso) - Maioria para dar alívio de inicio, diminuição da reação 
Eliminar drogas suspeitas
Hospitalização em casos graves e acompanhamento conjunto com outras especialidades 
Eritema Nodoso 
Características
Síndrome de hipersensibilidade a vários estímulos 
Principal: Hanseníase 
Mais frequente na adolescência e na meia idade
Predomínio em mulheres 
Reação de hipersensibilidade tardia (IL2, INF gama, Th1) 
Causas 
Infecções estreptocócicas
Tuberculose
Hanseníase
Infecções diversas: salmonelose, sífilis, chlamydia, HIV, hepatite B..
Sarcoidose
Drogas: sulfas, anticoncepcionais, penicilinas, salicilatos..
Doenças diversas: Crohn, linfomas, leucemias, carcinomas..
Gravidez: raro
Idiopática: maioria
Manifestações clínicas 
Início súbito 
Lesão elementar: Nódulo (infiltrada para dentro, tem relevo para dentro, mas por fora é lisa) - Lesão mais palpável do que visível 
Principalmente em MMII (face anterior das pernas)
Bilateral e simétrico 
Nódulos eritematosos palpáveis, duros e dolorosos 
Podem ficar violáceos e deixar manchas acastanhadas (como se fosse hipercromia pós inflamatória) 
Febre, dores articulares e nas panturrilhas 
Evolução de 3-6 semanas 
 
Tratamento 
AINEs: Primeira linha (pois a causa da doença é infecção, não medicamentosa) 
Corticóides tópicos em curativos simples ou oclusão 
Corticóides sistêmicos se não for etiologia infecciosa
Repouso e elevação dos membros
Tratamento da causa responsável, se esclarecida
Eritema nodoso hansênico: droga eleição - talidomida
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