Diagnóstico e Classificação da Tosse

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MARC 7 - TOSSE 
 
OBJETIVOS: 
• Estudar o diagnóstico diferencial da tosse 
no adulto; 
• Derrame pleural (diagnósticos diferenciais 
e classificação) 
• Abordagem ao paciente privado de 
liberdade; 
Tosse 
A tosse é um reflexo defensivo das vias aéreas. É 
uma manifestação muito comum em diversas 
doenças respiratórias e, muitas vezes, o sintoma 
único de algumas afecções não pulmonares, como 
as rinossinusopatias e a doença do refluxo 
gastroesofágico. 
Pode ser definida como um ato motor ventilatório 
trifásico caracterizado por um esforço inspiratório 
inicial (fase inspiratória) seguido de um esforço 
expiratório, inicialmente contra uma glote fe-chada 
(fase compressiva) e, então, pela abertura da glote 
e rápido fluxo expiratório (fase expulsiva). 
Existem dois mecanismos de depuração para 
proteção das vias aéreas com relação à entrada de 
partículas procedentes do meio externo. O primeiro 
é o clearance mucociliar, através do qual os 
movimentos ciliares impulsionam, no sentido 
cranial, uma fina camada de muco com partículas a 
serem depuradas. A tosse, ocorrendo por meio de 
ato reflexo, é o segundo mecanismo envolvido 
nesse sistema de proteção das vias aéreas 
inferiores, podendo ser voluntária ou involuntária. 
Os principais benefícios da tosse são: eliminação 
das secreções das vias aéreas pelo aumento da 
pressão positiva pleural, o que determina 
compressão das vias aéreas de pequeno calibre, 
e através da produção de alta velocidade do 
fluxo nas vias aéreas; proteção contra aspiração 
de alimentos, secreções e corpos estranhos; é o 
mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou 
disfunção ciliar, como acontece na 
mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; proteção 
contra arritmias potencialmente fatais, ao originar 
aumento de pressão intratorácica. O ato de tossir 
está sob controle voluntário e involuntário, e 
consiste das fases inspiratória, compressiva e 
 
 
expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento. 
Quanto maior a fase inspiratória, maior será a 
eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profunda 
permite um maior volume torácico e dilatação dos 
brônquios, o que torna mais eficiente a segunda 
fase. Na fase compressiva existe fechamento da 
glote e ativação do diafragma e dos músculos da 
parede torácica e abdominal, que ao aumentar a 
pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem 
as vias aéreas e os pulmões. Na fase expiratória há 
uma abertura súbita da glote com saída do ar em 
alta velocidade ocasionando o som característico 
da tosse. Na fase de relaxamento há relaxamento da 
musculatura e retorno das pressões aos níveis 
basais. 
Quanto maior a fase inspiratória, maior será a 
eficácia da tosse. 
O reflexo da tosse envolve cinco grupos de 
componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, 
centro da tosse, nervos eferentes e músculos 
efetores. O mecanismo da tosse requer um 
complexo arco reflexo iniciado pelo estímulo 
irritativo em receptores distribuídos pelas vias 
aéreas e em localização extratorácica. O início 
deste reflexo dá-se pelo estímulo irritativo que 
sensibiliza os receptores difusamente localizados 
na árvore respiratória, e posteriormente ele é 
enviado à medula. Os receptores da tosse podem 
ser encontrados em grande número nas vias aéreas 
altas, da laringe até a carina, e nos brônquios, e 
podem ser estimulados por mecanismos químicos 
(gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), 
térmicos (ar frio, mudanças bruscas de 
temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose 
cística). 
Os receptores de tosse não estão presentes nos 
alvéolos e no parênquima pulmonar. 
Devido os receptores de tosse não estarem 
presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar 
o indivíduo pode apresentar uma pneumonia 
alveolar com consolidação extensa, sem apresentar 
tosse. Os impulsos da tosse são transmitidos pelo 
nervo vago até um centro da tosse no cérebro que 
fica difusamente localizado na medula. 
 
Em relação ao tempo de instalação, a tosse é 
definida como aguda quando tem até 3 semanas de 
história. Normalmente é causada por infecções 
virais das vias aéreas superiores e, salvo nas 
situações de pacientes com comorbidades 
significativas, costuma ter curso autolimitado. 
Sugere-se investigar sua etiologia com exames 
complementares na ocorrência de outros sintomas 
associados, como hemoptise, dor torácica, dispneia 
e perda ponderal. 
A tosse subaguda, definida como aquela iniciada 
entre 3 a 8 semanas, e pode ter etiologias variadas. 
Crônica: tosse instalada há mais de 8 semanas, 
período a partir do qual é definida como crônica, 
sendo necessária a investigação causal. 
 
Como exames complementares pode ser solicitado: 
• Radiografia simples de tórax. 
• Espirometria. 
• Teste de broncoprovocação, inespecífica 
nas situações em que a tosse crônica não 
tem causa aparente e a espirometria simples 
é normal. 
• Baciloscopia e cultura para micobactérias 
nos casos de suspeita clínica, radiológica ou 
epidemiológica de tuberculose ou outras 
micobacterioses. 
• Broncoscopia para os casos de suspeita de 
aspiração de corpo estranho, hemoptise, 
imagem de atelectasia à radiografia de tórax 
e tosse produtiva não esclarecida pelos 
métodos anteriores. 
• Tomografia de tórax nos casos em que há 
achado radiológico ou broncoscópico 
suspeito. 
Alguns dados na história do paciente podem 
direcionar a investigação, como: 
• Tabagismo: fumantes, mesmo sem critérios 
definidores de doença pulmonar obstrutiva 
crônica, têm mais tosse. A relação da 
intensidade da tosse com a carga e o status 
tabágico é dose-dependente. 
• Instalação: o início repentino da tosse 
deve aumentar a suspeição de aspiração de 
corpo estranho. 
• Relação com infecção: a tosse seca ou 
pouco produtiva que se segue a um episódio 
de infecção das vias aéreas superiores é 
frequentemente explicada pelo aumento 
transitório na sensibilidade do reflexo da 
tosse e pela diminuição da depuração 
mucociliar que marcam a evolução final de 
uma infecção viral (tosse pós-infecciosa), 
mas pode ser a manifestação de um quadro 
– até então subclínico – de 
hiperresponsividade brônquica, apenas 
deflagrada pelo estímulo antigênico da 
infecção. 
• Expectoração abundante: tosse 
francamente produtiva está mais 
frequentemente relacionada a causas 
primariamente pulmonares. 
• Variação circadiana: asmáticos tendem a 
apresentar mais sintomas à noite e no início 
da manhã; pacientes com insuficiência 
cardíaca frequentemente têm piora da tosse 
e da dispneia quando se deitam e portadores 
de doença do refluxo gastroesofágico 
(DRGE) podem piorar ao decúbito. 
Relação com a alimentação: tosse 
imediatamente após a deglutição pode 
sugerir disfagia; crises de tosse pós-
prandiais (a distensão gástrica diminui a 
continência do esfíncter esofágico inferior) 
sugerem doença do refluxo 
gastroesofágico. Outra situação relacionada 
à exacerbação da tosse em portadores de 
DRGE, também explicada pela diminuição 
da competência do esfíncter esofágico 
inferior (nesse caso pela redução de sua 
compressão pelos pilares diafragmáticos), é 
a fonação. Até 90% dos pacientes com tosse 
secundária à DRGE relatam 
desencadeamento de crises ao falar ao 
telefone, rir ou cantar. 
• Relação com medicamentos: a tosse como 
evento adverso do uso de (IECA) já é 
conhecida desde meados da década de 
1960, ocorrendo em aproximadamente 15 a 
20% dos pacientes e iniciando-se 
comumente dias a semanas após o início do 
tratamento. Outras drogas como BRA, os 
betabloqueadores, a interferona e alguns 
antirretrovirais. 
• Asma: contato com alérgenos inalatórios ou 
irritantes desencadeando crises de tosse 
pode sugerir asma, mesmo sem 
manifestação típica de sibilância e dispneia 
(variante tussígena da asma). 
 
 
Tosse aguda 
As maiores causas da tosse aguda são as infecções 
virais das vias aéreas superiores,em especial o 
resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, como 
nas traqueobronquites agudas. Outras causas 
comuns são as sinusites agudas, exposição a 
alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças 
crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC) e rinossinusites. Doenças 
potencialmente graves também podem se 
manifestar na tosse aguda, como pneumonias, 
edema pulmonar por insuficiência ventricular 
esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves 
de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse 
aguda e, ao contrário das causas anteriores, 
necessitam de intervenção precoce devido ao risco 
de complicações. 
Tosse Sub-aguda 
Segundo a diretriz norte-americana, uma das 
causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse 
pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete 
pacientes que tiveram infecção respiratória recente 
e não foram identificadas outras causas. Uma vez 
afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o 
mesmo da tosse crônica. Tosse pós-infecciosa O 
diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser 
considerados três aspectos fundamentais: tosse 
com duração superior a três e inferior a oito 
semanas, avaliação clínica detalhada sem 
identificação de uma causa e história de infecção 
das vias aéreas nas últimas três semanas. A 
fisiopatogenia é multifatorial, com extensa 
inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou 
sem hiperresponsividade transitória. Outros fatores 
que podem contribuir são o gotejamento pós-nasal, 
acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e 
agravamento de refluxo gastroesofágico devido a 
alterações no gradiente pressórico toracoabdominal 
durante a tosse. A etiologia relaciona-se, em geral, 
a infecções virais, ocasionalmente após infecções 
por B. pertussis, M. pneumoniae e C. pneumoniae. 
A tosse em geral é autolimitada e resolve-se em 
poucas semanas. Não há tratamento específico. 
Deve-se considerar o uso de brometo de ipratrópio 
e corticosteroides por via inalatória. Em casos mais 
intensos, com grande repercussão na qualidade de 
vida, deve-se testar o efeito de prednisona ou 
prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por cinco a sete 
dias. O uso de antibióticos deve ser reservado para 
casos em que haja alta probabilidade de infecção 
bacteriana, como nos surtos de traqueobronquite 
por mycoplasma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tosse Crônica 
Tem duração superior a 8 semanas. A asma é uma 
das principais causas de tosse crônica em adultos 
não tabagistas (24% a 29%). Usualmente a tosse é 
acompanhada de dispneia e chiado no peito em 
pacientes com asma, entretanto, em alguns 
indivíduos, a tosse pode ser o único sintoma da 
doença. Essa condição é conhecida como tosse 
variante de asma (TVA). Esses indivíduos 
apresentam receptores da tosse mais sensíveis a 
diferentes substâncias inaladas quando comparados 
a asmáticos a pessoas normais. As alterações 
inflamatórias encontradas em pacientes com TVA 
são: infiltração eosinofílica e espessamento 
subepitelial da mucosa brônquica, provocando 
remodelamento das vias aéreas. Os pacientes com 
TVA frequentemente apresentam exame físico e 
função pulmonar normais. O diagnóstico de TVA 
pode ser feito através de um teste de 
broncoprovocação com metacolina positivo, mas o 
diagnóstico definitivo somente ocorrerá após 
resolução da tosse com um tratamento específico 
para asma. 
A bronquite eosinofílica sem asma mais 
comumente se manifesta como tosse seca ou 
produtiva que se enquadra na definição de tosse 
crônica, sem evidência clínica ou radiológica de ser 
causada por outras doenças pulmonares. Nesses 
pacientes, a espirometria é normal ou mostra 
limitação leve, sem resposta broncodilatadora e a 
responsividade das vias aéreas ao teste de 
broncoprovocação com metacolina ou histamina é 
normal. O diagnóstico é confirmado pela presença 
de eosinofilia no escarro espontâneo ou induzido. 
Responde bem ao tratamento com corticosteróides 
inalados, com a eosinofilia desaparecendo do 
escarro em duas semanas. É uma condição 
autolimitada e que apenas uma minoria evolui para 
asma. Pacientes com bronquite eosinofílica 
ocupacional em geral apresentam regressão do 
quadro quando afastados da exposição. 
Na DRGE a tosse tem como características: 
predomínio no período diurno, seca, e está 
associada a manifestações típicas do RGE (pirose e 
regurgitação) em até 75% das vezes. o. Nesses 
casos, é prescrito um inibidor da bomba protônica 
(IBP) em dose plena diária por quatro semanas, 
como conduta inicial. A resposta satisfatória, com 
remissão dos sintomas, sugere o diagnóstico de 
DRGE. 
Bronquite crônica: A causa mais comum é o 
tabagismo, embora a exposição a substâncias 
irritantes no trabalho também possa causar esta 
condição. A bronquite crônica é um tipo de doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Nessa 
patologia os brônquios e bronquíolos ficam 
irritadas e inflamadas. Isso provoca inflamação e 
estreitamento dessas vias aéreas. O sintoma mais 
comum da bronquite crônica é uma tosse que traz 
muco. Ocorrendo frequentemente durante um 
período de três meses. Pessoas com bronquite 
crônica também podem sentir falta de ar durante o 
exercício, chiado ao respirar, cansaço, dores de 
cabeça e desconforto no peito. A parte mais 
importante do tratamento, se for aplicável, é parar 
de fumar ou tomar medidas para evitar respirar 
outros produtos químicos irritantes. Outros 
tratamentos incluem medicações inaladas para 
reduzir a inflamação e abrir as vias aéreas. 
DPOC: Principal sintoma é a tosse e produção de 
escarro na maior parte dos dias, por no mínimo três 
meses em pelo menos dois anos consecutivos, 
exposição a irritantes da via aérea pelo tabagismo 
(cigarros, charutos, cachimbo), tabagismo passivo, 
exposição a agentes nocivos no trabalho (fumaça, 
vapores) ou em domicílio (fogão a lenha, por 
exemplo) levam ao diagnóstico de bronquite 
crônica, na ausência de outras doenças respiratórias 
ou cardíacas capazes de causar tosse crônica. Nessa 
situação a espirometria serve para definir o 
diagnóstico de DPOC e estadiar a doença. Outros 
exames, como a radiografia de tórax, servem para 
afastar comorbidades. O afastamento do tabaco ou 
dos agentes irritantes causadores de DPOC é o 
melhor tratamento da tosse de pacientes com a 
doença. Em pacientes já diagnosticados e em 
acompanhamento por DPOC, o surgimento de 
tosse crônica ou mudança na característica da tosse 
usual obriga a buscar o diagnóstico causal. Deve-se 
lembrar de situações associadas à doença de base e 
que o mesmo agente etiológico de DPOC o é 
também do câncer de pulmão, de laringe e de 
esôfago. Quadros infecciosos virais ou bacterianos 
também são frequentes. A tosse provocada pela 
exacerbação de DPOC deve ser avaliada pela 
presença (aumento do volume) e pela qualidade 
(purulência) do escarro, bem como pelo grau de 
piora da dispneia. 
Tuberculose: A tosse e a expectoração são 
sintomas cardinais da tuberculose e por onde se 
deve começar a investigação para que os casos 
pulmonares sejam diagnosticados e tratados 
precocemente. Outros sintomas surgem com o 
tempo: anorexia, febre, emagrecimento, hemoptise, 
astenia e sudorese noturna. O grupo prioritário em 
termos de rastreamento da tuberculose pulmonar 
são os sintomáticos respiratórios, definidos como 
pessoas portadoras de tosse e expectoração por 
períodos de três semanas ou mais. Na tuberculose 
do adulto (tuberculose de reinfecção) as 
manifestações respiratórias são predominantes. A 
tosse é a manifestação principal e inicial da doença 
e geralmente é seca, passando a produtiva com 
escarros mucoides ou purulentos e, por vezes, com 
raias de sangue ou mesmo hemoptise. A tosse não 
tem horário preferencial e o tempo do sintoma 
depende do tempo de adoecimento. Os sintomas 
sistêmicos, além de febre (classicamente 
vespertina),surgem com a evolução da doença. 
Nos doentes com expectoração espontânea 
devemos solicitar a baciloscopia direta (pesquisa 
de bacilo álcool-ácido resistente) em três amostras 
de escarro, em jejum, em dias seguidos. Havendo 
disponibilidade de cultura para micobactérias, esta 
deve ser também solicitada. A baciloscopia positiva 
em duas ou mais amostras ou a cultura positiva 
atestam como caso de tuberculose pulmonar 
positiva. A prova tuberculínica faz parte da 
abordagem diagnóstica e está indicada como 
método de triagem ou para o diagnóstico de 
tuberculose. O estudo radiológico convencional é 
um método auxiliar e sempre indicado para os 
sintomáticos e contactantes. O tratamento da 
tuberculose dura no mínimo seis meses, devendo 
ser realizado, preferencialmente, em regime de 
Tratamento Diretamente Observado (TDO). São 
utilizados quatro fármacos para o tratamento dos 
casos de tuberculose que utilizam o esquema 
básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e 
etambutol. O TDO é indicado como principal ação 
de apoio e monitoramento do tratamento das 
pessoas com tuberculose e pressupõe uma atuação 
comprometida e humanizada dos profissionais de 
saúde. Além da construção do vínculo entre o 
profissional de saúde e a pessoa com tuberculose, o 
TDO inclui a ingestão dos medicamentos pelo 
paciente realizada sob a observação de um 
profissional de saúde. 
 
Pneumonia: Classificada como adquirida na 
comunidade ou hospitalar. 
Pessoas com pneumonia costumam apresentar 
quadro de tosse com ou sem expectoração, 
dispneia, febre e dor torácica, porém, outros 
sintomas menos comuns podem aparecer, como dor 
pleurítica, mialgias, anorexia e fadiga. Ao exame 
físico, pode ser visto taquicardia, taquipneia, 
hipotensão, crepitações, redução dos murmúrios 
vesiculares, aumento do frêmito toracovocal, sinais 
de consolidação. Em relação aos idosos,deve-se ter 
um olhar especial, visto que podem não manifestar 
febre, tosse ou dispneia, e geralmente apresentam-
se confusos, com mudanças na capacidade 
funcional e ainda agravamento de uma doença de 
base preexistente. 
Os principais padrões de alterações vistas na 
radiografia de tórax são: consolidação lobar, focos 
de consolidação, opacidades intersticiais e 
cavitação. Vale ressaltar que a radiografia é 
importante também para avaliar gravidade e 
identificar possíveis condições coexistentes, 
acompanhar evolução e resposta ao tratamento. 
Podem ser solicitados outros exames como 
hemograma, podendo haver leucocitose ou 
leucopenia; gasometria arterial e hemocultura. 
A avaliação da gravidade do quadro do paciente é 
importante para determinar se há ou não 
necessidade de internamento. Alguns fatores 
observados são: doenças associadas, condição 
social, adesão terapêutica, idade avançada, 
comorbidades (insuficiência cardíaca, neoplasia, 
doença coronariana, alcoolismo), anormalidades ao 
exame físico e/ou radiológico. Atualmente, o 
critério para internação mais utilizado para aqueles 
pacientes com PAC é o 
CURB-65: 
C – nível de consciência (avaliar se há confusão 
mental) 
U – ureia > 50 mg/dL 
R – frequência respiratória ≥ 30 ipm 
B – “blood pressure” PAS < 90 mmHg e/ou PAD ≤ 
60 mmHg 
65 – idade > 65 anos 
 
Uma vez definido que o paciente deve ser internado 
no hospital, utilizar os critérios da ATS pera definir 
internação na enfermaria ou UTI Critérios da ATS: 
UTI se 1 critério maior ou 3 critérios menores: 
• Critérios maiores: instabilidade hemodinâmica 
com necessidade de vasopressores (choque 
séptico), necessidade de ventilação mecânica, 
ventilação não invasiva, FiO2 > 40% para manter 
saturação de oxigênio > 90%. 
• Critérios menores: FR ≥ 30 ipm, PaO2/FiO2 ≤ 
250, infiltrado multilobar, confusão ou 
desorientação, uremia, leucopenia, 
trombocitopenia, hipotermia, hipotensão 
necessitando reposição volêmica grave. 
Tratamento ambulatorial: Empírico, busca cobrir 
os patógenos mais comuns – S. pneumoniae, M. 
pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae – os 
antimicrobianos recomendados são a Azitromicina 
e a Claritromicina (macrolídeos). • Pacientes com 
comorbidades – azitromicina ou claritromicina + β-
lactâmico OU fluoroquinolona (levofloxacino, 
moxifloxacino, gemifloxacino). Duração do 
tratamento – até que o paciente se torne afebril por 
72h; de 7 a 14 dias para os germes atípicos. 
Internação em enfermaria: 1ª dose via parenteral 
nas primeiras 4 horas após admissão hospitalar. 
Antimicrobianos mais usados – Levofloxacino, 
Moxifloxacino, Gatifloxacino (fluroquinolonas) 
OU Azitromicina ou Claritromicina (macrolídeos) 
associados a β-lactâmicos com inibidores de β-
lactamase ou Cefalosporina de 2ª ou 3º geração 
(Cefuroxima, Cefotaxima, Ceftriaxone). – 
Internação em UTI: o tratamento será semelhante 
ao de pacientes internados na enfermaria, caso o 
paciente não apresente risco para infecção por 
pseudomonas. Entretanto, não se deve utilizar 
fluoroquinolonas em monoterapia. Preferir a 
combinação de β-lactâmicos + Macrolídeos OU β-
lactâmicos + Fluoroquinolonas. 
Derrame Pleural 
É caracterizado pelo acúmulo anormal de líquido 
no espaço pleural. O derrame pleural pode ser 
classificado em transudato e exsudato, segundo os 
critérios de Light. 
Transudatos se caracterizam por derrames em que 
não há agressão pleu-ral, enquanto nos exsudatos 
há um processo inflamatório pleural, com aumento 
da permeabilidade capilar e libera-ção de 
mediadores inflamatórios. 
 
Deve-se ressaltar que, em nosso meio, as causas 
mais comuns de derrame pleural exsudativo são o 
câncer e a tuberculose. 
 
Quadro clinico: Os sintomas decorrentes das 
doenças pleurais dependem de múltiplos fatores, 
como o volume e a velocidade de formação do 
derrame, a reserva cardiopulmonar do paciente, a 
presença ou não de processo inflamatório pleural, a 
extensão do acometimento pleural e da doença de 
base e, ainda, a distensibilidade da caixa torácica. 
A tríade característica do derrame pleural é tosse 
seca, dor torácica e dispneia. A tosse é seca, 
esporádica e pouco intensa, causada pelo estímulo 
inflamatório na pleura parietal. A presença de 
derrames volumosos gera deformação da 
arquitetura brônquica, fazendo que, por colapso, 
manifeste-se a tosse, que inicialmente é seca 
Esta alteração pode levar ao acúmulo de secreções 
e posteriormente ao desenvolvimento de infecções 
bacterianas associadas, podendo ocasionar tosse 
produtiva. 
A dor torácica, denominada “dor pleurítica”, é, em 
geral, ventilatório-dependente, bem localizada, em 
pontada e de moderada intensidade. (Para que haja 
alteração na semiologia são necessários 
aproximadamente 300 mL de líquido na cavidade 
pleural). 
Na inspeção, observa-se a frequência respiratória, 
em geral aumentada nos derrames volumosos. O 
padrão respiratório, pelo quadro álgico, pode 
apresentar incursões respiratórias curtas ou, ainda, 
o uso de musculatura acessória, m geral, a 
expansibilidade está diminuída, podendo ocorrer 
abaulamento dos espaços intercostais no lado do 
derrame, principalmente em derrames volumosos e 
nas regiões mais inferiores do tórax. Abaulamento 
localizado pode ser característico de tumor pleural 
ou empiema. 
Sinais clássicos como o sinal de Lemos Torres, que 
é o abaulamento expiratório localizado nos últimos 
espaços intercostais, principalmente à expiração 
forçada, nos pequenos e médios derrames. E o sinal 
de Litten é a ausência da visualização da depressão 
intercostal inspiratória no hemitórax acometido 
podem estar presentes. À palpação, observa-se 
diminuição na mobilidade respiratória e na 
elasticidade da caixa torácica. O frêmito 
toracovocal pode estar diminuído, por redução da 
transmissão do som e, portanto, pela menor 
percepção da vibração. Na percussão do tórax com 
derrame pleural observa-se um som maciço. Em 
geral, a ausculta pulmonar apresenta redução ou 
ausênciado murmúrio vesicular, podendo ocorrer 
paralelamente sopro pleurítico (colapso pulmonar) 
e/ou atrito pleural (decorrente da inflamação 
pleural). 
Imagem Entre os exames de imagem, o mais 
utilizado ainda é a radiografia de tórax, que é 
obtida em três incidências principais: 
posteroanterior (PA), perfil e decúbito lateral, com 
raios horizontais. A mais sensível para o 
diagnóstico de derrame pleural é decúbito lateral. 
A radiografia em PA é a menos sensível, pois são 
necessários cerca de 200 mL de líquido na cavidade 
pleural para a visualização do derrame. Isto ocorre 
pelo fato de o seio costofrênico posterior ser mais 
profundo, portanto detectado mais precocemente 
na radiografia em perfil. Também pode-se realizar 
a TC de tórax, RM e PETSCAN (útil 
principalmente em estadiamento de CA e 
planejamento cirúrgico). 
 
Laboratório O líquido pleural é, em geral, obtido 
por meio da toracocentese, procedimento simples, 
seguro e de baixo custo. A análise do líquido 
pleural se. inicia pelo aspecto da amostra, que 
permite estimar uma provável etiologia. O líquido 
pode estar límpido, hemorrágico ou turvo, com 
colorações variando de amarelo claro, 
xantocrômico, esbranquiçado, achocolatado ou 
branco leitoso. Os parâmetros a serem avaliados no 
líquido pleural são: pH, bioquímica (destacando-
se a dosagem de proteínas/albumina, 
desidrogenase lática e glicose), citologia 
diferencial e oncótica e microbiologia. 
O diagnóstico laboratorial inicial visa a definir se o 
derrame é um transudato ou um exsudato. 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
O tratamento do derrame pleural é baseado na 
abordagem local e no tratamento da doença de 
base. A analgesia é uma terapêutica importante 
nestes pacientes, pois a dor interfere na 
alimentação, na circulação, na respiração, etc. 
Podem ser usados anti-inflamatórios hormonais e 
não hormonais, psicotrópicos e opioides) e/ou 
medidas não medicamentosas 
A correção dos distúrbios nutricionais deve ser 
planejada por uma equipe multidisciplinar. 
Procedimentos invasivos: Vários procedimentos 
invasivos podem ser realizados no controle do 
derrame pleural, como: toracocentese terapêutica, 
uso de cateteres e drenos, pleurodese, etc. 
A indicação terapêutica mais frequente para a 
realização da toracocentese é o alívio de dispneia, 
tosse e dor torácica. Entretanto, também se destina 
a permitir uma melhor visualização das estruturas 
pulmonares e do controle evolutivo do processo 
pleural (parapneumônico) ou, ainda, pode ser 
considerada medida de suporte até que o tratamento 
específico da doença de base esteja surtindo o 
efeito adequado. A técnica utilizada é semelhante à 
da toracocentese diagnóstica, devendo-se ter a 
precaução de retirar somente 1.500 mL por vez. 
As complicações são inerentes ao procedimento, 
podendo ocorrer infecção, hemotórax, hematoma 
de parede, pneumotórax (complicações da punção), 
ou, ainda, edema pulmonar de reexpansão volemia 
e distúrbios hidroeletrolíticos. 
Como alternativa terapêutica às punções pleurais 
de repetição, os cateteres podem ser utilizados nos 
derrames pleurais com indicação. 
 
 
Pessoas Privadas de Liberdade 
Em 2003 foi criado o Plano Nacional de Saúde no 
Sistema Penitenciário (PNSSP) e mais 
recentemente a Política Nacional de Atenção 
Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade 
no Sistema Prisional (PNAISP), a qual tem como 
um dos principais objetivos o acesso ao cuidado 
integral em saúde. 
Neste sentido, Coelho et al14 afirmam que a 
população carcerária desponta como de alto risco a 
distintas infecções, como a AIDS, as hepatites B e 
C, a tuberculose e as ISTs. Fernandes et al15 
acrescentam que qualquer ambiente de 
centralização populacional é favorável para o 
agravamento de condições prévias de saúde, assim 
como ao aparecimento de novos agravos. A 
tuberculose pulmonar é abordada na maioria dos 
estudos sobre saúde prisional, sugerindo que esta 
doença representa um dos grandes problemas entre 
as pessoas privadas de liberdade. Essa 
vulnerabilidade à tuberculose é mostrada no estudo 
de Santos e Sá10, que revela que a PPL apresenta 
27 vezes mais chances de contágio que a população 
livre. 
O diagnóstico, contudo, não é suficiente, nem 
garante a assistência à saúde do detendo como é 
preconizado. Este dado foi nitidamente observado 
no estudo de Oliveira et al49, em que 25,9% dos 
indivíduos analisados apresentavam alguma 
doença diagnosticada, mas apenas 18,1% faziam 
acompanhamento de saúde. Há, portanto, 
irregularidade nas ações previstas no PNAISP, que, 
de forma clara, visa desenvolver estratégias de 
promoção da saúde e de prevenção de agravos à 
população encarcerada.